脑脊液检测的临床意义-课件

脑脊液检测的临床意义及其新进展

脑脊液检测的临床意义及其新进展1一.脑脊液临床检测的历史阶段.1.有100多年的历史..首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：.病原菌的培养..生化成分的测定..免疫成分的测定..基因水平的检测.

一.脑脊液临床检测的历史阶段.1.有100多年的历史.2二.CSF检测是临床诊断的重要手段1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术.3.CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因.二.CSF检测是临床诊断的重要手段1.脑脊液检测有其独特的诊3三.CSF的解剖生理学CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”.三.CSF的解剖生理学CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交4(一).CSF系统的解剖CSF系统由两个相连的腔隙所构成:.1.间质间隙:包绕着各种脑细胞成分.2.CSF腔:包绕着脑和脊髓.这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的.因而脑室-脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室.(一).CSF系统的解剖CSF系统由两个相连的腔隙所构成:5四.CSF的生成和循环(一).生成部位:侧脑室中的脉络丛(95%).第三.四脑室产生.极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.室管膜和脑实质也产一生部分CSF.即所谓双重来源学说.四.CSF的生成和循环(一).生成部位:6(二).CSF的分布CSF的总量为120~180ml,(平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下:1.每个侧脑室10~15ml.2.第三.四脑室共约含5~10ml.3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含25~30ml.4.脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml.(二).CSF的分布CSF的总量为120~180ml,(平7(三).CSF的循环CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→外侧孔和正中孔→脑与脊髓蛛网膜下腔→大脑蛛网膜颗粒→上矢状窦.通常CSF皆朝着一个方向流动.(三).CSF的循环CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛8脑脊液检测的临床意义-课件9

在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.

在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出10(四).CSF的吸收1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.(四).CSF的吸收1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛11(五).CSF的功能1.支持和保护作用.2.脑与脊髓活动的内环境.3.作为脑内运输的介质.4.下水道样的淋巴样的引流作用.(五).CSF的功能1.支持和保护作用.12五.CSF的理化性质(一).理化性质正常CSF外观无色.透明.比重为1.003~1.008(平均为1.005).PH为7.35~7.7,弱碱性.CSF正常的腰穿的压力100~150毫米水柱(相当于60滴/分).五.CSF的理化性质(一).理化性质13(二).CSF外观检查正常CSF外观无色.透明,久置不凝.出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.当细胞含量达300~700/mm3即可出现混浊.出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.(二).CSF外观检查正常CSF外观无色.透明,久置不凝.14

呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.15

各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.TBM的CSF于12~14小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.16(三).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.(三).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C17CSF穿刺损伤与病理性出血的DD———————————————————————————————DD要点损伤性出血病理性出血——————————————————————三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高——————————————————————————CSF穿刺损伤与病理性出血的DD——————————————18目测CSF红C数目的判断标准

——————————————————外观变化红C数量——————————————————无外观改变<360/mm3轻度混浊500~1000/mm3

粉红色1000~3000/mm3明显红色5000~10000/mm3血性>10000/mm3__________________________________目测CSF红C数目的判断标准

——————————————192.黄色

CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果.2.黄色

CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称20

通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性;5.对CSF循环的影响;6.个体的特异性.通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至321

(2).梗阻性黄变症

:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.(2).梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时C22CSF黄变症的DD

________________________________________________黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白________________________________________________梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全.或部分)出血性黄变症中度无梗阻大量轻.中度↑________________________________________________

CSF黄变症的DD

____________________23

(3).其它颜色.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤..绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎..米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.(3).其它颜色24六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确..CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数..GS迅速分解,造成GS含量减低..细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.)六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小25七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSF

C成分:正常成人CSF

C(0~5个/mm3).儿童CSFC(0~10个/mm3).其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占1~3%激活性单核样C.正常人CSF中不含红C.七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSFC成分:26(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情况下,小L.C可演化成转化型L.C.L样C和浆C;.M.C可演变成激活M.C和巨噬C..这些演变后的C均视为异常C.(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和27(三)异常CSF

C成分1.转化型L.C,L样C2.浆C3.各种激活性单核吞噬C4.多形核白C5.红C６．肿瘤Ｃ、各种细菌(三)异常CSFC成分1.转化型L.C,L样C28（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包括A.小L.C:为正常人CSF中的主要细胞.无特殊的病理意义.占C总数75%B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液或C介导的免疫反应.临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包29

C.浆C-亦名AbC.它来自外周血L.C,受Ag刺激后转化而来.临床意义:浆C与.转化型L.C出现提示局部

Ag-Ab反应.一个浆C也有意义.MS.病脑.GBS.脑囊虫病.*在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断.C.浆C-亦名AbC.它来自外周血L.C,302.单核吞噬C

A.单核样C-为正常人CSF中的细胞.占

30%,当比例倒错,伴有病理性C出现,则有意义.

B.激活性单核样C-非特异性脑膜刺激.

C.巨噬C-其特点为胞浆内含有各种吞噬物.如:红C吞噬C.脂肪吞噬

C.含铁血黄素吞噬C.白C吞噬C.多核巨C.2.单核吞噬C

A.单核样C-为正常人CSF中的细胞.313.多形核白C:

A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透力有关,趋化因子起重要作用.

CNS各种感染.

B.嗜酸性粒C-为病理性,多见于

CNS寄生虫感染.

C.嗜碱性粒C-参与I型变态反应或C介导的免疫反应.如EP大发作.3.多形核白C:

A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透324.CSF腔壁C：CSF腔壁

C是由脑脊髓腔壁的C

脱落所致,正常和异常CSF均偶见此类C.A.脉络丛CB.室管膜CC.蛛网膜C临床意义:见于气脑造影,小儿脑积水.4.CSF腔壁C：CSF腔壁C是由脑脊髓腔壁的C脱335.CSF肿瘤C在CSF脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值.CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C.CSF中肿瘤C一般分为四种类型:原发性肿瘤C.继发性肿瘤C.白血病C-L瘤C.5.CSF肿瘤C在CSF脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值.C345.CSF肿瘤C肿瘤C的异常特征:(1).C本身的改变:A.核的改变:▲核大,核浆比例失常,核的染色质增多.

▲核的形态和结构异常.

▲.核分裂的活跃.5.CSF肿瘤C肿瘤C的异常特征:35

B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒C.整个C的改变:C大.小不一,

C形态不一等,(2).C与C间关系的改变:A.排列不整.B.C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C.C常成丛集状排列.是肿瘤的常见特征B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒366.污染C1.软骨C2.骨髓C上述两类C是由于穿刺不当（损伤）引起，一般无临床意义.6.污染C1.软骨C37

38(五).CSF.C学综合征1.L.C综合征:(1).L.C反应:C数正常或稍多,L.C较单核吞噬C比例↑,偶见转化型L.C.非特异慢性脑膜刺激.如EP.外伤.变性病MS.GBS.(2).转化型L.C反应:

C数中度↑(可达700/mm3)出现转化型L.C,L样C和

B.C.见少量单核吞噬C和嗜中性粒C.急性或亚急性脑膜改变(Ag-Ab)反应.病脑.TBM的修复期,MS.GBS(五).CSF.C学综合征1.L.C综合征:392.单核吞噬C综合征:(1).单核样C反应:C数正常或稍多单核吞噬C比例相对或绝对↑,并见激活型单核样C↑.非特异慢性脑膜刺激,(2).单核样C伴有巨噬C:巨噬C内可见各种物质,含铁血黄素吞噬C提示出血.白C吞噬C提示C坏死等.2.单核吞噬C综合征:(1).单核样C反应:C数正常或稍多403.多形核粒C综合征

(1).嗜中性粒C反应:C总数高度↑大量的嗜中性粒C,少数单核样C.巨噬C.L样C.病变:细菌性脑膜炎.病脑的早期.非特异性脑膜刺激早期.(2).嗜酸性粒C反应:C总数中度↑大量的嗜酸性粒C,同时有嗜中性粒C和小L.C.单核样C及刺激型L.C.病变:嗜酸性粒C性脑膜炎,CNS寄生虫感染.病脑.N梅毒等.3.多形核粒C综合征

(1).嗜中性粒C反应:C总数高度↑414.多种

C类型综合征

即混合性C反应.C总数↑,以嗜中性粒C为主,也见小L.C.转化型L.L样C,单核样C,偶见BC和嗜酸性粒C.病变:TBM.脑脓肿.早期病脑.晚期化脑(抗生素治疗后),隐脑等.4.多种C类型综合征

即混合性C反应.C总数↑,以嗜中性42总结细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.病毒性脑膜炎:L样C反应.脑脓肿:混合性C反应.TBM:混合性C反应.常见L样C.MS:L样C或BC.总结细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.43八.CSF生化检测的临床意义(一).蛋白:1.正常值.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.八.CSF生化检测的临床意义(一).蛋白:44不同部位CSF蛋白含量____________________________________部位蛋白含量(g/L)___________________________________脑室0.05~0.15脑池0.1~0.25腰部脊髓蛛网膜下腔0.15~0.45_______________________________不同部位CSF蛋白含量___________________45不同年龄CSF蛋白含量____________________________________年龄蛋白含量(g/L)___________________________________儿童0.1~0.2成人0.2~0.4老年人0.3~0.45___________________________________不同年龄CSF蛋白含量___________________46

正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05g/L),没有优球蛋白和f.pr原.混入血液时CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时.CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过47血液混入的蛋白含量的估计____________________________________红C数量增加蛋白量750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________血液混入的蛋白含量的估计__________________482.临床意义蛋白含量↑标志着BBB的破坏常见:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.2.临床意义蛋白含量↑标志着BBB的破坏常见:49

颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均50

神经根病变:CSF蛋白含量增高.退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量↑更为显著.代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.神经根病变:CSF蛋白含量增高.51

蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15g/L以下,多见于:大量放CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低.良性颅内压增高或甲亢.身体极度衰弱和营养不良.蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15g/L以下,多52(二)糖1.正常值正常成人腰穿CSF糖含量为45~70mg/dl(2.5~4.4mmol/L).10岁以下儿童CSF糖含量为35~85mg/dl(2.0~4.8mmol/L).新生儿CSF糖含量为50~90mg/dl(2.8~5.0mmol/L).(二)糖1.正常值53

CSF糖含量取决于以下几种因素：1.血糖的浓度2.BBB的通透性.3.CSF中糖的酵解程度.4.携带运转系统的功能.CSF糖含量取决于以下几种因素：54CSF中糖含量取决于血糖的浓度正常CSF:血糖的比值为0.66,将比值的临界值定为<0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80%,特异性98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致.CSF中糖含量取决于血糖的浓度正常CSF:血糖的比值为0.6552.临床意义1.CSF糖降低的原因:(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.2.临床意义1.CSF糖降低的原因:56(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CSFGS↓甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CS57(4).低血糖(5).神经梅毒(6).其它:结节病.头部放射.中暑等.(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将CSFGS分解-GS↓.*.注意:CSF中的GS↓可因持续的ivdropGS而掩盖,给予碳水化合物后血GS较CSF↑迅速.(4).低血糖(5).神经梅毒582.CSF糖增高的原因:

.病毒感染:病脑.乙脑..脑或蛛网膜下腔出血:由血糖相当于CSF糖的1倍,血性CSF使糖的含量↑;脑或蛛网膜下腔出血损害丘脑下部,影响碳水化合物代谢..丘脑下部损害:通过植物NS-促肾上腺素分泌↑-糖原分解-血糖↑.2.CSF糖增高的原因:

.病毒感染:病脑.乙脑.59糖尿病或ivdropGS后,CSF糖含量↑

早产儿和新生儿BBB通透性↑,CSF糖含量↑,并无病理意义.精分症时,CSF糖含量↑.CSF糖含量↑.常可掩盖CSFGS↓的真象.糖尿病或ivdropGS后,CSF糖含量↑

早产儿和新60(三).氯1.正常值CSF中的氯含量高于血,是血中氯含量的1.2~1.3正常成人腰穿CSF氯含量为(108~127mmol/L).儿童CSF氯含量为(96~106mmol/L)(三).氯1.正常值61CSF氯含量取决于以下几种因素:血氯的浓度:血氯的浓度↑CSF氯含量↑,血氯的浓度↓CSF氯含量↓.酸碱度:CSF氯含量的多少CSFPH值有关,酸性情况下CSF氯含量↓.碱性情况下CSF氯含量↑CSF氯含量取决于以下几种因素:血氯的浓度:血氯的浓度↑C62

血PH值7.3~7.45,CSFPH值7.35~7.7.所以CSF氯比血含量↑.脑膜的炎性渗出和粘连:化脓性或TBM炎性渗出和粘连较明显,有一部分氯附着于脑膜,因此CSF氯含量↓.垂体-间脑病变:可有氯代谢障碍.血PH值7.3~7.45,CSFPH值7.35~7.7.632.临床意义(1).CSF氯降低的原因:A.脑部细菌性或霉菌性感染:化脑或TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌GS分解为乳酸.酸性情况下CSF氯含量↓.多见于脑膜炎的急性期,并与糖↓同时出现.2.临床意义(1).CSF氯降低的原因:64

脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:局部有氯附着,因此CSF氯含量↓.多见于脑膜炎的后期,特别严重的病例与蛋白↑同时出现.当CSF蛋白↑时,CSF氯含量↓.TBMCSF氯含量↓比糖含量↓还要出现的早.脑膜与颅底有明显炎性渗出和粘连:65

B低氯血症.体内氯的异常丢失如严重呕吐.糖尿病,使氯从尿中大量排出..摄入氯过少..B低氯血症66(2).CSF氯增高的原因:

病毒感染高氯血症.氯排泄↓,肾功能不全.摄入氯过多.ivdrop大量NaoH进行性球麻痹时CSFPH↑,CSF氯含量增高.

(2).CSF氯增高的原因:

病毒感染67神经系统疾病的免疫学检查寡克隆IgG区带的测定定义:寡克隆IgG区带是CNS在病理免疫情况下,由某几个克隆株浆C异常增生合成的免疫球蛋白.用免疫电泳的方法证实这些区带是由免疫球蛋白IgG构成,故将其命名为寡克隆IgG区带(Oligoclone

IgGband).神经系统疾病的免疫学检查寡克隆IgG区带的测定68寡克隆IgG区带的结果判定在PAGE对CSF进行分离时发现,在电泳图谱中的阴极端(-球蛋白区带)形成几个不连续的区带,而且这些区带在患者的血清电泳图谱中却不存在,在正常人的CSF和血清电泳图谱中也不存在..寡克隆IgG区带的结果判定在PAGE对CSF进行分离时发现,69对寡克隆IgG区带本质的认识由于BBB的存在使得血和CSF中许多的物质(尤其是高分子物质)的含量都有极大的区别,一般是血中的浓度高于CSF中,在正常人的CSF内蛋白是通过BBB由血清滤过来.CSF中的蛋白由白蛋白和球蛋白组成,其蛋白组分为：对寡克隆IgG区带本质的认识由于BBB的存在使得血和CSF中70CSF和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分CSF血清前白蛋白2~6%无白蛋白44~62%56%a1球蛋白4~8%4.5%a2球蛋白5~11%9.5%B球蛋白13~26%12%r球蛋白6~13%18%CSF和血清蛋白电泳的正常值蛋白成分CSF71CSF和血清蛋白电泳的区别：CSF中有前白蛋白,而血清没有.CSF中有B球蛋白较多,而血中r球蛋白较多.CSF中r球蛋白仅相当于血清中的一半左右.CSF和血清蛋白电泳的区别：CSF中有前白蛋白,而血清没有.72CSFr球蛋白升高的机理

由于CNS内源性局部合成r球蛋白量的增加.故仅有CSFr球蛋白升高,而血中r球蛋白正常.学者们认为MS患者CSFr球蛋白升高则属此机理.有学者用MS患者CSF浆C在试管内孵育可以合成IgG.寡克隆区带是浆CSFr球蛋白升高的机理由于CNS内源性局部合成r球73C在CNS内局部合成的特异抗体,这是对于CNS内部存在抗原的一种特异反应.把CSF电泳后出现的寡克隆区带切下来立即做免疫双扩散,在与马抗人IgG.IgM.IgA抗血清进性双扩散时,只与马抗人IgG出现可见的沉淀线,从而证明它们是IgG.C在CNS内局部合成的特异抗体,这是对于CNS内部存在抗原的74因此我们要求应用CSF标本红C含量是30个以下,最好是无损伤腰穿CSF.因为血液内的触珠蛋白聚合可在r球蛋白区域形成外观锐利的区带,干扰我们判断寡克隆区带,所以有溶血的CSF标本可能出现假阳性结果.因此我们要求应用CSF标本红C含量是30个以下,最好是无损伤75

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77脑脊液检测的临床意义及其新进展

脑脊液检测的临床意义及其新进展78一.脑脊液临床检测的历史阶段.1.有100多年的历史..首先是显微镜下作细胞学的检测.其后开展有：.病原菌的培养..生化成分的测定..免疫成分的测定..基因水平的检测.

一.脑脊液临床检测的历史阶段.1.有100多年的历史.79二.CSF检测是临床诊断的重要手段1.脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的.2.脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术.3.CSF与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS病变的性质或病因.二.CSF检测是临床诊断的重要手段1.脑脊液检测有其独特的诊80三.CSF的解剖生理学CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”.三.CSF的解剖生理学CSF是血浆的低蛋白产物,不断地进行交81(一).CSF系统的解剖CSF系统由两个相连的腔隙所构成:.1.间质间隙:包绕着各种脑细胞成分.2.CSF腔:包绕着脑和脊髓.这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的.因而脑室-脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室.(一).CSF系统的解剖CSF系统由两个相连的腔隙所构成:82四.CSF的生成和循环(一).生成部位:侧脑室中的脉络丛(95%).第三.四脑室产生.极少部分脑与脊髓的血管周围间隙.室管膜和脑实质也产一生部分CSF.即所谓双重来源学说.四.CSF的生成和循环(一).生成部位:83(二).CSF的分布CSF的总量为120~180ml,(平均为150ml).占体内水分总量的1.5%.分布如下:1.每个侧脑室10~15ml.2.第三.四脑室共约含5~10ml.3.脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含25~30ml.4.脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml.(二).CSF的分布CSF的总量为120~180ml,(平84(三).CSF的循环CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛网膜下腔进行循环:侧脑室→室间孔→第三脑室→中脑导水管→第四脑室→外侧孔和正中孔→脑与脊髓蛛网膜下腔→大脑蛛网膜颗粒→上矢状窦.通常CSF皆朝着一个方向流动.(三).CSF的循环CSF在侧脑室脉络丛生成后,在脑室和蛛85脑脊液检测的临床意义-课件86

在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF流出受阻,常引起颅内压增高.

在上述CSF循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出87(四).CSF的吸收1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显.2.部分CSF由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收.3.小部分CSF还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收.(四).CSF的吸收1.CSF主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛88(五).CSF的功能1.支持和保护作用.2.脑与脊髓活动的内环境.3.作为脑内运输的介质.4.下水道样的淋巴样的引流作用.(五).CSF的功能1.支持和保护作用.89五.CSF的理化性质(一).理化性质正常CSF外观无色.透明.比重为1.003~1.008(平均为1.005).PH为7.35~7.7,弱碱性.CSF正常的腰穿的压力100~150毫米水柱(相当于60滴/分).五.CSF的理化性质(一).理化性质90(二).CSF外观检查正常CSF外观无色.透明,久置不凝.出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞.当细胞含量达300~700/mm3即可出现混浊.出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS急性感染早期.(二).CSF外观检查正常CSF外观无色.透明,久置不凝.91

呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎.正常CSF久置不凝,无薄膜形成.CSF出现凝块和薄膜,提示BBB通透性增加,由于f.pr原和f.pr的大量渗出.呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎.92

各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.TBM的CSF于12~14小时后出现网状薄膜.CSF蛋白超过1000mg/dl,则自凝,常见于椎管梗阻.各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜.93(三).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C,见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血.据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF中氧合HB(红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致.(三).CSF各种颜色的临床意义1.血色:提示CSF混有红C94CSF穿刺损伤与病理性出血的DD———————————————————————————————DD要点损伤性出血病理性出血——————————————————————三管试验逐渐变淡均匀一致放置试验可凝成血块不凝离心试验上层液无色上层液红色或黄色潜血试验阴性阳性细胞形态正常、完整皱缩有含红C的吞噬CCSF压力正常常升高——————————————————————————CSF穿刺损伤与病理性出血的DD——————————————95目测CSF红C数目的判断标准

——————————————————外观变化红C数量——————————————————无外观改变<360/mm3轻度混浊500~1000/mm3

粉红色1000~3000/mm3明显红色5000~10000/mm3血性>10000/mm3__________________________________目测CSF红C数目的判断标准

——————————————962.黄色

CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义.(1)出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF内的红C遭到破坏.溶解.使HB分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果.2.黄色

CSF呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称97

通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至3周左右消失.出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1.蛛网膜下腔出血的严重程度;2.红C溶解的速度;3.溶血的分解产物的多少;4.组织C反应的活性;5.对CSF循环的影响;6.个体的特异性.通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄色,48小时最深,至398

(2).梗阻性黄变症

:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显.(2).梗阻性黄变症:见于椎管梗阻(如髓外肿瘤),同时C99CSF黄变症的DD

________________________________________________黄变程度腰穿动力学CSF红C蛋白________________________________________________梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全.或部分)出血性黄变症中度无梗阻大量轻.中度↑________________________________________________

CSF黄变症的DD

____________________100

(3).其它颜色.棕色或黑色:见于CNS(尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤..绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎..米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎.(3).其它颜色101六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C可破坏或沉淀后与f.pr凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确..CSF中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数..GS迅速分解,造成GS含量减低..细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.)六.CSF检测的几个问题.CSF标本应立即化验,不要超过1小102七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSF

C成分:正常成人CSF

C(0~5个/mm3).儿童CSFC(0~10个/mm3).其C学分类为小L.C,M.C(二者之比为7:3).比例相当恒定.仅占1~3%激活性单核样C.正常人CSF中不含红C.七.CSF细胞学的检测与诊断(一)正常CSFC成分:103(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和M.C.但在病理情况下,小L.C可演化成转化型L.C.L样C和浆C;.M.C可演变成激活M.C和巨噬C..这些演变后的C均视为异常C.(二).CSF的正常C及其演变C.正常CSF中只有小L.C和104(三)异常CSF

C成分1.转化型L.C,L样C2.浆C3.各种激活性单核吞噬C4.多形核白C5.红C６．肿瘤Ｃ、各种细菌(三)异常CSFC成分1.转化型L.C,L样C105（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包括A.小L.C:为正常人CSF中的主要细胞.无特殊的病理意义.占C总数75%B.转化型L.C和L样C:提示局部的体液或C介导的免疫反应.临床意义:病脑、TBM、脑脓肿、MS等.（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C衍生而来,包106

C.浆C-亦名AbC.它来自外周血L.C,受Ag刺激后转化而来.临床意义:浆C与.转化型L.C出现提示局部

Ag-Ab反应.一个浆C也有意义.MS.病脑.GBS.脑囊虫病.*在MS患者CSFC计数正常情况下出现浆C则有助于MS的诊断.C.浆C-亦名AbC.它来自外周血L.C,1072.单核吞噬C

A.单核样C-为正常人CSF中的细胞.占

30%,当比例倒错,伴有病理性C出现,则有意义.

B.激活性单核样C-非特异性脑膜刺激.

C.巨噬C-其特点为胞浆内含有各种吞噬物.如:红C吞噬C.脂肪吞噬

C.含铁血黄素吞噬C.白C吞噬C.多核巨C.2.单核吞噬C

A.单核样C-为正常人CSF中的细胞.1083.多形核白C:

A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透力有关,趋化因子起重要作用.

CNS各种感染.

B.嗜酸性粒C-为病理性,多见于

CNS寄生虫感染.

C.嗜碱性粒C-参与I型变态反应或C介导的免疫反应.如EP大发作.3.多形核白C:

A.嗜中性粒C-为病理性,与CSF渗透1094.CSF腔壁C：CSF腔壁

C是由脑脊髓腔壁的C

脱落所致,正常和异常CSF均偶见此类C.A.脉络丛CB.室管膜CC.蛛网膜C临床意义:见于气脑造影,小儿脑积水.4.CSF腔壁C：CSF腔壁C是由脑脊髓腔壁的C脱1105.CSF肿瘤C在CSF脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值.CSF中肿瘤C多为转移肿瘤C.CSF中肿瘤C一般分为四种类型:原发性肿瘤C.继发性肿瘤C.白血病C-L瘤C.5.CSF肿瘤C在CSF脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值.C1115.CSF肿瘤C肿瘤C的异常特征:(1).C本身的改变:A.核的改变:▲核大,核浆比例失常,核的染色质增多.

▲核的形态和结构异常.

▲.核分裂的活跃.5.CSF肿瘤C肿瘤C的异常特征:112

B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒C.整个C的改变:C大.小不一,

C形态不一等,(2).C与C间关系的改变:A.排列不整.B.C和C核大小不均一是肿瘤重要特征C.C常成丛集状排列.是肿瘤的常见特征B.胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒1136.污染C1.软骨C2.骨髓C上述两类C是由于穿刺不当（损伤）引起，一般无临床意义.6.污染C1.软骨C114

115(五).CSF.C学综合征1.L.C综合征:(1).L.C反应:C数正常或稍多,L.C较单核吞噬C比例↑,偶见转化型L.C.非特异慢性脑膜刺激.如EP.外伤.变性病MS.GBS.(2).转化型L.C反应:

C数中度↑(可达700/mm3)出现转化型L.C,L样C和

B.C.见少量单核吞噬C和嗜中性粒C.急性或亚急性脑膜改变(Ag-Ab)反应.病脑.TBM的修复期,MS.GBS(五).CSF.C学综合征1.L.C综合征:1162.单核吞噬C综合征:(1).单核样C反应:C数正常或稍多单核吞噬C比例相对或绝对↑,并见激活型单核样C↑.非特异慢性脑膜刺激,(2).单核样C伴有巨噬C:巨噬C内可见各种物质,含铁血黄素吞噬C提示出血.白C吞噬C提示C坏死等.2.单核吞噬C综合征:(1).单核样C反应:C数正常或稍多1173.多形核粒C综合征

(1).嗜中性粒C反应:C总数高度↑大量的嗜中性粒C,少数单核样C.巨噬C.L样C.病变:细菌性脑膜炎.病脑的早期.非特异性脑膜刺激早期.(2).嗜酸性粒C反应:C总数中度↑大量的嗜酸性粒C,同时有嗜中性粒C和小L.C.单核样C及刺激型L.C.病变:嗜酸性粒C性脑膜炎,CNS寄生虫感染.病脑.N梅毒等.3.多形核粒C综合征

(1).嗜中性粒C反应:C总数高度↑1184.多种

C类型综合征

即混合性C反应.C总数↑,以嗜中性粒C为主,也见小L.C.转化型L.L样C,单核样C,偶见BC和嗜酸性粒C.病变:TBM.脑脓肿.早期病脑.晚期化脑(抗生素治疗后),隐脑等.4.多种C类型综合征

即混合性C反应.C总数↑,以嗜中性119总结细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.病毒性脑膜炎:L样C反应.脑脓肿:混合性C反应.TBM:混合性C反应.常见L样C.MS:L样C或BC.总结细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应.120八.CSF生化检测的临床意义(一).蛋白:1.正常值.CSF蛋白含量明显低于血浆蛋白含量,CSF蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%.不同部位CSF蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF蛋白含量也有不同.八.CSF生化检测的临床意义(一).蛋白:121不同部位CSF蛋白含量____________________________________部位蛋白含量(g/L)___________________________________脑室0.05~0.15脑池0.1~0.25腰部脊髓蛛网膜下腔0.15~0.45_______________________________不同部位CSF蛋白含量___________________122不同年龄CSF蛋白含量____________________________________年龄蛋白含量(g/L)___________________________________儿童0.1~0.2成人0.2~0.4老年人0.3~0.45___________________________________不同年龄CSF蛋白含量___________________123

正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过0.05g/L),没有优球蛋白和f.pr原.混入血液时CSF蛋白含量的计算,有损伤或其它情况使血液CSF时.CSF蛋白含量随之升高,掩盖了真正的CSF蛋白含量,应减去血液混入的蛋白含量.正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白,而球蛋白仅微量(不超过124血液混入的蛋白含量的估计____________________________________红C数量增加蛋白量750~1000/ul0.01g/L5000/ul0.04g/L10000/ul0.15g/L100000/ul1.40g/L___________________________________血液混入的蛋白含量的估计__________________1252.临床意义蛋白含量↑标志着BBB的破坏常见:椎管梗阻:完全或不完全阻塞,当脑与蛛网膜下腔不通时,血浆乃从脊髓中的静脉渗出导致蛋白含量增加.脊髓压迫症.如脊髓肿瘤.肉芽肿等梗阻部位越低,蛋白含量越高.如马尾病变可出现CSF自凝.2.临床意义蛋白含量↑标志着BBB的破坏常见:126

颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均可引起CSF循环通路梗阻,导致蛋白含量增高,尤其是脑室附近和小脑桥脑脚肿瘤,CSF蛋白含量增高明显.颅内感染使脑膜和脉络丛毛细血管通透性增加,CSF蛋白含量增高.血性CSF可使CSF蛋白含量增高.颅内占位性病变:如脑瘤.脑脓肿.均127

神经根病变:CSF蛋白含量增高.退性性病变:脑软化累及脑室或大脑皮质时,CSF蛋白含量↑更为显著.代谢障碍:如尿毒症.糖尿病特别是伴有NS并发症时,CSF蛋白含量增高.血浆蛋白的改变以及脊髓麻醉,CSF蛋白含量增高.神经根病变:CSF蛋白含量增高.128

蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15g/L以下,多见于:大量放CSF时,由于脑池和脑室液的混入,蛋白含量可降低.良性颅内压增高或甲亢.身体极度衰弱和营养不良.蛋白含量降低当腰穿CSF蛋白含量在0.15g/L以下,多129(二)糖1.正常值正常成人腰穿CSF糖含量为45~70mg/dl(2.5~4.4mmol/L).10岁以下儿童CSF糖含量为35~85mg/dl(2.0~4.8mmol/L).新生儿CSF糖含量为50~90mg/dl(2.8~5.0mmol/L).(二)糖1.正常值130

CSF糖含量取决于以下几种因素：1.血糖的浓度2.BBB的通透性.3.CSF中糖的酵解程度.4.携带运转系统的功能.CSF糖含量取决于以下几种因素：131CSF中糖含量取决于血糖的浓度正常CSF:血糖的比值为0.66,将比值的临界值定为<0.4时,对鉴别细菌性与非细菌性脑膜炎的敏感性80%,特异性98%.必须指出,上诉比值受患者的年龄和被感染微生物的种类的影响,而且两种标本采集的时间亦必须一致.CSF中糖含量取决于血糖的浓度正常CSF:血糖的比值为0.61322.临床意义1.CSF糖降低的原因:(1).脑部细菌性或霉菌性感染:化脑和TBM以及隐球菌性脑膜炎时,细菌或霉菌和破坏的细胞释放出GS分解酶,使GS转化为乳酸.脑膜炎症时C的代谢产物抑制了膜转运功能,使GS由血向CSF运输障碍.2.临床意义1.CSF糖降低的原因:133(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CSFGS↓甚至消失.由于活动的癌C可将GS分解.癌C可使碳水化合物的代谢不正常.脑膜癌肿可阻滞GS通过BBB,不能维持血和CSF的正常比例,然而血糖却在正常范围.(2)脑寄生虫病:脑囊虫.血吸虫等(3).脑膜癌肿:导致CS134(4).低血糖(5).神经梅毒(6).其它:结节病.头部放射.中暑等.(7).CSF标本未加保护盖，暴露空气中的时间较长，由于空气中的杂菌将CSFGS分解-GS↓.*.注意:CSF中的GS↓可因持续的ivdropGS而掩盖,给予碳水化合物后血GS较CSF↑迅速.(4).低血糖(5).神经梅毒1352.CSF糖增高的原因:

.病毒感染:病脑.乙脑..脑或蛛网膜下腔出血:由血