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文档简介

医疗机构申请更改申请书

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期：年月日（章）（章）医疗机构申请更

改登记注册书（章）（章）医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人（主要负责人）中华人民共和国卫生部制填表说明一、整体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请更改《医疗机构执业允许证》核准内容时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，署名需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字精练，不得涂改。5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业允许证》登记号。3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。三、附表成1申请更改登记事项填写要求：1、“原批准登记事项”依据《医疗机构执业允许证》登记内容填写；2、“申请更改登记事项”只填写需要更改登记事项，不需要更改的划“/”表示；申请更改登记事项填写更改后的内容，诊断科目处填写“增加（或注销）xx科目”。四、附表成2提交文件、证件及上司主管部门建议填写要求：1、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录，详细内容另附；2、申请更改登记原因简要说明并附更改申请文件；3、上司主管部门签订建议：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6F3—1、6-3—2、6-4均由卫生行政部门填写。附表6-1（一）申请更改登记事项项目原批准登记事项申请更改登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）全部制形式服务对象服务方式共计：共计：注册资本固定资本固定资本资本）流动资本流动资本诊断科目床位（牙椅）经营性质

附表6-2（二）提交文件、证件及上司主管部门建议申请更改登记提交文件、证件申请更改登记原因法定代表人主要负责人署名：年月日医疗机构地点:邮编:联系人:电话:主要负责人署名：年月日医疗机构地点:邮编:联系人:电话:上司主管部门签订意见章）附表6-3-1（三）受理、审察、批准医疗机构更改登记（卫生行政部门填写）受理通知编号:受理人员建议审察（检查、核实）人员建议署名：年月日附表6-3-2（卫生行政部门填写）（批准更改登记事项）

床位（牙椅）备注：主审人意见署名：年月日主管领导建议署名：年月日局长核批署名：年月日附表6-4（四）核发《医疗机构执业允许证》及归档、通告状况（卫生行政部门填写）登记号：批准日期领证人署名领证日期联系地点电话发证人署名发证日期

登记文件、证件、资料归档状况档案管理人员署名：年月日医疗机构登记通告登载状况记录记录人署名：年月日备注经办人（拜托代理人）证明委托人：

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