儿童、青少年糖尿病最终版课件

儿童、青少年糖尿病内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗儿童、青少年糖尿病分类及特点ADMatypicaldiabetesmellitus非典型糖尿病MODYmaturity-OnsetDiabetesoftheYoung青少年发病的成人型糖尿病ARLANL，etal.DiabetesCare22:345–354,1999董凌燕，中国糖尿病杂志2002年第10卷第5期:298-299中国也有报道内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗1型糖尿病流行病学2型糖尿病流行病学

0-14岁1型糖尿病发病率DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER10,OCTOBER2000:1516-15261型糖尿病发病率--种族WHOdiamondProject调查结果显示不同地区不同种族发病率差异很大，最低年发病率不足1.0/10万,最高为36.0/10万,相差30多倍在种族发病中白人儿童发病率最高,黄种人发病率最低基因研究-DQA1和DQB1等位基因频率的不同可能决定了不同人种1型糖尿病的分布形式朱禧星.《现代糖尿病学》，上海：复旦大学出版社，

8:234-2371型糖尿病的发病逐年增长Joslin’sDiabetesMellitus.2007,20:350-351发病率（十万人/年）总结中国属于1型糖尿病低发地区；1型糖尿病中，10~14岁是高发病期；女性比男性发病率高。全球儿童、青少年2型糖尿病流行病学ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700全球儿童、青少年2型糖尿病的患病率ORITPINHAS-HAMIEL，etal.TheJournalofPediatricsMay2005:693-700国外儿童、青少年2型糖尿病发病率调查Pima印地安人：50.9/千人；所有美国印地安人：4.5/千人；加拿大克里族、Ojibway印地安人：2.3/千人；西澳大利亚发病率为1.27/10万；青少年T2DM患病率是北美＞澳大利亚和新西兰的土著人群日本初中生2型糖尿病发病率也逐年增高。女性发病率比男性高；大多数2型糖尿病的青少年与儿童伴有肥胖。Fagot-CampagnaAetal,JPediatr.2000May;136(5):664-72SarahKMcMahonetal.MJA2004;180(9):459-461，韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126国内儿童、青少年2型糖尿病发病率调查台湾：男性：9.0/10万,女性：15.3/10万上海市卢湾区：47.9/10万；

男性：56.4/10万；

女性：39.0/10万；

11～14岁：44.1/10万；15～19岁：50.8/10万。北京市：T2DM：214/10万IGR：428/10万总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126张昕等，中国循证儿科杂志2006年9月第1卷第3期验纯，中国糖尿病杂志2007年第15卷第5期:266-268世界儿童和青少年血糖控制情况Joslin糖尿病学,第14版:741内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗1型糖尿病的病因及发病机制遗传环境胰岛素缺乏1型糖尿病自身免疫性抗体产生

ß细胞破坏廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-1438胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）出现胰岛细胞自身抗原的抗体儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制

——免疫因素许曼音，糖尿病学:106胰岛炎细胞凋亡正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭90%以上时,临床才出现糖尿病症状；细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用；1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性b细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。许曼音，糖尿病学:106遗传易感性启动加速调节糖尿病前期糖尿病环境触发因素体液免疫细胞免疫胰岛素1相分泌缺失临床发病细胞功能100%0%时间1型糖尿病的自然病程2型糖尿病的病因遗传因素环境因素肥胖；长期缺乏体力活动或锻炼；热量摄入过多；吸烟；等等。Joslin糖尿病学，第14版:736-737李燕等，国外医学儿科学分册2003年3月第30卷第2期青春期生长激素、性激素分泌增加肥胖内脏脂肪胰岛素抵抗PCOS骨骼肌胰岛素抵抗遗传和基因作用遗传和基因作用青少年2型糖尿病的发病机制（1）ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-388高血糖(葡萄糖毒性)蛋白质糖基化-细胞损害胰岛素抵抗脂毒性GK和其他MODY突变细胞凋亡

药物?胰岛淀粉样变MonevaMandDagogo-JackSCurrentDrugTargets.2002;3:203-221.青少年2型糖尿病的发病机制（2）脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗细胞分泌缺陷游离脂肪酸升高葡萄糖毒性脂毒性青少年2型糖尿病的发病机制（3）胰岛素敏感性正常危险因素胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症B细胞功能失代偿相对胰岛素缺乏B细胞功能损害IGTIFGDM2型糖尿病发病的自然过程DavidSetal.JAMA2001，Sep26，vol286，No.12:1427-1430内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗青少年糖尿病诊断标准同成人有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L）

或者空腹血浆葡萄糖浓度≥

126mg/dl（7.0mmol/L)

或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl(11.1mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实ADA糖尿病防治指南,2007诊断时应注意：除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断中国糖尿病防治指南2004版儿童、青少年糖尿病分型诊断流程诊断糖尿病肥胖空腹C肽/胰岛素是否高T2DM低自身抗体+--T1DM特发性T1DM或MODY自身抗体--+空腹C肽/胰岛素低T1DMT2DM高ADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389SilvaArslanian，HormRes2002;57(suppl1):19-28青少年2型糖尿病的筛查筛查人群：肥胖（BMI＞与年龄、性别相匹配的85th位百分位数，或体重＞理想体重的120%）加上以下三个危险因素中的任意两个一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄：10岁或青春期开始频率：每2年筛查一次指标：FBGADA，DIABETESCARE,VOLUME23,NUMBER3,MARCH2000:382-389IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–341型糖尿病的特征起病急，几日内突然表现明显的“三多一少”，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性多饮、多食、多尿，中心性肥胖，近期无体重下降趋势，有或无急性酸中毒症状。一般认为T2DM不易发生酮症，但美国非洲裔青少年T2DM患儿中42%有酮症，28%发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。少数T2DM亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见于女性。儿童、青少年2型糖尿病的临床表现赵薇等，临床儿科杂志2005年第23卷第11期:831-832内容提要分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗治疗原则维持糖尿病儿童、青少年正常的生长；改善糖尿病相关并发症的危险因素；防治糖尿病并发症。儿童、青少年糖尿病的治疗饮食运动监测药物教育心理治疗饮食治疗儿童、青少年糖尿病患者营养目标：达到并维持最佳血糖水平；实现理想的血脂和脂蛋白水平；维持正常血压；预防和（或）治疗糖尿病并发症；改善机体的健康状态；维持正常的生长发育；Joslin糖尿病学，第14版:749饮食治疗

儿童、青少年每天所需热量的通用指南年龄热量需要0~12岁第一年1000千卡，1岁以后每年增加100千卡12~15岁女性2000~2500千卡，12岁以后每年增加200千卡男性29~33千卡/千克15~20岁女性29~33千卡/千克理想体重男性33~40千卡/千克理想体重理想体重（kg）=身高（cm）—105Joslin糖尿病学，第14版:749饮食治疗蛋白质摄入15%~20%；婴儿2.2g/kg/d，15~18岁青年男性0.9g/kg/d脂肪量不超过总量的30%，饱和脂肪的比例低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10%~15%，每日总胆固醇应在300mg以下；碳水化合物占55~60%；适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。Joslin糖尿病学，第14版:749运动治疗1型糖尿病患儿，可以通过体育锻炼与饮食和药物治疗相配合，达到血糖的最佳控制，锻炼体魄。2型糖尿病患儿多伴有肥胖、血脂异常、高血压等，运动治疗可以：减轻体重；减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素的用量；促进肌肉发育、改善骨骼肌生长和强度；改善血脂异常、高血压；并且有利于患儿心理健康等等。Joslin糖尿病学，第14版:751运动治疗注意事项运动的强度运动的时机运动时低血糖监测血糖、血脂、血压的监测糖尿病并发症的监测监测—血糖血糖监测：HbA1c：诊断时测一次，以后每3个月测定一次；血糖自我监测（SMBG）：在急性疾病期间，每天至少监测4~6次血糖；血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。Joslin糖尿病学，第14版:753监测—血脂（1）1型糖尿病：青春期前儿童：如下情况，在血糖控制良好后，＞2岁的儿童在糖尿病诊断时检测血脂，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇＞240mg/dl）；家族内55岁前有心血管疾病的；家族史不清楚的。如果没有上述的家族史，第一次筛查应该在青春期（＞12岁）；如果LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)，每5年检查一次血脂。2007年ADA指南：381-389监测——血脂（2）1型糖尿病：青春期儿童（大于12岁）：诊断糖尿病时（血糖控制良好），需检测血脂；LDL＜100mg/dl（2.6mmol/L），每5年测一次血脂。血脂不正常的患者，无论年龄多大，应该每年监测血脂2型糖尿病：诊断时测血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是：

LDL＜100mg/dl，TG＜150mg/dl，HDL＞35mg/dl

DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25DIABETESCARE,VOLUME26,NUMBER7,JULY2003:2194-2197监测—血压糖尿病患者在诊断时，须检测血压，若血压＜与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数至第95个百分位数，为高血压前期；若血压＞与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测并发症—酮症或DKA1型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。监测并发症——糖尿病肾病年龄≥10岁，糖尿病病程≥5年，应检测随机微量白蛋白/肌酐比值；如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物；当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果3~6个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物首选ACEI类DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测——视网膜病变患者＞10岁，糖尿病病程为3~5年，需要做眼底镜检查；每年监测一次。需向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25监测——自身免疫性疾病1型糖尿病患儿还需要检测其他自身免疫性疾病，包括：甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病；胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。Joslin糖尿病学:753DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25

儿童和青少年糖尿病血糖控制目标评价血糖目标mg/dl进餐前睡前/夜间幼儿与学龄前儿童（0-6岁）HbA1c7%-9%全血90-180100-200血浆100-20110-220学龄儿童（6-12岁）≤8%全血70-18090-180血浆80-200100-200青少年（13-19岁）≤7%全血70-15080-160血浆80-17090-180原因易发生低血糖青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高1.有严重低血糖的风险。2.发育和心理问题。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。Joslin糖尿病学第14版:740DIABETESCARE,VOLUME30,Supplement1，JANUARY2007，S24-25糖尿病教育生活方式的改变个体化的心理治疗药物：二甲双胍治疗目标为：FBG＜7mmol/L或HbA1c＜7%达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月睡前加用基础胰岛素达到目标继续治疗未达到目标治疗3-6个月胰岛素强化治疗IngridM.Libmanetal.HormRes2007;67:22–34儿童、青少年2型糖尿病治疗推荐表起始剂量为1000mg/天，晚餐顿服，治疗1~2周后，如果能耐受副反应，可增加到1000mg/次，每天2次；DKA患者禁用。注：当FBG＞200mg/dl或HbA1c＞8.5%与（或）酮症，立刻开始胰岛素强化治疗，迅速达标。药物治疗——口服药治疗已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。格华止（二甲双胍）被FDA批准用于10岁以上的青少年。国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期药物治疗——胰岛素治疗除了蜜月期中，1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗；2型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。有研究显示，对于2型糖尿病的儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。SellersEA,et,al.JPediatrEndocrinolMetab2004;17:1561–1564目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点胰岛素类型起效时间最大作用时间持续时间适应人群诺和锐10~20min1~3h3~5h2岁以上优泌乐＜15min30~90min2~4h12岁以上人胰岛素R30~60min2~3h3~6h均可NPH2~4h4~10h10~16h均可30R30min2~12h14~24h均可50R30min2~3h10~24h均可Joslin糖尿病学，第14版：744儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量类型无DKA表现有DKA表现1型糖尿病儿童、青春期前儿童0.25~0.5/kg/d0.5~0.75/kg/d青少年、青春期青少年0.5~0.75/kg/d0.75~1/kg/d2型糖尿病青少年20-40u/天※※常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。Joslin糖尿病学，第14版:7441型糖尿病患者胰岛素应用方式多次胰岛素注射每日4次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素；每日5次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+早餐前和睡前中效胰岛素。

胰岛素泵治疗：是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。2型糖尿病胰岛素应用方式口服药联合基础胰岛素：二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH，早餐前NPH的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前NPH剂量根据空腹血糖调整；预混胰岛素：通常每日2次，早餐前2/3，晚餐前1/3；多次胰岛素注射：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。胰岛素泵治疗。儿童糖尿病的特点活动不规律进食不规律夜间睡眠时间长注射部位小对胰岛素敏感经常发生感染性疾病诺和锐®在儿童、青少年糖尿病患者中的应用胰岛素类似物-诺和锐®由于其药代和药效学的改进，在儿童和青少年糖尿病患者中的应用更为方便，同时也有效和安全儿童、青少年糖尿病患者理想的胰岛素生理性治疗方案

诺和锐基础－餐前强化治疗

诺和锐胰岛素泵中使用

诺和锐®

---更好的模拟餐时胰岛素分泌010203040506070060009001200150018002100240003000600胰岛素(mU/l)正常人胰岛素皮下注射门冬胰岛素+NPH进餐PolonskyKS,GivenBD.NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9.AnderLindholmetal.ClinPharrmacokinet2001;49(9):641-649一天的时刻晚餐NPH早餐午餐加餐前注射诺和锐TM诺和锐®

在2–6岁儿童中的应用背景在小儿患者中由于进餐不规律及进餐情况的不可预见性，餐前胰岛素注射存在一定的局限性餐后注射为根据进餐量调整胰岛素剂量提供了方便目的该研究比较了小儿T1DM患者餐后注射诺和锐®和餐前注射人胰岛素的安全性和有效性PediatrDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.

1415研究设计261214182423456781WeekVisitPeriod1Period2ScreeningRandomisationCrossoverEndofstudyNovoRapid®NovoRapid®HIHI01415PediatrDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.

七点血糖谱0567891011121314BreakfastB+90LunchL+90DinnerD+90BedtimeBloodglucose(mmol/l)NovoRapid®HI1415PediatrDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.

血糖控制PostprandialNovoRapid®

PreprandialHIΔHbA1c(%)–0.1–0.2NSΔFructosamine(μmol/l)–20.1–18.3NS所有低血糖事件847845NS发生率(events/week)2.752.74NS1415Dataaremeandifferences,unlessotherwiseindicatedPediatrDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.

治疗满意度–DTSQ*p<0.05*01234567SatisfactiontocontinuepresenttreatmentRecommendinsulintosomeoneelse?EffectofdiabetesonschoolsocialactivitiesGeneralhealthFrequencyofunacceptablylowbloodsugarFrequencyofunacceptablyhighbloodsugarSatisfactionwithinsulintreatmentMeanDTSQscoreNovoRapid®HI1415PediatrDiabetes.2007Oct;8(5):278-85.

研究结论在儿童中餐前和餐后注射诺和锐®同样安全有效餐后注射诺和锐®低血糖风险并未增加进餐后注射诺和锐®

与餐前注射人胰岛素同样有效餐后注射诺和锐®的益处有:增加了就餐的灵活性便于根据进餐量调整胰岛素剂量Danneetal.DiabetesCare.2003Aug;26(8):2359-64.1200儿童、青少年糖尿病患者理想的胰岛素生理性治疗方案

诺和锐基础－餐前强化治疗

诺和锐胰岛素泵中使用理想的泵用胰岛素的特点诺和锐®第一个获得FDA批准在胰岛素泵中使用的胰岛素类似物各种胰岛素的等电点诺和锐®赖脯胰岛素人胰岛素缓冲液（磷酸盐）(mM)7.07.06.7产品的pH7.2–7.67.0–7.87.2–7.5等电点(pI)5.15.655.4在pH6.0时各种胰岛素的性状1.Dataonfile,NovoNordisk2.Humalog®productmonograph

赖脯胰岛素人胰岛素诺和锐诺和锐有最好的抗等电沉淀作用Poulsenetal.DiabTechnolTher2005;7:142–50在胰岛素泵中使用，诺和锐结晶更少在胰岛素治疗中使用诺和锐或人胰岛素结晶情况的对比Bodeetal.DiabetesCare2001;24:69–72

诺和锐®Vs.赖脯胰岛素试验选取20例应用CSII治疗的1型糖尿病患者，进行随机，双盲，交叉试验诺和锐Vs.赖脯胰岛素进行CSII治疗了解导管相关并发症及对皮肤和皮下组织的刺激情况问卷调查内容

注射部位疼痛/烧灼感

注射部位炎症反应

注射部位皮肤发红

注射部位皮肤和皮下组织硬结

导管阻塞

诺和锐®Vs.赖脯胰岛素

－－在CSII中使用副作用更少Siegmundetal.Diabetes2005;54(Suppl1):A105更多泵使用者首选诺和锐20406080100诺和锐赖脯胰岛素患者比例(%)

68.4%

15.8%0

15.8%无偏好Siegmundetal.Diabetes2005;54(Suppl1):A105诺和锐®

Vs人胰岛素和赖脯胰岛素

－－更佳的血糖谱Bodeetal.DiabetesCare2002;25:439–44血糖诺和锐®Vs人胰岛素和赖脯胰岛素

－－更少的低血糖事件诺和锐®Vs人胰岛素和赖脯胰岛素

－－更少的低血糖事件Bodeetal.DiabetesCare2002;25:439–44诺和锐®在CSII中的应用更好的有效性诺和锐®更显著改善血糖更少的低血糖发生率诺和锐与赖脯胰岛素相比低血糖事件的发生减少36%应用诺和锐的患者41%无夜间低血糖发作，而赖脯胰岛素为25%结晶更少1与人胰岛素相比，诺和锐®能显著减少结晶的形成皮肤刺激更少2与赖脯胰岛素相比，诺和锐®能显著减少烧灼痛、炎症和皮肤发红Poulsenetal.DiabTechnol

Therap2005;7:142–50;Bodeetal.DiabetesCare2001;24:69–72.Siegmundetal.Diabetes2005;54(Suppl1):A105诺和锐应用于儿童、青少年糖尿病患者的优势诺和锐餐时注射，利于调整饮食习惯诺和锐有效控制餐后血糖，低血糖发生率相对较低即使餐后15分钟注射，诺和锐仍可良好的控制餐后血糖，且不增加低血