社区获得性肺炎诊疗课件

社区获得性肺炎PCCM社区获得性肺炎PCCM社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-acCAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病，包括入院48h内发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学3社区获得性肺炎诊疗6步法

社区获得性肺炎诊疗6步法

4患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险213456患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结6从哪些方面去区分呢？从哪些方面去区分呢？7区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多8区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他血常规白细胞数升高血沉加快胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判9实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺10患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？病人门诊治疗还是收住院呢？病人门诊治疗还是收住院呢？第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURBC-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗CURB-65评分系统：注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者低危中危高危C-意识障碍评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗重症肺炎的诊断标准

《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》

主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1、呼吸频率≥30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮≥7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或者3项次要标准重症肺炎的诊断标准

《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共重症肺炎的评分标准（PIRO评分）重症肺炎的评分标准（PIRO评分）下一步的诊疗计划是？目标病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？下一步的诊疗计划是？1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如痰细菌学检查标本的采集尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2016年痰细菌学检查标本的采集尽量在抗生素治疗前采集标本。社区获得性根据感染发生时间初步判断根据感染发生时间初步判断CAP常见病原学的临床特点社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2016年CAP常见病原学的临床特点社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌金黄色痰——金黄色葡萄球菌绿色浓痰——铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌橘黄色痰——军团菌白色拉丝痰——念珠菌脓臭痰——厌氧菌根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌根据影像学特点的初步判断金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。根据影像学特点的初步判断金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影是否存在耐药性？是否存在耐药性？29肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%-75.4%,其中对阿奇霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。CAP病原学的耐药分析CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。

肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%-75.4%,其中30推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症住院CAP患者病情严重31需考虑多重耐药菌的情况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等前期已使用抗菌药物治疗需考虑多重耐药菌的情况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉33肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%耐药34耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(三)细菌细胞膜通透性改变(四)细菌主动药物外排机制(五)细菌生物被膜的形成

1.β一内酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱β-内酰胺酶

2.氨基糖苷类抗菌药物钝化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)类钝化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改变靶蛋白的结构2、增加靶蛋白的表达3、生成新的耐药靶蛋白耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查第四步：合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌）2.胸腔积液培养、胸水涂片3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验5.脑脊液涂片、墨汁染色6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CA36如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？37干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2抑制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢4根据作用机制分类青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2抑制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢38根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内酰胺类大环内酯及林可霉素类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素、克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星、奈替米星多肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多粘菌素四环素四环素、米诺环素、多西环素、替加环素氯霉素氯霉素抗真菌类两性霉素B、两性霉素脂质体、制霉素人工合成抗菌药磺胺类磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶银喹诺酮类氟哌酸（诺氟沙星）、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星硝基咪唑类甲硝唑（灭滴灵）、奥硝唑、替硝唑咪唑类衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃类呋喃坐酮、呋喃西林根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内𝞫内酰胺类𝞫内酰胺类抗菌药物的PK/PD

机体对药物的作用属于药代动力学

（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD

药物对机体(包括病原体)的作用属于

药效动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD是研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系。抗菌药物的PK/PD机体对药物的作用属41PK药代动力学PD药效学吸收分布排泄抗菌效果及抗菌时间药理、毒理学作用感染部位有效浓度和持续时间组织和体液中有效浓度和持续时间血浆有效浓度和持续时间抗生素剂量PK与PD间的联系PKPD吸收抗菌效果及药理、感染部位组织和体液中血浆有效浓4243药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)：药物吸收过程中的最大血药浓度AUC24h(药时曲线下面积)：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数43药代动力学(PK)药效学(PD)PK/PD抗菌药物PK/43多数β-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC主要参数AUC/MIC阿奇霉素万古霉素氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度>致病菌4-5MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类多数β-内酰胺类主要参数主要参数主要参数阿奇霉素氨基糖苷类时44抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高临床疗效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax浓度依赖性抗菌药物AUC／MICCmaxCmaxCmaxCm时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加TAM％（%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加47第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基础疾病或老年人（≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类；（3）上述药物单用或者联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐门诊48病人类别用药推荐需入住ICU（推荐静脉给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合四环素类/大环内酯类；（2）呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合四环素类/大环内酯类；（2）青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类有铜绿假单胞菌感染危险因素CAP，需住院或者入住ICU（推荐静脉给药）有结构性肺病患者（1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类；（2）有抗假单胞菌活性的喹诺酮类；（3）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；（4）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐需入住ICU无基础疾病青壮年（1）青霉素类/49CAP的辅助治疗

补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗。对于低氧血症的患者，可行高流量氧疗或无创通气治疗，存在ARDS患者，气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg）。合并低血压的患者早期液体复苏极为重要，对于感染性休克的CAP患者，糖皮质激素可降低其病死率，推荐氢化可的松200mg/d，一般不超过7天，休克纠正后及时停药。

CAP的辅助治疗补液、保持水电解质平衡、营养支持及物理治疗如何评价治疗效果？

治疗时间多长？

什么时候出院？如何评价治疗效果？

治疗时间多长？

什么时候出院？51第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(IA)大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状第五步：初始治疗后72h内进行病情评价12应在初始治疗后7252初始治疗有效(1)体温≤37.8℃(2)平静时心率≤100~／min。(3)平静时呼吸≤24~／min。(4)收缩压≥90mmHg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。符合以上五条达到临床稳定。初始治疗有效(1)体温≤37.8℃治疗多长？？？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。一般建议疗程：流感嗜血杆菌10-14天；肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天；军团菌、支原体14-21天；铜绿假单胞菌21-28天；金葡菌21-28天治疗多长？？？应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100~／min。(3)平静时呼吸≤24~／min。(4)收缩压≥90mmHg。(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下第六步：随访，健康宣教治疗后随访：

症状是否完全消失，复查影像学健康宣教：1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养2.保持口腔健康；

3.保持良好的手卫生；

4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗）第六步：随访，健康宣教治疗后随访：结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！结束语医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任;社区获得性肺炎PCCM社区获得性肺炎PCCM社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia简称CAP）,是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎的定义社区获得性肺炎（community-acCAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病，包括入院48h内发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现胸部影像学60社区获得性肺炎诊疗6步法

社区获得性肺炎诊疗6步法

61患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治流程评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险213456患者诊断非感染患者感染患者经验性选择抗菌药物治疗动态判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结63从哪些方面去区分呢？从哪些方面去区分呢？64区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重个别患者病情进展迅速，易发生休克部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症系统性栓塞的表现白细胞总数升高程度较高多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染非感染性肺疾病多65区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1PCT>1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP>6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白其他血常规白细胞数升高血沉加快胸水有核细胞增加、胸水LDH显著升高区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查CRPPCT用于协助判66实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，但非感染性疾病中的间质性肺炎、肺水肿等亦可为磨玻璃影影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺67患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？患者的CT片——部位？磨玻璃？实变？占位？肺不张？病人门诊治疗还是收住院呢？病人门诊治疗还是收住院呢？第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准根据重症CAP主要临床特征建立的PIRO评分系统：易感因素(Predisposition)、感染(Infection)、临床应答(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所建议使用CURBC-意识障碍U-尿素氮>7mmol/lR-呼吸频率≥30/minB-血压(收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg)年龄≥65周岁评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗CURB-65评分系统：注意：但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的CAP患者低危中危高危C-意识障碍评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗重症肺炎的诊断标准

《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》

主要标准：1、需要有创机械通气2、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1、呼吸频率≥30次/分2、氧合指数(PaO2/FiO2)≤2503、多肺叶浸润4、意识障碍/定向障碍5、血尿素氮≥7mol/L6、低血压，需要强力的液体复苏符合1项主要标准或者3项次要标准重症肺炎的诊断标准

《2016中国急诊重症肺炎临床实践专家共重症肺炎的评分标准（PIRO评分）重症肺炎的评分标准（PIRO评分）下一步的诊疗计划是？目标病原体是什么？敏感的抗菌药物是什么？下一步的诊疗计划是？1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如何？2CAP常见病原体耐药情况？3第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题1是常见的病原体还是少见的病原体？革兰阴性菌在CAP中地位如痰细菌学检查标本的采集尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；合格下呼吸道痰标本需满足：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核WBC>25个/低倍视野或二者比例<1：2.5。社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2016年痰细菌学检查标本的采集尽量在抗生素治疗前采集标本。社区获得性根据感染发生时间初步判断根据感染发生时间初步判断CAP常见病原学的临床特点社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华医学会呼吸病学分会.2016年CAP常见病原学的临床特点社区获得性肺炎诊断和治疗指南，中华根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌金黄色痰——金黄色葡萄球菌绿色浓痰——铜绿假单胞菌砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌橘黄色痰——军团菌白色拉丝痰——念珠菌脓臭痰——厌氧菌根据痰液性状的初步判断铁锈色痰——肺炎链球菌根据影像学特点的初步判断金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。根据影像学特点的初步判断金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后金黄色葡萄菌肺炎入院时1周后肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿肺炎克雷伯菌肺炎叶间隙下坠蜂窝状脓肿肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节支原体肺炎网状影伴小结节、斑片影两肺多发磨玻璃影伴小结节病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影病毒性肺炎两肺多发磨玻璃样阴影是否存在耐药性？是否存在耐药性？86肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%-75.4%,其中对阿奇霉素耐药率高达88.1%。另外，对口服青霉素及二代头孢耐药率达较高，但对注射用青霉素及三代头孢的耐药率较低。CAP病原学的耐药分析CAP中肺炎支原体对大环内酯类耐药率高达54.9%-60.4%，但对多西环素或米诺环素及喹诺酮类抗菌药物敏感。

肺炎链球菌对大环内酯类耐药率达63.2%-75.4%,其中87推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症CAP患者住院CAP患者病情严重程度先期的抗感染治疗情况临床特点基础疾病免疫状态年龄123456推测病原体耐药性需要考虑的因素门诊轻症住院CAP患者病情严重88需考虑多重耐药菌的情况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等前期已使用抗菌药物治疗需考虑多重耐药菌的情况老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势莫西沙星耐药率较低，无明显变化耐药率(%)地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉90肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株耐药率(%)地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%耐药91耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(三)细菌细胞膜通透性改变(四)细菌主动药物外排机制(五)细菌生物被膜的形成

1.β一内酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、头孢菌素酶、金属酶、超广谱β-内酰胺酶

2.氨基糖苷类抗菌药物钝化酶

3.MLS(macrolide-lincosamide-streptogramins)类钝化酶

4氯霉素乙化酶(chloramphenicolcetyltransferase，CAT)

1、改变靶蛋白的结构2、增加靶蛋白的表达3、生成新的耐药靶蛋白耐药性的机制(一)细菌产生灭活酶(二)作用靶位改变(除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查第四步：合理安排病原学检查中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.通常需要进行病原学检查当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(IA)门诊轻症CAP患者住院CAP患者1.痰涂片、痰培养、支气管肺泡灌洗液、支气管防污染毛刷涂片（需包含细菌和真菌）2.胸腔积液培养、胸水涂片3.血培养（需包括需氧菌和厌氧菌）、呼吸道病毒筛查（包含核酸、抗原及抗体）、衣支原体及军团菌血清抗体及核酸、T-spot试验、G试验、GM试验、血清乳胶凝集试验5.脑脊液涂片、墨汁染色6.军团菌尿抗原、肺炎链球菌尿抗原7.肺穿刺活检病理、涂片（需包括细菌、真菌）除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CA93如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？94干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2抑制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢4根据作用机制分类青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素、卡泊芬净等属杀菌剂氨基糖苷类、多烯类及咪唑类抗真菌药、多粘菌素，属杀菌剂大环内酯类（抑菌剂），利奈唑胺，四环素及氨基糖苷（杀菌剂）磺胺类（抑菌剂）、喹诺酮类（杀菌剂）、利福平（杀菌剂）干扰细胞壁合成1损伤胞质膜2抑制细菌蛋白质合成3影响核酸代谢95根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内酰胺类大环内酯及林可霉素类大环内酯类红霉素、阿奇霉素、克拉霉素林可霉素类林可霉素、克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星、奈替米星多肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁多粘菌素四环素四环素、米诺环素、多西环素、替加环素氯霉素氯霉素抗真菌类两性霉素B、两性霉素脂质体、制霉素人工合成抗菌药磺胺类磺胺甲恶唑、柳氮磺吡啶、磺胺嘧啶银喹诺酮类氟哌酸（诺氟沙星）、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星硝基咪唑类甲硝唑（灭滴灵）、奥硝唑、替硝唑咪唑类衍生物咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑硝基呋喃类呋喃坐酮、呋喃西林根据药物来源分类抗生素β内酰胺类青霉素类、头孢类、非典型β内𝞫内酰胺类𝞫内酰胺类抗菌药物的PK/PD

机体对药物的作用属于药代动力学

（PK），包括药物在体内吸收、分布、代谢与排泄的动态变化过程PKPD

药物对机体(包括病原体)的作用属于

药效动力学(PD),包括药物在机体产生疗效的治疗作用和不良反应PK/PD是研究药物剂量相对应的时间-浓度-效应关系。抗菌药物的PK/PD机体对药物的作用属98PK药代动力学PD药效学吸收分布排泄抗菌效果及抗菌时间药理、毒理学作用感染部位有效浓度和持续时间组织和体液中有效浓度和持续时间血浆有效浓度和持续时间抗生素剂量PK与PD间的联系PKPD吸收抗菌效果及药理、感染部位组织和体液中血浆有效浓99100药代动力学(PK)Cmax(血药峰浓度)：药物吸收过程中的最大血药浓度AUC24h(药时曲线下面积)：反映药物进入血循环的总量，代表药物的生物利用度药效学(PD)MIC(最低抑菌浓度)：是指抑制细菌生长所需要抗菌药物的最低浓度T>MIC：表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间PAE(抗生素后效应)：指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应PK/PDCmax/MICAUC24h/MICT>MIC抗菌药物PK/PD研究将药代动力学与药效动力学参数合二为一主要参数43药代动力学(PK)药效学(PD)PK/PD抗菌药物PK/100多数β-内酰胺类多数大环内酯类克林霉素等主要参数AUC/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要参数T>MIC主要参数AUC/MIC阿奇霉素万古霉素氟康唑等氨基糖苷类氟喹诺酮类甲硝唑等时间依赖且PAE较长抗菌作用与和细菌接触时间密切相关，当血药浓度>致病菌4-5MIC时达到饱和对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度

时间依赖性且PAE较长时间依赖性浓度依赖性抗菌药物的PK/PD分类多数β-内酰胺类主要参数主要参数主要参数阿奇霉素氨基糖苷类时101抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数抗菌药物杀菌模式和PK/PD参数浓度依赖性抗菌药物在日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax，从而使Cmax／MIC、AUC／MIC比值增大，提高临床疗效AUC／MICCmaxCmaxCmaxCmax浓度依赖性抗菌药物AUC／MICCmaxCmaxCmaxCm时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加TAM％（%T>MIC)可获得更高的细菌学疗效时间依赖性抗菌药物：总药量不变通过增加给药次数可增加104第四步：CAP初始经验性抗感染药物选择病人类别用药推荐门诊治疗（推荐口服给药）无基础疾病青壮年（1）氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）一代、二代头孢菌素；（3）四环素类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）大环内酯类有基础疾病或老年人（年龄≥65岁）（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素（口服）；（3）呼吸喹诺酮类；（4）青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合四环素类/大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU（可选择静脉或者口服给药）无基础疾病青壮年（1）青霉素G、氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物联合四环素类/大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类；（5）四环素类；（6）大环内酯类有基