头颈部肿瘤放射治疗

头颈部肿瘤的放射治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科高云生2022/12/18头颈部放射治疗的总论鼻咽癌的诊断和治疗流行病学1.1地区分布1.2时间分布1.3人群分布地区分布---极不均衡

在每年鼻咽癌新发病例中国人就占其中的43.2％

全球年鼻咽癌死亡病例占40.6%

东南亚一些国家、东北非和地中海周围的一些国家也较常见中国发病率南北差异非常之大,又有“广东瘤”之称

高发区主要集中在南方五省，其中又以广东省为最高发中国高发区与欧美低发国家相比，发病率相差12-47倍时间分布---相对平稳发病率相对平稳死亡率---随着诊治水平的提高而逐渐下降直至接近平台人群分布男：女----超过2:1高峰随年龄呈上升趋势：中国人的发病率从40-49岁就不再上升，高峰年龄一直维持到60－69岁，然后开始下降；而白人和黑人在40-49岁年龄段发病率还在上升，白人始终呈现上升的趋势，黑人在60-69岁开始下降病因学EB病毒感染遗传因素环境因素EB病毒感染鼻咽癌患者血清中检测到EB病毒抗体鼻咽癌活检培养的类淋巴母细胞中分离到EB病毒后继而在人鼻咽癌与Burkitt(BL)的瘤细胞中又观察到明确的EB病毒标志物（EBVDNA和EBV核抗原）并且发现不管地理分布、种族背景和该肿瘤的地域流行如何，EBVDNA都能在鼻咽癌中检测到。因此，EB病毒便成为鼻咽癌病因中一个极受注意的问题。

环境与遗传因素环境与饮食遗传因素15

正常解剖：鼻咽腔形态：平静呼吸：方形长方形梯形双梯形双侧对称咽隐窝可以不对称：唾液甚至一侧完全闭合检查前作Vasaval试验动作鼻咽癌的淋巴引流临床表现颈淋巴结肿大回缩性血涕耳鸣或听力减退头痛鼻塞面麻复视伸舌偏斜：其他颅神经侵犯症状张口困难：晚期症状，肿瘤侵犯颞下窝、翼内肌、翼外肌、翼腭窝突眼转移后症状：骨痛等。病理类型：WHO2002病理分类I鳞状细胞癌（角化性鳞癌）IIa非角化性癌IIb未分化癌后两者肿瘤细胞间有大量的淋巴细胞侵润鼻咽癌的诊断症状鼻咽镜检查（直接和间接鼻咽镜）颅神经检查颈淋巴结检查VCA-IgA病理检查：间接鼻咽镜活检直接鼻咽镜活检鼻咽细针穿刺鼻咽癌原发灶的诊断-影像学检查CTMRI-定位诊断的基础，是T、N分期的基础；是放射治疗流程中图像融合的基础PET/CTT2MRI的优势：显示病变：解剖结构显示清楚检出早期病变：横断面T2WI优中晚期病变：充分显示范围、浸润深度、LN转移横断面为主，辅以冠状、矢状平扫显示NPC范围增强显示海绵窦和颅内侵犯评价疗效：放疗后改变、放射性损伤、复发另外：鼻腔副鼻窦炎症、咽后淋巴结、颅底侵犯、软组织累及。鼻咽癌的MRI和CT诊断MRI的不足：对骨皮质的侵犯不如CT敏感和直观。24鼻咽癌的MR表现：肿瘤超腔侵犯25鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：脑膜、脑干26鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

脑膜、脑干斜坡后脑膜脑干27鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

后鼻孔、头长肌28鼻咽癌超腔侵犯的MR表现：

鼻腔、副鼻窦远处转移性的筛检颈部转移性病变的原发灶寻找残留病变的代谢？疗效的预测参与放射治疗计划？

鉴别诊断鼻咽结核：病理活检确诊鼻咽增生性结节鼻咽增殖体鼻咽血管纤维瘤蝶鞍区肿瘤鼻咽或颅底脊索瘤：生长缓慢、转移少鼻咽恶性淋巴瘤颈部淋巴结转移性癌原发肿瘤不明颈淋巴结慢性炎颈淋巴结结核颈部良性肿瘤

鼻咽癌的分期对肿瘤侵犯范围程度有统一的划分有利于治疗发方案的选择能较好地预测预后评价肿瘤防治效果时;作为主要的分层因素有利于各肿瘤中心的信息交换和比较鼻咽癌2010UICC/AJCC分期(第七版)T分期：Tis：原位癌；Tx：未发现癌灶；T1：局限于鼻咽腔内；或侵犯鼻腔和（或）口咽，未侵犯咽旁间隙(T2)；T2：肿瘤（向侧后方）侵犯咽旁间隙；

T3：肿瘤侵犯颅底骨结构和（或）副鼻窦(T4)；T4：肿瘤侵及颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽、眼眶(未列入分期因素)或咀嚼肌间隙(翼内肌T3；翼外肌T4)。N分期：N0：未触及淋巴结；N1：锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm；单侧或双侧的咽后淋巴结转移，最大直径≤6cm；N2：锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm；N3a：颈部转移淋巴结的最大直径>6cm；N3b：锁骨上窝淋巴结转移。注：1、位于中线的淋巴结归为与病灶同侧的淋巴结；2、锁骨上窝包括Ⅳ、ⅤB区M分期：M0：无远处转移，M1：有远处转移。临床分期：0期：TisN0M0期；Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：T1~2N0~1M0；Ⅲ期：T1~3N0~2M0；Ⅳa期：T4N0~2M0；Ⅳb期：任何T、N3M0；Ⅳc期：任何T、任何N、M1鼻咽癌的分期总的治疗原则鼻咽癌放疗靶区定义GTV：肿瘤区（grosstumorVolume）包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶CTV：临床靶区（clinicaltargetvolume）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；GTV+1.0cmPTV：计划靶区（planningtargetvolume）包括：照射中患者器官的移动、由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围;CTV+0.5cm3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌鼻咽部是进行3DCRT/IMRT治疗的理想部位器官移动少与许多正常器官临近，如脑、脊髓、视神经、眼球等剂量效应关系IMRT存在的问题增加剂量的不均匀性，而改变放射毒性(NTCP)和肿瘤控制率（TCP）治疗计划过程和质控比较复杂而困难采用MLC对大野可能产生剂量分布上的问题有许多难肯定的因素，如CTV，最佳剂量等放疗注意事项疗前准备诊断明确，病变范围明确口腔处理合并症的处理

疗中处理

休息、营养、口腔卫生射野皮肤保护检查病人情况及肿瘤退缩放射反应疗后注意

定期随访防治感冒及感染口腔卫生营养及休息各个中心鼻咽癌疗效比较Ⅰ期(%)Ⅱ期(%)Ⅲ期(%)ⅣA-B期(%)比例5y-OS比例5y-OS比例5y-OS比例5y-OS香港790418425752858医科院肿瘤医院2.495.523.98727.976.945.766.9中山大学肿瘤防治中心3.789.323.081.852.277.121.065.0福建省肿瘤医院1.110023.675.9339.966.4735.449.34复旦大学肿瘤医院4.288.242.374.836.465.915.852.4注：中山的研究为4年生存率的估计各个中心鼻咽癌疗效比较总的生存率局部控制率无病生存率无转移生存率香港75%85-94%63%(PFS)81%医科院肿瘤医院66.5%76.7%52.1%NA中山大学肿瘤防治中心75.7%68.2%65.1%72.0%福建省肿瘤医院67.60%84.2%64.22%80.43%复旦大学肿瘤医院67.4%86.5%63.3%80.3%主要治疗中心的结果

LFFRFFDFSOS

Wong,etal.93.6%93.3%86.6%87.2%IJROBP,76(1),138-145.3yNg,etal.95%96%90%92%doi:10.1016/j.ijrobp.2009.11.0242yTham,etal.89.6%

79%94.3%IJROBP,75(5),1481-1486.3yBakst,etal.91%91%NA89%doi:10