心血管病循证医学与临床实践-课件

心血管病循证医学与临床实践陈灏珠复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所April,2019心血管病循证医学与临床实践陈灏珠April,20191遵循科学证据的临床医学1992年由GordonGuyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字2019年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法循证医学

EvidenceBasedMedicine（EBM)遵循科学证据的临床医学循证医学

EvidenceBased2“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2019Elsevier“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临3传统医学和循证医学不同循证医学以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择传统医学以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择传统医学和循证医学不同循证医学4循证医学产生背景

一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的宏观依据为证据随机对照试验（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同有些理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效有些认为无效或疗效不肯定的方法被临床试验证实有效循证医学产生背景

一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的5

二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施

二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患6三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题依靠临床试验来帮助选择药物三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同7四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认正确的临床客观证据才是“金标准”四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析正确的临床客观8循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素→认识与预防疾病疾病的早期诊断→提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素→认识与预防9氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用在Ic类药中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制试验(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期结果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于197510以循证医学指导心血管病临床实践

Acquire采集最佳证据Appraise评阅证据Apply应用于病人Assess评价病人Ask提出临床问题5A以循证医学指导心血管病临床实践AcquireApprai11临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?评价患者(Assess)临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心12提出临床问题(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO稳定性心绞痛病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最佳药物治疗（OMT）

减少患者的死亡或心肌梗死发生提出临床问题(Ask)Patient/OutcomeInt13收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等查阅期刊、电子光盘检索电子数据库收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的14随机对照临床试验（RandomizedControlledTrial,RCT)高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石荟萃分析(Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析系统综述(SystemicReview）系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料随机对照临床试验（RandomizedControlled15临床问题CochraneLibrary系统综述No-系统综述StopDARE系统综述No系统综述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集证据的步骤注意：现在你可能会检索到质量低的研究临床问题Cochrane系统综述No-系统综述StopDAR16COURAGE试验

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?专家推荐COURAGE试验DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集证据(Acquire)结果：COURAGE试验

(ClinicalOutcomesU17COURAGE试验

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。5年随访快结束时，两组中超过70％的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。AmJCardiol.2019Jan15;99(2):208-12.NEngJ2019,3COURAGE试验

(ClinicalOutcomes18在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。COURAGE试验结论：在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低19确定证据是否无偏的或无误的结果是不是真实?结果是什么?这些结果能否应用于我的病人?评阅证据(Appraise)确定证据是否无偏的或无误的评阅证据(Appraise)20COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？是，COURAGE试验两组病人的基线均衡1.随机分配（Randomized)2.确立追踪(Ascertainment)估计及分析疗效是否包括了大部分病人？COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组各有97和107人失访（P=0.51)3.測量(Measurements)病人及医生是否都不知道治疗组别(盲法)？测量方法是否客观及标准化？

COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法;终点判断标准化COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？1.随21真实效应(RealEffect)

意向治疗分析(Intention-To-Treat,ITT)

COURAGE试验：如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？真实效应(RealEffect)

意向治疗分析(In22证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验B至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的随机对照试验C来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性)D来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析E来自病例报告和临床实例C类，包括专家共识、病例研究或治疗规范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）(modifiedfromNHMRC)证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析23推荐级别分级证据来源临床推荐IA类证据或多个B、C、D类证据，且结果均一致没有禁忌证就可使用IIa来自B、C、D类证据，结果基本一致;证据、观点倾向于有用、有效在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表IIb来自B、C、D类证据，但结果不一致;有益、有用、有效性的证据、观点不够确定具有不确定性，可用可不用，但一般没有不用的充分理由，就应该使用III缺乏证据或证据甚少;有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些病人可能有害同CCOURAGE的证据级别如何？推荐级别分级证据来源临床推荐IA类证据或多个B、C、D类证据24结果应用于病人（Apply）我的病人是否与之相同？年龄（COURAGE试验中病人年龄比自己病人大还是小）？同时伴随情况：如有无伴发病，所服药物依从性：是否会由于其他存在的原因使我的病人不可能依从此方案？其他相关因素？结果应用于病人（Apply）我的病人是否与之相同？25以循证医学为基础的

临床实践指南

(Evidence-basedClinicalPracticeGuideline)以循证医学为基础的

临床实践指南

(Evidence-b26临床实践指南证据来源最新多中心RCT文章以RCT为基础的系统综述设计很好的非RCT文章纳入专家意见并非所有临床问题都能收集到RCT和系统综述临床实践指南证据来源最新多中心RCT文章并非所有临床问题都能272019慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中国慢性稳定性心绞痛诊断治疗指南2019欧洲心脏病学会稳定型心绞痛诊治指南临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?2019慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南临床情景:65岁男性，28实用性：参考国外现有的实践指南时，要注意其质量高低，要判断其真实性、可靠性、合理性，不可一味“洋为中用”，要结合中国实际情况，如需要考虑政府政策、医疗保险政策、病人接受能力、医疗机构条件等实用性：29从证据到临床决策原始研究（RCT）系统综述/Meta分析实践指南临床决策医师临床经验病人的需要病人有否不能使用指南的理由从证据到临床决策原始研究（RCT）系统综述/Meta分30RCT≠循证医学

系统综述≠循证医学

meta-分析≠循证医学病人的关心和环境结合临床专业知识应用最佳研究证据EBMRCT≠循证医学

系统综述≠循证医学

meta-分析≠循证医31如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害的治疗诊断措施！循证医学：应用研究结果来帮助病人如果没有最好、最新的证据，则我们可能采用过时或有害32谢谢谢谢33谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷34心血管病循证医学与临床实践陈灏珠复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所April,2019心血管病循证医学与临床实践陈灏珠April,201935遵循科学证据的临床医学1992年由GordonGuyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次在JAMA上提出循证医学的名字2019年由被称为循证医学之父的Sackett等书写专著陈述循证医学含义及方法循证医学

EvidenceBasedMedicine（EBM)遵循科学证据的临床医学循证医学

EvidenceBased36“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临床医生的个人临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者结合，制订出患者的临床措施。”StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,HaynesRB.Evidence-basedMedicine:howtopracticeandteachEBM.2019Elsevier“慎重、准确和明智地应用当前所获得地最佳研究证据，同时结合临37传统医学和循证医学不同循证医学以所能获得的最佳研究证据为依据（包括最适宜的诊断方法，最精确的预后估计，最安全有效的治疗方法）对多种治疗选择进行分析比较病人参与治疗的选择传统医学以理论推导和个人经验为依据病人不参与治疗的选择传统医学和循证医学不同循证医学38循证医学产生背景

一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的宏观依据为证据随机对照试验（RandomizedcontrolledtrialRCT）得到广泛认可，得出的结论与药理学实验的结论有所不同有些理论上应该有效的疗法被临床试验证实无效有些认为无效或疗效不肯定的方法被临床试验证实有效循证医学产生背景

一、临床科研方法学兴起临床决策应以临床的39

二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患者提供有效、合理、价廉的诊治措施

二、临床经济学的发展医疗费用的增长医疗保险业的兴起医院为患40三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同一种作用机制的药物使临床医生面临困惑的选择，而药理学不能帮助解决这个问题依靠临床试验来帮助选择药物三、制药业的发展临床新药层出不穷，特别是出现多种同一类药或同41四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析的结果，让临床医生不得不承认正确的临床客观证据才是“金标准”四、临床证据的出现大样本的RCT和Meta分析正确的临床客观42循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素→认识与预防疾病疾病的早期诊断→提高诊断的准确性疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量合理用药和促进卫生管理及决策科学化循证医学的目的是更好地解决临床问题发病与危险因素→认识与预防43氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于1975年被合成，1987年被FDA批准应用在Ic类药中抗室性心律失常效果最好心律失常抑制试验(CardiacArrhythmiaSuppressionTrial,CAST)研究短期结果：氟卡尼可以抑制>80％室早、>90％室速长期随访结果：在随访治疗的18月中，服氟卡尼的病人组约10%死亡，其死亡率是服安慰剂组病人的2倍尽管在机制上可认为氟卡尼是完美的，它可以减少心律失常，但是其药物的毒性却有害而无益。氟卡尼（Flecainide）和CAST试验氟卡尼于197544以循证医学指导心血管病临床实践

Acquire采集最佳证据Appraise评阅证据Apply应用于病人Assess评价病人Ask提出临床问题5A以循证医学指导心血管病临床实践AcquireApprai45临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心绞痛，医生想知道的是，与药物治疗相比，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?评价患者(Assess)临床情景举例：一个65岁男性，在过去8个月中反复发生稳定性心46提出临床问题(Ask)Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO稳定性心绞痛病人经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最佳药物治疗（OMT）

减少患者的死亡或心肌梗死发生提出临床问题(Ask)Patient/OutcomeInt47收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等查阅期刊、电子光盘检索电子数据库收集证据(Acquire)与同事、专家、药厂联系获得未发表的48随机对照临床试验（RandomizedControlledTrial,RCT)高质量(双盲、大样本、多中心、随机、对照）临床试验是证据的基石荟萃分析(Meta-Analysis)在批判和评价的基础上收集证据，以统一的方法进行综合，有助于避免小样本导致的偏倚，是众多分析的总分析系统综述(SystemicReview）系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。提供临床研究中最佳、最新的资料随机对照临床试验（RandomizedControlled49临床问题CochraneLibrary系统综述No-系统综述StopDARE系统综述No系统综述StopCENTRALRCTsNo-RCTStopPubmedClinicalQueriesNoStudyRCTsCohortStudiesOtherStopDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenessCentralRegisterofControlledtrialPubMedGeneralSearch/OtherDatabase快速收集证据的步骤注意：现在你可能会检索到质量低的研究临床问题Cochrane系统综述No-系统综述StopDAR50COURAGE试验

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)

临床情景:65岁男性，稳定性心绞痛，PCI手术是否能够预防心肌梗死发生，或减少死亡的危险?专家推荐COURAGE试验DARE（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness）CENTRAL(CentralRegisterofControlledtrial)收集证据(Acquire)结果：COURAGE试验

(ClinicalOutcomesU51COURAGE试验

(ClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation)该试验选取了来自美国和加拿大共2287例患者2287例患者均接受理想的药物治疗，包括他汀类药物、抗血小板治疗、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）和β阻滞剂。所有患者应用强化降脂治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达到60～85mg。抗缺血药物治疗包括长效的美托洛尔、氨氯地平和硝酸酯类药物。在此基础上，患者被随机接受或不接受血管成形术治疗。随访2.5～7年，随访的中位数时间4.6年。5年随访快结束时，两组中超过70％的病人都不再受心绞痛的折磨，而它是心肌血供受限最常见的症状。AmJCardiol.2019Jan15;99(2):208-12.NEngJ2019,3COURAGE试验

(ClinicalOutcomes52在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低患者死亡、心梗或其他主要心血管事件的风险。COURAGE试验结论：在稳定型冠心病患者接收了最佳的药物治疗后，PCI手术不能降低53确定证据是否无偏的或无误的结果是不是真实?结果是什么?这些结果能否应用于我的病人?评阅证据(Appraise)确定证据是否无偏的或无误的评阅证据(Appraise)54COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？是，COURAGE试验两组病人的基线均衡1.随机分配（Randomized)2.确立追踪(Ascertainment)估计及分析疗效是否包括了大部分病人？COURAGE试验随访结束时，药物治疗组和PCI组各有97和107人失访（P=0.51)3.測量(Measurements)病人及医生是否都不知道治疗组别(盲法)？测量方法是否客观及标准化？

COURAGE试验：有独立的数据和安全监测小组；试验执行委员会下的独立数据协调中心进行数据管理和统计分析，实行盲法;终点判断标准化COURAGE试验药物治疗组和PCI组是否随机分组？1.随55真实效应(RealEffect)

意向治疗分析(Intention-To-Treat,ITT)

COURAGE试验：如果病人在分配到手术组后，没有手术前就已死亡，这个病人是否应在最后分析中包括进去？（是）一部分病人随机分组后，最终做了搭桥手术，这部分病人的预后如何统计？（遵循ITT原则，按照最初分组的组别）原则：病人被随机分配后，不论是退出、没有接受治疗或作交叉试验，都必须纳入最初之组别进行分析？COURAGE试验中，药物治疗组和PCI组最终做搭桥手术的例数是否存在统计学差异？是否由此造成结果的偏移？真实效应(RealEffect)

意向治疗分析(In56证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析获得；或来自把握度很高的随机对照临床试验B至少有一项设计很好的RCT；或来自把握度低的随机对照试验C来自设计很好的非随机对照、前后对照、队列研究或配对的病例对照研究(半试验性)D来自设计很好的非试验性研究，如对比性和相关性描述性研究和病例分析E来自病例报告和临床实例C类，包括专家共识、病例研究或治疗规范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）(modifiedfromNHMRC)证据水平类别证据来源A从多个设计很好的RCT通过meta分析57推荐级别分级证据来源临床推荐IA类证据或多个B、C、D类证据，且结果均一致没有禁忌证就可使用IIa来自B、C、D类证据，结果基本一致;证据、观点倾向于有用、有效在理由充分时可以使用，应随时注意新证据的发表IIb来自B、C、D类证据，但