基本公共卫生服务规范孕产妇健康管理-课件

基本公共卫生服务规范—

孕产妇健康管理

吉首市妇幼保健所保健科满丽燕2019年8月基本公共卫生服务规范—

孕产妇健康管理

吉首市妇幼保健所保健1一、基本公共卫生服务目的基本公共卫生服务目的将孕妇及早纳入健康管理，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；不适宜妊娠者及早终止妊娠。筛查需产前诊断的孕妇，减少畸形儿的出生率。随访孕产妇的健康情况和胎儿生长发育情况，认识合并症、并发症的表现特征，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。做好孕产妇保健指导，提高孕妇的自我保健能力，通过加强指导和随访，保证母儿健康。做好孕期产褥期保健，母乳喂养和新生儿护理指导，保证产妇和新生儿健康。一、基本公共卫生服务目的基本公共卫生服务目的2内容概要孕产妇健康管理服务流程产前保健产后访视及产后保健内容概要孕产妇健康管理服务流程3一、孕产妇健康管理服务流程一、孕产妇健康管理服务流程4孕产妇系统保健内容准备生育的夫妇—健康教育孕前（半年前）—孕前保健服务早孕（孕12周以前）—建卡，第一次产前保健服务孕16-20周—第二次产前保健服务孕21-24周—第三次产前保健服务孕25-36周—第四次产前保健服务孕37-40周—第五次产前保健服务分娩—住院分娩产褥期—7天内产后访视产褥期—产后健康检查孕产妇系统保健内容准备生育的夫妇—健康教育5产前保健

孕早期：妊娠开始至12周末。建卡，发保健手册，第一次产前保健服务孕中期：妊娠13周至27周末。第二次（16-20周）、第三次（21-24周）产前保健服务孕晚期：妊娠28周以后。产前保健次数增加，做好分娩前的检查及准备整个孕期产前保健不少于5次（早孕期一次，中孕期最好于20-24周检查一次，孕28周后检查三次产前保健

孕早期：妊娠开始至12周末。建卡，发保健手册，第一6第一次

时间—孕妇需在孕期12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院进行一次早期随访。目的—登记检册，由乡镇妇幼保健人员负责建立孕产妇保健手册，并进行早孕初检和高危孕妇初筛。正常孕妇由乡级妇幼专干进行定期产前检查。疑似高危由乡镇卫生院或县级妇幼保健院分级进行专案管理。产前检查中发现高危孕妇按《湖南省高危妊娠管理规定》管理。第一次

时间—孕妇需在孕期12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院7孕早期基本保健的内容及流程询问检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查评估分类：未发现异常发现异常指导处理：建立孕产妇手册、健康档案，登记本。孕期保健指导异常者转诊，对不适宜妊娠者及早终止妊娠、产前筛查告知；孕早期基本保健的内容及流程询问检查：病史、身体检查、妇科检查81、询问详细病史采集基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状况）现病史：停经史、早孕反应情况、有无发热及服药史、有无阴道出血、心悸等及时间核对孕周，推算预产期预产期的计算方法：自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日数加上7.孕周为末次月经日期至检查之日的实际周数，如7周加5天写为孕7+5周。若孕妇记不清末次月经或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现时间、妇科检查（子宫大小）或B超检查（胚胎大小）来确定孕周1、询问详细病史采集基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状9询问既往史：包括高血压、心、杆、肾、肺病、糖尿病、精神病及神经性疾病等。外伤及手术史。过敏史。预防接种史。生殖道异常和手术史：有无子宫肌瘤剔除史，宫颈病变手术史等;月经史：初潮、周期、经期、经量、痛经等；婚育史：结婚年龄、男方职业、不良嗜好、孕产次，有无流产、早产、难产、死胎、死产、出生缺陷和先天疾病儿史夫妇双方家族史和遗传病史：高血压、糖尿病、遗传病；不良因素暴露史：有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物；个人生活习惯等重要信息。询问既往史：包括高血压、心、杆、肾、肺病、糖尿病102、观察观察：体态步态营养状况面色精神状态心理2、观察观察：体态113、一般体检测量血压的正确方法：右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，与心脏水平。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、疲劳、疼痛等影响血压的因素。测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。必须测量血压作为基础血压。3、一般体检测量血压的正确方法：12一般检查：身高体重体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）体重过低BMI<18.5正常体重BMI=18.5—23.9超重BMI=24.0—27.9肥胖BMI>28需脱鞋，不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫保证准确甲状腺、乳腺（注意病理情况）心肺听诊注意有无杂音和罗音一般检查：身高体重13孕期体重增长

孕期增重12—13公斤孕早期1公斤孕中期每周0.3—0.4公斤孕晚期每周0.4—0.5公斤肥胖者8—10公斤孕期体重增长

孕期增重12—13公斤14妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病妇科检查：环境隐蔽、清洁、安全，注意保暖。检查前先与受检查者沟通说明，消除其紧张恐惧心理排空膀胱，取膀胱截石位检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外检查台左方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病妇科检查：环15妇科检查内容

外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等阴道：分泌物是否异常，阴道有无畸形、炎症、疤痕。妇科检查内容

外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多16妇科检查内容生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈宫颈：位置、形态、大小、硬度、活动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂等情况妇科检查内容生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈宫颈：位置17妇科检查子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，子宫肌瘤等。附件：压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系等。妇科检查子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（18实验室检查血常规尿常规（尿蛋白及尿糖）*血型*肝肾功能*梅毒筛查和HIV抗体等*阴道分泌物半年内做过的实验室检查结果有效，不需重复检查。有条件地区建议检查实验室检查血常规半年内做过的实验室检查结果有效，19白带检查用棉签取阴道上1/3或穹窿处分泌物，放入已置1-2毫升生理盐水的玻璃瓶或试管中及时送检，或直接滴一滴生理盐水在破片上显微镜下检查。注意检查前三日内不做阴道灌洗、用药及性生活。清洁度（IIIIIIIV)滴虫（阴道毛滴虫）—脓性霉菌（菌丝孢子）—豆腐样细菌（线索细胞）—脓性胺臭淋菌（G-双球菌）—脓性白带检查用棉签取阴道上1/3或穹窿处分泌物，放入已置1-2毫20必要时做宫颈癌涂片、活检接触性出血及出血史宫颈可疑病变HPV阳性（16或18型）史多个性伴侣家族史宫颈病变术后必要时做宫颈癌涂片、活检接触性出血及出血史21早孕B超35天孕囊5mm直径42天可见胚胎CRL2—3mm，原始胎心管搏动45天胚胎CRL5mm50天胚胎CRL10mm60天胚胎CRL20mm70天胚胎CRLmm+BPD综合考虑早孕B超35天孕囊5mm直径22指导处理1、孕早期个人卫生2、心理和营养保健指导3、避免致畸因素和疾病4、叶酸补充5、宣传告知：产前筛查、产前检查（时间、必要性）处理：对发现有问题的妇女除上述处理外转至上级医院的早孕或产科门诊、遗传咨询门诊。并在2周内随访转诊结果，预约下次检查时间。指导处理1、孕早期个人卫生23叶酸补充叶酸是一种水溶性B族维生素、人体不能合成、每天必须从外界获得叶酸参与人体核苷酸代谢和氨基酸代谢正常育龄妇女和孕妇推荐摄入量每天0.4mg叶酸补充叶酸是一种水溶性B族维生素、人体不能合成、每天必须从24叶酸的主要生理功能1、是蛋白质和核酸合成的必需因子，在细胞分裂和繁殖中起重要作用2、血红蛋白的结核物以卟啉基的形成，红细胞和白细胞的快速增生都需要叶酸参与。3、使甘氨酸和丝氨酸相互转化，使苯丙氨酸形成氨酸，组氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成蛋氨酸。4、参与大脑中长链脂肪如DHA的代谢、肌酸和肾上腺素的合成。叶酸的主要生理功能1、是蛋白质和核酸合成的必需因子，在细胞分25叶酸缺乏会产生的症状婴儿或儿童缺乏叶酸时会引起生长发育缓慢，有核巨红细胞性贫血。孕妇缺乏叶酸时会引起巨红细胞性贫血。孕妇在怀孕早期如缺乏叶酸，可能导致胎儿发生神经管缺陷风险增大。膳食中缺乏叶酸将使血中半胱氨酸水平增高，易引起动脉硬化。膳食中摄入叶酸不足，易诱发结肠癌和乳腺癌。叶酸缺乏会产生的症状婴儿或儿童缺乏叶酸时会引起生长发育缓慢，26育龄妇女补充叶酸的服用方法1、妇女从孕前三个月到孕早期三个月服用叶酸增补剂每日0.4mg，胎儿发育过程中脑发育最早也最为迅速；孕早期（3~6周）正是胎儿中枢神经系统生长发育的关键时期，最易受到致畸因素的影响。2、若孕前未服，应在其怀孕头三个月至六个月及时补充。3、对曾生育过神经管缺陷的妇女，每日服用4mg。4、有条件者可在整个孕期及哺乳期服用。5、多吃富有叶酸食物如：绿叶蔬菜、水果、橙汁、干果、肉类、鸡蛋、谷类。育龄妇女补充叶酸的服用方法1、妇女从孕前三个月到孕早期三个月27项目及管理目标：2019年对全省准备怀孕的妇女免费增补叶酸，目标人群增补叶酸知识知晓率达60%，叶酸服用率达到60%，依从率达到30%。项目及管理目标：2019年对全省准备怀孕的妇女免费增补叶酸，28叶酸发放、登记和随访流程村医生和村保健员确定发放对象：入户通知领取叶酸片，进行健康教育，每盒附一张登记卡，需由发放人员登记基本信息并告之妇女如何自行填写服用情况。随访：每月一次，督促按时服用并指导填写服用登记卡。回收服用登记卡：结束服用疗程后一个月内。信息台账：以村为单位，领取时间、量、服用情况、（回收服用卡后记录），填写月报表。发放：0.4mg/天，孕前及怀孕后各一盒（内有3瓶），服用6个月未孕指导自行购买，继续增补。叶酸发放、登记和随访流程29项目管理高危待孕妇女叶酸的发放，登记和随访：准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。乡妇幼专干：收集信息，确定对象并登记，通知领取叶酸片，健康教育，每月随访，建立台账。村医或保健员：每1—2周督促待孕妇女按时服用、回收登记卡上报妇幼专干。发放：4mg/天项目管理高危待孕妇女叶酸的发放，登记和随访：30产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些先天性缺陷胎儿的高危孕妇，进行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿出生。产前诊断（宫内诊断）：胎儿在出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段。产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发31产前诊断及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD）唐氏综合症（DS）18三体综合症产前诊断及诊断的目标疾病32开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率为2—6‰胎儿大多不能存活，即使存活，也存在严重残疾。与孕妇叶酸，B族维生素缺乏有关。亚甲基四氢叶酸还原酶基因677CT突变导致酶活性降低有关。开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊33指导唐氏综合症（DS）又称“先天愚型”国际脸、无办法治疗。21号染色体多了一条指导唐氏综合症（DS）34指导DS出生发生率1/600~1/800临床表现：智力低下生长发育迟缓多发畸形指导DS出生发生率1/600~1/80035指导DS遗传病理：减数分裂错误，有丝分裂错误DS发病原因：与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA底甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因。指导DS遗传病理：DS发病原因：36指导年龄是筛查DS的有效指标：DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇。常用产前筛查的标志物1、PAPP-A（妊娠相关蛋白A）2、AFP（甲胎蛋白）3、F-βHCG4、uE3超声标志物胎儿颈后透明带（NT）、孕11—13W、胎儿CRL45—84mm进行。指导年龄是筛查DS的有效指标：常用产前筛查的标志物37指导

血清筛查方案选1、孕早期筛查（9-13W）PAPP-AF-HCG2、孕中期筛查（15-20W）AFPF-βHCGuE3指导

血清筛查方案选38指导临床咨询、筛查申请（一）血清筛查对象1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇（1）孕妇年龄>35周岁的；（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方染色体异常携带者（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形；指导临床咨询、筛查申请39指导（二）血清筛查项目告知筛查病种、时间21-三体综合症：孕9-13W、孕15-20W18三体综合症：孕9-13W、孕15-20W开放性神经管畸形：孕15-20W(三)B超筛查病种、时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11~13孕周和18~24孕周2次。指导（二）血清筛查项目告知(三)B超筛查病种、时间40指导

产前诊断：羊水、脐血、绒毛穿刺羊水穿刺：16—20W脐血穿刺：18—34W绒毛穿刺：9—11W指导

产前诊断：41第2—5次产前随访服务时间：孕16~20周、21~24周、25~36周、37~40周接受中晚期四次产前随访服务孕24周转助产机构进行，酌情增加次数。第2—5次产前随访服务时间：孕16~20周、21~24周、242孕中晚期基本保健内容及流程

询问检查：询问观察、一般检查、产科检查、实验室检查、必要时B超检查评估分类：未发现异常、异常指导处理：填写手册、档案、登记本。孕期健康指导（心理、营养、丈夫、家庭和社会支持；第二次加运动、胎教；第三次再加：自我监护、母乳喂养、分娩准备、分娩教育）异常转诊，并2周内随诊。预约产前筛查转诊。孕中晚期基本保健内容及流程

询问检查：询问观察、一般检查、产43第二至五次产前随访服务

（孕16-20周孕21-24周）（孕25-35周孕37-40周）询问有无异常感觉、特殊情况第二次产前保健时询问胎动出现时间唐氏筛查结果第三次产前保健时间排畸B超检查结果血型第四次产前随访时询问糖尿病筛查结果落实助产机构分娩地点第二至五次产前随访服务

（孕16-20周孕21-2444观察体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状测量血压、体重妊娠水肿高血压：持续血压升高至收缩压》140mmHg或舒张压》90mmHg.血压升高至少应出现两次以上，间隔》6小时。水肿：水肿程度：踝及小腿有可凹性水肿（+）表示；延及大腿（++）表示；延及外阴及腹部（+++）表示；全身水肿伴腹水（++++）表示。要注意隐形水肿。体重：从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10-12.5公斤。每周增加超过0.5Kg为异常。注意隐形性水肿、羊水过多情况。观察体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状45腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。观察：腹部的大小、形状（腹部上部空虚注意肩先露，悬垂腹注意头盆不称），是否有浮肿及手术疤痕等触诊：注意腹壁肌的紧张度，注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值（双脚伸直）随后四部触诊法检查。腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿46四部触诊法查胎位第一步两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而园且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则。四部触诊法查胎位第一步47第二部左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿的位置。第二部48第三部

右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，进一步查清是胎头或胎臀，左右堆动以确定是否衔接。第四步左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。第三部49听胎心：多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音。孕晚期时可以在摸清胎方位后取胎背部位听诊。正常胎心率120-160次/分钟听胎心：多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音。孕晚期时可以在摸清50绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎位、胎心率、浮肿，填与妊娠图中。可将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化。绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎51胎儿生长发育、羊水情况腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、（羊水过多：腹壁张力大，听不清胎心等；巨大儿：大于正常值二个标准差）腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长发育受限、孕周推算错误、羊水过少等；（羊水过少：子宫敏感，轻微刺激即可引起宫缩）上部空虚注意肩先露胎儿生长发育、羊水情况腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、52宫高腹围-除胎儿大小外，考虑羊水因素羊水指数：将妊娠子宫分成四个象限，将探头放置于腹壁长抽方向，测得每个象限垂直方向最大羊水深度，测得值的总和。（8—20cm）羊水过多：羊水量超过2000毫升。B超：羊水指数>20厘米（第95百分位数）原因：胎儿畸形、血糖增高、双胎输血综合征、母儿血型不合、宫内感染（梅毒、肝炎等）孕妇严重贫血、胎儿贫血、心衰等。羊水过少：羊水量小于300毫升（羊水指数<5毫米）。和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。过期妊娠时作为慢性缺氧的一个指标。两者均使围产病率升高、结局不良风险增加宫高腹围-除胎儿大小外，考虑羊水因素羊水指数：将妊娠子宫分成53实验室检查尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，必要时做24小时尿蛋白定量。尿糖、白细胞等。尿蛋白的定义是在25小时内尿液中的尿蛋白含量。>300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白定性（+），其准确率达92%。血常规：第一次产检、第四、五次产前检查。血色素<110g/L(国内100g/L）、红细胞<3.5、红细胞比容<0.33(国内<0.30）-贫血白细胞总数及分类-炎症血小板总数、出凝血时间-血液及免预系统疾病实验室检查尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，必要时做54评估处理

对未发现问题的填写孕产妇手册、健康档案和登记本预约转诊：孕16—20周唐氏综合症及>35岁者羊水染色体检查。孕18—20周排畸B超检查孕20周后母儿血型不合抗体检查（ABO抗体RH抗体）孕24—28周糖尿病筛查每次预约下次产前随诊时间告知24周转至助产机构产前检查，并落实分娩地点评估处理对未发现问题的55转诊预约16—20周唐氏筛查，尽量早做。18—24周羊水穿刺（唐氏筛查高风险、>35岁、胎儿畸形史和遗传性疾病）预约20—24周B超六种达畸形筛查（开放性脊柱裂、严重的脑膨出、无脑儿、单腔心、胸腹壁缺损并内脏外翻、致死性软骨发育不全）转诊预约16—20周唐氏筛查，尽量早做。56转诊预约母儿血型不合：ABO及Rh血型不合孕妇20周后抽血查抗体滴度，异常者转上级医院。糖尿病筛查：妊娠24—28周（有糖尿病高危因素的提前至第一次产前检查，如正常者32—34周再次检查）。方法：50克葡糖糖负荷试验（glucosechallengetestGCT)溶于200ml水中，5分钟内服完，1小时测静脉血糖>140mg/dl(7.8mmol)为唐氏筛查异常，行OGTT检查确诊。转诊预约母儿血型不合：ABO及Rh血型不合孕妇20周后抽血查57GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合症GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖反复阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼窘吸迫综合症分娩史GDM高危因素肥胖58产前诊断识别需要做到产前诊断孕妇有条件的需要对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查。凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：高龄孕妇（>35岁）；羊水过多或过少者；胎儿发育不良者；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；有遗传病家族史或者曾今分娩过先天性严重缺陷儿者；曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。产前诊断识别需要做到产前诊断孕妇有条件的需要对所有孕妇进行唐59神经管畸形的危险因素家族史暴露与某些环境因素糖尿病（高血糖）体温过高药物已知复发风险的人种或族种，和/或生活在高发地理区抗叶酸受体抗体的产生神经管畸形的危险因素家族史60B超—排除神经管畸形99%神经管畸形可通过超声检查诊断，超声正常不必羊水穿刺查AFPB超—排除神经管畸形99%神经管畸形可通过超声检查诊断，超声61羊水少：孕中期—注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率95%；孕晚期—注意肺发育不良。羊水过多：胎儿畸形：开放性神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）胃肠道梗阻肠闭锁（十二直肠常见）羊水少：62评估处理

对发现有问题的、需产前诊断的转至上级医院，2周内随访转诊结果。保健指导：卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭参与等第二次保健加运动、胎教第三次保健再加：自我监护、母乳喂养、分娩时准备教育针对合并症及并发症的指导评估处理

对发现有问题的、需产前诊断的63评估分类及转诊体重过高过快-水肿急性羊水过多宫高增长过快或连续不增长-急性羊水过多、多台、巨大儿、FGP日常活动感疲劳、心悸、气短、胸闷-心脏病高血压、水肿、蛋白尿-妊高症上腹痛、肝功能异常-肝病心悸、怕热、易出汗、食欲亢进而体重下降、震颤-甲亢20周前颜面浮肿、夜尿或高血压、蛋白尿的症状-慢性肾炎评估分类及转诊体重过高过快-水肿急性羊水过多64评估分类及转诊胎动异常-宫内窘迫腹痛，阴道流血-流产早产胎盘早剥皮肤瘙痒，轻度黄疸-肝内胆汁淤积症中重度贫血血小板少-血液、免于系统、并发症导致胎位不正（臀位、横位）双胎孕晚期阴道流血流液-胎膜早破其他评估分类及转诊胎动异常-宫内窘迫65危急征象紧急转诊胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫静息心率>110次/分，胸闷、气短甚不能平卧肺底湿罗音-心衰上腹痛或伴黄疸-急性肝病高血压伴头昏眼花食物模糊抽搐昏迷等-子痫孕晚期无痛性阴道出血或伴休克-前置胎盘规律性或持续性腹痛伴阴道出血-早产胎盘早剥子宫破裂危急征象紧急转诊胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫66三、产后访视及健康检查由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心承担。产褥期：产后6—8周，各系统恢复到非妊娠状态时间要求：第一次：产妇出院后7天内上门服务第二次：产后42天，无异常可结束三、产后访视及健康检查由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务67第一次产褥期保健服务时间：接到分娩医院发出的“孕产期服务记录”信息，得知产妇和新生儿出院后7天内到产妇家中进行产褥期健康管理服务。目的：随访产妇和新生儿的健康情况，进行产褥期健康管理加强母乳喂养和新生儿护理指导，促使产妇顺利康复及新生儿健康成长。服务内容与方式：通过询问、观察、检查、对新生儿和产妇健康状况进行评估分类。进行保健指导、相关处理及转诊。第一次产褥期保健服务时间：接到分娩医院发出的“孕产期服务记录68访视包装备访视包装备必备物品：血压计、听诊计、体温计（口表、肛表）、75%酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套手套、婴儿秤、布兜、电筒。附带物品：两把镊子、拆线剪刀、处方、母乳喂养指导资料、络合碘。生活用品一次性鞋套、一次性垫臀纸。访视包装备访视包装备69访视流程访视人员应统一着装，佩戴上岗证。按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的，与产妇及家属沟通，取得信任。进入产妇家，在接触母婴之前先清洁双手。产后访视时的观察和检查：先查新生儿，后查产妇。访视流程访视人员应统一着装，佩戴上岗证。70第一次产后访视-新生儿一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等询问出生孕周42周<足月儿<37周满28-27周前-早产儿>42周-过期产儿出生体重正常儿2.5-4.0kg<2.5kg低出生体重儿>4.0kg巨大儿有无窒息（窒息Apgar评分<7分）

4-7分-轻度<3分-重度计划免疫、出院后的喂养（纯母乳、混合、人工）、睡眠、大小便新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等

第一次产后访视-新生儿一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮71第一次产后访视-新生儿一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等询问出生孕周42周<足月儿<37周满28-27周前-早产儿>42周-过期产儿出生体重正常儿2.5-4.0kg<2.5kg低出生体重儿>4.0kg巨大儿有无窒息（窒息Apgar评分<7分）

4-7分-轻度<3分-重度计划免疫、出院后的喂养（纯母乳、混合、人工）、睡眠、大小便新生儿听力、视力和代谢性疾病筛查结果等第一次产后访视-新生儿一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮72第一次产后访视-新生儿体检体温不升、发热>37.5度（脱水热、感染性）体重五官分泌物鹅口疮黄疸巩膜-轻皮肤五区-重脐部有无分泌物；红肿、黄色分泌物臀部有无发红、糜烂、感染、臀纹对称否心肺听诊有无明显杂音、湿罗音等第一次产后访视-新生儿体检73第一次产后访视-产妇观察一般情况（好、中、差）、精神（萎靡、差）、心理（焦虑、抑郁）、哺乳情况询问分娩方式（阴道分娩、产钳、剖宫产）胎产次（产次-满28周）、会阴或腹部伤口、有无产后出血（量、时间、伴随症状）、感染（发热、疼痛等）第一次产后访视-产妇观察74第一次产后访视体检体温、血压、乳房（红肿、硬结、包块）、乳汁、子宫复旧情况（宫底高度）、会阴或腹部伤口（红肿、硬结、裂开、脓性分必物、锋线等）观察恶露的量（多少）、色（红、白）、性状（血性、浆液性、白色）、味第一次产后访视体检75观察母乳喂养情况及指导观察母乳喂养情况必要时作心理量表测定观察母乳喂养情况及指导观察母乳喂养情况76评估处理

对未发现问题的产褥期保健指导填写产后访视记录表母乳喂养、新生儿护理、预防接种指导落实听力、视力筛查、苯丙酮尿症、甲状腺功能低下筛查结果。督促听力筛查有问题的复查，梅毒（RPR）筛查阳性的复查预约30天转儿童保健继续随访。

对发现问题的一般异常者指导、处理特殊情况转至上级医院随访评估处理对未发现问题的77转诊-产妇子宫复旧不良（产后子宫底平脐，平均每天下降约1厘米，10天左右降入盆骨-正常）产后抑郁（沮丧、哭泣、孤独、焦虑、恐惧、易怒、自责自罪、处事能力低下）妊娠合并症未恢复产褥感染：（体温升高，腹痛下腹痛拒按，子宫压痛，盆腔包块等，恶露臭味，辅助检查：血尿常规、分泌物培养、血培养等）晚期产后出血（24小时后产褥期内子宫的大量出血，多导致严重贫血甚至失血性休克）转诊-产妇子宫复旧不良（产后子宫底平脐，平均每天下降约1厘米78转诊-新生儿病理性黄疸需转儿科治疗。脐跟出现红肿或分泌物带臭味局部处理后即送医院就诊有先天性疾病如髋关节脱臼（髋实验阳性）、先天性心脏病者。听力、视力筛查有问题者转诊。转诊-新生儿病理性黄疸需转儿科治疗。79第二次产褥期保健服务时间：产后42天产褥期结束地点：正常产妇在社区卫生服务机构门诊，异常产妇到原分娩医院。服务内容与方式：通过观察、询问，一般体检和妇科检查，必要时辅助检查（妊高症、糖尿病、贫血者复查血压、尿蛋白、血红蛋白、糖耐量实验），对产妇康复情况进行评估。第二次产褥期保健服务时间：产后42天产褥期结束80评估指导对康复正常者进行节制生育、性保健、坚持纯母乳喂养6个月等指导填写孕产妇手册、健康档案和登记本并结案；异常者除以上保健指导外产后抑郁等心理问题、餐后康复欠佳、合并症症状仍明显者转诊相关科室继续诊治。评估指导对康复正常者81二、社区孕产妇健康管理要求健康档案建立及管理制度建设二、社区孕产妇健康管理要求健康档案建立及管理82《孕产妇健康档案》孕产妇基本情况初筛分类表产前随诊服务记录表产后访视记录表产后健康记录表《孕产妇健康档案》孕产妇基本情况83《社区孕产妇保健服务登记本》登记本按照预产期分页，登记时填写在相应月份中。填写基本信息、孕期保健服务、转院和随访、产后家庭访视以及健康产后检查，都必须及时登记在相关项内。健康管理指导作用：可以通过翻阅登记本了解孕产妇的各个时期健康管理的落实情况，如发现孕产妇未能按时接受产前保健服务、或转院未及时落实、或未接受产后访视或健康产后检查者，都可以及时联系并督促落实。《社区孕产妇保健服务登记本》登记本按照预产期分页，登记时填写84《孕产妇保健手册》《孕产妇保健手册》包括：早孕、中、晚期保健要点、产前检查、孕期营养、胎教、胎动计数、自然分娩、母乳喂养、产褥期保健等知识。该手册能教给孕产妇如何自我观察、自我记录、及时地发现问题，提高自我保健能力。本手册由有关医务人员填写并于产后回收。是统计、分析孕产妇系统保健服务信息的原始资料。《孕产妇保健手册》《孕产妇保健手册》包括：早孕、中、晚期保健85社区卫生服务机构需要建立以下制度社区孕产妇健康档案社区孕产妇健康管理工作制度孕产妇健康管理双向转诊制度社区孕产妇健康信息管理工作制度社区卫生服务机构需要建立以下制度社区孕产妇健康档案86孕产妇健康管理双向转诊制度目的：发挥三级保健网的作用，是有限的人力资源能够发挥最大的效益一级（社区）返现有问题的孕产妇应及时转至二、三级医院；二、三级医院接受转诊对象后，并将结果填写在转诊单第三联上；确属有重点问题者，留在二、三级医院医疗保健机构继续诊治；排除重点问题者可仍转回社区卫生服务机构。转诊制度由市级妇幼保健所组织和协调孕产妇健康管理双向转诊制度目的：发挥三级保健网的作用，是有限87社区孕产妇健康信息管理工作制度

孕产妇健康信息的收集、整理、分析是孕产妇保健工作中的一个重要环节，它不但能够反映出当前的孕产妇的健康水平，而且也为指导、改进孕产妇保健工作提供科学依据。由于孕产妇保健服务涉及到城市妇幼保健三级网的各有关机构，因此信息收集、报告必须有严厉的管理工作制度，才能保证它的准确性、完整性可科学性。台账：《孕产妇保健手册》。《孕产妇健康档案》、《社区孕产妇保健服务登记本》报表：《孕产妇系统保健表》社区孕产妇健康信息管理工作制度

孕产妇健康信息的收集、整理、88考核指标早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地区该时间段内活产数X100%产前健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接收5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数X100%。产后方式率=辖区内产后28天内的接受过1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数X100%。考核指标早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地区该89基本公共卫生服务规范孕产妇健康管理-课件902019年8月谢谢大家！谢谢大家！91基本公共卫生服务规范—

孕产妇健康管理

吉首市妇幼保健所保健科满丽燕2019年8月基本公共卫生服务规范—

孕产妇健康管理

吉首市妇幼保健所保健92一、基本公共卫生服务目的基本公共卫生服务目的将孕妇及早纳入健康管理，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响；不适宜妊娠者及早终止妊娠。筛查需产前诊断的孕妇，减少畸形儿的出生率。随访孕产妇的健康情况和胎儿生长发育情况，认识合并症、并发症的表现特征，做到疾病早发现、早诊断、早治疗。做好孕产妇保健指导，提高孕妇的自我保健能力，通过加强指导和随访，保证母儿健康。做好孕期产褥期保健，母乳喂养和新生儿护理指导，保证产妇和新生儿健康。一、基本公共卫生服务目的基本公共卫生服务目的93内容概要孕产妇健康管理服务流程产前保健产后访视及产后保健内容概要孕产妇健康管理服务流程94一、孕产妇健康管理服务流程一、孕产妇健康管理服务流程95孕产妇系统保健内容准备生育的夫妇—健康教育孕前（半年前）—孕前保健服务早孕（孕12周以前）—建卡，第一次产前保健服务孕16-20周—第二次产前保健服务孕21-24周—第三次产前保健服务孕25-36周—第四次产前保健服务孕37-40周—第五次产前保健服务分娩—住院分娩产褥期—7天内产后访视产褥期—产后健康检查孕产妇系统保健内容准备生育的夫妇—健康教育96产前保健

孕早期：妊娠开始至12周末。建卡，发保健手册，第一次产前保健服务孕中期：妊娠13周至27周末。第二次（16-20周）、第三次（21-24周）产前保健服务孕晚期：妊娠28周以后。产前保健次数增加，做好分娩前的检查及准备整个孕期产前保健不少于5次（早孕期一次，中孕期最好于20-24周检查一次，孕28周后检查三次产前保健

孕早期：妊娠开始至12周末。建卡，发保健手册，第一97第一次

时间—孕妇需在孕期12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院进行一次早期随访。目的—登记检册，由乡镇妇幼保健人员负责建立孕产妇保健手册，并进行早孕初检和高危孕妇初筛。正常孕妇由乡级妇幼专干进行定期产前检查。疑似高危由乡镇卫生院或县级妇幼保健院分级进行专案管理。产前检查中发现高危孕妇按《湖南省高危妊娠管理规定》管理。第一次

时间—孕妇需在孕期12周以前由孕妇居住地的乡镇卫生院98孕早期基本保健的内容及流程询问检查：病史、身体检查、妇科检查、实验室检查评估分类：未发现异常发现异常指导处理：建立孕产妇手册、健康档案，登记本。孕期保健指导异常者转诊，对不适宜妊娠者及早终止妊娠、产前筛查告知；孕早期基本保健的内容及流程询问检查：病史、身体检查、妇科检查991、询问详细病史采集基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状况）现病史：停经史、早孕反应情况、有无发热及服药史、有无阴道出血、心悸等及时间核对孕周，推算预产期预产期的计算方法：自末次月经开始之日起，月份减去3或加上9，日数加上7.孕周为末次月经日期至检查之日的实际周数，如7周加5天写为孕7+5周。若孕妇记不清末次月经或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应出现时间、妇科检查（子宫大小）或B超检查（胚胎大小）来确定孕周1、询问详细病史采集基本情况（年龄、职业、住址、民族、婚姻状100询问既往史：包括高血压、心、杆、肾、肺病、糖尿病、精神病及神经性疾病等。外伤及手术史。过敏史。预防接种史。生殖道异常和手术史：有无子宫肌瘤剔除史，宫颈病变手术史等;月经史：初潮、周期、经期、经量、痛经等；婚育史：结婚年龄、男方职业、不良嗜好、孕产次，有无流产、早产、难产、死胎、死产、出生缺陷和先天疾病儿史夫妇双方家族史和遗传病史：高血压、糖尿病、遗传病；不良因素暴露史：有无接触不安全因素和有毒有害物质，如放射线、高温、铅、汞、苯、农药等以及有无患病和服用药物；个人生活习惯等重要信息。询问既往史：包括高血压、心、杆、肾、肺病、糖尿病1012、观察观察：体态步态营养状况面色精神状态心理2、观察观察：体态1023、一般体检测量血压的正确方法：右臂放在桌面上，支撑应舒适，手掌向上，与心脏水平。测量时应排除焦虑、紧张、过冷、疲劳、疼痛等影响血压的因素。测量时血压如有升高，需休息一小时或半小时后复测。必须测量血压作为基础血压。3、一般体检测量血压的正确方法：103一般检查：身高体重体重指数（BMI）=体重（公斤）/身高（米）体重过低BMI<18.5正常体重BMI=18.5—23.9超重BMI=24.0—27.9肥胖BMI>28需脱鞋，不受凉的原则下，脱掉其外面的棉衣或绒衫保证准确甲状腺、乳腺（注意病理情况）心肺听诊注意有无杂音和罗音一般检查：身高体重104孕期体重增长

孕期增重12—13公斤孕早期1公斤孕中期每周0.3—0.4公斤孕晚期每周0.4—0.5公斤肥胖者8—10公斤孕期体重增长

孕期增重12—13公斤105妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病妇科检查：环境隐蔽、清洁、安全，注意保暖。检查前先与受检查者沟通说明，消除其紧张恐惧心理排空膀胱，取膀胱截石位检查台右方（即医生左方）设一具站灯，用于阴道检查照明；另外检查台左方（即医生右方）设一小方形器具台，台上铺无菌布，内置无菌器械及药品。妇科检查：发现生殖道畸形、炎症、肿瘤、性传播疾病妇科检查：环106妇科检查内容

外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多少及分布，有无水肿、静脉曲张、溃疡及肿瘤等。肛门附近：有无痔疮、瘘、湿疹等阴道：分泌物是否异常，阴道有无畸形、炎症、疤痕。妇科检查内容

外阴部：注意大小阴唇、阴蒂的发育情况，阴毛多107妇科检查内容生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈宫颈：位置、形态、大小、硬度、活动度，外口形状、大小、裂痕、分泌物，糜烂等情况妇科检查内容生理盐水润滑窥阴器后，以窥阴器暴露宫颈宫颈：位置108妇科检查子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（如单、双角子宫），活动度、硬度、压痛，子宫肌瘤等。附件：压痛、有无肿块以及肿块的形状和与子宫的关系等。妇科检查子宫：增大情况，大于、等于、小于孕周；形态是否正常（109实验室检查血常规尿常规（尿蛋白及尿糖）*血型*肝肾功能*梅毒筛查和HIV抗体等*阴道分泌物半年内做过的实验室检查结果有效，不需重复检查。有条件地区建议检查实验室检查血常规半年内做过的实验室检查结果有效，110白带检查用棉签取阴道上1/3或穹窿处分泌物，放入已置1-2毫升生理盐水的玻璃瓶或试管中及时送检，或直接滴一滴生理盐水在破片上显微镜下检查。注意检查前三日内不做阴道灌洗、用药及性生活。清洁度（IIIIIIIV)滴虫（阴道毛滴虫）—脓性霉菌（菌丝孢子）—豆腐样细菌（线索细胞）—脓性胺臭淋菌（G-双球菌）—脓性白带检查用棉签取阴道上1/3或穹窿处分泌物，放入已置1-2毫111必要时做宫颈癌涂片、活检接触性出血及出血史宫颈可疑病变HPV阳性（16或18型）史多个性伴侣家族史宫颈病变术后必要时做宫颈癌涂片、活检接触性出血及出血史112早孕B超35天孕囊5mm直径42天可见胚胎CRL2—3mm，原始胎心管搏动45天胚胎CRL5mm50天胚胎CRL10mm60天胚胎CRL20mm70天胚胎CRLmm+BPD综合考虑早孕B超35天孕囊5mm直径113指导处理1、孕早期个人卫生2、心理和营养保健指导3、避免致畸因素和疾病4、叶酸补充5、宣传告知：产前筛查、产前检查（时间、必要性）处理：对发现有问题的妇女除上述处理外转至上级医院的早孕或产科门诊、遗传咨询门诊。并在2周内随访转诊结果，预约下次检查时间。指导处理1、孕早期个人卫生114叶酸补充叶酸是一种水溶性B族维生素、人体不能合成、每天必须从外界获得叶酸参与人体核苷酸代谢和氨基酸代谢正常育龄妇女和孕妇推荐摄入量每天0.4mg叶酸补充叶酸是一种水溶性B族维生素、人体不能合成、每天必须从115叶酸的主要生理功能1、是蛋白质和核酸合成的必需因子，在细胞分裂和繁殖中起重要作用2、血红蛋白的结核物以卟啉基的形成，红细胞和白细胞的快速增生都需要叶酸参与。3、使甘氨酸和丝氨酸相互转化，使苯丙氨酸形成氨酸，组氨酸形成谷氨酸，使半胱氨酸形成蛋氨酸。4、参与大脑中长链脂肪如DHA的代谢、肌酸和肾上腺素的合成。叶酸的主要生理功能1、是蛋白质和核酸合成的必需因子，在细胞分116叶酸缺乏会产生的症状婴儿或儿童缺乏叶酸时会引起生长发育缓慢，有核巨红细胞性贫血。孕妇缺乏叶酸时会引起巨红细胞性贫血。孕妇在怀孕早期如缺乏叶酸，可能导致胎儿发生神经管缺陷风险增大。膳食中缺乏叶酸将使血中半胱氨酸水平增高，易引起动脉硬化。膳食中摄入叶酸不足，易诱发结肠癌和乳腺癌。叶酸缺乏会产生的症状婴儿或儿童缺乏叶酸时会引起生长发育缓慢，117育龄妇女补充叶酸的服用方法1、妇女从孕前三个月到孕早期三个月服用叶酸增补剂每日0.4mg，胎儿发育过程中脑发育最早也最为迅速；孕早期（3~6周）正是胎儿中枢神经系统生长发育的关键时期，最易受到致畸因素的影响。2、若孕前未服，应在其怀孕头三个月至六个月及时补充。3、对曾生育过神经管缺陷的妇女，每日服用4mg。4、有条件者可在整个孕期及哺乳期服用。5、多吃富有叶酸食物如：绿叶蔬菜、水果、橙汁、干果、肉类、鸡蛋、谷类。育龄妇女补充叶酸的服用方法1、妇女从孕前三个月到孕早期三个月118项目及管理目标：2019年对全省准备怀孕的妇女免费增补叶酸，目标人群增补叶酸知识知晓率达60%，叶酸服用率达到60%，依从率达到30%。项目及管理目标：2019年对全省准备怀孕的妇女免费增补叶酸，119叶酸发放、登记和随访流程村医生和村保健员确定发放对象：入户通知领取叶酸片，进行健康教育，每盒附一张登记卡，需由发放人员登记基本信息并告之妇女如何自行填写服用情况。随访：每月一次，督促按时服用并指导填写服用登记卡。回收服用登记卡：结束服用疗程后一个月内。信息台账：以村为单位，领取时间、量、服用情况、（回收服用卡后记录），填写月报表。发放：0.4mg/天，孕前及怀孕后各一盒（内有3瓶），服用6个月未孕指导自行购买，继续增补。叶酸发放、登记和随访流程120项目管理高危待孕妇女叶酸的发放，登记和随访：准备怀孕的妇女中，既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者。乡妇幼专干：收集信息，确定对象并登记，通知领取叶酸片，健康教育，每月随访，建立台账。村医或保健员：每1—2周督促待孕妇女按时服用、回收登记卡上报妇幼专干。发放：4mg/天项目管理高危待孕妇女叶酸的发放，登记和随访：121产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发现某些先天性缺陷胎儿的高危孕妇，进行产前诊断，以最大限度减少异常胎儿出生。产前诊断（宫内诊断）：胎儿在出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段。产前筛查：通过经济、简便和较少创伤的检测方法，从孕妇群体中发122产前诊断及诊断的目标疾病开放性神经管畸形（ONTD）唐氏综合症（DS）18三体综合症产前诊断及诊断的目标疾病123开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊柱裂总称，发生率为2—6‰胎儿大多不能存活，即使存活，也存在严重残疾。与孕妇叶酸，B族维生素缺乏有关。亚甲基四氢叶酸还原酶基因677CT突变导致酶活性降低有关。开放性神经管畸形（ONTD）是神经管闭合异常造成的无脑儿、脊124指导唐氏综合症（DS）又称“先天愚型”国际脸、无办法治疗。21号染色体多了一条指导唐氏综合症（DS）125指导DS出生发生率1/600~1/800临床表现：智力低下生长发育迟缓多发畸形指导DS出生发生率1/600~1/800126指导DS遗传病理：减数分裂错误，有丝分裂错误DS发病原因：与孕妇年龄关系密切与环境毒物接触可能有关与叶酸缺乏或四氢叶酸还原酶基因突变，DNA底甲基化造成21号染色单体之间的重组缺乏或降低，是染色体不分离的主要原因。指导DS遗传病理：DS发病原因：127指导年龄是筛查DS的有效指标：DS的发病率与孕妇的年龄有关，年龄越大，发病率越高35岁以上的孕妇都被认为是高危孕妇。常用产前筛查的标志物1、PAPP-A（妊娠相关蛋白A）2、AFP（甲胎蛋白）3、F-βHCG4、uE3超声标志物胎儿颈后透明带（NT）、孕11—13W、胎儿CRL45—84mm进行。指导年龄是筛查DS的有效指标：常用产前筛查的标志物128指导

血清筛查方案选1、孕早期筛查（9-13W）PAPP-AF-HCG2、孕中期筛查（15-20W）AFPF-βHCGuE3指导

血清筛查方案选129指导临床咨询、筛查申请（一）血清筛查对象1、孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2、直接做产前诊断的高危孕妇（1）孕妇年龄>35周岁的；（2）曾经生育过染色体病患儿的；（3）产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的；（4）夫妇一方染色体异常携带者（5）医师认为有必要直接做产前诊断的其他情形；指导临床咨询、筛查申请130指导（二）血清筛查项目告知筛查病种、时间21-三体综合症：孕9-13W、孕15-20W18三体综合症：孕9-13W、孕15-20W开放性神经管畸形：孕15-20W(三)B超筛查病种、时间胎儿体表及重要脏器的先天性缺陷11~13孕周和18~24孕周2次。指导（二）血清筛查项目告知(三)B超筛查病种、时间131指导

产前诊断：羊水、脐血、绒毛穿刺羊水穿刺：16—20W脐血穿刺：18—34W绒毛穿刺：9—11W指导

产前诊断：132第2—5次产前随访服务时间：孕16~20周、21~24周、25~36周、37~40周接受中晚期四次产前随访服务孕24周转助产机构进行，酌情增加次数。第2—5次产前随访服务时间：孕16~20周、21~24周、2133孕中晚期基本保健内容及流程

询问检查：询问观察、一般检查、产科检查、实验室检查、必要时B超检查评估分类：未发现异常、异常指导处理：填写手册、档案、登记本。孕期健康指导（心理、营养、丈夫、家庭和社会支持；第二次加运动、胎教；第三次再加：自我监护、母乳喂养、分娩准备、分娩教育）异常转诊，并2周内随诊。预约产前筛查转诊。孕中晚期基本保健内容及流程

询问检查：询问观察、一般检查、产134第二至五次产前随访服务

（孕16-20周孕21-24周）（孕25-35周孕37-40周）询问有无异常感觉、特殊情况第二次产前保健时询问胎动出现时间唐氏筛查结果第三次产前保健时间排畸B超检查结果血型第四次产前随访时询问糖尿病筛查结果落实助产机构分娩地点第二至五次产前随访服务

（孕16-20周孕21-24135观察体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状测量血压、体重妊娠水肿高血压：持续血压升高至收缩压》140mmHg或舒张压》90mmHg.血压升高至少应出现两次以上，间隔》6小时。水肿：水肿程度：踝及小腿有可凹性水肿（+）表示；延及大腿（++）表示；延及外阴及腹部（+++）表示；全身水肿伴腹水（++++）表示。要注意隐形水肿。体重：从孕20周开始，每周增加约0.5公斤，至足月时正常体重增加10-12.5公斤。每周增加超过0.5Kg为异常。注意隐形性水肿、羊水过多情况。观察体态、步态、营养、精神状态、腹部大小、形状136腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。观察：腹部的大小、形状（腹部上部空虚注意肩先露，悬垂腹注意头盆不称），是否有浮肿及手术疤痕等触诊：注意腹壁肌的紧张度，注意羊水多少及子宫肌敏感程度。用手测宫底高度，用软尺测宫高及腹围值（双脚伸直）随后四部触诊法检查。腹部检查孕妇排尿后仰卧于检查床上，头部稍垫高，露出腹部，双腿137四部触诊法查胎位第一步两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而园且有浮球感；若为胎臀则软而宽且形状略不规则。四部触诊法查胎位第一步138第二部左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按，两手交替，仔细分辨胎背及胎儿的位置。第二部139第三部

右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露，进一步查清是胎头或胎臀，左右堆动以确定是否衔接。第四步左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。第三部140听胎心：多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音。孕晚期时可以在摸清胎方位后取胎背部位听诊。正常胎心率120-160次/分钟听胎心：多在脐下正中或稍偏左右听到胎心音。孕晚期时可以在摸清141绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎位、胎心率、浮肿，填与妊娠图中。可将每次产前检查时所得的各项数值。分别记录于妊娠图上，绘制成曲线，观察其动态变化。绘制妊娠图将检查结果，包括血压、体重、宫高、腹围、尿蛋白、胎142胎儿生长发育、羊水情况腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、（羊水过多：腹壁张力大，听不清胎心等；巨大儿：大于正常值二个标准差）腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长发育受限、孕周推算错误、羊水过少等；（羊水过少：子宫敏感，轻微刺激即可引起宫缩）上部空虚注意肩先露胎儿生长发育、羊水情况腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、143宫高腹围-除胎儿大小外，考虑羊水因素羊水指数：将妊娠子宫分成四个象限，将探头放置于腹壁长抽方向，测得每个象限垂直方向最大羊水深度，测得值的总和。（8—20cm）羊水过多：羊水量超过2000毫升。B超：羊水指数>20厘米（第95百分位数）原因：胎儿畸形、血糖增高、双胎输血综合征、母儿血型不合、宫内感染（梅毒、肝炎等）孕妇严重贫血、胎儿贫血、心衰等。羊水过少：羊水量小于300毫升（羊水指数<5毫米）。和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。过期妊娠时作为慢性缺氧的一个指标。两者均使围产病率升高、结局不良风险增加宫高腹围-除胎儿大小外，考虑羊水因素羊水指数：将妊娠子宫分成144实验室检查尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，必要时做24小时尿蛋白定量。尿糖、白细胞等。尿蛋白的定义是在25小时内尿液中的尿蛋白含量。>300mg或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白定性（+），其准确率达92%。血常规：第一次产检、第四、五次产前检查。血色素<110g/L(国内100g/L）、红细胞<3.5、红细胞比容<0.33(国内<0.30）-贫血白细胞总数及分类-炎症血小板总数、出凝血时间-血液及免预系统疾病实验室检查尿常规（第一、四、五次产前检查）：尿蛋白，必要时做145评估处理

对未发现问题的填写孕产妇手册、健康档案和登记本预约转诊：孕16—20周唐氏综合症及>35岁者羊水染色体检查。孕18—20周排畸B超检查孕20周后母儿血型不合抗体检查（ABO抗体RH抗体）孕24—28周糖尿病筛查每次预约下次产前随诊时间告知24周转至助产机构产前检查，并落实分娩地点评估处理对未发现问题的146转诊预约16—20周唐氏筛查，尽量早做。18—24周羊水穿刺（唐氏筛查高风险、>35岁、胎儿畸形史和遗传性疾病）预约20—24周B超六种达畸形筛查（开放性脊柱裂、严重的脑膨出、无脑儿、单腔心、胸腹壁缺损并内脏外翻、致死性软骨发育不全）转诊预约16—20周唐氏筛查，尽量早做。147转诊预约母儿血型不合：ABO及Rh血型不合孕妇20周后抽血查抗体滴度，异常者转上级医院。糖尿病筛查：妊娠24—28周（有糖尿病高危因素的提前至第一次产前检查，如正常者32—34周再次检查）。方法：50克葡糖糖负荷试验（glucosechallengetestGCT)溶于200ml水中，5分钟内服完，1小时测静脉血糖>140mg/dl(7.8mmol)为唐氏筛查异常，行OGTT检查确诊。转诊预约母儿血型不合：ABO及Rh血型不合孕妇20周后抽血查148GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合症GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖反复阳性死胎、胎儿畸形、无明显原因多次自然流产、足月新生儿呼窘吸迫综合症分娩史GDM高危因素肥胖149产前诊断识别需要做到产前诊断孕妇有条件的需要对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查。凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断：高龄孕妇（>35岁）；羊水过多或过少者；胎儿发育不良者；孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者；有遗传病家族史或者曾今分娩过先天性严重缺陷儿者；曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。产前诊断识别需要做到产前诊断孕妇有条件的需要对所有孕妇进行唐150神经管畸形的危险因素家族史暴露与某些环境因素糖尿病（高血糖）体温过高药物已知复发风险的人种或族种，和/或生活在高发地理区抗叶酸受体抗体的产生神经管畸形的危险因素家族史151B超—排除神经管畸形99%神经管畸形可通过超声检查诊断，超声正常不必羊水穿刺查AFPB超—排除神经管畸形99%神经管畸形可通过超声检查诊断，超声152羊水少：孕中期—注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率95%；孕晚期—注意肺发育不良。羊水过多：胎儿畸形：开放性神经管畸形（无脑儿、脊柱裂）胃肠道梗阻肠闭锁（十二直肠常见）羊水少：153评估处理

对发现有问题的、需产前诊断的转至上级医院，2周内随访转诊结果。保健指导：卫生、营养、心理保健和丈夫、家庭参与等第二次保健加运动、胎教第三次保健再加：自我监护、母乳喂养、分娩时准备教育针对合并症及并发症的指导评估处理

对发现有问题的、需产前诊断的154评估分类及转诊体重过高过快-水肿急性羊水过多宫高增长过快或连续不增长-急性羊水过多、多台、巨大儿、FGP日常活动感疲劳、心悸、气短、胸闷-心脏病高血压、水肿、蛋白尿-妊高症上腹痛、肝功能异常-肝病心悸、怕热、易出汗、食欲亢进而体重下降、震颤-甲亢20周前颜面浮肿、夜尿或高血压、蛋白尿的症状-慢性肾炎评估分类及转诊体重过高过快-水肿急性羊水过多155评估分类及转诊胎动异常-宫内窘迫腹痛，阴道流血-流产早产胎盘早剥皮肤瘙痒，轻度黄疸-肝内胆汁淤积症中重度贫血血小板少-血液、免于系统、并发症导致胎位不正（臀位、横位）双胎孕晚期阴道流血流液-胎膜早破其他评估分类及转诊胎动异常-宫内窘迫156危急征象紧急转诊胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫静息心率>110次/分，胸闷、气短甚不能平卧肺底湿罗音-心衰上腹痛或伴黄疸-急性肝病高血压伴头昏眼花食物模糊抽搐昏迷等-子痫孕晚期无痛性阴道出血或伴休克-前置胎盘规律性或持续性腹痛伴阴道出血-早产胎盘早剥子宫破裂危急征象紧急转诊胎动减少或消失-胎儿宫内窘迫157三、产后访视及健康检查由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心承担。产褥期：产后6—8周，各系统恢复到非妊娠状态时间要求：第一次：产妇出院后7天内上门服务第二次：产后42天，无异常可结束三、产后访视及健康检查由乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务158第一次产褥期保健服务时间：接到分娩医院发出的“孕产期服务记录”信息，得知产妇和新生儿出院后7天内到产妇家中进行产褥期健康管理服务。目的：随访产妇和新生儿的健康情况，进行产褥期健康管理加强母乳喂养和新生儿护理指导，促使产妇顺利康复及新生儿健康成长。服务内容与方式：通过询问、观察、检查、对新生儿和产妇健康状况进行评估分类。进行保健指导、相关处理及转诊。第一次产褥期保健服务时间：接到分娩医院发出的“孕产期服务记录159访视包装备访视包装备必备物品：血压计、听诊计、体温计（口表、肛表）、75%酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套手套、婴儿秤、布兜、电筒。附带物品：两把镊子、拆线剪刀、处方、母乳喂养指导资料、络合碘。生活用品一次性鞋套、一次性垫臀纸。访视包装备访视包装备160访视流程访视人员应统一着装，佩戴上岗证。按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的，与产妇及家属沟通，取得信任。进入产妇家，在接触母婴之前先清洁双手。产后访视时的观察和检查：先查新生儿，后查产妇。访视流程访视人员应统一着装，佩戴上岗证。161第一次产后访视-新生儿一般情况、精神、面色、呼吸、哭声、吸吮情况等询问出生孕周42周<足月儿<37周满