直普通门诊统筹定点医疗机构课件

12职工基本医疗保险政策要点经

办

服

务

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理目录12职工基本医疗保险政策要点经办服务管理目录一、职工基本医疗保险政策要点一、职工基本医疗保险政策要点（一）缴费标准上年度职工工资总额的10%个人2%单位8%（一）缴费标准上年度职工工资总额的10%个人2%单位8%（二）退休不再缴费条件达到法定退休年龄2累计缴费年限男满30年，女满25年（含视同缴费年限）3本地实际缴费年满10年1（二）退休不再缴费条件达到法定退休年龄2累计缴费年限男满30（三）待遇水平个人账户门诊待遇普通门诊统筹门诊特殊慢性病1门诊待遇（三）待遇水平个人账户门诊待遇普通门诊统筹门诊特殊慢性病1门按缴纳医保费总额的30%配置

100元／人.月（1）个人账户在职人员退休不缴费人员按缴纳医保费总额的30%配置参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。（2）普通门诊统筹待遇支付标准起付标准二级医疗机构400元一级医疗机构200元甲类项目90%乙类项目80%参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的医疗病种名称限费标准（元）二级医疗机构一级医疗机构和社区医疗机构肺炎600500泌尿系感染400300消化性溃疡500400慢性盆腔炎450400前庭神经炎600500面神经炎800700泌尿系结石碎石700600急性感染性结膜炎200150急性中耳炎300250滑膜炎600400痛风600400牙髓炎300200智齿冠周炎200150颈椎病800700腰椎间盘突出保守治疗900800对肺炎等15种常见疾病实行限费管理，不设起付标准，直接由统筹基金按90%的比例支付。门诊单病种限费管理：病种名称限费标准（元）二级医疗机构一级医疗机构肺炎60050市直普通门诊统筹定点医疗机构市康复医院市二医口腔医院市二医凤台分院市妇幼保健医院安贞医院爱民医院九洲门诊部掇刀人民医院宏图医院慈济医院白庙社区卫生服务中心龙泉社区卫生服务中心泉口社区卫生服务中心掇刀社区卫生服务中心市直普通门诊统筹定点医疗机构市康复医院市二医口腔医院市二医凤支付比例：不设起付标准，由统筹基金按住院相关规定支付。（目前是限额管理）高血压和糖尿病可在定点药店购药，实行限额管理，限额以内的医疗费用由统筹基金按90%的比例支付。（3）特殊慢性病门诊待遇病种1恶性肿瘤2慢性肾功能衰竭（尿毒症）3系统性红斑狼疮4糖尿病5再生障碍性贫血6高血压7重性精神病病种8慢性重型肝炎9肝硬化10血友病11帕金森病12帕金森综合症13类风湿性关节炎14器官移植术后支付比例：不设起付标准，由统筹基金按住院相关规定支付。（目前2住院医疗待遇（1）基本医疗保险住院医疗待遇甲类项目90%乙类项目80%三级医院1000元二级医院600元一级医院200元符合规定的住院医疗费用，超过起付标准以上的，由统筹基金按比例支付。起付标准支付比例

在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构住院的，支付比例提高5%2住院医疗待遇（1）基本医疗保险住院医疗待遇甲类项目90%（2）大病高额医疗费用二次补偿待遇

支付比例：90%起付标准：年度内住院个人自付费用超过本市上年度城镇居民人均可支配收入以上的部分

大病高额医疗费用二次补偿目前标准19820元（2）大病高额医疗费用二次补偿待遇支付比例：90二、经办服务管理二、经办服务管理（一）三大目录管理三大目录限定基本医疗保险支付范围作用药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及收费标准目录。（省厅统一制订，地市不得更改）目录内药品和诊疗项目分类甲类项目：临床常用，使用方便的药品和诊疗项目，

报销比例90%乙类项目：一些二线用药、特殊检查特殊治疗项目和医用特殊材料，报销比例80%（一）三大目录管理三限定基本医疗保险支付范围作用药品目录（二）异地就医管理

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异地居住异地急诊转外就诊（二）异地就医管理123异异转1异地居住申办时间办理程序申办资料申办条件每年1——3月份1、填写异地居住申请表，选定异地就医定点医疗机构，所在单位或社会化管理机构盖章；2、提交相关资料，社保服务大厅医保窗口办理1、基本医疗保险参保人员异地居住申请表；2、异地长期居住退休人员在居住地的户籍证明或居住证；3、驻外工作在职人员所在单位证明；

退休人员因返回原籍、投靠亲属等，需要到荆门市行政区域外连续居住一年以上；或在职人员受单位指派，需到荆门市行政区域外连续工作一年以上。支付比例参照本市规定支付注意事项办理异地居住手续后，医保卡在本地冻结1异地居住申办时间办理程序申办资料申办条件每年1——3月份12异地急诊医疗费用支付比例

条件备案异地急诊就医3个工作日内，应向医保局电话备案，以备异地稽核（备案电话8885608）因出差、探亲、旅游等，在荆门市行政区域以外突发疾病需急诊就医的省内的先由个人自付10%，省外的先由个人自付15%，再按本市规定支付2异地急诊医疗费用支付比例条件备案异地急诊就医3个工作日内3转外就诊转诊条件转诊原则申办资料办理程序支付比例

患危重疑难疾病,受医疗技术和设备条件限制,需转到荆门市行政区域以外的医疗机构确诊或治疗。逐级转诊基本医疗保险参保人员转诊申请表。①填写转诊申请表，定点医疗机构签字盖章；②提交转诊申请表，社保服务大厅医保窗口办理。省内的先由个人自付10%，省外的先由个人自付15%，再按本市规定支付。3转外就诊转诊条件转诊原则申办资料办理程序支付比例患危重（三）结算服务管理1联网结算适用注意事项本地定点医疗机构、慢性病定点零售药店、省内联网结算定点医疗机构。①入院时及时办理医保登记手续；②转省内联网结算定点医疗机构（如同济、协和）就医前，应先结清本地住院医疗费用。（三）结算服务管理1联网结算适用注意本地定点医疗机构、慢2手工报销异地就医（非联网）适用受理地点必备资料社保服务大厅医保窗口出院小结、诊断证明、费用明细清单、医疗收费收据原件、医保卡手工报销2手工报销异地就医（非联网）适用受理地点必备资料社保服务大直普通门诊统筹定点医疗机构课件12职工基本医疗保险政策要点经

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理目录12职工基本医疗保险政策要点经办服务管理目录一、职工基本医疗保险政策要点一、职工基本医疗保险政策要点（一）缴费标准上年度职工工资总额的10%个人2%单位8%（一）缴费标准上年度职工工资总额的10%个人2%单位8%（二）退休不再缴费条件达到法定退休年龄2累计缴费年限男满30年，女满25年（含视同缴费年限）3本地实际缴费年满10年1（二）退休不再缴费条件达到法定退休年龄2累计缴费年限男满30（三）待遇水平个人账户门诊待遇普通门诊统筹门诊特殊慢性病1门诊待遇（三）待遇水平个人账户门诊待遇普通门诊统筹门诊特殊慢性病1门按缴纳医保费总额的30%配置

100元／人.月（1）个人账户在职人员退休不缴费人员按缴纳医保费总额的30%配置参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。（2）普通门诊统筹待遇支付标准起付标准二级医疗机构400元一级医疗机构200元甲类项目90%乙类项目80%参保人员在门诊统筹定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的医疗病种名称限费标准（元）二级医疗机构一级医疗机构和社区医疗机构肺炎600500泌尿系感染400300消化性溃疡500400慢性盆腔炎450400前庭神经炎600500面神经炎800700泌尿系结石碎石700600急性感染性结膜炎200150急性中耳炎300250滑膜炎600400痛风600400牙髓炎300200智齿冠周炎200150颈椎病800700腰椎间盘突出保守治疗900800对肺炎等15种常见疾病实行限费管理，不设起付标准，直接由统筹基金按90%的比例支付。门诊单病种限费管理：病种名称限费标准（元）二级医疗机构一级医疗机构肺炎60050市直普通门诊统筹定点医疗机构市康复医院市二医口腔医院市二医凤台分院市妇幼保健医院安贞医院爱民医院九洲门诊部掇刀人民医院宏图医院慈济医院白庙社区卫生服务中心龙泉社区卫生服务中心泉口社区卫生服务中心掇刀社区卫生服务中心市直普通门诊统筹定点医疗机构市康复医院市二医口腔医院市二医凤支付比例：不设起付标准，由统筹基金按住院相关规定支付。（目前是限额管理）高血压和糖尿病可在定点药店购药，实行限额管理，限额以内的医疗费用由统筹基金按90%的比例支付。（3）特殊慢性病门诊待遇病种1恶性肿瘤2慢性肾功能衰竭（尿毒症）3系统性红斑狼疮4糖尿病5再生障碍性贫血6高血压7重性精神病病种8慢性重型肝炎9肝硬化10血友病11帕金森病12帕金森综合症13类风湿性关节炎14器官移植术后支付比例：不设起付标准，由统筹基金按住院相关规定支付。（目前2住院医疗待遇（1）基本医疗保险住院医疗待遇甲类项目90%乙类项目80%三级医院1000元二级医院600元一级医院200元符合规定的住院医疗费用，超过起付标准以上的，由统筹基金按比例支付。起付标准支付比例

在乡镇卫生院、一级医疗机构及社区卫生服务机构住院的，支付比例提高5%2住院医疗待遇（1）基本医疗保险住院医疗待遇甲类项目90%（2）大病高额医疗费用二次补偿待遇

支付比例：90%起付标准：年度内住院个人自付费用超过本市上年度城镇居民人均可支配收入以上的部分

大病高额医疗费用二次补偿目前标准19820元（2）大病高额医疗费用二次补偿待遇支付比例：90二、经办服务管理二、经办服务管理（一）三大目录管理三大目录限定基本医疗保险支付范围作用药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施及收费标准目录。（省厅统一制订，地市不得更改）目录内药品和诊疗项目分类甲类项目：临床常用，使用方便的药品和诊疗项目，

报销比例90%乙类项目：一些二线用药、特殊检查特殊治疗项目和医用特殊材料，报销比例80%（一）三大目录管理三限定基本医疗保险支付范围作用药品目录（二）异地就医管理

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异地居住异地急诊转外就诊（二）异地就医管理123异异转1异地居住申办时间办理程序申办资料申办条件每年1——3月份1、填写异地居住申请表，选定异地就医定点医疗机构，所在单位或社会化管理机构盖章；2、提交相关资料，社保服务大厅医保窗口办理1、基本医疗保险参保人员异地居住申请表；2、异地长期居住退休人员在居住地的户籍证明或居住证；3、驻外工作在职人员所在单位证明；

退休人员因返回原籍、投靠亲属等，需要到荆门市行政区域外连续居住一年以上；或在职人员受单位指派，需到荆门市行政区域外连续工作一年以上。支付比例参照本市规定支付注意事项办理异地居住手续后，医保卡在本地冻结1异地居住申办时间办理程序申办资料申办条件每年1——3月份12异地急诊医疗费用支付比例

条件备案异地急诊就医3个工作日内，应向医保局电话备案，以备异地稽核（备案电话8885608）因出差、探亲、旅游等，在荆门市行政区域以外突发疾病需急诊就医的省内的先由个人自付10%，省外的先由个人自付15%，再按本市规定支付2异地急诊医疗费用支付比例条件备案异地急诊就医3个工作日内3转外就诊转诊条件转诊原则申办资料办理程序支付比例

患危重疑难疾病,受医疗技术和设备条件限制,需转到荆门市行政区域以外的医疗机构确诊或治疗。逐级转诊基本医疗保险参保人员转诊申请表。①填写转诊申请表，定点医疗机构签字盖章；②提交转诊申请表，社保服务大厅医保窗口办理。省内的先由个人自付10%，省外的先由个人自付15%，再按本市规定支付。3转外就诊转诊条件转诊原