妇科护理病历课件

妇科护理病历妇科护理病历1目的与要求：熟悉病史采集方法

掌握病史内容及盆腔检查学会书写妇科护理病历目的与要求：2采集病史时应态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致地询问病史对危急患者在初步了解病情后应即行抢救

对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友保守秘密的承诺，在可能的情况下要避免第三者在场病史采集方法采集病史时应态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致3一般项目主诉现病史月经史病史内容婚育史既往史个人史家族史一般项目病史内容婚育史4询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。病史内容：一般项目

询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教5简单明确地列举主要症状和病程。妇科常见的症状有外阴癌痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。

病史内容：主诉

简单明确地列举主要症状和病程。病史内容：主诉6为病史的主要组成部分。围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。可按照时间顺序进行询问。还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。病史内容：现病史

为病史的主要组成部分。病史内容：现病史7询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

病史内容：月经史

询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适。病史8包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系）、同居情况、冶游史、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间。采用的计划生育措施及效果。病史内容：婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三9询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。询问药物过敏史，并说明何种药物过敏。

病史内容：既往史

询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠10询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好。病史内容：个人史

询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好。11父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。

病史内容：家族史

父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病12

身体评估内容（－）全身体格检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。

身体评估内容（－）全身体格检查13（二）腹部检查：是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁病、腹直肌分离等。触诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否们到包块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起以及有无压痛。叩诊：

有无移动性浊音存在。如为合并妊娠妇女，应检查宫底高度、胎方位、胎心率及胎动等。

身体评估内容（二）腹部检查：是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前14(三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、被片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。

身体评估内容(三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。身体评估15态度和蔼，动作轻柔。检查前排空膀胱，大便充盈者应在排便或灌肠后进行。防止交叉感染，一人一单一手套一器械。一般妇科检查均取膀跳截石位。避免于经期作盆腔检查。未婚妇女禁作双合诊和阴道窥器检查。凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚病人，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在肌内注射派替定后，甚至在骶管麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。盆腔检查：基本要求态度和蔼，动作轻柔。盆腔检查：基本要求16（1）外阴检查（2）阴道窥器检查（3）双合诊及三合诊（4）直肠—腹部诊盆腔检查：检查方法

（1）外阴检查盆腔检查：检查方法17外阴发育情况、婚产类型。阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。子宫颈大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。附件有无块物、增厚、压痛。如扪及肿物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。盆腔检查：记录

外阴发育情况、婚产类型。盆腔检查：记录18（四）诊断及辅助检查

血、尿、便三大常规检查。相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、X线检查、内镜检查等。

身体评估内容（四）诊断及辅助检查身体评估内容19再见！再见！20妇科护理病历妇科护理病历21目的与要求：熟悉病史采集方法

掌握病史内容及盆腔检查学会书写妇科护理病历目的与要求：22采集病史时应态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致地询问病史对危急患者在初步了解病情后应即行抢救

对不能亲自口述的危重患者，可询问最了解其病情的家属或亲友保守秘密的承诺，在可能的情况下要避免第三者在场病史采集方法采集病史时应态度和蔼、语言亲切，关心体贴和尊重病人，耐心细致23一般项目主诉现病史月经史病史内容婚育史既往史个人史家族史一般项目病史内容婚育史24询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期，观察病人的入院方式。病史内容：一般项目

询问病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教25简单明确地列举主要症状和病程。妇科常见的症状有外阴癌痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块及不孕等。也有本人无任何自觉不适，妇科普查发现妇科问题的病人。

病史内容：主诉

简单明确地列举主要症状和病程。病史内容：主诉26为病史的主要组成部分。围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。可按照时间顺序进行询问。还需了解病人有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状的关系。病史内容：现病史

为病史的主要组成部分。病史内容：现病史27询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

病史内容：月经史

询问初潮年龄、周期、经期，了解经量多少、经前期有无不适。病史28包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三代旁系）、同居情况、冶游史、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数、分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间。采用的计划生育措施及效果。病史内容：婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚（直系血亲及三29询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。询问药物过敏史，并说明何种药物过敏。

病史内容：既往史

询问既往健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠30询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好。病史内容：个人史

询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好。31父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病（如血友病、白化病等）、可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、癌肿等）以及传染病（如结核等）。

病史内容：家族史

父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病32

身体评估内容（－）全身体格检查

测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态、全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房（检查其发育及有无包块或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。

身体评估内容（－）全身体格检查33（二）腹部检查：是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊：腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁病、腹直肌分离等。触诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否们到包块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起以及有无压痛。叩诊：

有无移动性浊音存在。如为合并妊娠妇女，应检查宫底高度、胎方位、胎心率及胎动等。

身体评估内容（二）腹部检查：是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前34(三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、被片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。

身体评估内容(三）盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查。身体评估35态度和蔼，动作轻柔。检查前排空膀胱，大便充盈者应在排便或灌肠后进行。防止交叉感染，一人一单一手套一器械。一般妇科检查均取膀跳截石位。避免于经期作盆腔检查。未婚妇女禁作双合诊和阴道窥器检查。凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚病人，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在肌内注射派替定后，甚至在骶管麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。盆腔检查：基本要求态度和蔼，动作轻柔。盆腔检查：基本要求36（1）外阴检查（2）阴道窥器检查（3）双合诊及三合诊（4）直肠—腹部诊盆腔检查：检查方法

（1）外阴检查盆腔检查：检查方法37外阴发育情况、婚产类型。阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。子宫颈大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体位置、