循证使用常用激素避孕方法课件

循证使用常见甾体激素避孕方法循证使用常见甾体激素避孕方法目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203基于循证自信推荐COC01目录02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？目录0203基于循证自信推荐COC01《避孕方法选用的医学避孕方法选用的医学标准实用、科学、权威技术指南“何人”正确/安全使用避孕方法01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍【英文版】第一版-1996年第二版-2000年第三版-2004年第四版-2009年【中文版】第一版1997第二版2002第三版2006第四版2010避孕方法选用的医学标准实用、科学、权威技术指南“何人”提出了1791个（第4版）关于选用避孕方法

医学标准的建议，包含了下述内容19类常用的避孕方法60种不同的生理和病理情况影响每种避孕方法适用性的情况分级对分级的说明或所依据的证据对需强调的问题的补充说明相关的参考文献01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍提出了1791个（第4版）关于选用避孕方法

医学标准的建议，分级具有临床判断能力临床判断能力有限1在任何情况下均可使用可使用2通常可以使用可使用3除非其他方法不能提供或不被接受，一般不推荐使用不能使用4不能使用不能使用避孕方法选用的分级01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍分级具有临床判断能力1在任何情况下均可使用可使用2通常可以使以表格形式，围绕60个生理和病理情况，给出每种避孕方法开始和继续使用的医学标准使用客观证据：在“说明/证据”对应处，给出分级的证据在“补充说明”对应处，进一步强调说明列出所有相关的参考文献编写特点避孕方法的种类情况分级I=开始C=继续说明/证据情况1～4级易受孕期知晓法和手术绝育法的分级在相关章节的开始给予介绍关于分级的说明和证据01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍以表格形式，围绕60个生理和病理情况，给出每种避孕方法开始和目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203基于循证自信推荐COC01IUS绝对禁忌情况（WHO4级）情况开始续用备注1妊娠44同CuIUD2产后产褥期脓毒血症44同CuIUD3感染性流产后即时44同CuIUD4不明原因的阴道出血确诊之前42同CuIUD5β-HCG持续上升或恶性妊娠滋养细胞疾病44同CuIUD6宫颈癌（待治疗）42同CuIUD7现患乳腺癌448子宫肌瘤宫腔有变形44同CuIUD9子宫解剖异常，改变宫腔形态44同CuIUD10现患盆腔炎性疾病42同CuIUD11现患化脓性宫颈炎、衣原体感染、淋病42同CuIUD12盆腔结核43同CuIUD13子宫内膜癌4202PART.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）注：IUS的禁忌症请同时参考说明书中的禁忌症IUS绝对禁忌情况（WHO4级）情况开始续用备注1妊情况开始续用备注1产后即时和48小时内，哺乳332产后48小时至4周内同CuIUD3急性深静脉血栓/肺栓塞334现患或曾患缺血性心脏病235系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体阳性或不详336偏头疼伴有局灶性神经症状237妊娠滋养细胞疾病，β-HCG持续下降或无法检测33同CuIUD8曾患乳腺癌，5年内无复发迹象339STI风险增加32同CuIUD10艾滋病32同CuIUD11良性肝细胞腺瘤12恶性肝脏肿瘤13卵巢癌32同CuIUD肝硬化（失代偿性）33IUS相对禁忌情况（WHO3级）02PART.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）情况开始续用备注1产后即时和48小时内，哺乳332产后目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PARTCOC的介绍01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203COC的介绍01《避孕方法我国人工流产女性年轻化趋势明显吴尚纯等.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.2010．32(5)：479—482主要原因年轻未育女性中，有性生活的女性比例逐年升高年轻未育女性首次性生活年龄逐年下降多使用避孕套、安全期、体外射精等避孕效果欠佳的避孕方式在有明确年龄信息的19篇文献中，汇总调查妇女人数为39820人，25岁以内妇女所占比例将近一半102PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？我国人工流产女性年轻化趋势明显吴尚纯等.中国人工流产的现状与多数女性毕业后或17岁开始有性生活，但在27岁前没有生育计划，一旦意外怀孕，通常选择终止妊娠性生活开始早在生育能力最好的10年，女性通常需要避孕，因此年轻未育女性生育间隔往往非常长，更加需要长期高效避孕生育间隔长事实上，青少年（<20岁）和年轻女性（20岁-25岁）依从性欠佳，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性依从性差什么原因导致年轻未育女性人工流产率更高？采用短效避孕方式青少年（<20岁）和年轻女性（20岁-25岁）多采用短效可逆避孕方式，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性EatonDK,KannL,KinchenS,etal.Youthriskbehaviorsurveillanced-UnitedStates,2011.年轻未育流产女性更需要选用长效避孕方法！02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？多数女性毕业后或17岁开始有性生活，但在27岁前没有生育计划医学标准中，推荐年轻女性使用IUS医学情况IUS推荐级别年龄

a初潮到<20岁2b≥20岁1孕产

a未产202PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？医学标准中，推荐年轻女性使用IUS医学情况IUS推荐级别年龄含宫内节育装置（IUCs）在内的长效可逆避孕

方式（LARC）成为各年龄段女性避孕

首选的趋势明显过去30年，欧洲和美国避孕意识率不断提高，但短效可逆避孕方式（SARC）的避孕失败仍然导致了1/2~2/3的意外怀孕。尽管采取了各种策略以提高对SARC的依从性，但是效果并不理想。意外怀孕对女性的经济、社会、心理和身体等各方面均会产生负面影响1，2新的医学研究表明现代宫内节育装置（Tcu-380和LNG-IUS）更加安全国际专家开始普遍认可“年轻女性可更多使用长效可逆避孕方式（LARC）是降低意外怀孕的最佳策略”3从2009年开始，美国将“提高各年龄段女性使用LARC的比例”作为全国公共卫生工作的重点41.JonesRK,etal.ContraceptiveuseamongU.S.womenhavingabortionsin2000–2001.PerspectSexReprodHealth2002;34:294–303,October2012;17:340–3502.MoreauC,etal.ContraceptivefailureratesinFrance:Resultsfromapopulation-basedsurvey.HumReprod2007;22:2422–7.3.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommitteeonGynecologicPractice;Long-ActingReversibleContraceptionWorkingGroup.ACOGCommitteeOpinionno.450:Increasinguseofcontraceptiveimplantsandintrauterinedevicestoreduceunintendedpregnancy.ObstetGynecol2009;114:1434–8.4.InstituteofMedicine.Initialnationalprioritiesforcomparativeeffectivenessresearch.Washington,DC2009.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？含宫内节育装置（IUCs）在内的长效可逆避孕

方式（LARC美国权威学术学会对宫内节育装置

应用于年轻未育女性的推荐级别不断提高1.ACOG.Theintrauterinedevice.ACOGtechnicalbulletinnumber164–February1992(replacesno.104,May1987).IntJGynaecolObstet1993;41:189–93..2.ACOGpracticebulletin.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists.Number59,January2005.Intrauterinedevice.ObstetGynecol2005;105:223–32.3.ACOGCommitteeOpinionNo.392,December2007.Intrauterinedeviceandadolescents.ObstetGynecol2007;110:1493–5.4.AmericanAcademyofPediatrics.ContraceptionforAdolescents.2014;134:e1244-12562007ACOG指南1987/1992ACOG指南2005ACOG指南宫内节育装置（IUDs）更适合年龄大、已婚、已育女性，不愿意接受绝育手术，没有盆腔炎病史、没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药1宫内节育装置（IUDs）是安全、可靠和长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用IUD2部分未生育和已生育青少年适合使用宫内节育装置（IUDs）3长效可逆的避孕手段（LARC)作为青少年避孕的一线选择。LARC包括宫内节育器402PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？2014美国儿科学会青少年避孕指南美国权威学术学会对宫内节育装置

应用于年轻未育女性的推荐级别宫内节育器常见误解

影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及IUCs是使用最普遍，性价比最高的长效可逆避孕方式。但由于一些对IUCs的误解，导致IUCs在最容易遭受意外怀孕伤害的年轻未育女性中的使用率较低医生的常见误解主要有以下DavidHubacheraetal.RenewedinterestinintrauterinecontraceptionintheUnitedStates:Evidenceandexplanation.Contraception83(2011)291–294.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？患者的常见误解主要有以下误解1：增加盆腔炎和不孕的风险误解2：年轻未育女性放置难度大年轻未育女性IUCs恐惧宫内节育器常见误解

影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及I医生误解1：增加盆腔炎和不孕的风险1.HubacherD,Lara-RicaldeR,TaylorDJ,etal.Useofcopperintrauterinedevicesandtheriskoftubalinfertilityamongnulligravidwomen.NEnglJMed2001;345:561–7.2.BlackK,etal.TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare,October2012;17:340–3503.AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.Contraception.1994Jan;49(1):56-7202PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？30多年前，DalkonShield宫内节育器引起几起盆腔炎。虽然这款IUD已经退市很久，但许多医生仍然认为IUCs会增加盆腔炎和继发不孕的风险。这一误解直接导致现代宫内节育器在年轻未育女性中较少得到应用2001年《新英格兰医学杂志》一项样本量1895人的研究显示：Cu-IUD不增加输卵管阻塞性继发不孕风险1

经期放置5年累积盆腔炎的风险：

IUS组0.8%,含铜IUD组2.2%（发生率与为使用宫内节育装置人群相似）5年累积盆腔炎发生率（%）IUSN=1821含铜IUDN=937P<0.01在美国和肯尼亚的两个大规模随机对照研究显示：“放置宫内节育器后常规使用抗生素与盆腔感染的发生与否没有关系”2.一项长达5年的随机对照研究显示：LNG-IUS组发生盆腔炎的几率显著低于Cu-IUD组，而Cu-IUD组盆腔炎的发生率与普通女性相似，提示LNG-IUS可以降低盆腔炎发生风险3

医生误解1：增加盆腔炎和不孕的风险1.HubacherD医生误解2：年轻未育女性放置难度大有些医生因为认为年轻未育女性放置宫内节育器的难度大，所以不愿意推荐年轻未育女性使用宫内节育器。尽管年轻未育女性放置宫内节育器的难度会稍微高一些，调查显示：在未育女性中放置LNG-IUS，放置医生评价有15.4%的放置困难1,2，但是大部分未生育女性能很好地耐受IUD的放置过程1,3。人工流产手术时，宫颈经过扩宫，立即放置IUCs，容易到位，不易下移和脱落，避孕效果好，且几乎不存在放置困难和疼痛的问题。瑞典一项非干预性研究，调查224名未育女性放置LNG-IUS的情况，结果显示医生认为超过70%的放置都非常容易，最终只有2.7%（6例）放置不成功4。巴西一项回顾研究，调查159名未育女性放置LNG-IUS的情况，结果显示只有0.6%（1例）放置不成功51.施红莲，等。宫内节育器在未生育女性中的应用。生殖与避孕。2011；31（4）。2.SuhonenS,etal.Clinicalperformanceofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemandoralcontraceptivesinyoungnulliparouswomen:acomparativestudy.Contraception,2004,69(5):407-12.3.BrockmeyerA,etal.ExperienceofIUD/IUSinsertionsandclinicalperformanceinnulliparouswomen--apilotstudy.EurJContraceptReprodHealthCare,2008,13(3):248-54.4.MarionsL,LovkvistL,TaubeA,etal.Useofthelevonorgestrelreleasing-intrauterinesysteminnulliparouswomen–anon-interventionalstudyinSweden.EurJContracepReprodHealthCare2011;16:126–34.5..BahamondesMV,HidalgoMM,BahamondesL,MonteiroI.Easeofinsertionandclinicalperformanceofthelevonorgestrel-releasingintrauterinesysteminnulligravidas.Contraception2011;84:e11–6.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？医生误解2：年轻未育女性放置难度大有些医生因为认为年轻未育患者误解：年轻未育女性IUD恐惧年轻未育女性往往存在放置IUCs会导致下腹痛、月经增多的误解，另有一些女性也担心放置时会疼痛或存在对子宫内放置异物莫名的担心。因此，消除年轻未育女性IUD恐惧的关键在于医生提供适合的咨询和准确的信息没听说过IUD一项调查显示：252名年轻女性中55%的女性都没有听说过宫内节育器。当医生向患者介绍宫内节育器后，年轻未育女性的接受度提高2.7倍1一项由144位14-24岁女性参与的调查显示：60%的女性没有听说过宫内节育器。在听说过的女性中，只有37.5%的女性对宫内节育器持正面的态度。经过3分钟的宫内节育器介绍后，53.5%的女性会对宫内节育器持正面的态度，她们尤其认可宫内节育器“长效”和“私密”的特点21.FlemingKL,SokoloffA,RaineTR.Attitudesandbeliefsabouttheintrauterinedeviceamongteenagersandyoungwomen.Contraception2010;82:178–82.2.WhitakerAK,JohnsonLM,HarwoodB,etal.Adolescentandyoungadultwomen’sknowledgeofandattitudestowardtheintrauterinedevice.Contraception2008;78:211–7.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？患者误解：年轻未育女性IUD恐惧年轻未育女性往往存在放置I目录02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》的介绍LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？目录0203基于循证自信推荐COC01《避孕方法选用的医学哪个更“危险”？LebowMA.ObstetGynecol.1999;93:453-456.Copyright©1989bytheNewYorkTimesCo.Reprintedbypermission.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.优思明说明书某中成药说明书哪个更“危险”？LebowMA.ObstetGynec相关孕产妇死亡风险不避孕/分娩口服避孕药输卵管节育术HarlapS,Ed.PreventingPregnancy,ProtectingHealth.1991.如何理解“风险”？

-妊娠所致风险远高于避孕方法的使用相关孕产妇死亡风险不避孕/分娩口服避孕药COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效正确使用避孕有效性大于99%历经50年验证的安全性积累大量临床研究证据适合绝大多数育龄女性服用迅速可逆:70%使用者停药第一周期恢复排卵90%使用者停药3个月内恢复排卵众多非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:2769COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效曹泽毅主自信推荐：获益大于风险BurkmanR.AmJObstetGynecol.2004.RISKSBENEFITS自信推荐：获益大于风险BurkmanR.AmJObs避孕方法使用第一年非意愿妊娠率%第一年末续用率%正确并持续使用一般使用不避孕8585复方口服避孕药0.3868%男用避孕套21553%体外排精42743%安全期52551%杀精剂182942%阴道隔膜61657%WHO定义避孕效果>99%为“高效”避孕方法COC属“高效”避孕方法，避孕效果优于其他短效方法世界卫生组织：避孕方法选用的医学标准.2009避孕方法使用第一年非意愿妊娠率%第一年末续用率%正确并持续使COC为女性提供了更理想的自主避孕选择COC杀精剂体外排精高效自主控制安全期避孕套阴道隔膜为什么一些女性说她们喜欢使用COC？由女性自主控制可随时停用无需医生帮助不影响性生活世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007COC为女性提供了更理想的自主避孕选择COC杀精剂体外排精高全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事1/25万雷击1/200万年龄<35岁、不吸烟的OC使用者1/

166.7万年龄≥35岁、不吸烟的OC使用者1/3.33万COC的总体健康风险低

对于健康且不吸烟的女性，服用COC的健康风险极低TrussellJ.inHatcherRAetal.ContraceptiveTechnology19thEdition.NewYork,NY:ArdentMedia,2007,p36意外死亡风险：全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事WHO指南：

COC适合大多数健康女性COC适用于已生育或未生育的女性未婚女性月经初潮至40岁前的女性刚刚堕胎或流产的女性曾患或现患贫血女性静脉曲张的女性感染HIV的女性WHO:Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009WHO指南：

COC适合大多数健康女性COC适用于已生育或未女性特征描述COC推荐级别说明/证据月经初潮至40岁前1级——良性乳腺疾病1级——乳腺癌家族史1级目前证据未提示乳腺癌家族史或乳腺癌易感基因的妇女患乳腺癌的风险会因服用复方口服避孕药而改变良性卵巢肿瘤(包括囊肿)1级——子宫肌瘤1级包括无宫腔变形或有宫腔变形的子宫肌瘤患者盆腔炎性疾病(PID)1级包括曾患有PID患者和正患有PID的患者子宫内膜异位症1级——严重痛经1级——宫外孕史1级——静脉曲张1级静脉曲张：静脉曲张不是DVT/PE的危险因素抑郁性疾病1级服用COC的抑郁症妇女，与其基线水平相比，或与未服用COC的抑郁症患者相比，症状并不加重甲状腺疾病（单纯甲状腺肿/甲亢/甲减）1级——常见“1级”适用情况女性特征描述COC说明/证据月经初潮至40岁前1级——良性乳澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？显著降低卵巢癌患病风险显著降低子宫内膜癌患病风险轻微或不增加乳腺癌风险5年内不增加宫颈癌风险卵巢癌：1级子宫内膜癌：1级乳腺癌：家族史1级，未确诊2级，现患4级CIN或宫颈癌：2级COC引发心血管疾病？发生VTE风险罕见，且远低于妊娠/分娩期间风险VTE：家族史2级，现患4级COC影响生育？COC不影响生育，停药即可妊娠妊娠期间偶然使用对妇女、妊娠过程或胎儿均没有已知危害世界卫生组织：避孕方法选用的医学标准.2009.澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？显顾虑之一：长期服用可能增加癌症风险

真相：长期服用可降低整体癌症风险

Vessey&Painter.BrJCancer2006;95(3):385–90–4年5–8年>8年相对风险服用时长乳腺癌宫颈癌子宫内膜癌卵巢癌0.11.010.0X顾虑之一：长期服用可能增加癌症风险

真相：长期服用可降低整体WHO指南推荐：停用COC后，妇女生育力恢复不会延迟，会像使用非激素方法的妇女一样很快怀孕。因此停用COC后可以立即妊娠，无须等待现有高水平证据已表明COC不会引起胎儿出生缺陷，如果妇女在服用COC期间妊娠或在妊娠后偶然服用了COC，也不会损害胎儿的健康顾虑之二：长期服用会影响生育能力和胎儿健康吗？世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南推荐：顾虑之二：长期服用会影响生育能力和胎儿健康吗Croninetal.ObstetGynecol2009;114(3):616–22停用COC后的周期数妊娠率(%)79.4%在停用1年内怀孕21.1%仅停用1个周期后即怀孕循证解读：停用后妊娠率与未服药者相似Croninetal.ObstetGynecol2发生率服用时长（月）FigureadaptedfromDinger,etal.Contraception2007;75(5):344–54顾虑之二：长期服用会增加VTE风险吗？

真相：服用时间越长，VTE风险越低L.CN.WH.03.2015.0448发生率服用时长（月）Figureadaptedfrom30-35µgVTE相对风险（10000妇女年）现代低剂量COC的VTE风险已明显降低炔雌醇剂量（µg）EMEA(EuropeanMedicalEvaluationAgency

WHO.Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.2009.MinervaGinecol.2009Oct;61(5):453-8.30-35µgVTE相对风险现代低剂量COC的VTE风险已未怀孕未使用COCCOC使用者孕期*产后

(12周)1-5

/10000妇女年010203040506070育龄女性不同阶段的VTE风险3-9/10000妇女年5–20

/10000妇女年40–65

/10000妇女年低剂量COC导致VTE风险增加属‘罕见’范畴远低于妊娠、分娩和产后的VTE风险ObstetGynecol.2012Nov;120(5):1239-42未怀孕COC使用者孕期*产后(12周)1-5/10000“COC适合大多数健康女性。我们只要识别出不适合使用COC的女性，就能让COC更好地为育龄女性服务”PaulBrenner,M.D.Professor,OB-GYNUSA控制风险的关键——识别“高危女性”吸烟（尤其是年龄>35岁）VTE家族史及个人史肥胖（BMI>30时应慎用）其它VTE危险因素风险可控，关键是甄别危险因素“COC适合大多数健康女性。我们只要识别出不适合使用COC的WHO指南推荐：大多数健康妇女在整个育龄期都能安全地服用COC。使用COC没有最小或最大的年龄界限，对大多数从初潮开始到绝经的女性，COC都可以是一种适当的避孕方法。（40岁以上妇女是2级推荐）顾虑之四：服用COC有年龄限制吗？世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南推荐：顾虑之四：服用COC有年龄限制吗？世界卫生组WHO指南推荐：不需要。COC可以安全地使用很多年，不必定期停用。而且中间不需要“间歇”。没有证据表明“间歇”是有好处的。世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007顾虑之五：长期服用COC需要“间歇”吗？WHO指南推荐：世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.20间歇服用，反而使VTE风险升高停药5个月服用3个月服用5个月停药TimeVTE发生率服药行为

服用前间歇服用，反而使VTE风险升高停药5个月服用3个月服用5个月(Switchers,n=7,694)由于其他药物的副作用和体重增加问题是使用者选择优思明®的主要原因由于其他药物的副作用Schultz-ZehdenandBoschitsch.TreatEndocrinol2006;5(4)251–6由于其他药物体重增加能够得到皮肤及头发的好处避孕需求希望得到更高效的避孕方法健康考虑其他的药物不能够耐受调整月经周期由于朋友的推荐其他原因不知道顾虑之六：COC会增加体重吗？(Switchers,n=7,694)由于其他药物的副作用

WHO指南建议

在下述情况下，妇女即可开始服用COC：未进行盆腔检查未进行血液检查或其它常规的实验室检查未进行宫颈癌筛查未进行乳腺检查即使妇女在当时还没有月经(如能合理地确定没有怀孕)WHO:HandbookforFPProviders.2007

WHO指南建议

在下述情况下，妇女即可开始服用COC：未进世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南：服药期间常见不良反应咨询与处理世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007WHO指南：WHO指南对使用COC的随访建议提供更多的药量——如果可能，提供一年的使用量（13个包装）。预约妇女用完这些药品之前复诊再次领取。使用COC3个月后的随访，对部分妇女健康有好处：-回答问题-解决困难-核查使用是否正确建议每年随访一次WHO:HandbookforFPProviders.2007WHO指南对使用COC的随访建议提供更多的药量——如果可能，谢谢！谢谢！循证使用常见甾体激素避孕方法循证使用常见甾体激素避孕方法目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203基于循证自信推荐COC01目录02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？目录0203基于循证自信推荐COC01《避孕方法选用的医学避孕方法选用的医学标准实用、科学、权威技术指南“何人”正确/安全使用避孕方法01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍【英文版】第一版-1996年第二版-2000年第三版-2004年第四版-2009年【中文版】第一版1997第二版2002第三版2006第四版2010避孕方法选用的医学标准实用、科学、权威技术指南“何人”提出了1791个（第4版）关于选用避孕方法

医学标准的建议，包含了下述内容19类常用的避孕方法60种不同的生理和病理情况影响每种避孕方法适用性的情况分级对分级的说明或所依据的证据对需强调的问题的补充说明相关的参考文献01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍提出了1791个（第4版）关于选用避孕方法

医学标准的建议，分级具有临床判断能力临床判断能力有限1在任何情况下均可使用可使用2通常可以使用可使用3除非其他方法不能提供或不被接受，一般不推荐使用不能使用4不能使用不能使用避孕方法选用的分级01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍分级具有临床判断能力1在任何情况下均可使用可使用2通常可以使以表格形式，围绕60个生理和病理情况，给出每种避孕方法开始和继续使用的医学标准使用客观证据：在“说明/证据”对应处，给出分级的证据在“补充说明”对应处，进一步强调说明列出所有相关的参考文献编写特点避孕方法的种类情况分级I=开始C=继续说明/证据情况1～4级易受孕期知晓法和手术绝育法的分级在相关章节的开始给予介绍关于分级的说明和证据01PART.《避孕方法选用的医学标准》的介绍以表格形式，围绕60个生理和病理情况，给出每种避孕方法开始和目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203基于循证自信推荐COC01IUS绝对禁忌情况（WHO4级）情况开始续用备注1妊娠44同CuIUD2产后产褥期脓毒血症44同CuIUD3感染性流产后即时44同CuIUD4不明原因的阴道出血确诊之前42同CuIUD5β-HCG持续上升或恶性妊娠滋养细胞疾病44同CuIUD6宫颈癌（待治疗）42同CuIUD7现患乳腺癌448子宫肌瘤宫腔有变形44同CuIUD9子宫解剖异常，改变宫腔形态44同CuIUD10现患盆腔炎性疾病42同CuIUD11现患化脓性宫颈炎、衣原体感染、淋病42同CuIUD12盆腔结核43同CuIUD13子宫内膜癌4202PART.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）注：IUS的禁忌症请同时参考说明书中的禁忌症IUS绝对禁忌情况（WHO4级）情况开始续用备注1妊情况开始续用备注1产后即时和48小时内，哺乳332产后48小时至4周内同CuIUD3急性深静脉血栓/肺栓塞334现患或曾患缺血性心脏病235系统性红斑狼疮，抗磷脂抗体阳性或不详336偏头疼伴有局灶性神经症状237妊娠滋养细胞疾病，β-HCG持续下降或无法检测33同CuIUD8曾患乳腺癌，5年内无复发迹象339STI风险增加32同CuIUD10艾滋病32同CuIUD11良性肝细胞腺瘤12恶性肝脏肿瘤13卵巢癌32同CuIUD肝硬化（失代偿性）33IUS相对禁忌情况（WHO3级）02PART.LNG-IUS的介绍-IUS选用的医学标准（4级、3级）情况开始续用备注1产后即时和48小时内，哺乳332产后目录LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？02PART03PARTCOC的介绍01PART《避孕方法选用的医学标准》

的介绍目录LNG-IUS的介绍0203COC的介绍01《避孕方法我国人工流产女性年轻化趋势明显吴尚纯等.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报.2010．32(5)：479—482主要原因年轻未育女性中，有性生活的女性比例逐年升高年轻未育女性首次性生活年龄逐年下降多使用避孕套、安全期、体外射精等避孕效果欠佳的避孕方式在有明确年龄信息的19篇文献中，汇总调查妇女人数为39820人，25岁以内妇女所占比例将近一半102PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？我国人工流产女性年轻化趋势明显吴尚纯等.中国人工流产的现状与多数女性毕业后或17岁开始有性生活，但在27岁前没有生育计划，一旦意外怀孕，通常选择终止妊娠性生活开始早在生育能力最好的10年，女性通常需要避孕，因此年轻未育女性生育间隔往往非常长，更加需要长期高效避孕生育间隔长事实上，青少年（<20岁）和年轻女性（20岁-25岁）依从性欠佳，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性依从性差什么原因导致年轻未育女性人工流产率更高？采用短效避孕方式青少年（<20岁）和年轻女性（20岁-25岁）多采用短效可逆避孕方式，导致意外怀孕和人工流产的比例高于其他所有年龄段女性EatonDK,KannL,KinchenS,etal.Youthriskbehaviorsurveillanced-UnitedStates,2011.年轻未育流产女性更需要选用长效避孕方法！02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？多数女性毕业后或17岁开始有性生活，但在27岁前没有生育计划医学标准中，推荐年轻女性使用IUS医学情况IUS推荐级别年龄

a初潮到<20岁2b≥20岁1孕产

a未产202PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？医学标准中，推荐年轻女性使用IUS医学情况IUS推荐级别年龄含宫内节育装置（IUCs）在内的长效可逆避孕

方式（LARC）成为各年龄段女性避孕

首选的趋势明显过去30年，欧洲和美国避孕意识率不断提高，但短效可逆避孕方式（SARC）的避孕失败仍然导致了1/2~2/3的意外怀孕。尽管采取了各种策略以提高对SARC的依从性，但是效果并不理想。意外怀孕对女性的经济、社会、心理和身体等各方面均会产生负面影响1，2新的医学研究表明现代宫内节育装置（Tcu-380和LNG-IUS）更加安全国际专家开始普遍认可“年轻女性可更多使用长效可逆避孕方式（LARC）是降低意外怀孕的最佳策略”3从2009年开始，美国将“提高各年龄段女性使用LARC的比例”作为全国公共卫生工作的重点41.JonesRK,etal.ContraceptiveuseamongU.S.womenhavingabortionsin2000–2001.PerspectSexReprodHealth2002;34:294–303,October2012;17:340–3502.MoreauC,etal.ContraceptivefailureratesinFrance:Resultsfromapopulation-basedsurvey.HumReprod2007;22:2422–7.3.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistsCommitteeonGynecologicPractice;Long-ActingReversibleContraceptionWorkingGroup.ACOGCommitteeOpinionno.450:Increasinguseofcontraceptiveimplantsandintrauterinedevicestoreduceunintendedpregnancy.ObstetGynecol2009;114:1434–8.4.InstituteofMedicine.Initialnationalprioritiesforcomparativeeffectivenessresearch.Washington,DC2009.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？含宫内节育装置（IUCs）在内的长效可逆避孕

方式（LARC美国权威学术学会对宫内节育装置

应用于年轻未育女性的推荐级别不断提高1.ACOG.Theintrauterinedevice.ACOGtechnicalbulletinnumber164–February1992(replacesno.104,May1987).IntJGynaecolObstet1993;41:189–93..2.ACOGpracticebulletin.Clinicalmanagementguidelinesforobstetrician-gynecologists.Number59,January2005.Intrauterinedevice.ObstetGynecol2005;105:223–32.3.ACOGCommitteeOpinionNo.392,December2007.Intrauterinedeviceandadolescents.ObstetGynecol2007;110:1493–5.4.AmericanAcademyofPediatrics.ContraceptionforAdolescents.2014;134:e1244-12562007ACOG指南1987/1992ACOG指南2005ACOG指南宫内节育装置（IUDs）更适合年龄大、已婚、已育女性，不愿意接受绝育手术，没有盆腔炎病史、没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药1宫内节育装置（IUDs）是安全、可靠和长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用IUD2部分未生育和已生育青少年适合使用宫内节育装置（IUDs）3长效可逆的避孕手段（LARC)作为青少年避孕的一线选择。LARC包括宫内节育器402PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？2014美国儿科学会青少年避孕指南美国权威学术学会对宫内节育装置

应用于年轻未育女性的推荐级别宫内节育器常见误解

影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及IUCs是使用最普遍，性价比最高的长效可逆避孕方式。但由于一些对IUCs的误解，导致IUCs在最容易遭受意外怀孕伤害的年轻未育女性中的使用率较低医生的常见误解主要有以下DavidHubacheraetal.RenewedinterestinintrauterinecontraceptionintheUnitedStates:Evidenceandexplanation.Contraception83(2011)291–294.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？患者的常见误解主要有以下误解1：增加盆腔炎和不孕的风险误解2：年轻未育女性放置难度大年轻未育女性IUCs恐惧宫内节育器常见误解

影响IUCs在年轻未育女性中应用的普及I医生误解1：增加盆腔炎和不孕的风险1.HubacherD,Lara-RicaldeR,TaylorDJ,etal.Useofcopperintrauterinedevicesandtheriskoftubalinfertilityamongnulligravidwomen.NEnglJMed2001;345:561–7.2.BlackK,etal.TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare,October2012;17:340–3503.AnderssonK,etal.Levonorgestrel-releasingandcopper-releasing(NovaT)IUDsduringfiveyearsofuse:arandomizedcomparativetrial.Contraception.1994Jan;49(1):56-7202PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？30多年前，DalkonShield宫内节育器引起几起盆腔炎。虽然这款IUD已经退市很久，但许多医生仍然认为IUCs会增加盆腔炎和继发不孕的风险。这一误解直接导致现代宫内节育器在年轻未育女性中较少得到应用2001年《新英格兰医学杂志》一项样本量1895人的研究显示：Cu-IUD不增加输卵管阻塞性继发不孕风险1

经期放置5年累积盆腔炎的风险：

IUS组0.8%,含铜IUD组2.2%（发生率与为使用宫内节育装置人群相似）5年累积盆腔炎发生率（%）IUSN=1821含铜IUDN=937P<0.01在美国和肯尼亚的两个大规模随机对照研究显示：“放置宫内节育器后常规使用抗生素与盆腔感染的发生与否没有关系”2.一项长达5年的随机对照研究显示：LNG-IUS组发生盆腔炎的几率显著低于Cu-IUD组，而Cu-IUD组盆腔炎的发生率与普通女性相似，提示LNG-IUS可以降低盆腔炎发生风险3

医生误解1：增加盆腔炎和不孕的风险1.HubacherD医生误解2：年轻未育女性放置难度大有些医生因为认为年轻未育女性放置宫内节育器的难度大，所以不愿意推荐年轻未育女性使用宫内节育器。尽管年轻未育女性放置宫内节育器的难度会稍微高一些，调查显示：在未育女性中放置LNG-IUS，放置医生评价有15.4%的放置困难1,2，但是大部分未生育女性能很好地耐受IUD的放置过程1,3。人工流产手术时，宫颈经过扩宫，立即放置IUCs，容易到位，不易下移和脱落，避孕效果好，且几乎不存在放置困难和疼痛的问题。瑞典一项非干预性研究，调查224名未育女性放置LNG-IUS的情况，结果显示医生认为超过70%的放置都非常容易，最终只有2.7%（6例）放置不成功4。巴西一项回顾研究，调查159名未育女性放置LNG-IUS的情况，结果显示只有0.6%（1例）放置不成功51.施红莲，等。宫内节育器在未生育女性中的应用。生殖与避孕。2011；31（4）。2.SuhonenS,etal.Clinicalperformanceofalevonorgestrel-releasingintrauterinesystemandoralcontraceptivesinyoungnulliparouswomen:acomparativestudy.Contraception,2004,69(5):407-12.3.BrockmeyerA,etal.ExperienceofIUD/IUSinsertionsandclinicalperformanceinnulliparouswomen--apilotstudy.EurJContraceptReprodHealthCare,2008,13(3):248-54.4.MarionsL,LovkvistL,TaubeA,etal.Useofthelevonorgestrelreleasing-intrauterinesysteminnulliparouswomen–anon-interventionalstudyinSweden.EurJContracepReprodHealthCare2011;16:126–34.5..BahamondesMV,HidalgoMM,BahamondesL,MonteiroI.Easeofinsertionandclinicalperformanceofthelevonorgestrel-releasingintrauterinesysteminnulligravidas.Contraception2011;84:e11–6.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？医生误解2：年轻未育女性放置难度大有些医生因为认为年轻未育患者误解：年轻未育女性IUD恐惧年轻未育女性往往存在放置IUCs会导致下腹痛、月经增多的误解，另有一些女性也担心放置时会疼痛或存在对子宫内放置异物莫名的担心。因此，消除年轻未育女性IUD恐惧的关键在于医生提供适合的咨询和准确的信息没听说过IUD一项调查显示：252名年轻女性中55%的女性都没有听说过宫内节育器。当医生向患者介绍宫内节育器后，年轻未育女性的接受度提高2.7倍1一项由144位14-24岁女性参与的调查显示：60%的女性没有听说过宫内节育器。在听说过的女性中，只有37.5%的女性对宫内节育器持正面的态度。经过3分钟的宫内节育器介绍后，53.5%的女性会对宫内节育器持正面的态度，她们尤其认可宫内节育器“长效”和“私密”的特点21.FlemingKL,SokoloffA,RaineTR.Attitudesandbeliefsabouttheintrauterinedeviceamongteenagersandyoungwomen.Contraception2010;82:178–82.2.WhitakerAK,JohnsonLM,HarwoodB,etal.Adolescentandyoungadultwomen’sknowledgeofandattitudestowardtheintrauterinedevice.Contraception2008;78:211–7.02PART.LNG-IUS的介绍-年轻未育流产女性也需要IUS吗？患者误解：年轻未育女性IUD恐惧年轻未育女性往往存在放置I目录02PART03PART基于循证自信推荐COC01PART《避孕方法选用的医学标准》的介绍LNG-IUS的介绍IUS医学选用标准简介年轻未育流产女性也需要IUS吗？目录0203基于循证自信推荐COC01《避孕方法选用的医学哪个更“危险”？LebowMA.ObstetGynecol.1999;93:453-456.Copyright©1989bytheNewYorkTimesCo.Reprintedbypermission.ContraceptiveTechnology.20thEdition.2011.优思明说明书某中成药说明书哪个更“危险”？LebowMA.ObstetGynec相关孕产妇死亡风险不避孕/分娩口服避孕药输卵管节育术HarlapS,Ed.PreventingPregnancy,ProtectingHealth.1991.如何理解“风险”？

-妊娠所致风险远高于避孕方法的使用相关孕产妇死亡风险不避孕/分娩口服避孕药COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效正确使用避孕有效性大于99%历经50年验证的安全性积累大量临床研究证据适合绝大多数育龄女性服用迅速可逆:70%使用者停药第一周期恢复排卵90%使用者停药3个月内恢复排卵众多非避孕健康益处曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004:2769COC是迄今研究最系统、使用最广泛的药物之一非常有效曹泽毅主自信推荐：获益大于风险BurkmanR.AmJObstetGynecol.2004.RISKSBENEFITS自信推荐：获益大于风险BurkmanR.AmJObs避孕方法使用第一年非意愿妊娠率%第一年末续用率%正确并持续使用一般使用不避孕8585复方口服避孕药0.3868%男用避孕套21553%体外排精42743%安全期52551%杀精剂182942%阴道隔膜61657%WHO定义避孕效果>99%为“高效”避孕方法COC属“高效”避孕方法，避孕效果优于其他短效方法世界卫生组织：避孕方法选用的医学标准.2009避孕方法使用第一年非意愿妊娠率%第一年末续用率%正确并持续使COC为女性提供了更理想的自主避孕选择COC杀精剂体外排精高效自主控制安全期避孕套阴道隔膜为什么一些女性说她们喜欢使用COC？由女性自主控制可随时停用无需医生帮助不影响性生活世界卫生组织：计划生育服务提供者手册.2007COC为女性提供了更理想的自主避孕选择COC杀精剂体外排精高全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事1/25万雷击1/200万年龄<35岁、不吸烟的OC使用者1/

166.7万年龄≥35岁、不吸烟的OC使用者1/3.33万COC的总体健康风险低

对于健康且不吸烟的女性，服用COC的健康风险极低TrussellJ.inHatcherRAetal.ContraceptiveTechnology19thEdition.NewYork,NY:ArdentMedia,2007,p36意外死亡风险：全部意外事故1/2900交通事故1/5000飞机失事WHO指南：

COC适合大多数健康女性COC适用于已生育或未生育的女性未婚女性月经初潮至40岁前的女性刚刚堕胎或流产的女性曾患或现患贫血女性静脉曲张的女性感染HIV的女性WHO:Medicaleligibilitycriteriaforcontraceptiveuse.Fourthedition,2009WHO指南：

COC适合大多数健康女性COC适用于已生育或未女性特征描述COC推荐级别说明/证据月经初潮至40岁前1级——良性乳腺疾病1级——乳腺癌家族史1级目前证据未提示乳腺癌家族史或乳腺癌易感基因的妇女患乳腺癌的风险会因服用复方口服避孕药而改变良性卵巢肿瘤(包括囊肿)1级——子宫肌瘤1级包括无宫腔变形或有宫腔变形的子宫肌瘤患者盆腔炎性疾病(PID)1级包括曾患有PID患者和正患有PID的患者子宫内膜异位症1级——严重痛经1级——宫外孕史1级——静脉曲张1级静脉曲张：静脉曲张不是DVT/PE的危险因素抑郁性疾病1级服用COC的抑郁症妇女，与其基线水平相比，或与未服用COC的抑郁症患者相比，症状并不加重甲状腺疾病（单纯甲状腺肿/甲亢/甲减）1级——常见“1级”适用情况女性特征描述COC说明/证据月经初潮至40岁前1级——良性乳澄清误解与真相误解真相WHO指南适用建议COC引发癌症？显著降低卵巢癌患病风险显著降低子宫内膜癌患病风险轻微或不增加乳腺癌风险5年内不增加宫颈癌风险卵巢癌：1级子宫内膜癌：1级乳腺癌：家族史1级，未确诊2级，现患4级CIN或宫颈癌：2级COC引发心血管疾病？发生VT