口腔种植病历模板_第1页
口腔种植病历模板_第2页
口腔种植病历模板_第3页
口腔种植病历模板_第4页
口腔种植病历模板_第5页
已阅读5页,还剩9页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

口腔种植病历模板(总13页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-CompanyOnel-CAL-本页仅作为文档封面,使用请直接删除病历号:XXX医院

口腔种植病历姓名:性别:-出生年月:职业:工作单位:家庭住址:电话:由K箱:第二联系人姓名:电话:就诊日期就诊内容医师(以上由患者填写)首诊医生:首诊日期:种植部位:手术医生:手术日期:

诊疗经过索引术前检查情况患者要求种植修复的主要原因口希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果口希望改善发音效果口不愿磨削天然牙全身状况口希望改善发音效果口不愿磨削天然牙内分泌:口甲状腺功能异常口糖尿病口肾上腺皮质功能骨病:口炎症口肿瘤或囊肿口骨质疏松传染病:口结核□AIDS口肝病习惯:口吸烟口饮酒口夜磨牙病史:口手术史口药物过敏史___-□放化疗史用药史:口抗凝药口激素□抗骨质疏松药其他:口无专科检查:口有-签字:口腔卫生:□良口中口差咬合分析:□正常牙合口深覆牙合口深覆盖口反牙合□开牙合口对刃牙合心血管:口心脏病口血液疾病口血压

开口度:口正常牙体:口龋齿口阻生牙牙周:口牙龈炎□松动牙:|度口过大口过小□根尖炎口残根口牙折其他□牙周炎口(一开口度:口正常牙体:口龋齿口阻生牙牙周:口牙龈炎□松动牙:|度颞下颌关节:口疼痛口弹响其他□CT牙缺失的部位及时间:□CT牙缺失的原因:口先天缺失口龋病口外伤口牙周病口肿瘤或囊肿曾修复的种类:口可摘局部义齿口固定义齿口全口义齿口未修复拟种植部位:种植区情况:术前牙周治疗:口是□否X线检查:口牙片口曲断治疗计划:

日期医生签名日期种植I期手术种植方式:口即刻口早期—周(月、日)口延期周(月、年)切口方式:口微创QH形口角形口梯形口一字形□其它牙槽嵴黏膜厚度:—mm牙槽骨质地分类:口|类口11类口111类□*类附加手术:□位点保留_□GBR□骨劈开□骨挤压□坏状植骨□Onlay口内提升口外提升口软组织移植□其它种植体系统:□StraumannnCamlog□Noble□Ankylos□Bicon□Osstem□Dentium□BLB□ABT□DENTIS□ASTRA□WEGO□Thommen□其它牙位种植系统种植体型号(mm)植入扭力(Ncm-1)种植体稳定系数(ISQ)覆盖螺丝或愈合基台附加手术是否即刻修复手术照像:口无口有术后用药:□抗生素口漱口药口无术后拍片:口牙片口曲断^CT手术医师:助手手术日期:开始时间:年月日时分结束时间:年月日时分手术记录:种植I期术后就诊记录就诊日期:诉:查:理:种植口期手术就诊日期时间:年月日时分种植体愈合时间:种植体覆盖情况:口埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况:术前拍片:口牙片口曲面断层口顷牙位切口方式愈合基台类型照像:口无口有术后用药:口无口漱口水口抗生素手术医师:II期术后就诊记录就诊日期:主诉:检查:处理:修复治疗印模临时义齿:口无口有:类型;佩戴时间(周、月)修复义齿设计:口单冠口联冠口种植体固定桥口覆盖义齿(磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体)修复材料:口金属口烤瓷口全瓷口其它取模照像:口无口有比色:医师:取模日期:年月曰戴牙种植基台位置:长轴偏向:口合适□其它基台旋入扭力:(Ncm-1)□敲击位置偏向:口适中□其它义齿就位情况:义齿稳定性:义齿边缘密合性:义齿固位方式:口粘结固位口螺丝固位固位效果:义齿悬臂情况:口近中口远中口无修复后照像:口无口有修复后拍片:口无口有复诊时间:年月日时分修复后时间:(月/年)并发症类型:口种植体(松动、折断)口基台松动口基台固定螺丝(松动、折断)口修复体螺丝(松动、折断)口修复体材料脱落(崩瓷、崩塑)口修复体松脱口牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他拍片:口牙片口曲面断层口览照像:口无口有

并发症原因分析:处理方法:医师:复诊(第一次)复诊时间:修复后时间:检查项目:植体有无松动:口不松动□松动牙周指标种植牙邻牙牙位i.菌斑指数(PLIii.探诊深度(PD)/mmiii.出血指数(BI)种植牙与邻牙邻接情况:口良好口食物嵌塞:咬合情况:5.软组织美学:口牙龈颜色异常5.软组织美学:口牙龈颜色异常口牙龈质地异常i.检杳方法ii.早接触iii.咬合干扰iv.烤瓷冠崩瓷□咬合纸法□T-scan咬合力仪□有□无□有1□无□有□无牙位iii.牙间乳头Jemt评分V.牙龈附着水平MDMPL—基准线/mmDPL—基准线/mmFGL—基准线/mm□□□□□□□□□□6.患者评价:i.咀嚼口能咬硬物口一般口软食口不能咬物原因:ii.舒适度口舒适口—般口不舒适原因:iii.美观度口美观口—般口不美观原因:冲.满意度口很满意口满意口一般口不满意原因:口非常'不满意7.拍片:口牙片口曲面断层^CT8.照像:口无口有医师:种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式(活动义齿、固定义齿及种植义齿),我自愿接受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序,愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用,我同意支付所需全部费用,种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性,以及术后可能出现的一系列并发症:如:肿胀、疼痛、局部(颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区)一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式,同时保证手术后24小时不开车,术后一周内不做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时,医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。7、我同意医生为我制定治疗计划,包括种植体种类及种植方式,亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。8、我保证如实地向医生报告自己的健康状况,既往史,家族史,如有隐瞒,愿承担一切后果。9、我将遵照医生的医嘱,不吸烟,控制饮酒量及注意饮食(不咬过硬食物)。坚持正确的刷牙方法,定期进行口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查(修复完成后半年一次),并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定,我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可能性,属种植修复治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例(自身牙槽骨状况良好,非植骨病例)并按照治疗要求进行复查的患者,若种植体植入—年内(植体)出现松动脱落,则可免费进行再次种植治疗。14、医生已告诉我(自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例),种植体在年内出现松动脱落,则免费进行再次种植治疗。15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症,需两次进行植骨手术时,手术费免收,材料费另行加收。若不愿再次植骨手术,原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗计划发生变化时,费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括:非种植区域的拔牙术;牙体牙髓专业治疗;牙周专业治疗;非种植修复治疗;正畸外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥、总义齿的(上部结构)免费保修期为—年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费,只有少部分费用可以使用山东省医保及xx市医保且不纳入统筹。20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用:上述治疗方案及所需费用,医生已向我解释清楚,我同意并接受以上治疗设计、治疗计划及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名:时间:年月日时分患者签名:时间:年月日时分医用高值耗材使用知情同意书病人姓名性别年龄—岁,于—年月—日,在我院种植中心诊疗,诊断为。因种植修复治疗的需要,拟使用医用高值耗材名称:该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn(例)瑞士InstituteStraumannAG山东瑞康德一医疗器械有限公司登腾(例)韩国DentiumCo.Ltd山东瑞康德一医疗器械有限公司Bio-oss(例)瑞士Geistlich

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论