冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

第七节

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）1a第七节冠状动脉1a

教学目的1.掌握冠心病的概念、病因；心绞痛

的概念、临床表现、护理诊断和护

理措施；2.熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点；3.了解冠心病和心绞痛的分型、实验室

及其他检查等。2a教学目的2a一、概述1.概念CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，

改变，的心脏病。简称冠心病。（又称缺血性心脏病。）掌握和（或）因冠状动脉功能性导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起3a一、概述1.概念CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄

2.流行病学“第一杀手”死亡数地区差异总体趋势4a2.流行病学“第一杀手”死亡数地区差异二、病因（一）主要危险因素1.年龄与性别：不可改变的因素。2.

血脂异常：最重要的危险因素。掌握5a二、病因（一）主要危险因素1.年龄与性别：不可改变的因素。2总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）血脂异常≠血脂升高6a总胆固醇高密度脂蛋白血脂异常≠血脂升高6a3.高血压4.吸烟5.糖尿病（一）主要危险因素7a3.高血压4.吸烟5.糖尿病（一）主要危险因素7a（二）次要危险因素1.肥胖2.西方的饮食方式3.从事体力活动少脑力劳动紧张8a（二）次要危险因素1.肥胖2.西方的饮食方式3.从事4.遗传因素5.A型性格者6.其他（二）次要危险因素9a4.遗传因素5.A型性格者6.其他（二）次要危险因素9a冠状动脉狭窄或闭塞平滑肌细胞克隆血小板聚集血栓形成内皮损伤脂质侵润三、发病机制“内皮损伤反应综合学说”10a冠状动脉平滑肌细胞克隆血小板聚集内皮损伤脂质侵润三、发病11a11a

四、临床分型

1.隐匿型（无症状型）2.心绞痛型：最常见3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型12a四、临床分型1.隐匿型

心绞痛（AP）

一、概念AP是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。主要表现：发作性胸痛或胸部不适。掌握13a心绞痛（AP）

二、病因

1.冠状动脉粥样硬化

2.主动脉瓣病变

3.常见诱因4.其他：14a二、病因14三、发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾（失衡）。15a三、发病机制主要为冠脉的供血发生矛盾（失衡）。15a恶化型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性心绞痛初发型心绞痛2.自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛3.混合型心绞痛四、临床分型不稳定型心绞痛梗死前心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛16a恶化型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性初发型心绞痛2.自发性卧位（1）稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时诱发，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。17a（1）稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动或（2）不稳定型心绞痛：

原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变，硝酸类药物缓解作用减弱；

18a（2）不稳定型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在1个月内时限1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发；发作时表现有ST-T段抬高的变异型心绞痛也属此列。19a1个月之内新发生的心绞痛，休息状态下发作心绞痛或较五、临床表现

1.症状：典型AP的特点。（1）部位：胸骨后/心前区，手掌大小范围，界线不很清楚，放射痛；掌握20a五、临床表现1.症状：典型AP的特点。掌握20a1.症状：典型AP的特点

（2）性质（3）诱因（4）持续时间（5）缓解方式（6）发作频率21a1.症状：典型AP的特点2.体征平时：一般无异常体征；发作时：面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。22a2.体征平时：一般无异常体征；22a

六、实验室及其他检查1.心电图（ECG）检查：发现、诊断心绞痛最常用检查方法。静息：正常ECG；发作时：ST-T段压低，T波倒置。2.放射性核素检查23a六、实验室及其他检查23a3.冠状动脉造影：有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极为重要。24a3.冠状动脉造影：有确诊价值，24a七、治疗要点原则改善冠脉血供，减轻心肌耗氧量，治疗动脉粥样硬化。目标缓解(终止)急性发作预防再发作。25a七、治疗要点原则改善冠脉血供，目标缓解(终止)急性发作25a

（一）发作时的治疗

1.一般治疗

2.药物治疗：首选--硝酸酯类药物。（二）发作间期（缓解期）治疗

1.一般治疗26a（一）发作时的治疗26a2.药物治疗

抗血小板药物：阿司匹林硝酸酯类药物：硝酸甘油

钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平β受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性）3.特殊治疗冠状动脉介入治疗、手术治疗。27a2.药物治疗八、常见护理诊断、措施

疼痛（1）休息（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）避免诱因掌握28a八、常见护理诊断、措施掌握28a

活动无耐力（1）评估（2）制定活动计划:不出现心绞痛为度（3）不良反应的观察及处理29a29a知识缺乏（1）解释并避免心绞痛发作的诱因；（2）合理选择食谱，避免刺激性食物并戒烟酒，保持大便通畅，肥胖者控制体重；30a知识缺乏（1）解释并避免心绞痛发作的诱因；（2）（3）适当参加体力劳动和身体锻炼；（4）发作时能熟练使用硝酸甘油，懂得发作的自我保健，不能缓解时及时就医；31a（3）适当参加体力劳动和身体锻炼；（4）发作时能熟练使用硝酸定期门诊随访；（5）坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用，（6）讲解有关急性心梗的前驱症状，有变化要及时就医，警惕心梗的发生；32a定期门诊随访；（5）坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用，（6潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情绪（3）避免暴饮暴食（4）避免寒冷刺激（5）保持大便通畅33a潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意（8）识别心梗的先兆症状，一旦出现，就地抢救。34a（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意（8）识别心

九、保健指导

1.注意饮食：低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食

2.避免诱发因素

3.坚持按医嘱用药35a

4.定期进行各种检查：心电图、血糖、血脂

5.注意日常生活护理：洗浴注意事项

6.病情变化随即就诊36a4.定期进行各种检查：36a

病例分析：患者男性，45岁，干部。近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续3～5分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好。体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。初步诊断：冠心病心绞痛。37a病例分析：患者男性，45岁，干部。3

心肌梗死（AMI）一、概念是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。38a心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉供血急剧减少

二、流行病学性别：男：女=2～5∶1；年龄：40岁以上占绝大多数；季节：冬春两季发病较高；地区：北方>南方地区；易患因素同心绞痛。39a二、流行病学39a三、病因和发病机理

基本病因：冠状动脉粥样硬化几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致；绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。40a三、病因和发病机理40a冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛发病机理41a冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、管腔42a42a促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起6～12时：交感神经活动增加，易使冠状动脉痉挛。2.在饱餐特别是进食高脂肪后：血小板易于集聚而致血栓形成。3.重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力供血明显不足。大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉43a促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起6～12时：交感神44a44a三、临床表现（一）先兆：50%~81.2%患者出现前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。初发型和恶化型心绞痛为最突出。45a三、临床表现45a（二）症状1.疼痛多发生于清晨；部位：与心绞痛相同；性质：压榨、窒息、烧灼样；无明显诱因；46a（二）症状46a

持续时间：数小时或数天；休息和含用硝酸甘油多不能缓解；有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。2.全身症状：疼痛后的24~48h出现。发热（38℃左右）、心动过速、47a持续时间：数小时或数天；47aWBC增高、血沉加快。3.胃肠道症状恶心、呕吐、上腹胀痛等。4.心律失常75%~95%患者出现；起病24h小时内最多见；48aWBC增高、血沉加快。48a室性心律失常最多见：室性期前收缩；5.低血压和休克：见于20%的患者。疼痛缓解而收缩压＜80mmHg，并有症状者休克；多在起病后数小时~1周内发生；49a室性心律失常最多见：室性期前49a主要是心源性。6.心力衰竭主要是急性左心衰竭；见于32%~48%的患者；最初几天内发生；50a主要是心源性。50a（三）体征1.心脏体征心脏增大、心率增快、奔马律、心包摩擦音、杂音2.血压：降低3.其他51a（三）体征51a四、实验室及其他检查1.心电图：特征性改变2.超声心动图3.放射性核素检查52a四、实验室及其他检查52a4.实验室检查血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，4～6小时升高，可持续7～14天。

53a4.实验室检查53a五、治疗要点（一）一般治疗休息、吸氧、镇静、止痛、监护。（二）一般药物治疗

阿司匹林、硝酸酯类药物

54a五、治疗要点54a

β受体阻断剂、

ACEI、

肝素（三）再灌注治疗

1.溶栓疗法

尿激酶（UK）链激酶（SK）

2.介入治疗（PCI）直接PTCA55aβ受体阻断剂、ACEI、

肝素55a

支架置入术56a支架置入术56a57a57a58a58a59a59a3.消除心律失常

4.控制休克

5.治疗心力衰竭

6.其他60a3.消除心律失常60a六、护理诊断1.疼痛2.活动无耐力3.有便秘的危险4.潜在并发症：心律失常、心衰61a六、护理诊断61a七、护理措施1.疼痛（1）休息（2）给氧（3）心理护理（4）止痛治疗的护理62a七、护理措施62a（5）溶栓治疗的护理迅速建立静脉通道；询问近期有无溶栓禁忌证；溶栓前检查；准确、迅速地配制并输注溶栓药物；63a（5）溶栓治疗的护理63a

用药后观察副反应；溶栓后判断溶栓是否成功。2.活动无耐力（1）评估适应证（2）解释合理活动的意义（3）康复训练64a用药后观察副反应；64a（4）训练时的监测3.有便秘的危险（1）排便情况评估（2）采取通便措施（3）心理疏导4.密切观察病情65a（4）训练时的监测65a

第七节

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）66a第七节冠状动脉1a

教学目的1.掌握冠心病的概念、病因；心绞痛

的概念、临床表现、护理诊断和护

理措施；2.熟悉心绞痛的健康教育、治疗要点；3.了解冠心病和心绞痛的分型、实验室

及其他检查等。67a教学目的2a一、概述1.概念CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，

改变，的心脏病。简称冠心病。（又称缺血性心脏病。）掌握和（或）因冠状动脉功能性导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起68a一、概述1.概念CHD是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄

2.流行病学“第一杀手”死亡数地区差异总体趋势69a2.流行病学“第一杀手”死亡数地区差异二、病因（一）主要危险因素1.年龄与性别：不可改变的因素。2.

血脂异常：最重要的危险因素。掌握70a二、病因（一）主要危险因素1.年龄与性别：不可改变的因素。2总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白（HDLⅡ）载脂蛋白A（ApoA）血脂异常≠血脂升高71a总胆固醇高密度脂蛋白血脂异常≠血脂升高6a3.高血压4.吸烟5.糖尿病（一）主要危险因素72a3.高血压4.吸烟5.糖尿病（一）主要危险因素7a（二）次要危险因素1.肥胖2.西方的饮食方式3.从事体力活动少脑力劳动紧张73a（二）次要危险因素1.肥胖2.西方的饮食方式3.从事4.遗传因素5.A型性格者6.其他（二）次要危险因素74a4.遗传因素5.A型性格者6.其他（二）次要危险因素9a冠状动脉狭窄或闭塞平滑肌细胞克隆血小板聚集血栓形成内皮损伤脂质侵润三、发病机制“内皮损伤反应综合学说”75a冠状动脉平滑肌细胞克隆血小板聚集内皮损伤脂质侵润三、发病76a11a

四、临床分型

1.隐匿型（无症状型）2.心绞痛型：最常见3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型77a四、临床分型1.隐匿型

心绞痛（AP）

一、概念AP是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。主要表现：发作性胸痛或胸部不适。掌握78a心绞痛（AP）

二、病因

1.冠状动脉粥样硬化

2.主动脉瓣病变

3.常见诱因4.其他：79a二、病因14三、发病机制主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾（失衡）。80a三、发病机制主要为冠脉的供血发生矛盾（失衡）。15a恶化型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性心绞痛初发型心绞痛2.自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛3.混合型心绞痛四、临床分型不稳定型心绞痛梗死前心绞痛恶化型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛急性冠脉功能不全梗死后心绞痛81a恶化型心绞痛稳定型心绞痛1.劳累性初发型心绞痛2.自发性卧位（1）稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动或其他增加心肌耗氧量时诱发，休息或含服硝酸甘油后迅速缓解。82a（1）稳定型心绞痛：最常见。特点是疼痛在体力活动、情绪激动或（2）不稳定型心绞痛：

原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变，硝酸类药物缓解作用减弱；

83a（2）不稳定型心绞痛：原为稳定型心绞痛，在1个月内时限1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发；发作时表现有ST-T段抬高的变异型心绞痛也属此列。84a1个月之内新发生的心绞痛，休息状态下发作心绞痛或较五、临床表现

1.症状：典型AP的特点。（1）部位：胸骨后/心前区，手掌大小范围，界线不很清楚，放射痛；掌握85a五、临床表现1.症状：典型AP的特点。掌握20a1.症状：典型AP的特点

（2）性质（3）诱因（4）持续时间（5）缓解方式（6）发作频率86a1.症状：典型AP的特点2.体征平时：一般无异常体征；发作时：面色苍白、焦虑、皮肤湿冷或出汗；BP升高、心率增快，有时出现第4心音，奔马律；可有暂时性心尖部收缩期杂音。87a2.体征平时：一般无异常体征；22a

六、实验室及其他检查1.心电图（ECG）检查：发现、诊断心绞痛最常用检查方法。静息：正常ECG；发作时：ST-T段压低，T波倒置。2.放射性核素检查88a六、实验室及其他检查23a3.冠状动脉造影：有确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极为重要。89a3.冠状动脉造影：有确诊价值，24a七、治疗要点原则改善冠脉血供，减轻心肌耗氧量，治疗动脉粥样硬化。目标缓解(终止)急性发作预防再发作。90a七、治疗要点原则改善冠脉血供，目标缓解(终止)急性发作25a

（一）发作时的治疗

1.一般治疗

2.药物治疗：首选--硝酸酯类药物。（二）发作间期（缓解期）治疗

1.一般治疗91a（一）发作时的治疗26a2.药物治疗

抗血小板药物：阿司匹林硝酸酯类药物：硝酸甘油

钙拮抗剂：维拉帕米、硝苯地平β受体阻滞剂：普萘洛尔（劳力性）3.特殊治疗冠状动脉介入治疗、手术治疗。92a2.药物治疗八、常见护理诊断、措施

疼痛（1）休息（2）心理护理（3）给氧（4）疼痛观察（5）用药护理（6）避免诱因掌握93a八、常见护理诊断、措施掌握28a

活动无耐力（1）评估（2）制定活动计划:不出现心绞痛为度（3）不良反应的观察及处理94a29a知识缺乏（1）解释并避免心绞痛发作的诱因；（2）合理选择食谱，避免刺激性食物并戒烟酒，保持大便通畅，肥胖者控制体重；95a知识缺乏（1）解释并避免心绞痛发作的诱因；（2）（3）适当参加体力劳动和身体锻炼；（4）发作时能熟练使用硝酸甘油，懂得发作的自我保健，不能缓解时及时就医；96a（3）适当参加体力劳动和身体锻炼；（4）发作时能熟练使用硝酸定期门诊随访；（5）坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用，（6）讲解有关急性心梗的前驱症状，有变化要及时就医，警惕心梗的发生；97a定期门诊随访；（5）坚持按医嘱服药，自我监测药物副作用，（6潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情绪（3）避免暴饮暴食（4）避免寒冷刺激（5）保持大便通畅98a潜在并发症：急性心梗（1）避免过劳（2）陶冶性格，克制不良情（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意（8）识别心梗的先兆症状，一旦出现，就地抢救。99a（6）戒烟酒，不饮浓茶咖啡（7）洗澡要特别注意（8）识别心

九、保健指导

1.注意饮食：低热量、低脂肪、低胆固醇、低盐、高纤维素饮食

2.避免诱发因素

3.坚持按医嘱用药100a

4.定期进行各种检查：心电图、血糖、血脂

5.注意日常生活护理：洗浴注意事项

6.病情变化随即就诊101a4.定期进行各种检查：36a

病例分析：患者男性，45岁，干部。近半月来劳累后于心前区发生数次压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指；每次发作持续3～5分钟，停止原来活动后疼痛可缓解；以往无类似发作史。有烟酒嗜好。体检：平时无异常体征，发作时常见面色苍白，表情焦虑，血压升高，心率增快，余无殊。心电图于发作时可见ST段压低，T波倒置。心肌酶谱正常。初步诊断：冠心病心绞痛。102a病例分析：患者男性，45岁，干部。3

心肌梗死（AMI）一、概念是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。103a心肌梗死（AMI）是指因冠状动脉供血急剧减少

二、流行病学性别：男：女=2～5∶1；年龄：40岁以上占绝大多数；季节：冬春两季发病较高；地区：北方>南方地区；易患因素同心绞痛。104a二、流行病学39a三、病因和发病机理

基本病因：冠状动脉粥样硬化几乎所有AMI都由冠脉硬化基础上发生血栓形成所致；绝大多数心梗是由于不稳定的粥样斑块引起。105a三、病因和发病机理40a冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛发病机理106a冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、管腔107a42a促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起6～12时：交感神经活动增加，易使冠状动脉痉挛。2.在饱餐特别是进食高脂肪后：血小板易于集聚而致血栓形成。3.重体力活动、情绪激动、血压剧升或用力供血明显不足。大便时：心肌需氧需血量猛增，冠状动脉108a促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1.晨起6～12时：交感神109a44a三、临床表现（一）先兆：50%~81.2%患者出现前驱症状：乏力、胸部不适、心悸、气急、烦躁、心绞痛等。初发型和恶化型心绞痛为最突出。11