青霉素类头孢菌素类非典型β内酰胺类课件

第三十五章β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类1第三十五章β-内酰胺类抗生素青霉素类1[基本要求]掌握青霉素类的抗菌作用、作用机制、临床应用与不良反应。掌握第1、2、3代头孢菌素的分类、作用、用途、不良反应。了解半合成青霉素类药物的抗菌作用与临床应用特点。了解其他β-内酰胺类药物作用特点。2[基本要求]2

青霉素历史发现发现者：英国细菌学家亚历山大.弗莱明时间：1928年命名时间：1929年临床前研究：1935年，德国生物化学家钱恩、英国病理学家弗罗里临床使用时间：二战时期临床首次使用地点：美国获奖:1945年三人共同获诺贝尔生理学和医学奖

3青霉素历史34455引起尿道炎的大肠杆菌与青毒素接触不久，细胞外壁开始隆起隆起部分越来越大，使细胞膜膨胀细胞膜过分胀大发生破裂细胞死亡6引起尿道炎的大肠杆菌与青毒素接触不久，细胞外壁开始隆起隆第一节青霉素类青霉素的基本结构是母核6－氨基青霉烷酸及侧链，6－氨基青霉烷酸是由一个噻唑环连接β－内酰胺环组成，β－内酰胺环为维持抗菌活性的最基本结构。侧链上R基可连接各种不同集团，形成各种半合成青霉素类，这些侧链在抗菌活性、药理特性及对β－内酰胺酶的敏感性都有很大差别。7第一节青霉素类青霉素的基本结构是母核6－氨基青霉烷酸及侧链88一、天然青霉素青霉素G(penicillinG)从青霉菌培养液中提得。青霉素钾或钠盐得干燥粉末性状稳定，可在室温中保持数年而保留抗菌活性。[药动学]青霉素不耐酸,遇酸分解,故口服易破坏，肌注吸收迅速、完全。主要分布于细胞外液,并能广泛分布在于全身各处；以肾、肺、脾中含量最高。9一、天然青霉素9由于青霉素脂溶性低，不易进入血脑屏障，只有当炎症发生时，脑膜通透性增加才进入脑脊液中发挥抗菌作用。主要以原型经肾小管分泌排泄，t1/2约0.5h，丙磺舒可与青霉素竞争从肾小管分泌,所以与丙磺舒合用可提高血药浓度、延长维持时间。10由于青霉素脂溶性低，不易进入血脑屏障，只有当炎症发生时，脑膜抗菌作用机制——

抑制细菌细胞壁的合成细菌细胞壁的功能细菌细胞壁的基础成分——

胞壁粘肽（由N-乙酰葡萄糖胺和与十肽相连的N-乙酰胞壁酸重复交叉联结而成）。11抗菌作用机制——

抑制细菌细胞壁的合成细菌细胞壁的功能青霉素+PBPs阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙酰胞壁酸十肽聚合物的交叉联结细菌细胞壁的缺损外界水分渗入菌体细胞膨胀、变形细胞破裂溶解而死亡。

自溶酶的作用下12青霉素+PBPs阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙[抗菌作用机制]1.结合PBPs—转肽酶失活—胞壁缺损青霉素分子中的β-内酰胺环的酰胺键能选择性与转肽酶结合，将此酶乙酰化失活，抑制转肽酶的转肽作用，从而阻碍了胞质膜外粘肽交叉联接。致细胞壁缺损，而失去保护屏障，由于菌体内渗透压高，在等渗环境水分不断渗入，致细胞肿胀、变形。2.活化胞壁自溶酶—菌体细胞裂解同时使细菌细胞壁中的自溶酶抑制剂失活，使自溶酶活化，导致菌体细胞裂解。13[抗菌作用机制]13细胞壁合成三阶段：1.胞壁内粘肽前体形成2.胞浆膜上现性多糖链联接3.胞膜外转肽，交叉联接G+细菌，50-100分子厚G-细菌，1-2个分子厚青霉素对处于繁殖期正大量合成的细胞壁的细菌作用强，对已合成细胞壁处于静止期者作用弱，故称繁殖期杀菌剂。哺乳动物和真菌，无细胞壁，故对人类毒性小，对真菌感染无效。14细胞壁合成三阶段：141515[耐药性]1.天然耐药：PBPs结构差异2.获得耐药：不同菌株间PBP基因对等重组产生可降低抗生素的高分子量PBPs而获得耐药。3.屏障作用：G－菌胞壁外膜的脂质双分子层。不同菌外膜上孔蛋白的数量及大小不同，也影响β－内酰胺类的敏感性。4.产生β-内酰胺酶：水解失活β-内酰胺。对青霉素类、头孢菌素类均有水解作用。16[耐药性]16[抗菌谱及临床应用]主要作用于G+细菌、G-球菌及螺旋体，革兰氏阴性杆菌对青霉素不敏感。革兰阳性杆菌，白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等皆对青霉素敏感。革兰阴性菌中脑膜炎球菌对青霉素高度敏感，耐药者罕见。对青霉素敏感的淋球菌日益少见。百日咳杆菌对青霉素敏感。致病螺旋体，如梅毒螺旋体、钩端螺旋体对之高度敏感。青霉素是治疗白喉、破伤风、炭疽、气性坏疽、鼠咬热、螺旋体病如钩端螺旋体、梅毒螺旋体、回归热螺旋体病及放线菌病的首选药。不宜用于流脑的预防青霉素GSD利福平已知流行株对磺胺类敏感时可用SD或SMZ,耐SD株宜用利福平。17[抗菌谱及临床应用]17临床应用1.G+球菌感染：（1）链球菌感染：咽炎、扁桃体炎、中耳炎、蜂窝组织炎、败血症心内膜炎（草绿色链球菌）、猩红热等常作首选药。（2）肺炎球菌感染：大叶性肺炎、中耳炎、急慢性气管炎、脓胸等呼吸系统感染。葡萄球菌感染：疖、痈、脓肿、骨髓炎、败血症等。（3）敏感葡萄球菌感染：疖、痈、脓肿、骨髓炎、败血症等（多已耐药）。18临床应用182.G+杆菌感染：破伤风、白喉、气性坏疽等（灭菌减少外毒素的产生），但不能对抗外毒素，须合用抗毒素。3.G-球菌感染：脑膜炎（罕见耐药）、淋病（多已耐药）。4.螺旋体病：梅毒、钩端螺旋体病、回归热。5.放线菌感染192.G+杆菌感染：破伤风、白喉、气性坏疽等（灭菌减少外毒素[不良反应]毒性极低1.局部刺激疼痛:钾盐重，钠盐轻2.过敏反应：发生率低，但危害大。有过敏性休克、药疹、溶血性贫血及粒细胞减少等。过敏性休克一旦发生，除一般急救措施外，应立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5-1.0mg。3、赫氏反应青霉素G在治疗梅毒或钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，一般发生于开始治疗后的6-8小时，于12-24小时消失，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等，同时可有病变加重现象，可危及生命。4、肌注局部可发生周围神经炎；鞘内注射和全身大剂量应用可引起青霉素脑部疼痛。20[不良反应]20症状

Whatwillhappen?喉头水肿、肺水肿致呼吸困难等症血管扩张导致循环衰竭，出现:血压下降、脉搏细弱、心律失常等症中枢神经系统缺氧致昏迷、抽搐等症返回21症状Whatwillhappen?喉头水肿、肺水肿原因内含不稳定的β-内酰胺环，水溶液不稳定,可发生：降解反应：生成青霉噻唑酸、青霉烯酸等降解产物;聚合反应：青霉素G或6-APA生成高分子聚合物；这些具有致敏性的反应产物（半抗原）与体内蛋白质结合形成抗原，引起变态反应。什么原因呢22原因内含不稳定的β-内酰胺环，什么原因呢22致敏原(初次)机体IgE（抗体）+肥大细胞、嗜硷性粒细胞IgE-肥大细胞、IgE-嗜硷性粒胞

致敏原（再次）脱颗粒

释放生物活性介质（如组胺、缓激肽、SRS-A）皮肤（荨麻疹）

呼吸道（哮喘、变应性鼻炎）胃肠道（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）全身性（过敏性休克）速发型超敏反应的发病机制23致敏原机体IgE（抗体）+肥大细胞、嗜硷性粒细胞IgE-肥大抢救停药；皮下或肌内注射0.1%肾上腺素

0.5-1.0mg，症状未明显缓解者每隔约30分钟重复注射一次；建立静脉通道，给予糖皮质激素、H1-受体阻断剂等，以增强疗效，防止复发；其它：补充血容量、升压、给氧、使用人工呼吸机等。一定要及时!24抢救停药；一定要及时!24

——肾上腺素受体激动剂激动α、β-R,产生较强的α型、β型作用：

兴奋心脏;舒张冠脉；

收缩血管;升高血压；舒张支气管平滑肌;

抑制肥大细胞释放过敏性介质。

肾上腺素（adrenaline)首选25——肾上腺素受体激动剂激动α、β-预防：重在预防详细询问病史；用药前必须皮试；等渗盐水0.05-0.1ml(含100-500u/ml)观察10-20分青霉素需现配现用；静脉给药选用适宜溶媒；避免病人在饥饿严格掌握适应症，避免局部用药注射青霉素不仅第一次可出现过敏,在继续用药中随时都可发生;必须备好急救药品和急救设备。记住了吗？26预防：重在预防记住了吗？26哪些情况下做皮试？

1.即使同一药厂生产，更改批号需要重新皮试.2.停药3天后应该重新皮试.3.不同药厂生产，应该重新皮试.4.首次注射.2727为防止各种过敏反应，应：1、详细询问病人的过敏史，凡对青霉素类过敏者禁用。2、应用前应做皮试，应警惕个别人皮试中亦可发生过敏性休克，反应阳性者禁用。3、注射青霉素及皮试时均应事先做好急救准备，以防不测。青霉素还是活性很强的惊厥剂，在脑脊液中超过10mg/L可引起肌痉挛、癫痫发作、青霉素脑病甚至导致昏迷或死亡、应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体、雅司、鼠咬热、炭疽等疾病时可能出现赫氏反应，全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心率加快等症状，于12－24h消失。产生机制可能与螺旋体与患者体内相应抗体形成免疫复合物或螺旋体释放致热源有关。28为防止各种过敏反应，应：28二、半合成青霉素耐酸、耐酶、广谱、交叉过敏性29二、半合成青霉素291.耐酸青霉素青霉素V苯氧乙基青霉素抗菌谱与青霉素同，但抗菌活性不及青霉素。耐酸，口服吸收好，不耐酶，故对大多数金葡菌无效。不宜用于严重感染301.耐酸青霉素302.耐酶青霉素类苯唑西林、双氯西林、甲氧西林耐酸（耐酶都耐酸）、可口服。主要用于耐青霉素的金葡菌感染，对甲氧西林耐药金葡菌无效。对甲型链球菌和肺炎球菌效果最好，但不及青霉素，对耐药金葡菌的效力以双氯西林最强，随后依次为氟氯西林、氯唑西林与苯唑西林，对革兰阴性的肠道杆菌或肠球菌无明显作用。对严重金葡菌感染，宜注射给药。312.耐酶青霉素类31甲氧西林耐药金葡菌：耐甲氧西林金葡菌不仅对耐酶青霉素耐药，对头孢菌素类、氨基糖甙类、四环素、红霉素及克林霉素也耐药，其耐药机制主要为耐甲氧西林金葡菌产生一额外的高分子量、低亲和力的PBP2α，当β－内酰胺类使MRSA中的正常PBPs失活，PBP2α可替代PBPs完成细胞壁合成功能。对多种抗生素耐药。此类耐药菌引起的感染可用万古霉素或万古霉素＋利福平合用治疗。32甲氧西林耐药金葡菌：323.广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林对G-菌有效，耐酸、可口服、不耐酶，不能用于葡萄球菌感染。对肠球菌作用优于青霉素。与β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸或舒巴坦合用可扩大抗菌谱。333.广谱青霉素33氨苄西林（ampicillin）：食物会干扰吸收，故应空腹口服。主要用于上呼吸道、泌尿道感染及单核细胞增多性李斯特菌引起的感染。阿莫西林（amoxicillin):在酸性环境中稳定，胃肠道吸收较氨苄西林好，除对志贺菌痢疾效果较氨苄西林差外，其余与氨苄西林相似。34氨苄西林（ampicillin）：344.抗绿脓杆菌广谱青霉素类羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林）：主要用于绿脓杆菌、变形杆菌等耐氨基青霉素细菌的感染。磺苄西林(磺苄、呋苄、阿洛、哌拉、美洛西林)：主要用于绿脓杆菌作用更强，尿及胆汁中浓度高，主要用于G-杆菌引起的呼吸道、泌尿道、胆道等感染。大剂量可引起紫癜、出血。354.抗绿脓杆菌广谱青霉素类353636第二节头孢菌素类头孢菌素类抗生素是由头孢菌素C分离到头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再接上不同侧链而制成的半合成抗生素，与青霉素一样也具有β-内酰胺环。37第二节头孢菌素类头孢菌素类抗生素是由头孢菌素C分离到头孢菌本类抗生素特点：抗菌谱广杀菌力强过敏反应少与青霉素部分交叉过敏性与青霉素部分交叉耐药对青霉素酶稳定

38本类抗生素特点：38类别代表药物抗G+菌作用抗G-菌作用抗绿脓杆菌酶稳定性肾毒性应用第一代头孢噻吩、头孢氨苄+++--+-++耐药金葡菌感染第二代头孢呋辛、头孢克洛++++-+++各类敏感菌感染第三代头孢噻肟、头孢他啶++++++++-严重感染第四代头孢匹肟+++++++++++-各种严重感染

39类别代表药物抗G+菌作用抗G-菌作用抗绿脓杆菌酶稳定性肾毒性头孢菌素类（先锋霉素类）抗生素

第一代头孢菌素：头孢噻吩、头孢唑啉主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌；对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活性，其他G-菌耐药；脑脊液浓度低，有一定的肾毒性。主要用于耐青霉素G金葡菌感染。治疗轻、中度感染和尿路感染。40头孢菌素类（先锋霉素类）抗生素第一代头孢菌素：头孢噻吩、头第二代头孢克洛、头孢呋辛：①对多数革兰阴性菌大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；②对多种β-内酰胺酶比较稳定；③对肾脏的毒性较第一代有所降低。常用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染。

41第二代头孢克洛、头孢呋辛：41第三代头孢菌素：头孢噻肟对G+菌的抗菌活性不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱拟杆菌均有较强的作用，对流感杆菌、淋球菌亦有良好的抗菌活性；血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液；对多种β-内酰胺酶有较高的稳定性；基本无肾毒性。主要用于多种G+、G-菌所致的尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎（包括新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致成人脑膜炎）、骨髓炎、肺炎等，头孢他定是目前临床用于抗绿脓杆菌最强的抗生素。

42第三代头孢菌素：头孢噻肟42头孢菌素类抗生素第四代头孢菌素：头孢吡肟对绿脓杆菌作用显著。可作为第三代头孢菌素的替代药。对大多数革兰阴性菌，部分革兰阳性菌有效。头孢克啶对绿脓杆菌作用是头孢他啶的4－16倍。可用于肺炎、菌血症、败血症、腹膜炎、胆囊炎等。43头孢菌素类抗生素第四代头孢菌素：头孢吡肟43【体内过程】多需注射给药。但头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢克洛能耐酸，胃肠吸收好，可口服。头孢菌素吸收后，分布良好，能透入各种组织中，且易透过胎盘。在滑囊液、心包积液中均可获得高浓度。头孢呋辛和第三代头孢菌素多能分布于前列腺。第三代头孢菌素还可透入眼部眼房水。胆汁中浓度也较高。其中以头孢哌酮为最高，其次为头孢曲松。头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮等可透过血脑屏障，并在脑脊液中达到有效浓度。多数头孢菌素的血浆t1/2均较短（0.5～2.0小时），但头孢曲松的t1/2最长，可达8小时。44【体内过程】多需注射给药。但头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢克洛能头孢菌素类抗生素对G+菌作用：第一代>第二代>第三代对G-菌作用：第三代>第二代>第一代第一代、第二代均对绿脓杆菌无效。第三代中头孢他定是目前临床用于抗绿脓杆菌最强的抗生素。第四代对

G+菌、G-菌均有强效。肾毒性：第四代<第三代<第二代<第一代45头孢菌素类抗生素对G+菌作用：第一代>第二代>第三代45[不良反应]常见者为过敏反应，偶可见过敏性休克，哮喘及速发型皮疹等，青霉素过敏者约有5%～10%对头孢菌素有交叉过敏反应；静脉给药可发生静脉炎；第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关。由于头孢菌素钠盐含钠量可达2.0～3.5Eq/g，大量静注时应注意高钠血症的发生。

头孢孟多、头孢哌酮等可出现双硫仑（disulfiram）样反应，第三代头孢菌素偶见二重感染或肠球菌、绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象。头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症。46[不良反应]46第三节其他β-内酰胺类一、碳青霉烯类亚胺培南+西拉司汀=泰能（i.v.）二、β-内酰胺酶抑制剂－克拉维酸、舒巴坦阿莫西林+克拉维酸=奥格门汀（p.o.）替卡锡林+克拉维酸=特美汀（i.v.)氨苄西林+舒巴坦=舒他西林（i.v.)哌拉西林+他唑巴坦=他唑西林（i.v.)47第三节其他β-内酰胺类一、碳青霉烯类47β-内酰胺酶抑制剂

(一)克拉维酸抗菌谱广、毒性低，但抗菌活性低，常与多种β-内酰胺类抗生素合用以增强抗菌作用，主要用于产β-内酰胺酶金葡菌、表皮葡萄球菌及肠球菌所致的感染。

(二)舒巴坦对金葡菌与G-杆菌产生的β-内酰胺酶有很强的不可逆抑制作用，抗菌作用略强于克拉维酸，与β-内酰胺类抗生素合用，有明显的抗菌协同作用。

(三)三唑巴坦为不可逆竞争性β-内酰胺酶抑制剂，对金葡菌产生的青霉素酶和G-杆菌产生的β-内酰胺酶均具较强抑制作用，抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。48β-内酰胺酶抑制剂48谢谢

49谢谢49第三十五章β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类50第三十五章β-内酰胺类抗生素青霉素类1[基本要求]掌握青霉素类的抗菌作用、作用机制、临床应用与不良反应。掌握第1、2、3代头孢菌素的分类、作用、用途、不良反应。了解半合成青霉素类药物的抗菌作用与临床应用特点。了解其他β-内酰胺类药物作用特点。51[基本要求]2

青霉素历史发现发现者：英国细菌学家亚历山大.弗莱明时间：1928年命名时间：1929年临床前研究：1935年，德国生物化学家钱恩、英国病理学家弗罗里临床使用时间：二战时期临床首次使用地点：美国获奖:1945年三人共同获诺贝尔生理学和医学奖

52青霉素历史3534545引起尿道炎的大肠杆菌与青毒素接触不久，细胞外壁开始隆起隆起部分越来越大，使细胞膜膨胀细胞膜过分胀大发生破裂细胞死亡55引起尿道炎的大肠杆菌与青毒素接触不久，细胞外壁开始隆起隆第一节青霉素类青霉素的基本结构是母核6－氨基青霉烷酸及侧链，6－氨基青霉烷酸是由一个噻唑环连接β－内酰胺环组成，β－内酰胺环为维持抗菌活性的最基本结构。侧链上R基可连接各种不同集团，形成各种半合成青霉素类，这些侧链在抗菌活性、药理特性及对β－内酰胺酶的敏感性都有很大差别。56第一节青霉素类青霉素的基本结构是母核6－氨基青霉烷酸及侧链578一、天然青霉素青霉素G(penicillinG)从青霉菌培养液中提得。青霉素钾或钠盐得干燥粉末性状稳定，可在室温中保持数年而保留抗菌活性。[药动学]青霉素不耐酸,遇酸分解,故口服易破坏，肌注吸收迅速、完全。主要分布于细胞外液,并能广泛分布在于全身各处；以肾、肺、脾中含量最高。58一、天然青霉素9由于青霉素脂溶性低，不易进入血脑屏障，只有当炎症发生时，脑膜通透性增加才进入脑脊液中发挥抗菌作用。主要以原型经肾小管分泌排泄，t1/2约0.5h，丙磺舒可与青霉素竞争从肾小管分泌,所以与丙磺舒合用可提高血药浓度、延长维持时间。59由于青霉素脂溶性低，不易进入血脑屏障，只有当炎症发生时，脑膜抗菌作用机制——

抑制细菌细胞壁的合成细菌细胞壁的功能细菌细胞壁的基础成分——

胞壁粘肽（由N-乙酰葡萄糖胺和与十肽相连的N-乙酰胞壁酸重复交叉联结而成）。60抗菌作用机制——

抑制细菌细胞壁的合成细菌细胞壁的功能青霉素+PBPs阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙酰胞壁酸十肽聚合物的交叉联结细菌细胞壁的缺损外界水分渗入菌体细胞膨胀、变形细胞破裂溶解而死亡。

自溶酶的作用下61青霉素+PBPs阻止N-乙酰葡萄糖胺和N-乙[抗菌作用机制]1.结合PBPs—转肽酶失活—胞壁缺损青霉素分子中的β-内酰胺环的酰胺键能选择性与转肽酶结合，将此酶乙酰化失活，抑制转肽酶的转肽作用，从而阻碍了胞质膜外粘肽交叉联接。致细胞壁缺损，而失去保护屏障，由于菌体内渗透压高，在等渗环境水分不断渗入，致细胞肿胀、变形。2.活化胞壁自溶酶—菌体细胞裂解同时使细菌细胞壁中的自溶酶抑制剂失活，使自溶酶活化，导致菌体细胞裂解。62[抗菌作用机制]13细胞壁合成三阶段：1.胞壁内粘肽前体形成2.胞浆膜上现性多糖链联接3.胞膜外转肽，交叉联接G+细菌，50-100分子厚G-细菌，1-2个分子厚青霉素对处于繁殖期正大量合成的细胞壁的细菌作用强，对已合成细胞壁处于静止期者作用弱，故称繁殖期杀菌剂。哺乳动物和真菌，无细胞壁，故对人类毒性小，对真菌感染无效。63细胞壁合成三阶段：146415[耐药性]1.天然耐药：PBPs结构差异2.获得耐药：不同菌株间PBP基因对等重组产生可降低抗生素的高分子量PBPs而获得耐药。3.屏障作用：G－菌胞壁外膜的脂质双分子层。不同菌外膜上孔蛋白的数量及大小不同，也影响β－内酰胺类的敏感性。4.产生β-内酰胺酶：水解失活β-内酰胺。对青霉素类、头孢菌素类均有水解作用。65[耐药性]16[抗菌谱及临床应用]主要作用于G+细菌、G-球菌及螺旋体，革兰氏阴性杆菌对青霉素不敏感。革兰阳性杆菌，白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等皆对青霉素敏感。革兰阴性菌中脑膜炎球菌对青霉素高度敏感，耐药者罕见。对青霉素敏感的淋球菌日益少见。百日咳杆菌对青霉素敏感。致病螺旋体，如梅毒螺旋体、钩端螺旋体对之高度敏感。青霉素是治疗白喉、破伤风、炭疽、气性坏疽、鼠咬热、螺旋体病如钩端螺旋体、梅毒螺旋体、回归热螺旋体病及放线菌病的首选药。不宜用于流脑的预防青霉素GSD利福平已知流行株对磺胺类敏感时可用SD或SMZ,耐SD株宜用利福平。66[抗菌谱及临床应用]17临床应用1.G+球菌感染：（1）链球菌感染：咽炎、扁桃体炎、中耳炎、蜂窝组织炎、败血症心内膜炎（草绿色链球菌）、猩红热等常作首选药。（2）肺炎球菌感染：大叶性肺炎、中耳炎、急慢性气管炎、脓胸等呼吸系统感染。葡萄球菌感染：疖、痈、脓肿、骨髓炎、败血症等。（3）敏感葡萄球菌感染：疖、痈、脓肿、骨髓炎、败血症等（多已耐药）。67临床应用182.G+杆菌感染：破伤风、白喉、气性坏疽等（灭菌减少外毒素的产生），但不能对抗外毒素，须合用抗毒素。3.G-球菌感染：脑膜炎（罕见耐药）、淋病（多已耐药）。4.螺旋体病：梅毒、钩端螺旋体病、回归热。5.放线菌感染682.G+杆菌感染：破伤风、白喉、气性坏疽等（灭菌减少外毒素[不良反应]毒性极低1.局部刺激疼痛:钾盐重，钠盐轻2.过敏反应：发生率低，但危害大。有过敏性休克、药疹、溶血性贫血及粒细胞减少等。过敏性休克一旦发生，除一般急救措施外，应立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5-1.0mg。3、赫氏反应青霉素G在治疗梅毒或钩端螺旋体病时，可有症状加剧现象，一般发生于开始治疗后的6-8小时，于12-24小时消失，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、胁痛、心跳加快等，同时可有病变加重现象，可危及生命。4、肌注局部可发生周围神经炎；鞘内注射和全身大剂量应用可引起青霉素脑部疼痛。69[不良反应]20症状

Whatwillhappen?喉头水肿、肺水肿致呼吸困难等症血管扩张导致循环衰竭，出现:血压下降、脉搏细弱、心律失常等症中枢神经系统缺氧致昏迷、抽搐等症返回70症状Whatwillhappen?喉头水肿、肺水肿原因内含不稳定的β-内酰胺环，水溶液不稳定,可发生：降解反应：生成青霉噻唑酸、青霉烯酸等降解产物;聚合反应：青霉素G或6-APA生成高分子聚合物；这些具有致敏性的反应产物（半抗原）与体内蛋白质结合形成抗原，引起变态反应。什么原因呢71原因内含不稳定的β-内酰胺环，什么原因呢22致敏原(初次)机体IgE（抗体）+肥大细胞、嗜硷性粒细胞IgE-肥大细胞、IgE-嗜硷性粒胞

致敏原（再次）脱颗粒

释放生物活性介质（如组胺、缓激肽、SRS-A）皮肤（荨麻疹）

呼吸道（哮喘、变应性鼻炎）胃肠道（恶心、呕吐、腹痛、腹泻）全身性（过敏性休克）速发型超敏反应的发病机制72致敏原机体IgE（抗体）+肥大细胞、嗜硷性粒细胞IgE-肥大抢救停药；皮下或肌内注射0.1%肾上腺素

0.5-1.0mg，症状未明显缓解者每隔约30分钟重复注射一次；建立静脉通道，给予糖皮质激素、H1-受体阻断剂等，以增强疗效，防止复发；其它：补充血容量、升压、给氧、使用人工呼吸机等。一定要及时!73抢救停药；一定要及时!24

——肾上腺素受体激动剂激动α、β-R,产生较强的α型、β型作用：

兴奋心脏;舒张冠脉；

收缩血管;升高血压；舒张支气管平滑肌;

抑制肥大细胞释放过敏性介质。

肾上腺素（adrenaline)首选74——肾上腺素受体激动剂激动α、β-预防：重在预防详细询问病史；用药前必须皮试；等渗盐水0.05-0.1ml(含100-500u/ml)观察10-20分青霉素需现配现用；静脉给药选用适宜溶媒；避免病人在饥饿严格掌握适应症，避免局部用药注射青霉素不仅第一次可出现过敏,在继续用药中随时都可发生;必须备好急救药品和急救设备。记住了吗？75预防：重在预防记住了吗？26哪些情况下做皮试？

1.即使同一药厂生产，更改批号需要重新皮试.2.停药3天后应该重新皮试.3.不同药厂生产，应该重新皮试.4.首次注射.7627为防止各种过敏反应，应：1、详细询问病人的过敏史，凡对青霉素类过敏者禁用。2、应用前应做皮试，应警惕个别人皮试中亦可发生过敏性休克，反应阳性者禁用。3、注射青霉素及皮试时均应事先做好急救准备，以防不测。青霉素还是活性很强的惊厥剂，在脑脊液中超过10mg/L可引起肌痉挛、癫痫发作、青霉素脑病甚至导致昏迷或死亡、应用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体、雅司、鼠咬热、炭疽等疾病时可能出现赫氏反应，全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心率加快等症状，于12－24h消失。产生机制可能与螺旋体与患者体内相应抗体形成免疫复合物或螺旋体释放致热源有关。77为防止各种过敏反应，应：28二、半合成青霉素耐酸、耐酶、广谱、交叉过敏性78二、半合成青霉素291.耐酸青霉素青霉素V苯氧乙基青霉素抗菌谱与青霉素同，但抗菌活性不及青霉素。耐酸，口服吸收好，不耐酶，故对大多数金葡菌无效。不宜用于严重感染791.耐酸青霉素302.耐酶青霉素类苯唑西林、双氯西林、甲氧西林耐酸（耐酶都耐酸）、可口服。主要用于耐青霉素的金葡菌感染，对甲氧西林耐药金葡菌无效。对甲型链球菌和肺炎球菌效果最好，但不及青霉素，对耐药金葡菌的效力以双氯西林最强，随后依次为氟氯西林、氯唑西林与苯唑西林，对革兰阴性的肠道杆菌或肠球菌无明显作用。对严重金葡菌感染，宜注射给药。802.耐酶青霉素类31甲氧西林耐药金葡菌：耐甲氧西林金葡菌不仅对耐酶青霉素耐药，对头孢菌素类、氨基糖甙类、四环素、红霉素及克林霉素也耐药，其耐药机制主要为耐甲氧西林金葡菌产生一额外的高分子量、低亲和力的PBP2α，当β－内酰胺类使MRSA中的正常PBPs失活，PBP2α可替代PBPs完成细胞壁合成功能。对多种抗生素耐药。此类耐药菌引起的感染可用万古霉素或万古霉素＋利福平合用治疗。81甲氧西林耐药金葡菌：323.广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林对G-菌有效，耐酸、可口服、不耐酶，不能用于葡萄球菌感染。对肠球菌作用优于青霉素。与β-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸或舒巴坦合用可扩大抗菌谱。823.广谱青霉素33氨苄西林（ampicillin）：食物会干扰吸收，故应空腹口服。主要用于上呼吸道、泌尿道感染及单核细胞增多性李斯特菌引起的感染。阿莫西林（amoxicillin):在酸性环境中稳定，胃肠道吸收较氨苄西林好，除对志贺菌痢疾效果较氨苄西林差外，其余与氨苄西林相似。83氨苄西林（ampicillin）：344.抗绿脓杆菌广谱青霉素类羧基青霉素类（羧苄西林、替卡西林）：主要用于绿脓杆菌、变形杆菌等耐氨基青霉素细菌的感染。磺苄西林(磺苄、呋苄、阿洛、哌拉、美洛西林)：主要用于绿脓杆菌作用更强，尿及胆汁中浓度高，主要用于G-杆菌引起的呼吸道、泌尿道、胆道等感染。大剂量可引起紫癜、出血。844.抗绿脓杆菌广谱青霉素类358536第二节头孢菌素类头孢菌素类抗生素是由头孢菌素C分离到头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再接上不同侧链而制成的半合成抗生素，与青霉素一样也具有β-内酰胺环。86第二节头孢菌素类头孢菌素类抗生素是由头孢菌素C分离到头孢菌本类抗生素特点：抗菌谱广杀菌力强过敏反应少与青霉素部分交叉过敏性与青霉素部分交叉耐药对青霉素酶稳定

87本类抗生素特点：38类别代表药物抗G+菌作用抗G-菌作用抗绿脓杆菌酶稳定性肾毒性应用第一代头孢噻吩、头孢氨苄+++--+-++耐药金葡菌感染第二代头孢呋辛、头孢克洛++++-+++各类敏感菌感染第三代头孢噻肟、头孢他啶++++++++-严重感染第四代头孢匹肟+++++++++++-各种严重感染

88类别代表药物抗G+菌作用抗G-菌作用抗绿脓杆菌酶稳定性肾毒性头孢菌素类（先锋霉素类）抗生素

第一代头孢菌素：头孢噻吩、头孢唑啉主要作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G+菌；对大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌有一定抗菌活性，其他G-菌耐药；脑脊液浓度低，有一定的肾毒性。主要用于耐青霉素G金葡菌感染。治疗轻、中度感染和尿路感染。89头孢菌素类（先锋霉素类）抗生素第一代头孢菌素：头孢噻吩、头第二代头孢克洛、头孢呋辛：①对多数革兰阴性菌大肠杆菌、肺炎克氏菌、变形杆菌、流感嗜血杆菌作用明显增强，部分对厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；②对多种β-内酰胺酶比较稳定；③对肾脏的毒性较第一代有所降低。常用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染。

90第二代头孢克洛、头孢呋辛：41第三代头孢菌素：头孢噻肟对G+菌的抗菌活性不及第一、二代，对G-菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如