黄疸的诊断和治疗课件

黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗1内容1.黄疸的基本概念

3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢

4.黄疸的实验室检查

5.黄疸诊断及鉴别诊断

6.黄疸的治疗内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆2一、黄疸的基本概念

DefinitionforJaundice一、黄疸的基本概念3

定义：指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸

Jaundice定义：指由于胆红素代谢障黄疸4肤色饮食、药物病程体征的影响因素肤色饮食、药物病程体征的影响因素5

血清中胆红素的浓度正常人：<17.1μmol/L隐性黄疸:17.1-34.2μmol/L

黄疸:>34.2μmol/L血清中胆红素的浓度正常人：<16二、胆红素的代谢MetabolismforBilirubin二、胆红素的代谢71、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶1、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)82、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素2、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白9胆红素白蛋白胆红素-

葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin3、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素3、胆红10结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管中的变化结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管115、两种胆红素的比较

非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin

结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合

不易与重氮试剂反应

易与重氮试剂反应5、两种胆红素的比较非结合胆红素UCB结合胆红12三、分类与发生机制ClassificationandPathogenesis三、分类与发生机制131、黄疸的分类：依发生部位、性质1、黄疸的分类：依发生部位、性质142、黄疸分类：依胆红素类型

（1）主要为非结合胆红素增高症①生成过多-溶血-无效的红细胞生成的↑②肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）

2、黄疸分类：依胆红素类型（1）主要为非结合胆红素增高症15③胆红素结合功能受损葡萄糖醛酸转移酶活性降低-Gilbert综合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移未成熟-新生儿及早产儿的生理性黄疸葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸③胆红素结合功能受损16（2）主要为结合胆红素增高症①肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁淤积症②肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）（2）主要为结合胆红素增高症17（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高

病毒性肝炎（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高18

3、黄疸的发生机制

19非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血(1)溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液

尿胆原粪便

粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得20非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外)特点血液总胆红素结合胆红素尿液

尿胆红素粪便

粪胆原尿胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞21衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素

排泌障碍胆汁淤积性黄疸(肝内)逆流入血黄疸肝细胞破损尿胆原衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋22非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液

尿胆红素尿胆原粪便粪胆原↓

尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞23四、实验室检查

Laboratorymeasurement四、实验室检查241、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型1、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、25（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红26胆红素测定的意义

实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?27（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上28（3）血液常规检验（Routine

BloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫

血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断（3）血液常规检验（RoutineBloodTest）球29尿液成份分析（Urinalysis）

尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆30(4)黄疸的实验室鉴别诊断

项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白(4)黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性31

2、影像与其他检查

ImagingandOtherDiagnosis2、影像与其他检查32影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫33肝穿刺活检（LiverBiopsy）

确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

肝穿刺活检（LiverBiopsy）确诊肝内胆汁淤34五、黄疸的诊断及鉴别诊断DiagnosisanddifferentialDiagnosis五、黄疸的诊断及鉴别诊断351、黄疸病人的诊断途径1、黄疸病人的诊断途径36（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史

输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

（1）病史年龄输血及手术史37（2）体格检查

灰色或白色粪便、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大、胆囊肿大淋巴结肿大腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）（2）体格检查

灰色或白色粪便、尿液颜色38（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素39病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否病史，体检，碱性磷酸酶或胆道梗阻的超声（或CT检查溶血，遗传402、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点病史：肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一体检:肝大压痛，质地变化慢肝体征、腹水、可有脾大2、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点41实验室检查-血清胆红素升高（结合、非结合均高)-尿胆红素阳性、尿胆原常增加-肝功损害（ALT、白蛋白异常）-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+）B超等异常实验室检查42（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外）（2）溶血性黄疸主要特点43（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）病史厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒已知感染接触史接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药家族性黄疸史、妊娠体检腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等）扑翼样震颤、脑病（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）44实验室检查-血清结合胆红素增高为主-尿胆红素阳性-其他肝功能正常-血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）实验室检查45各种黄疸的常见临床特征溶血

面色苍白、身体乏力、头昏肝炎

发烧、疲乏、食欲减退结石

腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深各种黄疸的常见临床特征溶血肝炎结石46

六、治疗六、治疗47

卧床休息，低脂、低糖、清淡易消化饮食，补充脂溶性维生素等瘙痒严重者可适当用药止痒消胆胺2～5g，3次/d

扑尔敏4～8mg，3次/d1、一般对症治疗卧床休息，低脂、低糖、清淡易1、一般对症治疗482、退黄药物（1）中药

茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等2、退黄药物（1）中药茵栀黄、岩黄连注射液等有一定49三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英保留灌肠一次/天三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英50

诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d（2）改善酶活性药物苯巴比妥（2）改善酶活性药物苯巴比妥51

在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡治疗剂量一般为每日13～15mg/kg（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性（3）保肝利胆药物：52

一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成↓，导致谷胱甘肽减少或耗竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1～1.5g/d，静滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重（4）S-腺53

与其它退黄药对比TB(μmol/L)的变化

组别例数治疗前治疗2周治疗4周

(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘组36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰组36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#门冬组36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P<0.01。

与其它退黄药对比TB(μmol/L)的变化

组别例数54

去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)

利胆酚(柳胺酚)

胆通(羟甲香豆素)

胆维他（5）促进胆汁分泌药物去氢胆酸（5）促进胆汁分泌药物55

具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松30mg/d,以后逐渐减量或地塞米松5～10mg，加入糖水中静点

3-5天后递减（6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素具有抑制免疫、消炎、利胆作用（6）免疫抑制、消炎利胆药物：56激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎激素的适应证自身免疫性肝炎57使用激素的缺点促进病毒复制诱发出血诱发感染使用激素的缺点促进病毒复制58激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红59甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用对于自身

免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素：用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病

（7）其他免疫抑制、消炎利胆药物甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用对于自身（7）其他免疫抑制、60对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达

用量PGE10.1～0.2mg加入糖水中缓慢静点（8）改善微循环药物：PGE1对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有61（9）人工肝血浆置换联合树脂吸附胆红素血浆灌流器治疗高胆红素血症，有一定效果（10）抗病毒慢性HBV感染还要配合积极抗病毒治疗（9）人工肝62结论黄疸的发病机制尚未完全阐明诊断难度不大治疗：主要针对病因，其次可用腺苷蛋氨酸、UDCA等结论黄疸的发病机制尚未完全阐明63黄疸的诊断和治疗课件64黄疸的诊断和治疗黄疸的诊断和治疗65内容1.黄疸的基本概念

3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢

4.黄疸的实验室检查

5.黄疸诊断及鉴别诊断

6.黄疸的治疗内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆66一、黄疸的基本概念

DefinitionforJaundice一、黄疸的基本概念67

定义：指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸

Jaundice定义：指由于胆红素代谢障黄疸68肤色饮食、药物病程体征的影响因素肤色饮食、药物病程体征的影响因素69

血清中胆红素的浓度正常人：<17.1μmol/L隐性黄疸:17.1-34.2μmol/L

黄疸:>34.2μmol/L血清中胆红素的浓度正常人：<170二、胆红素的代谢MetabolismforBilirubin二、胆红素的代谢711、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素

胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶1、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)722、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物

Alb胆红素2、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白73胆红素白蛋白胆红素-

葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin3、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素3、胆红74结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管中的变化结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管755、两种胆红素的比较

非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin

结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合

不易与重氮试剂反应

易与重氮试剂反应5、两种胆红素的比较非结合胆红素UCB结合胆红76三、分类与发生机制ClassificationandPathogenesis三、分类与发生机制771、黄疸的分类：依发生部位、性质1、黄疸的分类：依发生部位、性质782、黄疸分类：依胆红素类型

（1）主要为非结合胆红素增高症①生成过多-溶血-无效的红细胞生成的↑②肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）

2、黄疸分类：依胆红素类型（1）主要为非结合胆红素增高症79③胆红素结合功能受损葡萄糖醛酸转移酶活性降低-Gilbert综合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移未成熟-新生儿及早产儿的生理性黄疸葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸③胆红素结合功能受损80（2）主要为结合胆红素增高症①肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁淤积症②肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）（2）主要为结合胆红素增高症81（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高

病毒性肝炎（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高82

3、黄疸的发生机制

83非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血(1)溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液

尿胆原粪便

粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得84非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外)特点血液总胆红素结合胆红素尿液

尿胆红素粪便

粪胆原尿胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞85衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素

排泌障碍胆汁淤积性黄疸(肝内)逆流入血黄疸肝细胞破损尿胆原衰老红细胞破坏“旁路性”胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋86非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液

尿胆红素尿胆原粪便粪胆原↓

尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞87四、实验室检查

Laboratorymeasurement四、实验室检查881、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型1、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、89（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红90胆红素测定的意义

实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?91（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上92（3）血液常规检验（Routine

BloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫

血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断（3）血液常规检验（RoutineBloodTest）球93尿液成份分析（Urinalysis）

尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆94(4)黄疸的实验室鉴别诊断

项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白(4)黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性95

2、影像与其他检查

ImagingandOtherDiagnosis2、影像与其他检查96影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫描

磁共振成像

胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因

影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫97肝穿刺活检（LiverBiopsy）

确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变

肝穿刺活检（LiverBiopsy）确诊肝内胆汁淤98五、黄疸的诊断及鉴别诊断DiagnosisanddifferentialDiagnosis五、黄疸的诊断及鉴别诊断991、黄疸病人的诊断途径1、黄疸病人的诊断途径100（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史

输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒

（1）病史年龄输血及手术史101（2）体格检查

灰色或白色粪便、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大、胆囊肿大淋巴结肿大腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）（2）体格检查

灰色或白色粪便、尿液颜色102（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素103病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否病史，体检，碱性磷酸酶或胆道梗阻的超声（或CT检查溶血，遗传1042、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点病史：肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一体检:肝大压痛，质地变化慢肝体征、腹水、可有脾大2、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点105实验室检查-血清胆红素升高（结合、非结合均高)-尿胆红素阳性、尿胆原常增加-肝功损害（ALT、白蛋白异常）-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+）B超等异常实验室检查106（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外）（2）溶血性黄疸主要特点107（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）病史厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒已知感染接触史接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药家族性黄疸史、妊娠体检腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等）扑翼样震颤、脑病（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）108实验室检查-血清结合胆红素增高为主-尿胆红素阳性-其他肝功能正常-血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）实验室检查109各种黄疸的常见临床特征溶血

面色苍白、身体乏力、头昏肝炎

发烧、疲乏、食欲减退结石

腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深各种黄疸的常见临床特征溶血肝炎结石110

六、治疗六、治疗111

卧床休息，低脂、低糖、清淡易消化饮食，补充脂溶性维生素等瘙痒严重者可适当用药止痒消胆胺2～5g，3次/d

扑尔敏4～8mg，3次/d1、一般对症治疗卧床休息，低脂、低糖、清淡易1、一般对症治疗1122、退黄药物（1）中药

茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等2、退黄药物（1）中药茵栀黄、岩黄连注射液等有一定113三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英保留灌肠一次/天三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英114

诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d（2）改善酶活性药物苯巴比妥（2）改善酶活性药物苯巴比妥115

在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡治疗剂量一般为每日13～15mg/kg（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性（3）保肝利胆药物：116

一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成↓，导致谷胱甘肽减少或耗竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1～1.5g/d，静滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重（4）S-腺117

与其它退黄药对比TB(μmol/L)的变化

组别例数治疗前治疗2周治疗