康复医学@四 康复治疗技术

PAGEPAGE83第四章康复治疗技术第一节物理治疗-运动疗法物理治疗（Physicaltherapy）包含运动疗法和理疗。在西方国家统称为物理治疗，而我国在历史上将物理治疗简称为理疗，将运动疗法简称为体疗，从而引起概念的混淆。现在为了区别国际上的物理治疗和我国的理疗在内涵上的差别，本书将运动疗法和理疗均归属在物理治疗之下。本章主要介绍物理治疗-运动疗法。一、概述运动疗法(therapeuticexercise)指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促进神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和功能障碍。基本原则因人而宜按照各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。循序渐进应激适应性要逐步建立，训练效应符合量变到质变的积累过程，参加康复训练是技能学习过程，神经-肌肉功能重建也是系统再学习的过程，因此运动强度应该由小到大，运动时间由短到长，动作复杂性由易到难，休息次数和时间由多到少、由长到短，训练的重复次数由少到多，运作组合由简到繁。持之以恒训练需要持续一定的时间才能获得显著效应，停止训练后训练效应将逐步消退。因此康复训练需要长期持续，甚至维持终生。主动参与强调患者主动参与康复训练。只有主动参与，才能获得最佳的治疗效果。运动功能不可能通过被动治疗而得到最大限度的恢复。全面锻炼人体的功能障碍是多器官、多组织、多系统功能障碍的综合，康复的目标应包括心理、职业、教育、娱乐等多方面，最终目标是重返社会。因此康复治疗应该全面审视，全面锻炼。基本类型（1）力学和运动学原理肌力训练、耐力训练、呼吸训练、平衡训练、协调性训练、牵张训练、牵引、关节活动训练、手法治疗、医疗体操、步态训练、转移训练。（2）神经肌肉促进技术常用的有Bobath技术、Rood技术、Brunnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术。（3）代偿和替代原理假肢、矫形器、辅助具应用、能量节约技术。基本体位（1）功能位指当肌肉和关节功能不能或尚未恢复时，可以使肢体发挥最佳功能的体位，通常为肌力平衡位，以利于最大限度地进行日常生活活动。①上肢功能位多为屈曲位，肩关节屈曲45°，外展60°，肘屈曲90°，前臂中立位，腕关节背伸30°~45°，稍尺侧屈，掌指关节和指间关节稍屈曲，食指至小指屈曲度有规律地递增；拇指在掌平面前方，掌指关节半屈曲，指间关节微屈曲。②下肢功能位多为伸展位。髋伸展，膝屈曲20°~30°，踝90°中立位。（2）抗痉挛位指在肢体对抗痉挛的体位，用于中枢神经损害的患者。体位与痉挛模式有关。原则上使肢体向痉挛的相反方向牵张，从而尽量牵张痉挛肌。5、常用设备（1）上肢运动治疗器械包括肩关节练习器、肩梯、肋木、滑轮及吊环组合练习器、墙壁拉力器、上肢悬吊牵引架、前臂旋转练习器、腕屈伸练习器、体操棍、哑铃、磨砂板、分指板、重锤手指练习器等。（2）下肢运动治疗器械包括电动站立斜床、电动或机械跑台、功率自行车、站立架、助行器、悬吊牵引架、股四头肌练习器、平衡杠、坐式踏步器、踝关节屈伸练习器等。（3）牵引器械腰椎牵引装置、颈椎牵引装置。（4）辅助步行器械各种拐杖、助行器、轮椅。生活辅助器械取物延伸器、手柄加粗装置、止滑装置、服装穿着辅助装置等。转移辅助器械滑板、转移支架等。平衡训练器械平衡板、弹力床、平衡训练/评估仪等。其它训练用垫和床、姿势矫正镜等。6、运动处方指根据患者的临床和功能状况评估结果，以处方形式为患者安排的运动治疗方案。基本内容包括运动方式、运动量（强度、时间、频率）、疗程和注意事项。二、力学原理的运动训练（一）力量训练1、基本运动方式（1）电刺激运动指采用电刺激的方式诱发肌肉收缩活动，以预防肌肉萎缩和关节粘连形成，为主动运动作准备。适用于肢体瘫痪，肌力0～I级而无法运动者。肌电生物反馈触发的功能性电刺激是将微弱的肌电信号触发治疗仪器的电刺激，从而有助于使患者感受到自己努力的结果，取得比单纯电刺激更好的效果。（2）助力运动指借助外力辅助和患者主动肌肉收缩完成的肢体活动。外力包括器械（如滑轮和重量）、健侧肢体或他人帮助。助力运动常是电刺激运动向主动运动过渡的中间形式，适用于肌力I~II级的患者的功能训练或生活活动能力的代偿性活动。（3）主动运动指患者主动独立完成，无外力作用的肢体活动，以增强肌力和耐力、改善关节功能、心肺功能和全身状况。适用于肌力III级的患者。（4）抗阻运动指患者主动进行对抗阻力的活动。阻力可以来自器械或他人，以提高肌力和肌肉耐力。适用于肌力IV~V级的患者。抗阻运动在运动形式上介于静力性与动力性运动之间。多数日常活动的性质介于静力性和动力性运动之间（图4－1）。各种体位转化过程往往由静力性收缩启动，动力性收缩主导中间过程，最后以静力性收缩结束。如果强调肌肉耐力和力量的综合训练，抗阻运动是比较好的方式（表4-1）。（5）等长运动指肌肉收缩时肌纤维的长度不变，张力增加，关节角度不变的肢体活动，又称为静力性运动，用于肌力训练，特别是可以在关节固定时进行肌肉收缩训练，也可以用于避免关节弧疼痛点（例如髌骨软骨病）的肌力训练。生活中端、提、拉、举、抗、推、蹲等动作基本都属于等长运动。中等强度的等长运动时肌肉压力增加，静脉血管往往先被压迫，影响静脉回流，导致远端组织充血。而高强度运动时肌肉张力高于动脉血压，肢体血流暂时阻断，形成缺血。无论是中等强度还是高强度运动，由于肌肉血流量相对减少，所以肌肉无氧代谢比重较大，以运动持续时间较短。运动强度主要以肌力为指标。（6）等张运动指肌肉收缩时肌纤维长度缩短或延长，张力基本保持不变，关节角度变化的活动，又称为动力性运动。上述助力运动、主动运动和抗阻运动的主要方式都是等张运动。根据肌肉收缩时肌纤维长度变化的方向，等张运动又分为以下两种：（1）向心性收缩肌肉收缩时肌纤维长度缩短，又称为向心性缩短，如屈肘的肱二头肌收缩。向心性收缩的基本目的是产生肢体运动，收缩速度相对较快，神经控制环路比较简单。（2）离心性收缩肌肉收缩时肌纤维的长度延长，又称为离心性延伸，如下楼时的股四头肌收缩等。离心性收缩的基本目的是控制肢体运动，收缩速度相对较慢，神经控制比较复杂，涉及到各种反馈抑制，在精细运动时涉及较多。中枢神经功能障碍（例如脑卒中、脑外伤）时，肢体的向心性运动比较早出现，可以由较低级中枢（如脊髓中枢）控制，但是运动控制能力较差。离心性运动则比较难以恢复。离心性收缩训练对于增强肌力的效果要优于向心性收缩，但是比较容易造成肌肉损伤。从实用的角度，进行肌力训练时充分利用向心和离心性收缩。肌肉张力关节运动肌肉张力关节运动动力运动抗阻运动静力运动动力运动抗阻运动静力运动图4-1静力性、动力性和抗阻运动的关系图4-1静力性、动力性和抗阻运动的关系表4-1动力性、静力性和抗阻运动特性比较运动特性动力性运动静力性运动抗阻运动肌肉张力变化不大明显增加相应增加肌纤维长度明显变化变化不大相应变化运动时间长短中等运动力量小大中等肌肉纤维类型I型II型两型均参与训练效应：耐力增加不变适当增加训练效应：力量不变增加适当增加（7）等速运动指运动中速度和力矩恒定，肌肉在运动中的任何一点都能达到最大收缩力的活动。该运动方式采用电脑控制的专门设备，根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力，使关节依照预先设定的速度完成运动。与等长运动和等张运动相比，等速运动的最大特点是肌肉能得到充分的锻炼而又不易受到损伤。2、训练注意事项（1）合理选择训练方法增强肌力的效果与选择的训练方法直接有关。训练前应先评估训练部位的关节活动范围和肌力情况，根据评估结果选择训练方法（表4-2）。（2）合理调整运动强度运动强度包括重量和重复频率。患者锻炼时的最大抗阻重量应该适当小于患者的最大收缩力，施加的重量或阻力应恒定。避免突然的暴力或阻力增加。若患者不能完成全范围关节运动、运动肢体疼痛、肌肉震颤或出现代偿性运动时应降低负荷或阻力。（3）无痛训练肌力训练时应该在无痛的前提下进行。因为疼痛提示肌肉损伤，疼痛时的肌肉痉挛也造成额外负荷，勉强训练将导致严重肌肉或软组织炎症或损害。表4-2肌力训练方法的选择原则肌力训练方法目标0-I级功能性电刺激运动诱发主动肌肉收缩，避免肌肉萎缩。保持关节活动度，避免挛缩和粘连。促进运动神经功能恢复。II-III级助力运动，辅助运动促使肌力达到III级，产生功能性关节主动活动。III级主动运动促使肌力达到IV级。IV-V级抗阻运动，等速运动促使肌力和肌肉耐力恢复正常。提高心肺功能和耐力。（4）避免过度训练肌力训练后短时间内的肌肉酸痛是正常现象，有利于肌肉纤维的蛋白合成。但是运动当时肌肉严重疼痛提示运动强度过大，而次日晨的酸痛或疲劳增加说明运动量过大。这两种情况都需要避免。（5）充分进行准备活动和放松活动训练前必须有充分的准备活动，使即将运动的肌肉、韧带、关节和心血管系统预热，避免突然运动导致适应障碍和合并症。（6）注意心血管反应运动时心血管将有不同程度的应激反应。有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应注意运动时的心血管反应，避免过分的训练导致心血管意外。（二）耐力训练耐力(endurance)是指持续运动的能力，相当于运动强度、时间或重复次数的乘积，包括肌肉耐力、全身耐力、速度耐力和专门耐力。全身耐力指进行全身活动的持续能力。由于全身运动耐力的决定因素是机体有氧代谢的能力，取决于心肺功能和骨骼肌代谢能力，因此在临床上通常把全身耐力训练称为有氧训练(aerobictraining)。肌肉耐力指肌肉进行持续收缩和反复收缩的能力，也称为力量耐力。速度耐力指特定速度运动的持续能力。专门耐力指进行专门活动的持续能力。耐力和力量训练产生不同的训练反应（表4-3）。表4-3耐力和力量训练对骨骼肌代谢和功能的影响适应性改变对肌肉功能的影响耐力训练增加线粒体质量和氧化酶活性，红肌增加，肌血液循环改善。肌耐力和有氧能力增加，运动中乳酸形成较少，肌力增加不显著。力量训练肌肉横截面增加，白肌纤维增加，线粒体数量相对减少。肌力和爆发力增强，耐力改善不显著或下降，无氧代谢能力增强。全身耐力训练全身耐力训练（有氧训练）是采用中等强度、大肌群、动力性、周期性运动，持续一定时间，以提高机体氧化代谢运动能力或全身耐力的锻炼方式。常用于健身强体和心肺疾病、代谢疾病和老年人的康复锻炼。（1）运动方式常用的方式包括：步行、健身跑、游泳、自行车、划船、滑雪、跳绳、登山等。（2）运动量运动量指运动过程中所做的功或消耗的能量。基本要素为：强度、时间和频度。①运动强度指单位时间的运动量，可以用运动负荷/时间（min）表示，例如速度5km/h。也可以用其它相关指标表示，例如吸氧量(VO2)%、代谢当量(METs)%、心率%或主观用力记分等。运动训练时将基本训练目标强度称为靶强度。一般选择50%~80%VO2max的强度作为靶强度。METs与VO2相关，是运动强度的相对指标，没有个体差异，不受血管活性药物的影响，同时可以通过查表的方式进行活动强度计算（参见第六章），靶强度一般为50%~80%METmax。心率和运动强度之间存在线性关系，并且容易检测。靶心率一般为70%~85%最大心率：由于心血管活性药物的广泛使用，采用靶心率的方法受到限制。主观用力记分(rateofperceivedexertion,RPE)：RPE是患者最容易采用的方式（参见第六章），特别适用与家庭和社区康复锻炼。②运动时间除去准备活动和整理活动外，靶强度的运动时间为15～40min。运动时间与运动强度成反比。在特定运动总量的前提下，运动强度越大，所需要的时间越短。在没有医学监护的条件下，一般采用减小运动强度和延长时间的方法，提高训练安全性。③运动频度一般为每天或隔天一次（3~5次/周）。运动频度少于2次/周效果不佳。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。一般认为每周的总运动量（以热卡表达）应在700卡~2,000卡（约相当于步行或慢跑10～32km）。运动量小于700卡只能达到维持身体活动水平的目的，而不能提高运动能力。而运动量超过2000卡则并不增加训练效果。运动总量的要求无明显性别差异。热卡与METs有对应关系，可以互相推算。热卡与METs的换算公式为：热卡＝代谢当量（METs）×3.5×体重(kg)／200。（3）训练程序指每次训练课的安排。通常将一次训练课分为三部分：准备运动、训练运动和整理运动。①准备活动（warm-up）指训练运动之前进行的活动，逐渐增加运动强度以提高肌肉、肌腱和心肺组织对即将进行的较大强度运动的适应和准备，防止因突然的运动应激导致肌肉损伤和心血管意外。强度一般为训练运动的1/2左右，时间5~10min，方式包括医疗体操、关节活动、肌肉牵张、呼吸练习或小强度的有氧训练。②训练运动指达到靶强度的训练。一般为15~40min，是耐力运动的核心部分。根据训练安排的特征可以分为持续训练、间断训练和循环训练法。③整理运动（cool-down）指靶强度运动训练后进行较低强度的训练，以使肌体逐步从剧烈运动应激逐步“冷却”到正常状态。其强度、方法和时间与准备活动相似。（4）注意事项①选择适当的运动方式近年来慢跑逐渐减少，而快走逐步增多。游泳、登山、骑车等方式的应用也在增多。②注意心血管反应锻炼者应该首先确定自己的心血管状态，40岁以上者特别需要进行心电运动试验等检查，以保证运动时不要超过心血管系统的承受能力。③保证充分的准备和结束活动防止发生运动损伤和心血管意外。④注意心血管用药与运动反应之间的关系。（5）过度训练的表现①不能完成运动。②活动时因气喘而不能自由交谈。③运动后无力或恶心。④慢性疲劳。⑤失眠。⑥关节酸痛。⑦运动次日清晨安静心率突然出现明显变快或变慢。（6）常用方法①步行，是最常用的训练方式，优点是容易控制运动强度和运动量，简便易学，运动损伤较少。缺点是训练过程相对比较单调和枯燥。体弱者或心肺功能减退者缓慢步行可有到良好的效果。快速行走可达到相当高的训练强度，步行速度超过7~8km/h的能量消耗可超过跑步。步行中增加坡度有助于增加训练强度。②健身跑，指以提高身体健康为主要目标的跑步活动，属于高强度运动（8~16METs）。优点是运动强度较大，训练耗时较短，适用于体质较好的患者。但对下肢关节（特别是膝、踝关节）和相关的肌肉及韧带的负荷明显增大，属于高损伤性运动，所以近年来对中老年人不太提倡。③骑车，可以分为室内和室外两类。室内主要是采用固定功率自行车，运动负荷可以通过电刹车或机械刹车调节。室外骑车包括无负重和负重骑车，优点是不受气候和环境影响，运动时可以方便地监测心电和血压，安全性好，运动负荷容易掌握和控制。缺点是比较单调和枯燥。室外骑车的兴趣性较好，缺点是负荷强度不易准确控制，容易受外界环境的影响或干扰，发生训练损伤或意外的概率较高，运动中难以进行监测。室外无负重骑车的强度较低，所以往往需要增加负重，以增加运动强度。下肢功能障碍者可采用手臂功率车的方式进行上肢耐力性锻练。也可将上下肢踏车训练结合进行。训练时踏板转速40~60周/min时肌肉的机械效率最高。④游泳，优点是运动时水的浮力对皮肤、肌肉和关节有很好的安抚作用，对关节和脊柱没有任何重力，有利于骨关节疾病和脊柱病患者的锻练，运动损伤很少。由于水对胸腔的压力，有助于增强心肺功能。水温一般低于体温，运动时体温的散发高于陆上运动，有助于肥胖患者消耗额外的能量。温水游泳池的水温及水压对肢体痉挛者有良好的解痉作用，这类患者有时在陆上无法训练，但在水中仍然有可能进行耐力训练。缺点是需要游泳场地，运动强度变异较大，所以运动时要特别注意观察患者反应。运动前应在陆上有充分的准备活动。⑤有氧舞蹈，指中、快节奏的交谊舞（中、快三步或四步等）、迪士科、韵律健身操等，活动强度可以达到3~5METs，优点是兴趣性好，患者容易接受并坚持。缺点是由于情绪因素较明显，所以运动强度有时难以控制，对于心血管患者必须加强监护。肌肉耐力训练指小负荷，多次重复或持续较长时间，以提高肌肉收缩耐力的锻炼方式。可以用哑铃、沙袋、墙拉力器等器械。（1）采用40%~60%最大收缩力的负荷，反复收缩25~50次/组，重复3~5组，每组间隔数分钟。每天1～2次。（2）持续或反复牵拉胶带或拉力器，或反复提举、推压重量，直至肌肉疲劳，休息2~3min，重复进行3~5组/次，每天1~2次。（3）持续等长收缩练习持续进行保持肌肉静力性收缩直至疲劳。例如半蹲或站桩。（4）注意事项对于糖尿病患者注意避免肌肉酸痛，防止酸中毒发生。心血管疾病患者注意心血管反应，防止发生意外。（三）抗阻训练抗阻训练(resistancetraining)介于力量训练和耐力训练之间，主要有两种方式，即渐进抗阻训练和循环抗阻训练。训练目标包括提高肌肉力量和耐力。1、渐进抗阻训练指抗阻运动强度逐渐增加的运动锻炼方法，曾经是应用最广泛的运动疗法之一。一般先测定锻炼肌肉的最大收缩力，然后按最大收缩力的50%、75%和100%的顺序进行肌肉收缩，每一强度10次收缩为1组，间隔休息2~3min。也有人采用相反的顺序，即按照最大收缩力的100%、75%和50%顺序进行肌肉收缩。训练一般采用杠杆原理的器械，即利用杠杆的长度调节抗阻重量，作为施加运动负荷的方式（图4-4）。

基本原理：根据重量的悬挂点改变来调节抗阻负荷。拉力方向基本原理：根据重量的悬挂点改变来调节抗阻负荷。拉力方向牵引绳牵引绳阻力方向阻力方向重量50%75%100%工作平台重量50%75%100%工作平台图4-4渐进抗阻训练的简易装置示意图图4-4渐进抗阻训练的简易装置示意图2、循环抗阻训练指系列中等负荷抗阻、持续、缓慢、大肌群、多次重复的运动锻炼，以增加肌力和耐力，增强心血管素质。方法：运动强度为40%～50%最大一次收缩，每节在10～30s内重复8～15次收缩，各节运动间休息15～30s，10～15节为一循环，每次训练2～3个循环（20～25min），每周训练3次。逐步适应后可按5%的增量逐渐增加运动量。训练应以大肌群为主，如髋关节肌群，大腿和小腿肌群、躯干肌群、和肩关节和肘关节肌群。强调单侧缓慢的全关节范围的抗阻运动。避免两侧肢体同时运动，以减少过分的心血管反应。采用单侧肢体轮流进行抗阻运动还可以有效地使运动后的肌肉得到充分恢复，避免乳酸积累，从而有利于进一步运动。3、注意事项运动训练时主张自然呼吸，不要憋气。训练后可以有一定程度的肌肉酸胀，但必须在次日清晨全部恢复。心血管疾病患者和老年人注意训练时的心血管反应。（四）等速运动训练等速运动训练(isokinetictraining)需要特殊的等速训练设备。训练既可以强调力量，也可以强调耐力。与仪器设定的运动速度与抗阻力有关。运动角速度越高，抗阻力越低，耐力训练的比重就越大。运动角速度越低，抗阻力越高，力量训练的比重就越大。一般60º/s为低速，适用于力量训练。60º/s～180º/s为中速，适用于肌肉耐力训练。也可以采用多点等长收缩运动，即在关节运动弧的不同点进行静力性收缩，适用于在特定关节弧角度时有疼痛的患者的力量训练，在训练中可以避开疼痛点。例如髌骨软骨病患者的股四头肌力量训练。训练的抗阻强度一般采用40%～80%最大收缩力。以可以进行快速有力地运动而不引起疼痛为标志。多数情况下采用全关节范围的训练。少数情况下减小运动范围，以避开疼痛点进行训练。（五）放松训练放松训练(relaxation)指通过精神放松和肌肉放松，缓解肌肉痉挛、缓解疼痛、降低身体和心理应激、调节自主神经、改善睡眠的锻炼方式。常用的方法包括：1、渐进放松技术患者取舒适的坐位或卧位，宽松衣服，去除眼镜，全身放松，肢体对称；闭上眼睛，注意呼吸，于呼气时放松，并默念“放松”；逐渐将注意力集中于身体的不同部位，并逐渐放松全身的肌肉，一般从头开始，然后由颈至肩、臂、手、躯干、臀、腿和足；在患者呼气时可以重复单字、短语或声音以帮助患者排除杂念，或集中注意力于某一颜色、场地或物体(如烛光)，也可以默念从10至1，反复进行。在治疗结束时缓慢睁开眼睛，休息数分钟，然后缓慢起身。2、对比放松技术即训练肌肉进行强力收缩后，使该肌肉产生松弛。通常先使患者反复练习肌肉收缩和松弛，以熟悉肌肉控制的方式。训练一般从远端肌群开始，然后至近端肌群。训练地点选择安静的环境，松解衣物，去除皮带、手表、眼镜等，取坐或卧位。先闭眼安静休息3~4min。训练从一侧肢体开始，再至对侧。如用力握拳、放松；用力屈或伸肘、放松；用力外展或外旋肩关节、放松；以后整个上肢一起用力、再放松。下肢和躯干也同此。此时最好同时配合深呼吸，即用力时吸气，放松时呼气。对有高血压患者则在用力时呼气，放松时吸气。3、暗示放松技术指通过心理暗示的方式，使患者身心得到放松的训练。训练时需要房间温度适中、通风良好、光线柔和。治疗者用平静、催眠似的语调，要求患者思想轮流集中于身体某一部位。如要使某一肢体放松，先要想到它“很重”，并重复数次，直至该部显示松弛，此时即令患者抬起该肢体，但患者已无法移动它，似感觉它在漂浮一样，也即已达松弛的目的。患者往往进入催眠状态。4、自由摆动指上肢或下肢置于下垂位，利用重力进行放松摆动的训练方法。在肢体远端可以施加0.5-1Kg重量以增强重力。本法适用于肩关节和膝关节的放松。5、生物反馈指利用生物反馈仪将身体无法感觉生理活动转变成声、光或数字信号，使患者可以客观地了解自身生理功能的变化，从而逐渐控制自己的生理反应，包括使身体放松。最常用的放松性生物反馈方式是肌电反馈。先嘱患者安坐，在肌紧张部位置放表面电极，要求患者注意肌电声音的变化，掌握逐渐使自己的肌肉松弛的方法。6、气功气功是我国特有的民间锻炼方式，对于放松有独到的作用。基本锻炼方法和要领是：调身－调整体态，放松自然；调息－调整呼吸，柔和匀畅，以横隔呼吸为主；调心－调整神经、精神状态以诱导入静。放松训练常采用静松功，即取卧位或坐位，呼吸采用自然呼吸法，把意念集中在身体的某一部分，若有若无地想着它，以排除杂念。可沿着身体各部位进行依次思念。例如，从头、颈、肩、臂、手、胸、腹、背、腰、大腿、小腿至足。与此同时，相应地使该部的肌肉放松，如此反复。吸气时意念静，呼气时放松相应部位肌肉，以至完全放松。以后可意守丹田穴或膻中穴、命门穴、涌泉穴等。（六）牵张训练牵张训练（stretchingexercise）是对肌肉和韧带进行牵伸延长的训练方法，主要用于治疗肌痉挛、肌腱、韧带或关节囊挛缩、痉挛性疼痛。牵张也有助于刺激肌梭，以调整和提高肌张力，加强肌收缩力。牵张动作一般每次保持5～10s，重复10～20次。牵张训练较多应用于下肢。1、髂胫束牵张患者的患侧向墙，侧身离墙站立，健侧手叉腰，患侧手撑墙，患侧髋部尽量接触墙壁，两脚不要离地，离墙壁距离可逐渐增加，以增加牵张度。2、股内收肌群牵张取坐位或卧位，膝关节屈曲90度，双足并拢，双膝关节自然放松向外。瘫痪的患者可以由治疗师固定双足，并用手控制膝关节外展活动。3、股四头肌牵张膝跪位躯干后伸，或屈膝屈髋跪坐位，两手向后撑床或地面，作挺腹伸髋。4、腘绳肌牵张各种压腿的动作均为腘绳肌牵张。也可以采用直腿坐位，将身体尽量向小腿靠拢。瘫痪患者可以取卧位，治疗师取坐位，将患者一侧小腿置于治疗师的肩上，治疗师用手固定患者的膝关节于伸直位，并利用身体向前倾，逐步牵拉腘绳肌。5、小腿三头肌和跟腱牵张（1）取站立姿势，面向墙壁，两足离开墙一定距离，两手支撑墙，身体向前尽量使腹部接近墙，足跟不可离地，使小腿得到牵伸。如果只需牵张单侧，可将健腿向前膝关节屈曲患腿在后伸直成弓步，患侧小腿即受到牵张。（2）做屈膝下蹲动作可以牵伸跟腱。（3）手法牵张，即由治疗师坐在患者的患侧，用手握患者足跟，前臂置于患者足底，用身体的重量向患者头部方向牵引踝关节。6、肩关节牵张可以使用肋木或门框等，将患侧上肢伸直，手逐步沿肋木或门框向上移动至高处，以使肩关节尽量得到牵伸。移动的方向包括前方、侧方和后方。7、注意事项（1）牵张过程需要反复进行。（2）牵张中应该无显著疼痛。（3）避免突然暴力，以防止发生肌腱或韧带损伤。（七）呼吸训练呼吸训练(breathtraining)是指保证呼吸道通畅、提高呼吸肌功能、促进排痰和痰液引流、改善肺和支气管组织血液代谢、加强气体交换效率的锻炼方法。呼吸训练已广泛用于呼吸系统疾病、胸部手术后及其它合并呼吸功能障碍疾病的康复。1、体位基本原则是选用放松、舒适的体位，例如卧位、半卧位、前倚靠坐位等。合适体位的目的包括：放松呼吸相关的肌肉，稳定情绪，固定和放松肩带肌群，减少上胸部活动、有利于横膈移动等。需加强患侧的胸式呼吸时可采取患侧在上的侧卧位；对体力较好者可采用前倾站位。2、方法（1）腹式呼吸训练指强调膈肌呼吸为主的方法，以改善异常呼吸模式，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病患者。患者取卧位或坐位，腹部放松，用双手置于腹部，经鼻缓慢深吸气，吸气时意念中将气体吸往腹部，双手随腹部膨隆而向外扩张。呼气时噘唇将气缓慢吹出，同时双手逐渐向内加压，以增加腹内压，促进横膈上抬，把气体尽量呼出。也可将两手置放于肋弓，在呼气时加压以缩小胸廓，促进气体排出。呼气与吸气的时间比例大致为1：1。强调适当深呼吸，以减慢呼吸频率，提高通气效率。（2）局部呼吸训练指在胸部局部加压的呼吸方法。治疗师或患者把手放于需加强部位，在吸气时施加压力。用于增加胸部局部的呼吸能力。（３）抗阻呼气法指在呼气时施加阻力的训练方法，用于慢支肺气肿或阻塞性肺疾病的患者，以适当增加气道阻力，减少或防止气道在呼气时塌陷，从而改善呼气过程，可以采用缩唇呼气（吹笛样呼气）、吹瓶呼吸、吹球囊呼吸和发音呼吸等。3、注意事项（1）训练时避免情绪紧张，选择放松体位。（2）避免憋气，同时不可过分减慢呼吸频率，以免诱发呼吸性酸中毒。（3）有痰液阻塞或排痰困难时，采用胸部扣击的方法，以松动小气道壁附着的痰液，并通过咳嗽动作排出。（4）训练时避免疲劳。（八）平衡训练平衡是指人体在静止或受到外力作用时保持姿势稳定的能力。平衡训练(balancetraining)就是维持和发展平衡能力的锻炼方法，用于脑损伤或病变、脊髓损伤或病变、外周神经损伤、骨关节疾病患者，也用于内耳病变等。1、基本原则（1）从最稳定的体位开始，逐步过渡到最不稳定的体位。即从静态平衡（I级平衡）训练开始，过渡到自动动态平衡（II级平衡），再过渡到他动动态平衡（III级平衡）。（2）逐步缩减人体支撑面积和提高身体重心，在保持稳定性的前提下逐步增加头颈和躯干运动，从睁眼训练逐步过渡到闭眼训练。（3）训练时注意患者安全，避免发生意外损伤。2、训练分类（1）静态平衡训练依靠肌肉协调等长收缩维持平衡。先从比较稳定的体位开始，逐步过渡至较不稳定体位。（2）动态平衡训练有两种维持平衡的方式：一是调整肌张力保持平衡，二是改变姿势或体位以保持平衡。动态平衡训练应该采用各种体位，支撑面由大到小、重心由低到高，逐步施加外力。训练还分为坐位平衡训练、立位平衡训练和动态训练。3、坐位平衡训练患者取坐位，手置于身体两侧或大腿，保持心情放松。①I级平衡训练指不受外力和无身体动作的前提下保持独立坐位姿势的训练，患者通过协调躯干肌肉以保持身体直立。开始时需要有人在身旁保护，逐步过渡到无保护独立坐。②II级平衡训练指患者可以独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持坐位平衡的训练。可以采用拾取身体周围物体，或进行作业。③III级平衡训练指可以抵抗外力保持身体平衡的训练。患者在胸前双手抱肘，由治疗者施加外力破坏患者坐位的稳定，诱发头部及躯干向正中线的调正反应。4、立位平衡训练①I级平衡训练指不受外力和无身体动作的前提下保持独立站立姿势的训练，患者用下肢支撑体重保持站立位，必要时治疗者可用双膝控制患者下肢，或使用支架帮助固定膝关节。开始时两足间距较大，以提高稳定性；在能够独立站立后逐步缩小两足间距，以减小支撑面，增加难度。②II级平衡训练指患者可以在站立姿势下，独立完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，并保持平衡的训练。开始时由治疗者双手固定患者髋部，协助完成重心转移和躯体活动，逐步过渡到由患者独立完成动作。③III级平衡训练指在站立姿势下抵抗外力保持身体平衡的训练。患者可以采用平衡板训练、站立作业训练等。5、注意事项（1）遵循循序渐进的原则，训练由易到难。（2）注意患者训练时的安全，开始新阶段训练时必须有治疗者保护。（3）施加外力时注意分量，不能超过患者可调节的力量。（4）注意患者心理状态的调整。（5）明确平衡障碍的原因，进行原发病的治疗，例如本体感受器障碍、眼及前庭整合障碍、内耳平衡功能障碍等。（5）必须注意保持头颈的稳定。（九）协调训练协调训练(coordinationtraining)是指恢复平稳、准确、高效的运动能力的锻炼方法，即利用残存部分的感觉系统以及利用视觉、听觉和触觉来促进随意运动的控制能力。主要用于深部感觉障碍、小脑性、前庭迷路性和大脑性运动失调、震颤性麻痹等的康复治疗。1、训练种类上肢协调性训练、下肢协调性训练和躯干协调性训练。2、训练要点先从卧位练习开始，在熟练掌握要领后再在坐位、站位、步行中进行训练。先从简单的单侧动作开始，逐步进行比较复杂的动作，如单双侧同时、上下肢同时、上下肢交替，以至两侧同时做互不相关的动作，如一侧上肢前举，对侧下垂；一侧前举对侧侧举；一侧上举对侧侧举；或一侧上肢作捶击，对侧上肢作抚摸动作等。先作大范围和快速的动作，熟练后再作活动范围小的、缓慢动作练习。先睁眼后闭眼练习。先从障碍轻的一侧开始。每个动作要重复3～4次。练习完成后要用相等时间进行休息。（十）水中运动疗法水中运动疗法(hydrotherapy)目前得到越来越多的重视。由于锻炼时很少有损伤的机会，所以得到各国高层次康复医疗单位的普遍采用。1、辅助运动利用水的浮力减轻身体重量对下肢的负荷，使下肢支撑能力不足的患者可以在水中行走。也可以利用浮力对躯干或上肢起支托作用，使肌力II级的患者可以进行运动。2、抗阻运动：在肢体运动方向与浮力方向相反，或运动速度较快时，需要对抗水的阻力，相当于抗阻运动。水中的抗阻负荷与患者的主动用力程度相关，所以患者几乎不可能产生过度负荷，所以十分安全。3、平衡训练水的浮力作用使患者体重“减轻”，从而比较容易控制身体平衡，因此可以比较早期进行I级平衡训练。进而可以利用水的波动，干扰患者平衡，使患者可以进行II级平衡训练。进行对抗水的阻力的活动相当于III级平衡训练。4、协调训练游泳动作就是协调能力的训练。5、步行训练水中步行训练可以先在水中的平行杠内进行。肌力较弱的瘫痪患者也易于完成。6、注意事项（1）水温热水（36℃～39℃）有利于缓解痉挛，但不利于心血管疾病患者。温水（32℃～34℃）有利于常规运动训练，但不利于缓解痉挛。（2）安全患者要在地面进行充分的准备活动，治疗者有时需要陪同下水，给患者以安全感，同时可直接保护。（3）保持水的清洁，避免交叉感染。（十一）牵引治疗牵引治疗（traction）是将牵拉力施加于患者身体，以减轻或去除体重对椎间盘的压力、松解关节粘连、缓解肌肉痉挛等的治疗方法，临床上用于治疗颈腰椎间盘突出症和神经压迫、纠正关节挛缩等。常用牵引方法有手法牵引、滑轮牵引、电动牵引、倒立牵引、自动牵引等。临床常根据牵引部位分为颈椎牵引、腰椎牵引、关节功能牵引等。1、颈椎牵引(cervicaltraction)适用于颈椎病和其它有颈部神经压迫症状的患者。（1）体位通常采用坐位。患者不能坐立时可以采用仰卧位牵引。（2）姿势坐位牵引时头前屈20０～30０，肩部放松，以感觉舒适且能减轻症状为准。牵引重量务必落到后枕部，使牵引力作用在钩椎关节和椎体后缘，以扩大椎间隙和椎间孔，从而减轻神经根受压和椎动脉扭曲。重量落在下颌部可导致疼痛，牵引带如果夹住颞部可导致头部胀痛不适。但是椎动脉型和脊髓型患者应该采用垂直位牵引，以免加重脊髓受压。（3）牵引装置多采用颌枕吊带牵引法，牵引带由两部分组成，一条托住下颌，另一条托住后枕部。牵引重量通过绳索和滑轮与牵引带连接。滑轮牵引方法简单，可在家中进行。重量可以采用沙袋，或电动牵引力。（4）重量通常从2.5～3kg开始，逐渐增加，一般不超过头颅的重量（约1/10体重）。（5）时间通常采用持续牵引,每次20～30min，每日l～2次，疗程为10～20d。（6）注意事项牵引重量要适中，重量过大易引起颞颌关节痛、头痛等，也可造成肌肉、韧带、关节囊等软组织损伤。牵引过程中患者应感觉舒适，如果有不适，应该调整体位或减轻牵引重量。2、腰椎牵引(lumbartraction)适用于腰椎间盘突出症和其它有神经压迫症状的下腰痛患者。（1）卧位持续牵引一般采用仰卧位，上部牵引带固定于下胸部和床头，下部牵引固定在骨盆。牵引力通过下部牵引带传递到骨盆，从而使下身与固定的上部牵引带产生对抗牵拉，使牵引力分解到各个腰椎间盘。牵引重量一般相当于1/2体重（25～50kg），每次牵引20～30min，每日l～2次，10～20d/疗程。（2）上身悬吊牵引患者可以用自己的双手握住单杠或类似物体，将身体悬空。此时腰部的牵引力等于下半身的重量。该方法简单、安全，但是由于患者上肢力量的限制，所以一般牵引时间都不足。目前也有人采用悬吊装置，通过胸部固定带将患者的上身悬吊进行牵引。（3）倒立牵引患者在特殊的牵引床上，将下肢固定在床上，把床倒立，使头部向下，牵引力等于上半身的体重。缺点是头部向下有不适感，心血管疾病患者不能使用。（4）注意事项牵引中患者应感到疼痛减轻或有舒适感，如疼痛反而加重或难以忍受，应检查牵引方法是否正确或是否适合牵引。牵引结束时应该在床上继续平卧20～30min，以使腰部组织有较长的松弛时间。牵引力放松和牵引带解除时不要过快。3、关节功能牵引用于关节粘连、挛缩和活动受限，使胶原结缔组织发生塑性延长，增加关节活动范围。（1）方法受累关节近端肢体固定，在远端肢体按需要的方向（屈、伸、内收、外展、内旅、外旋）用适当重量进行牵引。牵引中肌肉逐步松弛，牵引力持续、集中作用于粘连与挛缩组织。（2）重量以引起可耐受的酸胀感，但无显著疼痛或肌肉痉挛为度。（3）时间每次牵引15min左右，每日数次。10～20次/疗程。上肢关节训练一般需要2～4疗程，下肢关节需要更长的时间。（4）注意事项禁止暴力牵引，避免韧带损伤。禁止引起显著疼痛，避免肌肉拉伤。牵引时间不宜过长，避免引起组织缺血。患者应该充分放松，以达到最佳效果。（十二）关节活动训练关节活动训练(rangeofmotiontraining)指通过患者的主动和被动运动，以及治疗者的牵引和手法治疗，改善和维持关节活动范围的治疗方法。用于预防制动时（长期卧床、瘫痪、固定）发生关节挛缩，治疗由于骨关节外伤和疾病、神经疾病或其它原因导致的关节活动障碍等。1、主动运动患者采用医疗体操和器械活动进行主动关节活动。由于运动由患者主动完成，所以安全性好，同时有训练肌力的作用。缺点是训练强度一般不大，对于严重关节活动限制的患者效果不好。2、被动运动用外力牵拉和移动功能障碍的关节，或由他人进行关节被动活动。应用比较广泛。（1）治疗方法①手法牵引由治疗者沿关节活动方向进行牵拉，可以采用推拿或关节松动术（参见下节）。②器械牵引利用器械给予牵引力或推拉力。③悬吊训练利用滑轮、绳索和固定带组合，悬吊拟活动的肢体进行摆动活动，也可通过健肢带动患肢活动。④持续性被动活动(continuouspassivemotion,CPM)采用CPM机，使被治疗的关节以缓慢的速度和限定的范围进行长时间持续活动，目前广泛使用于关节手术后的早期活动。⑤水中运动利用水的浮力帮助进行全关节范围的运动。（2）注意事项①选择舒适放松的体位。②操作要缓慢，力量适度，不可引起显著疼痛。③治疗后次日不应该有症状加重。④预防关节挛缩需要每天对所有关节进行3次全关节范围的运动。⑤治疗已经功能障碍的关节应达到最大活动范围，并力求有所超过。每天必须坚持锻炼数遍，逐步积累训练效应。3.关节松动技术(techniqueofjointimmobilization)是治疗者操作患者的关节生理运动和附属运动，以缓解关节疼痛，维持或改善关节活动范围的手法。（1）生理运动和附属运动生理运动指关节最大范围的自主运动。附属运动是自主活动范围外，解剖范围内由他人完成的被动运动，例如关节的分离，牵拉，相邻骨间的滑动等。关节活动始端关节活动末端IV级II级III级（2）基本手法①摆动固定关节近端，关节远端作往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋转，属生理运动。适用于关节活动达到正常范围的60%，否则应先采用附属运动手法。②滚动屈戊关节两个关节面发生的位移为滚动，一般伴关节的滑动和旋转。③滑动平面或曲面关节发生的关节I级面侧方移动为滑动。④旋转移动骨围绕静止骨关节面做圆周运动即为旋转。旋转常同滚动、滑动同时发生。⑤分离和牵引分离指外力作用使关节面垂直移位，牵引指使关节面水平移位。关节活动始端关节活动末端IV级II级III级I级图4-5关节松动术手法分级示意图（3）手法分级（图4-5）图4-5关节松动术手法分级示意图Ⅰ级：在关节活动的起始端，小范围、节律性地来回松动关节。Ⅱ级：在关节生理活动范围内，大范围、节律性地来回松动关节，但不接触关节活动的起始端和终末端。Ⅲ级：治疗者在关节活动允许范围内，大范围、节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级：治疗者在关节活动的终末端，小范围，节律性地来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。（4）临床应用用于因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；功能性关节制动。Ⅰ、Ⅱ级用于治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。（5）禁忌证关节活动过度、关节肿胀、关节炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折。（十三）步行训练（walkingtraining）1、基本原则（1）有的放矢。疼痛步态的主要矛盾通常为局部组织炎症，所以应首先注重消炎镇痛治疗；中枢瘫痪步态应注意解除肌肉痉挛，纠正肌肉失平衡，训练中枢神经控制能力；外周瘫痪步态应强调关节固定和肌力训练；关节挛缩者应努力进行关节活动训练。（2）循序渐进。步行的首要条件是有站立平衡。然后是步行动作分解训练。最后才是实际步行训练。（3）量力而行。患者开始训练时需要治疗师帮助，或使用双杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撑能力不足或活动控制能力不足的患者需要永久性地应用矫形器或辅助步行器具。不可片面强调独立步行。（4）注意全身。步行障碍患者步行训练时的能量消耗往往显著高于正常步行。因此在训练时要注意患者的全身耐力，特别是心血管疾病患者，要特别注意训练时的心血管反应。2、基本方法分解动作训练先完成站立平衡训练。在患者达到II～III级平衡后，进行身体重心转移训练、原地向前后和两侧移步的训练。开始以健腿支撑，患腿进行重心转移和移动训练。然后以患腿支撑，健腿进行上述训练。平行杠步行训练分解动作完成良好之后，开始在平行杠内进行行走训练。平行杠非常稳定，因此有利于患者克服心理障碍，减少训练难度。训练的基本步态包括：①四点步行健侧手先向前伸出扶杠，患侧下肢向前迈步，患侧手再向前扶杠，最后健侧下肢跟上。如果是双侧下肢障碍，则可以根据此原则，选择任意的启动动作。适用于严重瘫痪或双侧下肢瘫痪。②三点步行先身体前倾，将双手向前扶杠，然后患侧下肢向前，最后是健侧下肢跟上。适用于偏瘫或单侧下肢障碍。③二点步行右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一种变异是两下肢瘫痪者的方式，即两手先向前，然后两下肢同时向前；两下肢向前落在双手支撑的同一平面，称为摆至步，比较安全；落在双手支撑面的前面称之为摆过步，速度比较快。扶拐步行训练扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。区别是用拐的方式。拐包括单拐和双拐。单拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四脚拐等。拐不如平行杠稳定，因此需要经过适当的训练，才可以安全有效地应用。对偏瘫或单侧下肢功能障碍的患者，持拐一般为健侧手，先出拐，再由患腿向前迈，最后是健腿跟上。对于两下肢障碍的患者则需要用双拐。上肢控制能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器选择参考表4-6。独立步行训练患者在下肢支撑能力达到100%体重，同时站立平衡能力达到III级，可以开始独立步行训练。训练步骤仍然是先分解动作，然后综合训练，最后增加行走距离、速度和地面的复杂度。长距离独立步行训练与全身耐力训练相关。表4-6拐和助行器的选择名称用途适应症优点缺点手杖增加步行稳定性增加安全性下肢支撑能力超过95%体重，可独立步行，但稳定度不够轻便、灵活拐杖远端接触面较小，稳定性较差四脚拐增加步行稳定性支撑部分体重下肢支撑能力超过80%～95%体重，不用拐难以步行稳定性较好，不易滑动灵活性较差，不平坦的地面使用困难肘拐支撑部分体重增加步行稳定性两下肢支撑能力超过80%～95%体重，不用拐难以步行，腕关节控制能力欠佳腕关节负荷较小，站立时拐可以套在手上进行手的活动灵活性较差。拐杖远端接触面较小，稳定性较差腋杖支撑体重增加步行稳定性两下肢支撑能力超过50%～80%体重；或一侧下肢支撑力正常，另一侧可以没有支撑力，作触地式步行稳定性较好。可以用于不平坦的地面灵活性差。腕关节肌力不足者不适用。光滑的地面稳定性欠佳助行器支撑体重增加步行稳定性同腋杖可用于光滑的地面稳定性最好灵活性最差。腕关节肌力不足者不适用。不平坦的地面稳定性欠佳（十四）转移训练转移训练(transfertraining)指提高患者体位转换能力的锻炼方法。包括床上转移、卧-坐转移和坐-站转移、床-轮椅转移、轮椅-椅转移、轮椅-地面转移、轮椅-浴缸转移等。鉴于篇幅限制，本节扼要介绍部分病例最基本的床上转移、坐-站转移、床-轮椅转移。1、床上转移从床的一侧转移到另一侧或从仰卧位转移到侧卧位。（1）侧向转移：偏瘫患者先用健腿插在患腿下方，托起患腿移向床的健侧，再移动臀部，最后依靠健侧上肢将上身转移到该侧。截瘫患者先坐起，然后用手将下肢移向一侧，再用手撑床面，将臀部移动到该侧。（2）仰卧转向侧卧：偏瘫患者转向健侧有困难。训练时先用健腿插在患腿下方，托起患腿，再用健手握住患手，先上举到患侧，然后突然摆动向健侧，利用惯性将躯体翻向侧方，同时用健腿帮助患腿完成转移。2、坐-站转移从坐位转移到站立位。偏瘫患者先将脚跟移动到膝关节重力线的后方，上身前倾，两手交叉握紧，手臂伸直向下，然后将手臂突然上举，利用手臂上举的惯性和股四头肌收缩，完成站立动作。3、床-轮椅转移由床上移动到轮椅或由轮椅移动到床。截瘫患者可以采用两种方式。（1）轮椅靠在床边，刹住双轮，与床的长轴呈45°，患者先在床上坐起，用手将瘫痪的下肢移动到床边，将臀部也移动到床边，将两腿放下，用一手支撑轮椅不靠近床边的扶手，另一手支撑在床上，将臀部摆动到轮椅上。如果轮椅的侧板能够移动，对患者的转移有很大帮助。患者还可以用另一种方式，即上床时将轮椅正面推向床边，刹车，用手将瘫痪的下肢逐一移到床面上，然后用手撑轮椅扶手，逐步推动臀部和腿移动到床上，完成转移。下床时采用相反的方式，即将臀部移到床边，背对轮椅，再用手撑床面逐渐移动向轮椅。三、神经肌肉促进技术神经肌肉促进技术(neuro-muscularfacilitationtechnique)以神经生理学和神经发育学为理论基础，促进中枢性瘫痪患者的神经肌肉功能的恢复，即促进软弱的肌肉和抑制过度兴奋的肌肉，恢复肌肉随意协调收缩的能力。本节扼要介绍最常用Rood技术、Bobath技术、Brunnstrom技术、本体感觉促进技术（PNF）和运动再学习技术。（一）Rood技术Rood技术的核心是对运动终板较丰富（一般为肌腹）的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激，诱发或抑制骨骼肌运动，达到恢复肌肉正常运动模式的目的。运动模式基于先天的原始反射模式，经过不断利用和感觉的反馈修正，逐步在大脑皮质水平形成和谐的运动控制。如果对瘫痪患者的皮肤感受器反复施加正确的刺激，就可能重建正确的运动模式。1、皮肤刺激包括促进和抑制两类方法。（1）触觉刺激法①快速擦刷采用软毛刷，以80～100次/min的速度逆毛孔方向擦刷待兴奋的肌肉皮肤表面的毛发3～5s，同时要求患者用力收缩。如果30s后仍无反应，则重复刺激2～3次。②轻微触摸用手指轻微触摸或轻扣患者皮肤，促进肌肉收缩。③局部施加深重的压力或柔和的触摸可以抑制肌肉收缩或降低肌肉张力。（２）温度刺激法应用冰块擦刷或轻触皮肤３~5s，可促进肌收缩。而在皮肤持续给予冷刺激则起抑制肌肉收缩的作用。2、本体感觉刺激（1）兴奋手法①快速牵伸肌肉；②轻叩肌肉的肌腱或肌腹；③快速挤压肌腹；④在关节活动范围的末端施加牵伸；⑤牵伸手或足内肌；⑥抗阻收缩；⑦挤压关节。⑧骨突处加压。（2）抑制手法①轻柔挤压关节；②持续加压肌腱附着点；③缓慢推摩与轻微挤压背侧脊神经区；④缓慢转动体位；⑤中等温度，但不能高于体温。⑥肌肉持续牵伸；⑦远端固定、近端运动，即患者取手膝位保持手膝不动，做躯干前、后、左、右和对角线运动，适用于手足徐动症。3、运动控制顺序（1）个体发育规律先屈曲后伸展，先内收后外展，先尺侧后桡侧，最后是旋转。（2）运动控制发育顺序①关节重复运动，如新生儿四肢的活动。②大关节周围肌肉的协同收缩，是固定肢体近端关节，发展远端关节技能活动的基础。③远端关节固定，近端活动。④技巧运动，肢体近端关节起固定作用，而远端部分进行活动，例如爬行、行走、手的使用等。（二）Bobath技术Bobath技术的核心是通过控制关键点，运用反射性抑制模式，利用生理或病理反射调节肌肉收缩反应，即各种功能性技能都是以姿势控制、翻正反应、平衡反应和其他保护性反应，以及伸手、抓握和松开等基本模式为基础。中枢性瘫痪治疗的关键控制异常运动模式。为此可以通过姿势与运动的基本模式，诱发出非随意反应，从而达到调节肌张力或引出所需要运动的目的。该技术在脑瘫和偏瘫患者应用较普遍。1、反射促进①反射性抑制模式指抑制异常肌紧张的模式，一般与促进翻正反应和平衡反应同时应用。例如头抬高促进身体伸肌紧张，抑制屈肌紧张；头屈曲促进身体屈肌兴奋，抑制高张力的伸肌；肢体内旋抑制侧展，而外旋抑制屈曲。②翻正反应和平衡反应。诱发翻正反应要以头为关键点，将一手托住患儿颏下，另一手抵住头后部。诱发迷路翻正反应，要以肩胛带作为关键点，双手应放于患儿腋下，并将手指伸开。当患儿能抗引力维持某种体位之后，可通过移动其重心来引出平衡反应，可以采用平衡板或巴氏球训练。2、感觉刺激加压、抗阻负重、轻拍、叩打肌肉、挤压关节、来回推动患儿等，以提高肌张力或刺激平衡反应。3、治疗程序对患儿治疗时先采用仰卧位，颈屈曲以抑制紧张的伸肌；接着将颈旋转，以引出颈翻正反应，使其滚动至俯卧位；然后将头保持于伸展位，以抑制紧张的屈肌。如将患儿放在平板上，则可将板稍倾斜，以引出翻正反应变成仰卧位。下一步，在俯卧位重新将颈伸展，以抑制紧张的屈肌；然后将头轻轻向上推动，便可促使患儿采取双肘支撑位；再次将患儿倾斜或轻推患儿，使其失去平衡以引出反应。接着将颈屈曲，以促使屈髋，并结合抵住头顶向后推压，便可导致四肢着地，或爬行位；或把患儿的头提起并转向一侧，然后在其达到侧卧位之前，抵往头顶向后推压，使脊柱与髋部屈曲而脊柱继续转动，便可促使患儿坐起。当患儿能控制某一姿势时，便可采用该体位以引出平衡反应。训练过程中可将以上操作与诱导和鼓励患儿完成功能性活动结合起来。注意活动要求应力所能及，过分用力反会引起紧张而转入异常姿势。（三）Brunnstrom技术Brunnstrom技术的核心为中枢神经兴奋扩散原理，瘫痪早期利用协同运动和反射模式作为促进手段诱发肢体的运动反应，再从异常模式中引导正常运动成分，最终脱离异常模式，形成正常模式，恢复运动控制能力。主要用于评估和治疗成年偏瘫患者。1、中枢性瘫痪运动恢复分期I期：弛缓，无随意运动。II期：出现协同运动，痉挛开始发生。III期：协同运动能随意进行，痉挛加强，且可较显著。IV期：能作脱离协同模式的某些运动，痉挛减轻。V期：能脱离协同模式自由运动，痉挛轻微。VI期：能自由进行单个关节的运动，协调接近正常，无痉挛。2、促进技术（1）联合反应作健肢全力抗阻收缩，诱发患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，称为联合反应，有痉挛存在时更易发生。常见的反应模式是：健侧上肢抗阻屈曲或伸展分别引起患侧上肢屈肌或伸肌协同运动；健侧下肢抗阻屈曲或伸展分别引起患侧下肢相似的运动。此外，患侧上肢用力屈曲或伸展亦可能引起同下肢出现相同动作。仰卧位作健侧髋关节抗阻外展或内收时，能引出患侧相同运动。2、协同运动进行单关节运动时，与该动作关联的所有肌群会自动收缩，而呈现一种固定的活动模式。（1）上肢①屈肌协同运动肩胛骨后缩或抬高，肩外展外旋，肘屈曲，前臂旋后，腕指屈曲；其中肘屈曲是该组动作的最强成份和首先出现的动作，而肩外展外旋是弱成份。②伸肌协同运动肩胛骨前伸，肩内收内旋，肘伸展，前臂旋前，腕和手指的动作不定；其中胸大肌是最强成份，故肩内收内旋是最先出现的动作，其次为前臂旋前，肘伸展最弱。上肢屈肌协同运动的出现通常先于伸肌。如两者均存在且痉挛显著，则两者的最强成份分结合起来，即肩内收内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕指屈曲，而呈现为偏瘫上肢典型姿势。（2）下肢①屈肌协同运动髋屈曲外展外旋，膝屈曲，踝背伸内翻，趾背伸；其中髋屈曲是最强成份，而髋外展外旋为弱成份。②伸肌协同运动髋伸展内收内旋，膝伸展，踝跖屈内翻，趾跖屈；其中髋内收、膝伸展、踝跖屈内翻均属较强成份，而髋伸展内旋与趾跖屈为较弱成份。要注意踝内翻在下肢两种协同模式中均出现。（四）本体感觉促进技术本体感觉促进技术（ProprioceptiveNeuro-muscularFacilitation，PNF）的核心是通过刺激本体感觉,促进或抑制肌肉运动。强调对角螺旋斜线抗阻的运动模式。1、组合运动模式头颈、躯干和四肢都有两种对角线运动模式。每对模式均由三种运动成分组成，其中屈曲或伸展为其主要成分，并与内旋或外旋和内收或外展组合起来。所有对角线运动均横跨中线，且均含有旋转成分。应用对角线模式进行训练时，可按需要采用双侧对称性模式（双上肢或双下肢作相同运动）、双侧不对称性模式（双侧肢体向同一方向运动）、双侧交替模式（双侧肢体同时作相反方向的运动）和单侧模式（单个肢体运动）。2、姿势性反射和翻正反应通过诱发反射，促进患者的体位转移，例如用不对称性紧张性颈反射促进仰卧位转移侧卧位；用对称性或不对称性紧张性颈反射促进从俯卧位到手膝位；用迷路引出的翻正反应促进从仰卧位到直腿坐位。3、收缩/放松促进技术（1）反复收缩法患者在主动运动力量开始下降之点作等长收缩以维持住，然后转为等张收缩使动作继续进行，反复数次完成。（2）节律起动法患者先做节律性被动运动，然后令其作主动运动。例如严重痉挛患者可先作被动运动直至肌肉放松，然后做主动运动，能力有进步时加上阻力。（3）拮抗肌反转法以相继诱导为理论基础，用以增强肌力和增大活动范围。①慢反转法相拮抗的肌肉交替作等张收缩，例如拮抗肌抗最大阻力作等张收缩，继以较弱的原动肌作最大活动范围的主动运动。②慢反转－保持法，即等张收缩完成后再做等长收缩并保持该位置片刻。③保持－放松法拮抗肌先作等长收缩，接着放松，继以原动肌作主动运动。④慢反转－保持－放松法拮抗肌依次作等张收缩和等长收缩后放松，然后原动肌作主动运动。⑤节律性固定法互相拮抗的肌群有节律地同时作等长收缩，以３~４次为限。以强化协同收缩，从而促进拮抗肌群之间的平衡和稳定。三、补偿和替代技术在部分或完全丧失功能，经过系统的功能训练而不能全部恢复生理功能时，可用补偿、替代的方法恢复实际活动功能。例如应用假肢、支具、辅助具、轮椅等，也包括环境改造等手段。假肢、支具、辅助具、轮椅的应用参见第十五章。本节扼要介绍能量节约技术和辅助具使用。1、能量节约技术指省力和提高工作效率的方法，用于体力和活动能力下降者提高日常活动的效率和持续时间。基本方法是：（1）能在坐位下或卧位下进行活动，就不在站位下进行；能在站位工作就尽量不弯腰工作。（2）工作中尽量采用不抗重力的工作方式，例如移动桌上物品时采用推拉的方式，而不是提举方式。（3）将复杂的动作分解成若干简单动作，然后再分次完成。（4）将日常需用设备或用具放置于固定、易取的地方。2、辅助具应用指通过器具延伸、扩大、补偿患者有障碍的躯体活动，以完成日常生活、工作、学习和娱乐活动。（１）把持/固定物品的器具，例如利用钉板切马铃薯。（2）延伸器具，例如用夹持器穿脱袜子和拾取物体等。（3）代用或辅助用品：如在进食时不能用筷子，可用匙或叉替代。（4）手柄加粗在不能把握匙、刀等物体的把柄时，可将把柄加粗，或使用手指支架、手掌支架、前臂支架等。（5）改变用具形状，例如梳子的把柄可变成既长又有屈曲度，使梳头可以容易完成。（6）改变行为方式，例如上述措施仍然不能独立进食时，可将饮食改成流汁，用吸管吸食等。第二节物理治疗—理疗物理治疗（physiotherapy）是指应用天然的或人工的物理因子如电、光、声、磁、热、冷等作用于人体，以治疗疾病的方法，简称理疗。理疗是康复治疗的重要手段之一，其特点是无痛苦，疗效确实，操作简便，不良反应少。概述（一）分类1．天然物理因子日光、大气、海水、温泉、矿泉、森林、花卉、景观等。疗养院应用较多。2．人工物理因素综合性医院多用。（1）电疗法①低频电疗法包括直流电疗法、直流电离子导入疗法、电水浴疗法，感应电疗法，电兴奋疗法，痉挛肌电刺激疗法，神经肌肉电刺激疗法，经皮神经电刺激疗法等。②中频电疗法等幅正弦中频电疗法、调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法、高压电场疗法等。③高频电疗法达松伐电疗法、中波透热疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法。（2）光疗法红外线疗法、紫外线疗法；红光疗法、蓝紫光疗法等；激光疗法。（3）超声波疗法一般超声波疗法、超声-间动电疗法、超声药物离子透入法、超声雾化疗法等。（4）磁场疗法静磁场疗法、脉动磁场疗法、低频交变磁疗法、中频磁疗法、高频磁疗法、磁化水疗法等。（5）温热疗法蜡疗法、泥疗法、坎离砂疗法、蒸汽疗法等。（6）冷疗法冷疗法、冷冻疗法等。（7）水疗法淡水浴、药物浴、气泡浴、淋浴、漩涡浴和水中运动等。（8）其他疗法生物反馈疗法、空气负离子疗法、高压氧疗法、常压氧疗法等。（二）作用机制1．物理因素治疗作用模式（见图4-7）物理因素作用机体会引起一系列反应，首先是物理反应，即能量吸收转换；其次是理化效应，即能量吸收后产生一系列生物化学、生物磁学及电力学等理化反应，这些反应包括组织形态、温度梯度、离子迁移、自由基形成、pH值变化、生化过程酶的活化、生物活性物质的产生等。这些理化效应可直接作用于局部产生效应，亦可通过神经反射、经络或体液引起节段反应和全身反应，这便是理疗的生物效应。物理能作用于人体局部↓能量被吸收和（或）形式的变换↓物理和（或）化学改变|↓↓直接作用间接作用（通过神经、经络、体液）↓↓局部反应节段反应、经络系统反应、全身反应||↓治疗作用图4-7物理治疗的作用模式2．物理因素对人体的直接作用物理因素对人体的直接作用，随作用因素不同有很大差别，如直流电作用下组织中离子的移动，超声波对组织细胞的细微“按摩”作用，激光炭化、切割皮肤赘生物等。不同物理因素的直接作用深度不同，如紫外线、长波红外线、直流电等疗法作用浅表；分米波及低、中频脉冲电流可作用于肌层。短波和超短波电容场，电极间隙大，作用可深达骨组织。在临床应用中应很好掌握上述特点。3．物理因素对人体的间接作用（1）神经途径通过多种反射引起，如：轴突反射、节段反射（皮肤内脏反射）等。①轴突反射刺激引起的兴奋由传入神经纤维轴突的一个分枝传导到另一个分枝，即神经冲动绕过中枢神经细胞，从感受器直接传到效应器，在局部引起反应。②节段反射又称皮肤内脏反射。每对脊神经根相连的脊髓节段，控制调节着一定范围的皮肤、肌肉和内脏。皮肤内脏反射的基础在于皮肤内脏神经支配的节段性和同节段的皮肤内脏相关性。当物理因素作用人体时，局部皮肤受到刺激，除引起同节段的反射外，同时传向中枢引起内脏植物神经反射。物理因素作用于内脏有节段反射联系的反射区皮肤上，通过节段反射改变器官的功能状态，可使有病理性改变的组织恢复正常。掌握反射区与神经节段的分布规律，对于正确地进行皮肤内脏反射治疗很重要，其中T1~5是与胸腔内器官有关的重要皮肤节段，T6、7、8是与腹部脏器有关的皮肤节段。（2）体液途径许多物理因素作用于人体后引起一系列物理和化学变化，其产物可通过体液系统产生全身和局部作用。如各类低、中频脉冲电流刺激引起肌肉收缩反应时，产生三磷酸腺苷（ATP）和乳酸，使局部血管扩张，血液循环增强，水肿渗出消退，营养代谢改善，促进肌肉功能恢复。高频电流作用于脑垂体，可使ACTH分泌增多，产生类似糖皮质激素升高的结果。此外，电刺激后体内释放出的内源性吗啡样物质——脑啡肽和内啡肽，与镇痛有密切关系。紫外线照射后人体可提高网状内皮系统的功能，增加补体、凝集素和调理素、提高T淋巴细胞的功能。（3）经络途径物理疗法可以通过中医所谓穴位、经络而发挥独特治疗作用。关于理疗的作用机制，主要是通过神经、体液系统的应答反应而产生效应；物理因素的直接作用亦不能忽视。有关理疗作用机制的相关理论与假说很多，至今尚没有一个学说能全面、完整地解释理疗防治疾病的机制，尚待进一步研究。（三）治疗作用1．消炎作用多种物理因素均有消炎作用。急性化脓性炎症，表浅者应用紫外线照射或抗生素离子导入治疗；对慢性非特异性炎症，可采用温热疗法，磁场疗法或低、中频电疗法。2．镇痛作用炎症性疼痛采用上述抗感染物理治疗为主，缺血性或痉挛性疼痛可采用温热疗法，改善血液循环，消除痉挛；神经痛可用药物离子导入疗法或应用低、中频电疗。3．抗菌作用紫外线对多种细菌均有杀灭作用。4．镇静、催眠可采用电睡眠疗法、静电疗法、药物离子导入疗法，颈交感神经节超短波疗法、磁场疗法、按摩疗法等。5．兴奋神经-肌肉低、中频电疗法有兴奋运动神经、肌肉的作用，用于治疗周围神经麻痹及肌肉萎缩，也可用于增强肌力训练；对感觉障碍者，可选用感应电疗法等。6．缓解痉挛具有缓解痉挛作用的物理疗法有短波、超短波和微波疗法，作用较深；作用浅部组织的有石蜡疗法、红外线疗法；此外还有作用于全身的热水浴等疗法。7．软化瘢痕，消散粘连音频电疗法、石蜡疗法、超声波疗法、碘离子导入疗法，可以有明显的软化瘢痕和消散粘连的作用。8．促进伤口愈合小剂量紫外线照射、锌离子导入等有促进伤口愈合的作用。9．加速骨痂形成微弱直流电阴极、脉冲磁场、TENS、干扰电疗法均能促进骨质生长，加速骨折愈合。10．调节机体免疫机能实验证明：紫外线、红外线、磁场等物理因子均有增强和调节机体免疫作用。11．脱敏作用紫外线照射疗法具有脱敏作用。12．抗癌作用近年来采用加温、激光的光敏效应、激光汽化炭化、低温冷冻、聚焦超声，以及超导磁体等理疗方法，在治疗癌症方面取得进展。13．其他作用如治疗心身疾病，可用生物反馈疗法。理疗涉及临床各科，适应病种繁多，可用以防治疾病，在康复领域具有重要作用。在病、伤、残早期，及时应用理疗，不仅对疼痛、功能障碍、瘫痪等有很好的康复作用，促进伤病早日康复，而且对预防后遗症，促进功能恢复，降低致残率，提高生活质量都有显著效果。二．电疗法应用电治疗疾病的方法称电疗法（electrotherapy）。电流频率的基本计量单位为Hz（赫兹）、KHZ（千赫）、MHZ（兆赫）、GHZ（吉赫），各级之间按千进位换算，1GHZ=1000MHZ，1MHZ=1000KHZ，1KHz=1000HZ。（一）直流电疗法1．定义直流电是一种方向不随时间变化的电流，用直流电治疗疾病的方法称直流电疗法。2．作用机制与治疗作用人体组织具有导电性能，在直流电场的作用下，机体内离子、胶体粒子等发生定向迁移，出现电解、电泳、电渗等现象，使组织内离子浓度比例发生改变，组织内理化反应的改变导致机体生理功能改变，这是直流电对机体产生治疗作用的基础。直流电正负两极对组织的影响见表4-8。表4-8直流电的两极对组织的影响作用组织反应阴极阳极细胞膜电位下降(易除极化)上升(超极化)对膜蛋白的影响加强负性、蛋白分散度大中和负电，蛋白易凝结细胞膜通透性增高降低组织兴奋性提高降低对组织细胞影响使其疏松使其致密电极下pH改变碱酸对神经作用兴奋镇静含水量增加减少直流电疗法是一种古老的电疗法，近年较少单独使用，但其独特的治疗作用及显著的治疗效果不应忽视。以下介绍直流电疗法的几种治疗作用。（1）对神经系统功能的影响领区直流电反射疗法、短裤区直流电反射疗法能改善和调节脑部和盆腔脏器的血液循环，对中枢神经系统、自主神经系统等均能引起兴奋或抑制作用。脊柱上行电流（阳极置腰骶部，阴极置颈部）能使兴奋性增高，下行电流（电极位置与上述相反）可反射性地使兴奋性降低。（2）消炎作用直流电有明显的改善局部血液循环的作用，能促进炎性产物的排除。阳极可用于治疗水肿；慢性炎症、溃疡可用阴极；亦可用于治疗关节、神经、肌肉、脉管和五官科等方面的炎症。（3）促进骨折愈合用10μA的微弱直流电阴极刺激骨折处，有加速骨折愈合的作用，机理可能是由于直流电的电解作用，使阴极下组织内环境发生低氧、偏碱和高钙，有利于促进骨质生长。（4）治疗冠心病微弱直流电（1μA/cm2）阳极（200cm2）置于心前区，阴极(200cm2)置背后，治疗冠心病效果良好，微弱直流电接近生物电的电流强度，刺激心脏皮肤反射区，反射性地调节冠状动脉的舒缩功能。（5）治疗静脉血栓较大电流强度直流电可促使静脉血栓机化、退缩，离开阳极，退向阴极，使血管重新开放。（6）治癌作用用直流电的电解、电泳、电渗的结果，造成高酸、高碱、脱水、水肿、低氧、离子分布失衡等改变肿瘤组织的微环境，促使肿瘤变性坏死。这种利用直流电电极下的化学反应治疗肿瘤的方法称为电化学疗法。3．临床应用适应证：浅静脉血栓、营养不良性溃疡、骨折延迟愈合、冠心病、癌症等。禁忌证：恶性肿瘤（局部电化学疗法除外）、高烧、昏迷、活动性出血、心力衰竭、妊娠、急性化脓性炎症、急性湿疹、局部皮肤破损、戴心脏起搏器患者、直流电过敏等。（二）直流电药物离子导入疗法1．定义用直流电将药物离子导入体内进行治疗疾病的方法称直流电药物离子导入疗法。2．治疗原理及治疗作用利用直流电的电场作用以及电学上“同性相斥”的原理：带正电荷的药物被直流电场的正极推斥进入人体，将带负电荷的药物从负极下推斥进入人体。药物离子主要经皮肤汗腺、皮脂腺管口或粘膜、伤口的细胞间隙进入人体。药物离子导入皮内深度不超过1cm，药物在皮下形成“离子堆”，可停留数小时至数天，通过渗透渐渐进入淋巴和血液。其优点是局部浅表组织浓度较高，作用持续时间长，导入的是药物有效成份，治疗作用兼有反射治疗作用及直流电和导入药物的综合作用，缺点是导入药量少（为衬垫中药物总量的2%~10%），作用较慢。离子导入药品的选择注意①水溶性好，易电离电解；②明确药物的有效成份及极性；③药品成份纯，不可同时应用