-内经-病机十九条六气病机案例解析-明广奇

5151?(99?(994-2016ChttiisAcademicJournalElectronic卩讪IsshhigHonse.A-1righrsreserved.Iitrp?1?1994-20]6ChinaAc^demii:JournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.1utp:lnet福建中医药2009年10月第40卷第5期FujianJournalofTCMOctober2009,40(5)•百家谈・《内经》病机十九条六气病机案例解析明广奇1,冯俊志2（1.中国药科大学高等职业技术学院，江苏南京211198；2.江苏健康职业学院，江苏南京210029）文章编号：1000-338X(2009)文章编号：1000-338X(2009)05-0051-04病机十九条源出《素问•至真要大论》，是前人以临床常见的一些病证为研究对象，总结出的一般病机演变规律，它为处理复杂的病情，指导临床治疗，起到了执简驭繁的作用。十九条病机中归属六气病机的有12条，其中属火的5条，属热的4条，属风、寒、湿的各1条。现就十九条病机中六气病机，加以阐发和例解，以期能知常达变，以便于对经典的研读、理解和运用。1诸暴强直，皆属于风暴，猝然，形容发病之突然与病势之危重；强直，筋脉拘挛，身体强直不能屈伸。引起强直的原因很多，仅在病机十九条，就有因火（诸热瞀瘛，皆属于火）、因湿（诸痉项强，皆属于湿）及属肝（诸风掉眩，皆属于肝）之别，临床当须详辨。一般急骤的强直性痉挛，多属风的病变。风邪善行数变，其侵犯人体发病常常起病突然。风气通于肝，肝主筋，故风邪常致筋脉拘挛，见身体强直不能屈伸之症。其中：因外风而起者，多由风寒侵袭经络、关节所致，主要表现为关节、肌肉僵直不舒等；因内风而起者，多由肝阴不足，肝阳上亢或热极动风所致。其表现除强直外，还可出现抽搐、口眼歪斜等。属外风者，治当祛风活络为主，以九味羌活汤为主方加减治疗；属内风者，治当凉肝镇惊熄风为主，以羚角钩藤汤为主方加减治疗：1］。［例1］李某，女，7个半月，1970年3月12日初诊。足月顺产，出生后体健。因病外感，发热1周，体温37.5〜37.8°C，仅1d高热，体温达39°C，服中成药而愈。后患儿有不自主的甩头动作，病情渐重，由甩头变为不自主摇头，频率也加快，全身晃动，眼球震颤，眼睑下垂。遂请脑科、儿科会诊，经眼底、耳道及其它相关检查均无异常，服中西药无效。刻诊：患儿神志清楚，面色萎黄，眼睑下垂，不自主摇头伴周身晃动，眼球震颤，然夜间入睡不摇。唇红，饮食二便正常。舌质红苔薄黄，脉数。证属邪传厥阴，引动肝风，伤及肺阴。治法当凉肝镇惊熄风，清补气阴，以羚角钩藤汤为主方加减。方药：羚羊角粉（冲服）0.3g，钩藤（后入）4.5g，桑叶3g，北沙参4.5g，石斛8g，麦收稿日期：2009-07-03冬3g，黑山栀3g，全蝎1.5g。7剂后有好转之兆，周身晃动明显好转，摇头频率减慢，舌脉无明显变化。再14剂后，病情锐减。续守前方稳服半月，诸证向愈。唯每日仍有几次轻微摇头，但可自行缓解，仍守前方继服半月以巩固疗效。凡50余剂后，患儿父母告之该患儿已痊愈。随访至今未复发。2诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒“水液者，上下所出皆是”，泛指人体所有的排泄物，包括泪、涕、唾、尿等。澄澈清冷，指水液清稀而寒冷。一般排泄物、分泌物若是稀薄清冷的，多属于寒性病变，多为阳虚之内寒，但亦有外寒所致。寒为阴邪，易伤阳气，阳气亏虚，不能蒸化津液，则致上下所出水液出现清稀寒冷之状，如：唾涕清冷多为肺寒；呕吐清水多为胃寒；便溏、完谷不化多为脾胃虚寒。此外疮疡脓液色淡清稀者，亦属于寒。以排泄物是否清冷来判断证之寒热，具有重要的临床意义。治宗寒者热之，方用麻黄汤、小青龙汤、理中汤等加减治疗2。［例2］刘某，男，70岁，咳嗽1个月。1个月前某晚使用空调后出现咳嗽，痰少，口干饮水不多，无发热，舌红少苔脉沉。胸片示双肺纹理增粗。曾予养阴润燥止咳之品，清燥救肺汤之流，无效，反复难愈。仔细询问病史，患者虽痰少，但痰色白质稀有泡沫。证当属外感风寒，水饮内停。故表里同治，解表散寒，温肺化饮止咳，方用小青龙汤：麻黄6g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g,五味子5g,法半夏9g,白芍9g,炙甘草5g。服药4剂后即治愈。3诸痉项强，皆属于湿痉，病名，以筋脉拘急、项部、肢体强直为主证。项强是颈项强直不能转侧，是痉病的一个症状，可单独出现。二者性质相同，但在程度上有区别，均可由湿邪所引发。因湿为阴邪，重浊粘滞，易伤阳气，易阻气机，气滞血涩，则阳气不能温濡筋脉，可见筋脉拘急，肢体强直不柔的痉病。所以一般颈项强直痉痛的证候，多属湿的病变。病机多为湿蕴经脉，治当以祛湿散风和营为主，方用羌活胜湿汤等加减治疗：3］。［例3］刘某，男，46岁，因受凉而致颈项僵硬疼病，转侧不利，肩背疼痛，恶寒发热，肢体酸楚，头重，

用羌活胜湿汤加苍术、薏苡仁、葛根，3剂而愈。4诸胀腹大，皆属于热胀腹大，即腹胀大。有寒热虚实之分。因热所致者，多起病急骤，痛势剧烈，痛而拒按，热敷不减，烦热渴饮；因寒所致者，常发病缓慢，痛势隐隐，痛时喜按，遇冷加剧，得热减轻。热结、食积、水饮、臌胀等均可见腹胀膨大。其中因热所致腹胀，多为热郁气滞，结于胃肠，腑失通降。虽然原文没有言及，但尚应有疼痛拒按、大便秘结、溲赤、发热、口渴、舌红绛等症状。一般腹胀、臌大多属热证。治以通便泻实，泄热利湿，消胀除满为主，方用中满分消丸或三承气汤等加减治疗⑷。［例4］柴某，首诊于1997年7月。患糖尿病数年，近感心下痞闷，胃热口苦，腹满而胀，时欲饮食，而食后胀满加重，肢重乏力，溲黄便干，舌暗红，苔黄腻，脉滑弦。诊为腹胀（糖尿病、胃炎）。证属脾胃湿热，气机壅遏。治当清化湿热，运脾理气，消滞除胀。方药：黄芩、半夏、陈皮、白术、枳实、厚朴、香附各9g,全瓜蒌、茯苓、鸡内金、麦芽各12g。6剂后，二便通畅，腹胀大减，黄腻之苔渐化，唯感身困乏力，口干口苦，舌红，苔薄黄，脉滑数。治从清热养胃，健中消滞，方药：白术、枳实、黄芩、半夏各9g,陈皮6g,天花粉、麦冬、沙参、鸡内金、麦芽各12g。上方加减数诊后，腹胀消除。5诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热病有声，指腹胀兼有肠鸣；“鼓之如鼓，胀而有声也”（张景岳注）。腹胀肠鸣，鼓之如鼓，不尽属热，有属寒的。一般腹部疾病表现肠鸣有声、矢气、腹胀，多属热性的病变，常伴有泛恶欲呕，大便秽臭粘滞，矢气恶臭，口唇干燥，脉滑数等症。乃热滞胃肠，多由食积或外感化热，使胃肠传化失司所致。治宜泄热利湿，行气消导，消胀除满。方用保和丸、平胃散等加减治疗⑸。［例5］梁某，女,44岁，2005年10月7日初诊。诉腹胀2月余，食后加重，近10余天尤甚。曾服吗丁啉、健胃消食片等，效不显。刻诊：食欲不振，手足不温，平时多饮，无明显冷热喜恶，大便尚可。形体较直；水液，指所排泄的水液，包括小便和吐泻物。凡出现肢体扭曲，角弓反张，而排泄的水液混浊臭秽者，多由热邪所引发。在病机十九条中有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，以及本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，均论述肢体扭曲、四肢强直、直；水液，指所排泄的水液，包括小便和吐泻物。凡出现肢体扭曲，角弓反张，而排泄的水液混浊臭秽者，多由热邪所引发。在病机十九条中有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，以及本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，均论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张，涉及的病因有湿、风、热3种。三者的属性不同而引发的症状相同，因此本条文中水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一，也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点。一般腹部绞痛，而致患者辗转反折，其呕吐物、排泄物，又见混浊恶臭的，多属于热性病变。多为湿热蕴结，阻闭六腑，气化失司，或传导失常，疏泄失职。闭于膀胱可见尿痛，血尿；闭于肝胆则见发热，寒战，腹痛，呕吐物胆汁，小便黄赤混浊；闭于大肠，则见便脓血，臭秽。治当祛湿清热，方用八正散等加减治疗⑹。［例6］张某,7岁，学生,2004年12月3日初诊。患儿初始时眨眼，后转为歪嘴，骂人，吐口2a经他处治疗半年，未见好转。现歪嘴，吐口水明显，平均每分发作2〜3次，偶有骂人，据了解患儿性情暴躁，稍有违逆，便哭闹不止，注意力不能集中，喜食煎炸食品。大便干，2〜3d一行，舌红，苔厚腻，脉弦证属心肝火旺，灼伤阴津。治当清热凉肝，佐以滋阴，方选天麻钩藤饮为主加减：天麻10g,钩藤10g,黄连5g,栀子10g石决明10g珍珠母10g柴胡10g石菖蒲10g,郁金10g,代赭石10g,甘松10g生亦地黄10g火麻仁10g白芍10g。水煎服，日I剂，分3次口服。服药1个半月后，患儿上述症状明显缓解，偶有吐痰，骂人，大便调，日一行上方去火麻仁、7诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热呕，即呕吐；吐酸，指泛吐酸水；暴注，指突然剧烈的腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，指里急后重。一般呕吐酸腐以及突然剧烈的泄泻和里急后重等病证，多属热的病变，病机多为湿热内郁胃肠。与前条“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”比较，前者以滞为主，胖，面色偏白，舌质胖大，色淡苔白厚，脉滑数。诊为宿食互结，壅积在腑。胖，面色偏白，舌质胖大，色淡苔白厚，脉滑数。诊为宿食互结，壅积在腑。若热邪犯胃，胃气不降，遂致呕寒湿困脾。治法：温中，燥湿健脾，行气和中。方用附吐，吐酸；热壅肠道，伤及肠胃，致传导失常而腹泻，子理中与平胃合方加减，治疗5周效果不显。思脉滑暴注下迫。治宗通因通用之法，方用三黄泻心汤等加数乃湿热阻滞之象，故舍证从脉，改用寒凉之品，方减治疗：7］o用清胃散合达原饮加减：黄连6g,当归10g,生地黄［例7］张某，男，29岁，1994年8月10日诊。酷10g,升麻10g,草果6g,槟榔10g,厚朴10g,知母暑在棉田作业，下午1时许，身热心烦，口渴饮冷，腹10g,黄苓10g,甘草6g。服药1周后腹胀明显减泻稀水如注,2h达10余次，大汗淋漓，形羸神疲，目轻，舌苔转薄，大便通畅，脉象转和。继服7剂病愈。窠深陷，腹部凹陷如舟，舌红少苔，脉细弱。属暑热内6诸转反戾，水液浑浊，皆属于热蒸，暴注下迫，急投人参白虎加味，药用：生石膏250转反戾，指筋脉肢体拘挛所导致的多种症状。g,西洋参15g,乌梅、知母、黄连、竹茹各10g。水煎转，扭转也；反，背反张；戾，如犬伏户下，身体曲而不急服，2剂后（1h内服完）热退，汗止，泻停后去生第5第5期明广奇等：《内经》病机十九条六气病机案例解析53?(9942016?(9942016ChinaAcademicJournalEleeironicPubHshhigHonse.AJriginsreserved.httpJ/V石膏加石斛、麦冬，4剂而愈。8诸热瞀瘛，皆属于火热：指发热；瞀：昏闷不清；瘛：痉挛抽搐。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。火热同性，质本一体，程度不同而已。轻者为热，重者为火，热为火之渐，火为热之极，热甚则化火化毒，故常火热并称。心藏神，主神明，中医学把人的意识、思维、精神活动归属于心。五行学说认为，心与火气相应，热邪入于营血，尤易扰动心神。轻者，心神不宁而心烦躁动、惊悸失眠；重者，神失舍守而狂躁不安、神昏谵语。瞀瘛症状多见于热病的极期，故热证进一步发展而出现神志昏乱，痉挛抽搐等症状，多属化火的病变。本条经文指出了热极生风而痉挛抽搐，以及热甚为火，火盛则神动的病机，是临床常见的一种证型。在阳明热甚，或温病热入营血的阶段均可出现。在治疗上，因本病是热盛动风，故以苦寒清泄为主，佐以凉肝熄风，清心开窍。方用“凉开三宝”或牛黄清心丸、黄连解毒汤之类，亦可用羚角钩藤汤酌加苦寒清泄之品加减治疗⑻。［例8］齐某，男，45天,1986年3月7日初诊。患者出生后第18天出现两目上翻，面颊及四肢肌肉抽动。初起每天发作2〜3次，持续5〜6s,发作后一切如常。刻诊：患儿每天抽搐发作10余次，每次约2min。体温正常，发育良好，面色红润，食纳尚可，小便黄赤，大便正常。舌红，苔薄白，指纹青紫。其母诉怀孕时嗜食辛辣厚味。证属产后胎热扰动心包，引动肝风而成惊风之候。治以清心泻热，熄风定惊，处方：生甘草、黄连各6g,生地黄7g,木通、竹叶各3g。2剂，水煎至60mL,频服。药后抽搐即止，但睡眠中身体仍不时抖动，此为余热未净，筋脉失养。治当重用清心泻热，佐以酸甘化阴，方药：生甘草、白芍、连翘、生地黄各10g,黄连、灯芯草、竹叶各5g,炒山栀子6g。服2剂后痊愈。9诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火禁：通“噤”，即口噤不开，牙关紧闭；鼓：指上下牙齿叩击；栗：战栗，即身体战抖；如丧神守：犹如失去神明之主持，形容鼓颔战栗，不能自控。虽看似寒象，实为火热郁闭，邪热炽盛所致。一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，见寒战、战齿之假象；二则热伤心神，见神不守舍之症。若口噤不开、鼓颔战栗，到了不能自控的程度，都属于火邪为患。虽然原文没有提及，但必有发热、口渴、舌红绛等发热症状。因此，“诸热瞀瘛”与“诸禁鼓栗，如丧神守”二条的共同症状都有发热、神昏，前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪。在治疗上，由于证属火热郁闭，邪热炽盛，仍须针对火热炽盛，用清热泄火或攻下泄火之法施治。方用麻杏石甘汤或凉膈散等加减治疗9。［例9］宋某，女，37岁，工人，1982年12月24日初诊。寒战3d,四肢厥冷，头痛无汗，咳嗽气喘，胸痛口干，痰中挟血，舌红苔白，脉滑数，体温38.2°C。证属：肺热壅盛。治拟：清热宣肺平喘。方选麻杏石甘汤加味：炙麻黄（去沫3g,生石膏30g杏仁6g,炙甘草6g,白茅根10g,鱼腥草15g。水煎服，每日1剂。2剂后，热退症减，仍有咳嗽口干又2剂后痰血已止，咳嗽大减，仍感口干，再以原方去白茅根加南沙参10g,服2剂而获痊愈。10诸逆冲上，皆属于火逆指气逆，如胃气上逆、肺气上逆、肝气上逆之类，冲上指突然而较剧的逆上，即急剧上冲的症状。一般气逆上冲的病证，多属于火的病证。若肺气上逆的咳喘、胃气上逆之呕吐、肝气上逆犯肺之咳嗽、肝火犯胃之吐衄等。凡是由气逆冲上，引起喘急、呃逆、呕吐、呕血等病症，大都属火邪为患。然气逆冲上的病机十分复杂，亦有不属于火者，如因寒之喘、呃、呕。凡属火之逆，多发病急骤，证情重笃，属实者居多。治疗以清热、泻实、降逆为法，方用大黄黄连泻心汤等加减治疗门0］。［例10］张某，男，38岁，农民。1956年7月5日中午，在田间劳作时，突起严重呕吐，频频不止，西医用阿托品、鲁米那、补液治疗，呕吐有增无减。诊之，见胃脘板闷，恶心有灼热感，呕吐如倾，烦扰至极，虽大渴欲饮冷水，但索水不多，伴口臭，面垢。脉洪数有力，舌红苔浊腻。证属湿热秽浊阻中，胃气不降。治当清胃安胆，化浊降逆，处方：黄连5g,吴茱萸15g,藿香10g,橘络10g,法半夏15g,茯苓16g,枳实10g,生姜汁一匙。3剂后，呕止脉静而愈。11诸躁狂越，皆属于火躁，指燥扰不宁；狂，指语言行为错乱；越，指举止越常。狂越：指越出正常理智的意识和行为，如登高而歌，弃衣而走，一般表现为躁动不安，狂乱失常的病证，多属于火的病变。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。躁证为热扰心神之轻者，狂越者多为热扰心神之重证，但病机总属痰火扰心。治疗宜清热降火，涤痰开窍。方用清营汤、涤痰汤、礞石滚痰丸等加减治疗，必要时加吞安宫牛黄之辈门1］。［例11］刘某，女，20岁，2000年6月7日初诊。主诉：半年前因生活受挫，逐渐出现骂人、毁物、不避亲疏等神志失常症状，被迫休学。夜眠差，有时彻夜不眠，需人看护，月经正常，大便干结4〜7d一行，£舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。诊为癫狂，证属痰热积滞，清窍被扰，兼有血瘀。治以泻热豁痰，行气活血，以礞石滚痰丸为主方加减，方药：礞石、桃仁、代赭石各30g,生大黄（后下）、沉香、木香各10g,黄芩、青皮、郁金、柴胡、麦冬、五味子、甘草各15g,半夏、胆南星、香附、百合、生地黄、石菖蒲各20g。每天1剂，福建中医药2009年福建中医药2009年10月第40卷第5期FujianJournalofTCMOctober2009,40（5）54?【?【9942016ChinaAcademicJournalEleeironicPubHshhigHonse.A'lriginsreserved.IitrpWvmvw.tnki.nei病案室工作在医院管理中的地位和作用蔡葳(福建中医学院附属人民医院，福建畐州350004)关键词：病案管理；医院管理；信息技术中图分类号：R197.323文献标识码：A文章编号：1000-338X(2009)05-0054-02在等级医院评审及管理年活动中，病案作为医疗质量管理与持续改进的主要核查数据，在规范病案管理、提高医院管理水平方面起到了无可替代的监控作用。病案室作为病案管理的重要部门，在医院管理进程中发挥着重要的作用。1病案室工作监督医院管理制度的执行1-1监督医院管理中的有关法规和医疗核心制度执行情况，在病案中一目了然，如病案书写质量(病案首页的填写、三级医师查房)、各类病历讨论(危重、疑难、死亡病案记录等)、手术记录、医嘱等。每-份病历的形成是否按照有关卫生法规、卫生规章制度及其有关行政技术要求完成的，可减少各种医疗纠纷。1-2监督各级医护人员严格规范地执行诊疗常规收稿日期：2009-08-05

及规章制度。通过医院各临床科室医疗质量和工作效率指标完成情况分析，提供给医院管理层，更好地监督医院各项工作及各级医护人员是否严格规范地执行诊疗常规中规章制度的实施情况，如2003年发现我院住院1d的出院患者一度增多(出院者住院日是医院医疗活动的一项很重要指标)，经过统计分析发现有的临床科室为提高经济效益片面追求病房住院数，有的是住院拿药报销的，有的由于急诊应急能力欠缺等。通过病案资料统计分析，查找影响原因并及时反馈给院领导，更好地改进了医疗工作中的薄弱环节和缺陷，如加强急诊科建设(设立了全功能的急救监护设施)，组织全院医护人员开展急救措施的讲座、演练等，提高了医院急救能力，为提高医院管理水平发挥应有的作用。1-3监督医疗技术质量病案中的临床诊断、辅助参考文献：参考文献：李宝珍，王崇仁王士相教授治顽症验案四则[J]-天津中医，1990(5)：2-3，8-李叶，蔡安和•“病机十九条”临证应用一得[J].甘肃中医，20643-44.[3]罗文明.诸痉项强皆属于湿之临症运用[J]-实用中医内科杂志，1992，6(4)：35水煎服。2剂后，大便即好转