心肌梗死护理要点(同名637)课件

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

急性心肌梗死

(AcuteMy心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程泡沫脂纹轻度动脉纤维复合病变动脉粥样硬化的进程Adapted常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛

2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛二、症状4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）

前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张

5、低血压和休克6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降6、心力衰竭三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征三、体征1、心脏体征：实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血实验室和其他检查一、ECG：2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形2、动态性改变心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8心梗ECG定位前间壁：V1~V3心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续五、急性冠脉综合征--冠脉造影五、急性冠脉综合征--冠脉造影并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞并发症1、乳头肌功能失调或断裂4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常4、室壁瘤5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应5、心肌梗死后综合征治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC治疗监护和一般护理1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便监护和一般护理1、休息：身心休息保持大便通畅:腹部按摩保持大便通畅:腹部按摩一.解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛一.解除疼痛二、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后一）、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100~150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）二、再灌注治疗二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服2.NS10ml+肝素4000U静脉推注3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服三）溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄>70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压>160/110mmHg5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史三）溶栓禁忌症1、出血倾向四）再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)，CK在16h内(CK-MB8H,CK11H)四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜四）再通指标一、直接指标三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失五、控制休克

补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏

五、控制休克六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI

利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺

六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、六.心衰的处理(二)血压低及休克时：多巴胺血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG六.心衰的处理(二)血压低及休克时：七、其他处理：促进心肌细胞代谢、极化液疗法

β-阻滞剂，CCB，ACEI，

抗凝疗法七、其他处理：

预后

无并发症——较好有并发症——较差

预后

无并发症——较好

预防

预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗

预防

预防动脉粥样硬化和冠心病保健指导一

1.活动指导急性期(1周内)绝对卧床休息

指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。保健指导一

1.活动指导心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持

护士心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪

保健指导二

镇静止痛

疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。

保健指导二

镇静止痛

疼痛时告诉病人放松，避免用

保健指导三

合理氧疗

心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至3～4L/min,维持2～3日。

保健指导三

合理氧疗

心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧保健指导四

其他休息病房环境干洁安静舒适饮食保健指导四

其他谢谢！！！谢谢！！！

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！心肌梗死护理要点(同名637)课件心肌梗死护理要点(同名637)课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。53FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡54HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通58责任护士与小组包干相结合模式：58做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：优点

包病人护理医师满意度病人满意度69护士责任感护士价值感优点包病人护理医师满意度病人满意度69护士责任感护士价值存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。存在的问题：在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。在以后的工作中，我们应该做到：愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会愉快工作幸福生活营造良好的工作环境优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复优质服务护患和谐以患者需求为工作导向在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的ThankYou!ThankYou!

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

急性心肌梗死

(AcuteMy心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程泡沫脂纹轻度动脉纤维复合病变动脉粥样硬化的进程Adapted常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：1.其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛

2.尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。临床表现与MI大小、部位、侧支循环有关二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛二、症状4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）

前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。4、心律失常（24h内常见，约75~95%可见）5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张

5、低血压和休克6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降6、心力衰竭三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征三、体征1、心脏体征：实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血实验室和其他检查一、ECG：2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形2、动态性改变心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8心梗ECG定位前间壁：V1~V3心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续五、急性冠脉综合征--冠脉造影五、急性冠脉综合征--冠脉造影并发症1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞并发症1、乳头肌功能失调或断裂4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常4、室壁瘤5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应5、心肌梗死后综合征治疗原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC治疗监护和一般护理1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便监护和一般护理1、休息：身心休息保持大便通畅:腹部按摩保持大便通畅:腹部按摩一.解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛一.解除疼痛二、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后一）、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100~150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）二、再灌注治疗二）溶栓方案

1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服2.NS10ml+肝素4000U静脉推注3.NS20ml+艾通立8mg静脉推注4.NS100ml+艾通立42mg静脉滴注5.NS250ml+肝素12500U以20ml/h静脉泵注(依APTT调节)二）溶栓方案1.拜阿司匹林300mg.波立维300mg口服三）溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄>70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压>160/110mmHg5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史三）溶栓禁忌症1、出血倾向四）再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）峰提前(14h内)，CK在16h内(CK-MB8H,CK11H)四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜四）再通指标一、直接指标三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内三、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失五、控制休克

补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏

五、控制休克六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI

利尿剂：速尿正性肌力药物：24小时内慎用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺

六.心衰的处理(一)一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、六.心衰的处理(二)血压低及休克时：多巴胺血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG六.心衰的处理(二)血压低及休克时：七、其他处理：促进心肌细胞代谢、极化液疗法

β-阻滞剂，CCB，ACEI，

抗凝疗法七、其他处理：

预后

无并发症——较好有并发症——较差

预后

无并发症——较好

预防

预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗

预防

预防动脉粥样硬化和冠心病保健指导一

1.活动指导急性期(1周内)绝对卧床休息

指导病人再发病后绝对卧床休息，一切日常生活有护士及家人协助，无并发症科再第2周做起，在床上活动，第3周科离床站立，并逐步由室内至走廊内行走，二便自理，但应有护士或家人陪同，第4周后逐步室外适当活动，有并发症者可视病情而定。保健指导一

1.活动指导心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持

护士心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪

保健指导二

镇静止痛

疼痛时告诉病人放松，避免用力屏气，应依据医嘱给予止痛剂或镇静剂，以预防因疼痛而致的心律失常或休克。

保健指导二

镇静止痛

疼痛时告诉病人放松，避免用

保健指导三

合理氧疗

心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧可以改善心肌缺氧，缩小梗死面积。持续高流量吸氧，流量6L/min为宜，疼痛减轻或消失后可将流量减至3～4L/min,维持2～3日。

保健指导三

合理氧疗

心肌梗死时动脉血氧张力下降，吸氧保健指导四

其他休息病房环境干洁安静舒适饮食保健指导四

其他谢谢！！！谢谢！！！

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！心肌梗死护理要点(同名637)课件心肌梗死护理要点(同名637)课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。128FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡129HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通133责任护士与小组包干相结合模式：58做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：