双相情感障碍的诊断和治疗课件

双相情感障碍的诊治2022/12/1712022/12/1311内容与要求掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉：疾病的整体特点特殊临床情况的处理2022/12/172内容与要求掌握2022/12/1322基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂—抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比**：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大3基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有3危险因素主要危险因素是遗传1其它危险因素年龄2；性别3；地域、种族、文化4；季节5；社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理因素8；人格9；物质及酒精滥用10“抑郁状态”概述参见“抑郁症”课程4危险因素主要危险因素是遗传144同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准—即躁狂状态“躁狂状态”概述同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症5澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗?澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？6澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？7澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?8澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？说话比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要9澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？9澄清“夸大”感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？最近有无一些做大事的计划？澄清“夸大”感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？10采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性11采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病1111临床检查体格检查1实验室检查1精神检查2量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表2022/12/1712临床检查量表评估2022/12/131212风险评估应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）2022/12/1713风险评估应对以下情况予以评估并记录2022/12/131313ICD-10诊断要点--F30.0轻躁狂情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：

1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）2022/12/1714ICD-10诊断要点--F30.0轻躁狂情感高涨或易激惹14F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/1715F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.15F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）2022/12/1716F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴16F30.1躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响

1）活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性能亢进或性行为失检点2022/12/1717F30.1躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感17F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/1718F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但18F30.2躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之外的标准发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准G1(1)b\c\d所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/1719F30.2躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之19F31双相（情感）障碍F31.0双相障碍，目前为轻躁狂发作F31.1双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31.2双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状2022/12/1720F31双相（情感）障碍F31.0双相障碍，目前为轻躁20F31双相情感障碍F31.5双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状F31.6双相情感障碍，目前为混合状态F31.7目前为缓解状态F31.8其它双相情感障碍F31.9双相情感障碍，未特定2022/12/1721F31双相情感障碍F31.5双相障碍，目前为重度抑郁21双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作22双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，22规范化治疗总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则3药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂2022/12/1723规范化治疗总的治疗原则药物治疗基本原则2022/12/123药物治疗目标急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量24药物治疗目标急性期治疗6-8周2424随访与实验室检查定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超2022/12/1725随访与实验室检查定期门诊随访2022/12/132525药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药2022/12/1726药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂2022/12/13262627碳酸锂（一）适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用2022/12/1727碳酸锂（一）适应证2022/12/132728碳酸锂（二）不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/1728碳酸锂（二）不良反应2022/12/132829碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/1729碳酸锂（三）锂中毒2022/12/132930碳酸锂的优势

对急性躁狂疗效60%~80%

锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%~12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上2022/12/1730碳酸锂的优势对急性躁狂疗效60%~80%2022/13031

起效慢，10－14天对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害碳酸锂的劣势2022/12/1731起效慢，10－14天碳酸锂的劣势2022/12/133132丙戊酸盐（一）适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用2022/12/1732丙戊酸盐（一）适应证2022/12/133233丙戊酸盐（二）不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2022/12/1733丙戊酸盐（二）不良反应2022/12/133334丙戊酸盐（三）用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d。逐渐增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85–125μg/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业2022/12/1734丙戊酸盐（三）用法与注意事项2022/12/133435丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）双相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2022/12/1735丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%2022/13536

对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势2022/12/1736对双相急性躁狂疗效略差于锂丙戊酸盐的劣势2022/1236非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常37非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂37非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg/d，分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量可能会增加抗高血压的作用38非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg38非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高39非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂39非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d分次口服药物相互作用：与CYP4501A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂40非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d40非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压41非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂41非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量42非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分42非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染43非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂43非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg/d；分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用44非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg4445苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖2022/12/1745苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用4546劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3次口服不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮口服剂量为6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及皮疹等2022/12/1746劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮2022/12/14647增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂（尼莫地平）、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用2022/12/1747增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精47甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁药的增效剂治疗双相II型的难治性抑郁注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏(<130次/分)不要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T3剂量为25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4剂量为80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等48甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联用治疗快速循环发作，4849

常见药物的相互作用（一）碳酸锂与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与SSRIs抗抑郁药合用时，会增加发生5-羟色胺综合征的危险，要控制SSRIs剂量丙戊酸盐与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢加速，可使二者的血药浓度和半衰期降低与氟哌啶醇、酚噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等，可降低丙戊酸盐的效应2022/12/1749常见药物的相互作用（一）碳酸锂2022/12/134950常见药物的相互作用（二）卡马西平是CYP3A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代谢物CBZ-E比卡马西平毒性更大卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，使利培酮血浆浓度下降50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升高100%,而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%由于卡马西平与许多药物有相互作用，故临床中尽量避免联合使用2022/12/1750常见药物的相互作用（二）卡马西平2022/12/135051小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐。对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用锂盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂2022/12/1751小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选5152电抽搐治疗适应证双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作无法阻断的快速循环发作拒食、木僵严重自伤或自杀危险极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者躯体疾病不能接受药物治疗者2022/12/1752电抽搐治疗适应证2022/12/135253联合用药（一）联合治疗的时代变化三种以上药物联合治疗者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境稳定剂（ＭＳ）＋抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂＋苯二氮卓类心境稳定剂＋抗抑郁药2022/12/1753联合用药（一）联合治疗的时代变化2022/12/135354联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间心境稳定剂＋非典型抗精神病药起效快对精神病性症状疗效好有效率高2022/12/1754联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右54双相障碍治疗规范化程序2022/12/1755双相障碍治疗规范化程序2022/12/135555双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治疗程序第一步骤：心境稳定剂单药治疗（混合型由2、3方案开始）锂盐单用一种AC，如VPA/CBZ一种AAPs第二步骤：联合治疗Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2种AC合用第三步骤：强化治疗加ECT第三步骤：重新检讨重新组织讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，BZDs=苯二氮卓类，CAPs=传统抗精神病药类，AAPs=非典型抗精神病药类1232022/12/1756双相I型急性躁狂及混合性发作，双相II型的轻躁狂发作规范化治56双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原双相维持治疗基础上）加用锂盐锂加LTG加大原用锂剂量第二步骤：联用抗抑郁剂期在123方案中加抗抑郁剂：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步骤：调整治疗期换用不同作用机制的抗抑郁剂第三步骤：强化治疗期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效剂如非典类（喹硫平等）症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗2022/12/1757双相抑郁发作规范化治疗程序第一步骤：回避使用抗抑郁剂期（在原5758双相抑郁急性期治疗心境稳定剂锂盐丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂联合抗抑郁药拉莫三嗪非典型抗精神病药利培酮，奥氮平，喹硫平齐哌西酮，阿立哌唑2022/12/1758双相抑郁急性期治疗心境稳定剂2022/12/135859双相抑郁药物治疗优选方案

碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和/或ＳＧＡ用于急性期及维持治疗锂尤宜用于有严重自杀危险者三者合用适于严重或伴有精神病性症状者对轻、中度双相抑郁选用LTG或ＳＧＡ单用LTG治疗BPII。因其药量调整期长，适用于发作不频者及维持治疗。如疗效不理想，改用第一方案单用喹硫平治疗BPII2022/12/1759双相抑郁药物治疗优选方案碳酸锂+拉莫三嗪（LTG）和5960

双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循环及混合性发作的急性期及维持治疗MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治疗难治性BP及RC，混合性缓解后间断给ECT数次，稳定后停ECT，以药物维持

2022/12/1760双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸盐（或CBZ）+LTG和60双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原用心境稳定剂维持治疗基础上）选加另一种AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步骤：加用增效剂Li+2AC第三步骤：加强治疗加ECT观察第三步骤：重新检讨重新讨论Li=碳酸锂，AC=抗抽搐剂，CBZ=卡马西平，VPA=丙戊酸盐，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴喷丁11+AAP1+其他增效剂2022/12/1761双相快速循环发作规范化治疗程序第一步骤：MSs联合治疗（在原6162维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗期药物调整在密切观察下进行适当调整小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减少剂量使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.8mmol／L为宜2022/12/1762维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗6263维持期治疗（二）维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间歇期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，逐渐停药，以避免复发停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗应去除可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果2022/12/1763维持期治疗（二）维持治疗的时间没有定论2022/12/16364如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊复发的诱因：躯体情况明显的社会心理因素服药依从性差或药物剂量不足门诊定期随访2022/12/1764如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发206465不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物2022/12/1765不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊65病程特征与预后躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月抑郁发作：半年到一年，平均9月快速循环：一年4次发作或者两个循环极快速循环：48小时，三环类，舒必利，阿普唑仑预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性2022/12/1766病程特征与预后躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月20266临床特殊情况讨论治疗决策问题抗抑郁剂的使用儿童/老年患者的用药妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物质依赖的治疗治疗决策的讨论住院治疗的决策1决定治疗方案的决策2调整治疗方案的决策32022/12/1767临床特殊情况讨论治疗决策的讨论2022/12/13676768谨慎使用抗抑郁剂！适应证抑郁发作症状十分严重抑郁持续时间长，超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状有抑郁症家族史药物选择安非他酮（布普品）SSRIs不用诱发躁狂作用强的TCAs对双相快速循环发作者，禁用抗抑郁剂2022/12/1768谨慎使用抗抑郁剂！适应证2022/12/1368谢谢双相情感障碍的诊断和治疗课件69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题71调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑71学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现72学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明72PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式73PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理73PPT的逻73PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案74PPT的逻74讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。75PPT的逻辑性讨论：小要求：75PPT的逻辑性75PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？76PPT的逻辑性PPT：76PPT的逻辑性76目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考77PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解77PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122378PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员78工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况79PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况379金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴80PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C80金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具81PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三81时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！82PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看82地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！83举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！83举83三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！84举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！84举84PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总85PPT的逻辑性85小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲86PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲886PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版87PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计87PPT的美观性87关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底88PPT的美观性88关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫89PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作89封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。90关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；90关键90①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123491关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123491关键页设计封面PPT的美观性9192关键页设计封面PPT的美观性92关键页设计封面PPT的美观性92人力资源部1致谢2作者信息93关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息93关键93封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。94关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；94关键页设944①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12395关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12395关键页设计封底PPT的美观性953页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录96关键页设计目录页PPT的美观96传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录97关键页设计97传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。98关键页设计98图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。99关键页设计99图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。100关键页设计100创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。101关键页设计101目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。102关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标102方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。103关键页设计103方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。104关键页设计104PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。105关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1051062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1062章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过106107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性107一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过107108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性108123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1081091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1091一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标109110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性110标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1101111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1111传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页111112关键页设计

标题栏PPT的美观性112关键页设计标题栏PPT的美观性112113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏113请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页113114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性114如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性115如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；115116边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性116边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性116117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性117模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素117118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性118左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP118119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计119PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1191.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1201.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1211.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1221.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用123另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1242.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1252.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩126弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为127不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过128129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。129要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大130要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少130双相情感障碍的诊治2022/12/171312022/12/131131内容与要求掌握双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉：疾病的整体特点特殊临床情况的处理2022/12/17132内容与要求掌握2022/12/132132基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂—抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比**：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大133基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有133危险因素主要危险因素是遗传1其它危险因素年龄2；性别3；地域、种族、文化4；季节5；社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理因素8；人格9；物质及酒精滥用10“抑郁状态”概述参见“抑郁症”课程134危险因素主要危险因素是遗传14134同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准—即躁狂状态“躁狂状态”概述同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症135澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗?澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？136澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？感觉自己的脾气有变化吗？哪方面的变化？最近容易和人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？137澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了哪些事？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己精力比以前旺盛吗?138澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记性变得特别好？说话比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣吗？想法特别多？注意力容易受环境吸引和影响吗?注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察结果同样重要139澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？139澄清“夸大”感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？觉得自己的能力可以到达什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人科学家？发明家？最近有无一些做大事的计划？澄清“夸大”感觉自己能力怎样?以前也是这样的吗？140采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性141采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病11141临床检查体格检查1实验室检查1精神检查2量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表2022/12/17142临床检查量表评估2022/12/1312142风险评估应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）2022/12/17143风险评估应对以下情况予以评估并记录2022/12/1313143ICD-10诊断要点--F30.0轻躁狂情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：

1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）2022/12/17144ICD-10诊断要点--F30.0轻躁狂情感高涨或易激惹144F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/17145F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.145F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）2022/12/17146F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴146F30.1躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响

1）活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性能亢进或性行为失检点2022/12/17147F30.1躁狂，不伴有精神病性症状至少具有以下3条（如情感147F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/17148F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但148F30.2躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之外的标准发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准G1(1)b\c\d所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2022/12/17149F30.2躁狂，伴精神病性症状发作符合F30.1除标准C之149F31双相（情感）障碍F31.0双相障碍，目前为轻躁狂发作F31.1双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31.2双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状2022/12/17150F31双相（情感）障碍F31.0双相障碍，目前为轻躁150F31双相情感障碍F31.5双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状F31.6双相情感障碍，目前为混合状态F31.7目前为缓解状态F31.8其它双相情感障碍F31.9双相情感障碍，未特定2022/12/17151F31双相情感障碍F31.5双相障碍，目前为重度抑郁151双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作152双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，152规范化治疗总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则3药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂2022/12/17153规范化治疗总的治疗原则药物治疗基本原则2022/12/1153药物治疗目标急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量154药物治疗目标急性期治疗6-8周24154随访与实验室检查定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超2022/12/17155随访与实验室检查定期门诊随访2022/12/1325155药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药2022/12/17156药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂2022/12/1326156157碳酸锂（一）适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用2022/12/1727碳酸锂（一）适应证2022/12/13157158碳酸锂（二）不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/1728碳酸锂（二）不良反应2022/12/13158159碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/1729碳酸锂（三）锂中毒2022/12/13159160碳酸锂的优势

对急性躁狂疗效60%~80%

锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%~12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以BPI首选维持治疗中锂的预防自杀用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上2022/12/1730碳酸锂的优势对急性躁狂疗效60%~80%2022/1160161

起效慢，10－14天对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害碳酸锂的劣势2022/12/1731起效慢，10－14天碳酸锂的劣势2022/12/13161162丙戊酸盐（一）适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用6岁以下禁用2022/12/1732丙戊酸盐（一）适应证2022/12/13162163丙戊酸盐（二）不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2022/12/1733丙戊酸盐（二）不良反应2022/12/13163164丙戊酸盐（三）用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d。逐渐增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85–125μg/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业2022/12/1734丙戊酸盐（三）用法与注意事项2022/12/13164165丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）双相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2022/12/1735丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%2022/1165166

对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势2022/12/1736对双相急性躁狂疗效略差于锂丙戊酸盐的劣势2022/12166非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常167非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂167非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg/d，分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量可能会增加抗高血压的作用168非典型抗精神病药物的应用-奎硫平推荐剂量：400-600mg168非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高169非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂169非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d分次口服药物相互作用：与CYP4501A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂170非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d170非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压171非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂171非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量172非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d；分172非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾患，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染173非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂173非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg/d；分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用174非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg174175苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖2022/12/1745苯二氮卓类药物的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用175176劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮口服剂量为6-12mg/d，分2-3