急性心梗护理查房课件(同名663)

急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理1导读急性心肌梗概述急性心肌梗塞临床表现急性心肌梗塞治疗病例讨论护理问题与护理措施急性心梗常见心律失常与监护一般治疗再灌注治疗导读急性心肌梗概述一般治疗2心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克、或心力衰竭。心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的3急性心梗护理查房课件(同名663)4病因由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉挛或在粥样硬化的基础上产生斑块破裂、血栓形成,使管腔急性闭塞所致

从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓病因由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉5感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食进食大量脂肪物质

精神紧张、情绪激动劳累常见诱发因素感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食精神紧张、劳累常见诱发6疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重、范围较广、持续时间可长达数小时或数天。休息或服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事后检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞。临床表现先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心动过缓、急性心功能功能不全、严重心律失常或血压较大波动，心电图出现ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或两支对称性增高。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，7急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心力衰竭急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心81、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、严重者可出现晕厥2、心源性休克：特别多见于急性下壁或右心室梗塞病人，表现为血压低于90/60mmhg、烦燥不安、皮肤湿冷、脉快而细、尿量减少或无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。3、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿啰音或哮鸣音。急性心肌梗塞的三大并发症1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性9诊断依据：病史心电图心功酶测定冠状动脉造影冠状动脉内超声检查放射性核素检查等诊断依据：病史10病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要表现为呼吸困难、低血压休克、心律失常等.病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史11心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后1～2小时，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的T波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。2、急性期：心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在24～48小时内出现病理性Q波(梗塞图形)同时R波减低，Q波在3～4日稳定不变。3、陈旧期：急性期以后70%～80%永久存在。3～4周后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。

心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后1～2小时，此时心12急性心梗护理查房课件(同名663)13急性心梗护理查房课件(同名663)14急性心梗护理查房课件(同名663)15血清酶测定①谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小时开始升高，高峰在18～36小时，持续3～5天后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，发病5～8小时开始升高，24小时达高峰，持续3～4天，敏感性为96%。CPK含有三种同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特异性很高，发病后36小时内阳性率可高达100%。③乳酸脱氢酶(LDH)，一般从24～48小时后开始升高，3～6天达到高峰，持续8～14天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最为敏感的是LDH1，阳性率可达95%以上。血清酶测定①谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小时开16冠状动脉造影术：

是确诊冠心病的黄金指标，可以直接观察到冠状动脉狭窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞仅仅是由于血管痉挛引起，诊断明确后治疗方法是不一样的。急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急诊PTCA后冠脉造影结果冠状动脉造影术：是确诊冠心病的17PTCA术前术后PTCA术前术后18冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，还不能很好开展。其他：放射性核素检查等。冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判19一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测输氧，持续低流量输氧2-4升/分。药物治疗:抗心肌缺血药：硝酸酯类：β受体阻滞剂；长效钙拮抗剂止痛、镇静：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口服等。抗血小板药：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体拮抗剂抗凝剂：低分子肝素ACEI类降压药：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素Ⅱ的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。降脂治疗：常用他汀类。一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测20再灌注治疗介入治疗溶栓治疗再灌注治疗21介入治疗--PCI术PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛症状，减少并发症发生。PCI的过程：球囊扩张－支架置入术介入治疗--PCI术PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌22什么是冠状动脉介入治疗？

指在冠状动脉造影术后知道冠状动脉有狭窄或闭塞，可在X线透视下将带有气囊的导管送到狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加压的气囊扩张冠状动脉，即可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，然后再置入支架，保持血管腔畅通，使冠状动脉恢复正常血流，从而改善心肌的血管灌注。

什么是冠状动脉介入治疗？指在冠状动脉造影术后知道23冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。支架的安装是永久性的不能拆卸。分为裸支架和药物涂层支架。冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴24急性心梗护理查房课件(同名663)25急性心梗护理查房课件(同名663)26溶栓治疗的目的

使梗死相关血管早期（30～90分钟）、完全（血流达TIMI3级）及持续开放溶栓治疗临床评价再通的标准◆溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。◆开始给药后2小时内ECG之ST段在抬高最明显的导联迅速下降≥50%。◆溶栓开始后2小时～3小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。◆酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK值提前至16小时以内。

具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准静脉溶栓治疗溶栓治疗的目的溶栓治疗临床评价再通的标准静脉溶栓治疗27急性心梗溶栓疗法的局限性残余狭窄血流缓慢急性心梗溶栓疗法的局28院前急救措施

大多数AMI死亡发生于1－2小时内，主要死因为严重的心律失常接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用硝酸甘油静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入3－4L/分；心律＜50次/分时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼吸院前急救措施大多数AMI死亡发生于1－2小时内，主要死因为29典型病例患者：李陈**，女，40岁，因“胸闷痛2天”于2015年05月01日17时21分由120急诊入院。患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显好转。5月1日早上8时突然出现反复抽搐，每次持续3-5分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、Ⅲ度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步治疗急呼120出诊接回。典型病例患者：李陈**，女，40岁，因“胸闷痛2天”于20130病史发展患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征症状。当时心电监测示IIIºAVB伴室性逸搏（HR20-30次/分）、血压下降（70/45mmhg），经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、血压恢复，但仍反复发作，曾2次安装临时起搏器，第二次直至连续停用5天观察无再次IIIºAVB出现后才予拔除临时起搏电极。病史发展患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐31病史发展患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段100%堵塞，远端血流TIMI0级；回旋支中段狭窄80%，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，狭窄99%。已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后患者无特殊不适病史发展患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优32典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能Ⅰ级（KILLIP分级）2.冠心病3.糖尿病典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心33典型病例-诊疗计划入院时无溶栓及急诊PCI适应症。予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧监测。心电监护示IIIºAVB，生命体征极不平稳，随时有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好除颤仪、急救药物等抢救用物。嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动等，做好心理护理与疾病知识健康教育。典型病例-诊疗计划入院时无溶栓及急诊PCI适应症。34典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关2.心律失常-与心肌缺血、缺氧有关3.心源性休克-与心肌缺血、缺氧有关4.潜在并发症：猝死：与心肌梗塞有关5.自理能力缺陷：与限制卧床有关6.便秘：与活动少，绝对卧床休息有关7.焦虑：与胸痛有关。8.知识缺乏：与缺乏知识来源有关典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关35护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导管1次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），注意观察用药疗效及有无不良反应。三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观察心电示波及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止36护理措施四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅。3天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。护理措施四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅37护理措施六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加重心脏负担。护理措施六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、38PCI术护理措施一、术前护理1、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧张情绪。2、完善必要的检查，如心电图及相关实验室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅毒等。3、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更衣。PCI术护理措施一、术前护理39PCI术护理措施二、术后护理1、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报告医生处理。2、注意观察伤口有无渗血、皮下血肿，有无其他出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后4-5小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。3、术后鼓励患者多饮水（2000-2500ml)以利于造影剂的排泄。PCI术护理措施二、术后护理40临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮41急性心梗常见心律失常-停搏急性心梗常见心律失常-停搏42急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律43急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律44急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律45急性心梗常见心律失常-室性逸搏急性心梗常见心律失常-室性逸搏46急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早47急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早48急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐49急性心梗常见心律失常-起搏心律急性心梗常见心律失常-起搏心律50急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律51急性心梗常见心律失常-心房扑动急性心梗常见心律失常-心房扑动52急性心梗常见心律失常-心房纤颤急性心梗常见心律失常-心房纤颤53急性心梗常见心律失常

-扭转型室性心动过速急性心梗常见心律失常

-扭转型室性心动过速54急性心梗常见心律失常

-阵发性室性心动过速急性心梗常见心律失常

-阵发性室性心动过速55急性心梗常见心律失常

-阵发性室上性心动过速急性心梗常见心律失常

-阵发性室上性心动过速56急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早57急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-T现象急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-58急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞IºAVBIIºAVBIIºAVBIIIºAVB急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞IºAVBIIºA59多源性频发室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat多源性频发室性早搏

frequentmultifocal60谢谢！谢谢！61

优质护理服务

优质护理服务62上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！急性心梗护理查房课件(同名663)63急性心梗护理查房课件(同名663)64护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意65优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战66“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款671、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对68什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？69优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科70优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵71FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。72FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院72HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡73HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组73如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？742、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理753、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：76责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通77责任护士与小组包干相结合模式：7777做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从78实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式79优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制80优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾81优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：82优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优83优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：84优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

85一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护86优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：87优点

包病人护理医师满意度病人满意度88护士责任感护士价值感优点包病人护理医师满意度病人满意度88护士责任感护士价值88存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。存在的问题：89在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。在以后的工作中，我们应该做到：90愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会愉快工作幸福生活营造良好的工作环境91优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复优质服务护患和谐以患者需求为工作导向92在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的93ThankYou!ThankYou!94急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞的护理95导读急性心肌梗概述急性心肌梗塞临床表现急性心肌梗塞治疗病例讨论护理问题与护理措施急性心梗常见心律失常与监护一般治疗再灌注治疗导读急性心肌梗概述一般治疗96心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死；临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克、或心力衰竭。心肌梗塞定义指冠状动脉急性闭塞，血流中断,使部分心肌因严重的97急性心梗护理查房课件(同名663)98病因由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉挛或在粥样硬化的基础上产生斑块破裂、血栓形成,使管腔急性闭塞所致

从AMI患者冠状动脉内吸出的血栓病因由于心脏的供血动脉(即冠状动脉),发生痉99感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食进食大量脂肪物质

精神紧张、情绪激动劳累常见诱发因素感染寒冷刺激便秘饱餐、大量进食精神紧张、劳累常见诱发100疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但疼痛程度较重、范围较广、持续时间可长达数小时或数天。休息或服硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。如表现为上腹部、下颌或颈部、牙龈痛、左上肢疼痛等；部分病人无疼痛症状，而事后检查心电图才发现曾经患过心肌梗塞。临床表现先兆：突然发生或出现较以往更剧烈而频繁的心绞痛，时伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、心动过缓、急性心功能功能不全、严重心律失常或血压较大波动，心电图出现ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或两支对称性增高。疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，101急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心力衰竭急性心肌梗塞的三大并发症心律失常心源性休克急性心1021、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等，病人自觉心悸、乏力、头晕、严重者可出现晕厥2、心源性休克：特别多见于急性下壁或右心室梗塞病人，表现为血压低于90/60mmhg、烦燥不安、皮肤湿冷、脉快而细、尿量减少或无尿、表情淡漠、反应迟钝甚至昏迷。3、急性心力衰竭：早期主要表现为急性肺水肿，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、咯白色或粉红色泡沫痰、大汗淋漓、肺部可闻大量湿啰音或哮鸣音。急性心肌梗塞的三大并发症1、心律失常：是急性心肌梗塞患者猝死的主要原因。常见的有室性103诊断依据：病史心电图心功酶测定冠状动脉造影冠状动脉内超声检查放射性核素检查等诊断依据：病史104病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要表现为呼吸困难、低血压休克、心律失常等.病史典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史105心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后1～2小时，此时心电图并无典型表现或出现异常高大两肢不对称的T波，这时是心脏电生理最不稳定的时期，发生室颤的机率最高。2、急性期：心电图上心肌损伤的变化开始趋向典型了，通常在24～48小时内出现病理性Q波(梗塞图形)同时R波减低，Q波在3～4日稳定不变。3、陈旧期：急性期以后70%～80%永久存在。3～4周后进入慢性稳定期，可能永远留下这种心电图改变。

心电图1、超急性损伤期：急性心肌梗塞起病后1～2小时，此时心106急性心梗护理查房课件(同名663)107急性心梗护理查房课件(同名663)108急性心梗护理查房课件(同名663)109血清酶测定①谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小时开始升高，高峰在18～36小时，持续3～5天后在血中消失。②肌酸磷酸激酶(CPK)，发病5～8小时开始升高，24小时达高峰，持续3～4天，敏感性为96%。CPK含有三种同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于脑、胃肠及前列腺，CK—MB存在于心肌中，故CK—MB的特异性很高，发病后36小时内阳性率可高达100%。③乳酸脱氢酶(LDH)，一般从24～48小时后开始升高，3～6天达到高峰，持续8～14天渐渐在血中消失。它有五种同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其中最为敏感的是LDH1，阳性率可达95%以上。血清酶测定①谷草转氨酶(GOT)，一般是起病后8～12小时开110冠状动脉造影术：

是确诊冠心病的黄金指标，可以直接观察到冠状动脉狭窄的部位、程度、血栓形成的多少，有些心肌梗塞仅仅是由于血管痉挛引起，诊断明确后治疗方法是不一样的。急性心肌梗塞后冠状动脉造影结果急诊PTCA后冠脉造影结果冠状动脉造影术：是确诊冠心病的111PTCA术前术后PTCA术前术后112冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判断斑块的性质。但因价格昂贵，还不能很好开展。其他：放射性核素检查等。冠状动脉内超声检查可以准确评价冠状动脉狭窄的部位、程度，并判113一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测输氧，持续低流量输氧2-4升/分。药物治疗:抗心肌缺血药：硝酸酯类：β受体阻滞剂；长效钙拮抗剂止痛、镇静：可应用吗啡静脉注射或皮下注射。安定片口服等。抗血小板药：阿斯匹林；氯吡格雷；血小板糖蛋白受体拮抗剂抗凝剂：低分子肝素ACEI类降压药：根据血压情况使用，可阻断血管紧张素Ⅱ的不良作用，并对心血管系统提供有保护作用的缓激肽。降脂治疗：常用他汀类。一般治疗安置于监护室，行心电、血压、血氧饱和度监测114再灌注治疗介入治疗溶栓治疗再灌注治疗115介入治疗--PCI术PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌，解除疼痛症状，减少并发症发生。PCI的过程：球囊扩张－支架置入术介入治疗--PCI术PCI的作用：重建正常血流，挽救缺血心肌116什么是冠状动脉介入治疗？

指在冠状动脉造影术后知道冠状动脉有狭窄或闭塞，可在X线透视下将带有气囊的导管送到狭窄或闭塞的冠状动脉处，用加压的气囊扩张冠状动脉，即可疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，然后再置入支架，保持血管腔畅通，使冠状动脉恢复正常血流，从而改善心肌的血管灌注。

什么是冠状动脉介入治疗？指在冠状动脉造影术后知道117冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴合金）的、起支撑作用的管状物，它附着在球囊的表面，由输送系统送至血管病变处释放。支架的安装是永久性的不能拆卸。分为裸支架和药物涂层支架。冠脉内支架是一种可被球囊扩张开的、多孔不锈钢（或其他金属如钴118急性心梗护理查房课件(同名663)119急性心梗护理查房课件(同名663)120溶栓治疗的目的

使梗死相关血管早期（30～90分钟）、完全（血流达TIMI3级）及持续开放溶栓治疗临床评价再通的标准◆溶栓开始后2小时内胸痛明显减轻或消失。◆开始给药后2小时内ECG之ST段在抬高最明显的导联迅速下降≥50%。◆溶栓开始后2小时～3小时内出现再灌注性心律失常，如加速的室性自主心律，下壁梗死新出现的窦性心动过缓或房室传导阻滞等。◆酶峰前移，即CK-MB峰值提前至距发病后14小时以内或总的CK值提前至16小时以内。

具备任意2条（1和3组合除外）可作为临床再通标准静脉溶栓治疗溶栓治疗的目的溶栓治疗临床评价再通的标准静脉溶栓治疗121急性心梗溶栓疗法的局限性残余狭窄血流缓慢急性心梗溶栓疗法的局122院前急救措施

大多数AMI死亡发生于1－2小时内，主要死因为严重的心律失常接到急救电话后，应立即采取以下措施：要求患者必须立即停止一切活动，平卧休息；舌下含服硝酸甘油0.5mg或使用硝酸甘油静滴；避免紧张，保持安静；氧气吸入3－4L/分；心律＜50次/分时，可静注阿托品；发生心跳骤停时，立即行胸外心脏按压和人工呼吸院前急救措施大多数AMI死亡发生于1－2小时内，主要死因为123典型病例患者：李陈**，女，40岁，因“胸闷痛2天”于2015年05月01日17时21分由120急诊入院。患者发病后曾在当地卫生院诊治，未见明显好转。5月1日早上8时突然出现反复抽搐，每次持续3-5分，双眼凝视，牙关紧闭，握拳，四肢强直。遂送入容县人民医院治疗，心电图提示急性广泛前壁、右心室心肌梗塞、Ⅲ度房室传导阻滞。经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后症状缓解，为进一步治疗急呼120出诊接回。典型病例患者：李陈**，女，40岁，因“胸闷痛2天”于201124病史发展患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐、意识丧失等阿斯氏综合征症状。当时心电监测示IIIºAVB伴室性逸搏（HR20-30次/分）、血压下降（70/45mmhg），经予静脉注射阿托品、静脉滴注异丙肾上腺素后神志转清，心率、血压恢复，但仍反复发作，曾2次安装临时起搏器，第二次直至连续停用5天观察无再次IIIºAVB出现后才予拔除临时起搏电极。病史发展患者住院期间于5月2日、5月9日反复多次出现突然抽搐125病史发展患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优势型分布，左前降支近段100%堵塞，远端血流TIMI0级；回旋支中段狭窄80%，右冠脉近中远段全程弥漫性病变，狭窄99%。已行左前降支介入治疗，手术顺利，术后患者无特殊不适病史发展患者于5月7日行冠状动脉造影术结果示：冠状动脉呈左优126典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心功能Ⅰ级（KILLIP分级）2.冠心病3.糖尿病典型病例-诊断1.急性ST段抬高型广泛前壁、右室心肌梗塞、心127典型病例-诊疗计划入院时无溶栓及急诊PCI适应症。予抗血小板聚集、护胃抑酸、营养心肌，改善循环及对症支持治疗。输氧、心电、血压、指脉氧监测。心电监护示IIIºAVB，生命体征极不平稳，随时有发生急性左心衰、恶性心律失常、猝死的可能。严密观察心电示波心率、心律、血压变化，备好除颤仪、急救药物等抢救用物。嘱注意绝对卧床休息，避免过度用力及情绪激动等，做好心理护理与疾病知识健康教育。典型病例-诊疗计划入院时无溶栓及急诊PCI适应症。128典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关2.心律失常-与心肌缺血、缺氧有关3.心源性休克-与心肌缺血、缺氧有关4.潜在并发症：猝死：与心肌梗塞有关5.自理能力缺陷：与限制卧床有关6.便秘：与活动少，绝对卧床休息有关7.焦虑：与胸痛有关。8.知识缺乏：与缺乏知识来源有关典型病例-护理问题1.舒适改变：胸痛；-与心肌缺血、缺氧有关129护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量鼻导管吸氧，每日更换鼻导管1次观察患者胸痛部位、性质，遵医嘱予静滴硝酸甘油或使用镇静止痛药（吗啡），注意观察用药疗效及有无不良反应。三、持续心电、血压、指脉氧监测，密切观察心电示波及生命体征变化，发现异常及时报告医生处理。护理措施一、嘱患者绝对卧床休息，保持病室安静、减少探视，防止130护理措施四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅。3天未解大便者应遵医嘱予缓泄剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。五、心理护理：耐心向病人解释严格卧床休息的必要性，给予病人语言上的安慰及精神上的支持，平复病人因长期卧床而产生的焦虑及烦躁情绪。护理措施四、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅131护理措施六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、低盐、低脂、高纤维素食物。必要时请营养科医生会诊指导饮食。遵医嘱监测血糖、注射胰岛素。忌饱餐，以免加重心脏负担。护理措施六、饮食指导：糖尿病饮食，进食易消化、地热量、132PCI术护理措施一、术前护理1、术前向病人做好解释工作，消除病人的紧张情绪。2、完善必要的检查，如心电图及相关实验室检查：急查血常规、生化、凝血、乙肝、梅毒等。3、排空二便，必要时备皮，予左手输液、更衣。PCI术护理措施一、术前护理133PCI术护理措施二、术后护理1、描记心电图，观察胸痛情况，发现异常及时报告医生处理。2、注意观察伤口有无渗血、皮下血肿，有无其他出血倾向（如血尿、牙龈渗血、鼻衄、解黑便等）。严密观察桡动脉穿刺口情况，观察前臂有无血肿及手掌循环情况，发现异常及时报告医生处理。术后4-5小时遵医嘱皮下注射低分子肝素。3、术后鼓励患者多饮水（2000-2500ml)以利于造影剂的排泄。PCI术护理措施二、术后护理134临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮下血肿。术后持续术肢制动，注意观察足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生处理。二、导管护理：固定好临时起搏器导管，患者翻身时动作应轻柔，以免导管脱出。三、严密观察心电示波变化，观察临时起搏器信号是否良好，发现异常及时报告医生处理。临时起搏器安装术后护理措施一、观察右腹股沟穿刺口有无渗血、皮135急性心梗常见心律失常-停搏急性心梗常见心律失常-停搏136急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律137急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律138急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律急性心梗常见心律失常-室性加速性自主心律139急性心梗常见心律失常-室性逸搏急性心梗常见心律失常-室性逸搏140急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早141急性心梗常见心律失常-频发房早急性心梗常见心律失常-频发房早142急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐急性心梗常见心律失常-窦缓+不齐143急性心梗常见心律失常-起搏心律急性心梗常见心律失常-起搏心律144急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律急性心梗常见心律失常-起搏+自主心律145急性心梗常见心律失常-心房扑动急性心梗常见心律失常-心房扑动146急性心梗常见心律失常-心房纤颤急性心梗常见心律失常-心房纤颤147急性心梗常见心律失常

-扭转型室性心动过速急性心梗常见心律失常

-扭转型室性心动过速148急性心梗常见心律失常

-阵发性室性心动过速急性心梗常见心律失常

-阵发性室性心动过速149急性心梗常见心律失常

-阵发性室上性心动过速急性心梗常见心律失常

-阵发性室上性心动过速150急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早急性心梗常见心律失常-室性早搏多源性室早连发性室早151急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-T现象急性心梗常见心律失常-室性心动过速短阵室性心动过速R-on-152急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞IºAVBIIºAVBIIºAVBIIIºAVB急性心梗常见心律失常-房室传导阻滞IºAVBIIºA153多源性频发室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat连发室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat多源性频发室性早搏

frequentmultifocal154谢谢！谢谢！155

优质护理服务

优质护理服务156上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！急性心梗护理查房课件(同名663)157急性心梗护理查房课件(同名663)158护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意159优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战160“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1611、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对162什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？163优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科164优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵165FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。166FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院166HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡167HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组167如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？1682、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理1693、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：170责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通171责任护士与小组包干相结合模式：77171做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从172实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式173优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任