螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件

螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用罗新暨南大学附属第一医院暨南大学第一临床医学院妇产科2007-10-19南昌JinanUniversity小组教学是20世纪70年代美国著名教育家DavidKoonts首先倡导并研究的，旨在克服传统教学存在的弊端，改革课堂教学，提高课堂教学效率。小组教学以教学中人际合作和互动为基本特征，强调人际交往对于认知发展的促进功能，把个人之间的评价变成小组之间的竞争。1.小组教学的优势“自主合作探究式”学习是当前众多教育专家大力提倡的学习方式。其中对于“合作学习”，大家可能有不同的见解。学生们在英语课堂中的合作学习有哪些形式呢？主要的应该由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一个词。之所以杜撰这个词，是因为大家在提倡两人学习，小组学习的同时往往对于整个班级的学习活动讳莫如深。而我觉得，在中国这样的一个教育大国，普遍存在着“大班额”的情况。而在一个班额大于六十人的班级，是难于实行一些真正意义上的自主合作探究学习的。LECTURES或者说奥苏伯尔的有意义接受教学应该仍然有着广阔的市场。记得上学的时候，我们全班有33个人，外教依然嫌人多，我们是分成两个小组来上课的。在这样的情况下外教对于每个学生的关注度大大提高，我们也从中受益匪浅。我在大多数情况下还是能够做到从善如流的，但是每当有人向我提出，不应该让学生齐声回答问题，我感到有些不以为然。我知道让学生整体齐声回答问题往往导致对每个学生学习的真实情况难以捕捉到，但是，在大班额的情况下，已经决定了我们不可能关注到每个学生。我们常用的单个提问往往锻炼了少数学生，特别是部分优秀生。平时，我经常把单个提问作为一种抽样检查的形式来使用。在大班的情况下，为了更加有效的教与学，适当应用小组教学是有着较为有利的作用的。在一个小组中，组长实际上代行了教师的职权，他对于小组成员的关注度高与低就非常重要；他对于小组成员学习的指导、帮助和分工也很重要。2009年，在杜郎口学习一周回来，我就搬开桌子，试行杜郎口模式，后来虽然由于种种原因没有能够完全实行下来，作为杜郎口学习的副产品，作为一种学习组织形式，小组教学留了下来（其实，以前我们也有小组，只是没有对此进行过系统的研究和试用，所以要感谢杜郎口）。逐渐的，不只是在课堂上，就是在家长会上，我们也开始以小组的形式来组织和进行。实践证明了它的有效性。曾经有一位教师到我们学校来讲课，那是一位新教师，她没有制作PPT，也没有其它的形式。刚到校，就问我，“你们有小组吗？”我说，“有啊，”然后告诉了她我们的班级结构形式。上课的时候，她就完全利用我们的小组进行教学，效果非常的好。小组教学的主要优势体现在：（1）把学生分小组，卫生、学习、纪律，捆绑式教学评价。（2）引入竞争机制。（3）班级管理相对精细化。（4）发挥兵教兵，兵练兵，学生互助的优势。（5）课堂活动易于操作。（6）有利于班级管理。现在，小组教学已经几乎成为合作学习的代名词。大家对于它作用有目共睹，深有感触。2.小组教学的劣势在小班化教学中，小组教学对于教学的有效性的提高，更有着重要的作用。在大班额的情况下实行小组教学，只是一种相对效果较好的措施而已。正如人无完人，金无足赤，小组教学也有着较大的劣势。小组教学的劣势主要体现在：（1）不利于建立班级的整体集体荣誉感――过分强化学生对小组的认识会使一部学生只知有“组”，不知有“班”。（2）把学生生硬的按成绩分组及组内编号，不利于树立学生的自信心，以及对学生进行德育教育――学生很难在本小组内提高位次。（3）过分竞争不利于教学，就像最近电视上流行的选秀活动，成功永远是极少数，打击的总是绝大多数选手的积极性。（4）如何应付那些永远不举手的学生。实行小组教学的目的是促进学生的合作学习。如果由于种种原因，特别是过度竞争，小组教学竟然导致了班级的分裂，如果后果严重的话，我们就会得不偿失。在共同的竞争目标面前，不用说学生，就是我们成年人，我们教师，也会。3.例证2013年省培我们的任务是去南通大学开发为明年远程研修而准备的课程资源。我没有做过精确统计，我们的总人数大约有100人左右。南通大学的做法是把我们分成了六个组，每个组有一个指导专家。然后要求每个小组要在首席专家教授的指导下，出一份课例研修的课程资源。据说，我们的这六份课程资源只会选上四份。拿到分组名单后，我的第一感觉就是，分组不公平：教授分在第一组。首席专家兼任第一小组的指导专家，那我们就已经输了一步。幸亏，于教授高风亮节，指导所有的六个小组。而我们几个小组的指导专家的合作就不是那么的顺利了。这种情况在对授课人的调查问卷进行讨论的时候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我们的磨课计划送交其他几位指导专家的时候，我们就碰了软钉子：这个送给于教授审阅就行，不用给我。在整个的课例研修过程中，小组之间的凝聚力空前高涨，大家你追我赶，力争上游，暗地里攒着一把劲。而小组之间的合作和交流就极少，甚至没有。这不是由于大家素质低，而是竞争太过激烈，哪一位指导专家也不愿意让自己分工指导的小组落后，否则，怎么对得起支持自己工作的战友？对我来说，这次研修的一个副产品就是：我先后多次提醒我们六组19名成员：小组学习是很有效，但是不要搞这样的竞争，否则对于整个班的集体荣誉感的树立是有消极作用的。当然，我确信，在这次研修中，每个小组完成的任务绝对是高质量的，但是它代表的是每个小组的整体工作和实力，而不是整个研修团队的成果。我们在应用小组教学的时候，特别是在制定每个小组的学习目标的时候一定要注意整个班级目标的整体性，然后才是在这个大目标下的分组目标，然后要采取措施在竞争的同时要注意合作。合作学习是相对individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式。例如，大家在拔河的时候，如果绳子够长，而班额较小，需要大家一起上。在拔河的时候，是需要集体合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否则力量会分散。那么，这是不是在全班基础上的合作呢？合作是两人或以上的人共同做一件事情。个人认为拔河是合作，但全班学生一起听课、一起朗读、一起自习不是合作，是大家在同一时间的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特点应该是互动性。梅花香自苦寒来，经过多年的改革和探索，笔者欣喜地发现，小组教学在带来优势的同时也存在着许多不足之处，有待于在以后的实践中加以不断的改进的完善。[1]董奇.教学中的测验与评价[M].北京：中国轻工业出版社，2003.[2]中华人民共和国教育部.义务教育英语课程标准[M].北京：北京师范大学出版社，2012.[3]程晓堂，郑敏.英语学习策略[M].北京：外语教学与研究出版社，2002.一、分层教学的内涵分层教学、分类指导是指教师在学生知识基础、智力因素存在明显差异的情况下，有区别地设计教学方案进行教学，遵循因材施教的原则，有针对性地对不同类别学生进行学习指导，不仅根据学生的不同，选择不同的教法、布置不同的作业，还因材施“助”、因材施“改”、因材施“教”，使每个学生都能在原有的基础上得以发展，从而达到不同类别的教学目标的一种教学方法.为此，我觉得可以通过分层编组，分类指导，达到让不同的学生都有所提高的教学目的.二、分层教学的模式1.分层建组把学生分层编组是实施分层教学、分类指导的基础.学生的分类应遵循“多维性原则、自愿性原则和动态性原则”，教师通过对全班学生平时的数学学习的智能，技能、心理、成绩、在校表现、家庭环境等，并对所获得的数据资料进行综合分析，分类归档.在此基础上，将学生分成好、中、差层次的学习小组，让师生知道每个学生在某一阶段所处的层次.在实施分层教学时，应尊重学生的人格，尊重学生的个性差异，不在班级上公布好、中、差生的名单，真正使学生在学校里处于主体地位，发挥其主动性和积极性.为此，强调在教学过程中尊重学生的需要、兴趣和能力，使每个学生在学习数学各项知识的同时，找到自己最喜爱的部分，并在这部分知识上可以超出课本的范围.同时师生要共同树立好对教学的乐观态度和信心，并使学生明确这种分组方式的意义.教师掌握各类学生层次后，学生的座位按优中差搭配的原则编排.这样便于学生互助互学，同时便于组织优良生辅导中差生活动，教师能巡回了解到中差生的学习情况及优良学生的表现，使各类学生在和谐平等友好的气氛中学习，共同进取.2.分层备课分层备课是实施分层教学、分类指导的前提.改变过去“一刀切”的做法，对学困生采用低起点，先慢后快，由浅入深，循序渐进的办法，把教材的训练目标分解成有梯度的连贯的几个分目标，允许学困生根据自己的实际情况，一步或几步逐步达到新课标的要求；对优生则允许他们超越新课标，超进度学习.拟订各层次教学要求时，既不能过分拔高，增加教学难度，加重学生负担，使学生消化不良，丧失信心；也不能过分降低教学要求，过分放慢教学进度，完不成学习任务.力求准确地把握各类学生的“最近发展区”，较好地解决“吃不饱”与“吃不了”的矛盾.如要求学困生掌握主要知识，学会基本方法，培养基本能力.中等生熟练掌握基本知识，灵活运用基本方法.发展理解能力，探究能力等.要求优生深刻理解知识，以及基本知识所反映的基本数学思想.灵活运用知识，培养探究和创造能力、发展个性和特长.3.分层练习分层作业是实施分层教学、分类指导的有效手段.教师根据本节课的基本概念和主要内容，设计分类练习，有针对性地帮助学生加深对基本知识的理解，再对综合知识运用能力进行训练.编制练习时，教师应注意对时间、题量、难度等作合理的安排，保证各类学生练有所获.4.分层作业分层作业是实施分层教学、分类指导的有效途径.学生作业分课内、课外两类.课内作业全班统一标准，统一要求，课外作业则分层设计.一是拔尖提高题，即根据优生学习水平和教材内容设计要求较高、难度较大的题目；二是巩固练习题，即根据中等生设计的，一般指教材后的C组习题或设计题；三是放缓坡度题，也就是根据学困生的学习水平和教材内容，将难度较大的课后习题分解成几个小题或给予具体提示.这样，既缓和了学困生学数学难的状况，切实减轻了学困生过重的课业负担，又增强了他们求知的积极性.三、分层教学的启示第一，激发了学生的学习兴趣：分层教学使每个同学都能生动、活泼地得到发展.同时既重视学生的共同要求，又照顾了不同类型的个性差异.第二，有效提高了课堂效率，对教师来说，既检查了自己教学的效果，又了解了学生，有利于改进教学工作；对学生来说，促进了学生的学习，同时又能查漏补缺，有效地提高了课堂效率.第三，学生整体得到提高：教师改变了以往面向少数，忽视多数，忽视全面发展的现象.教师的着眼点是全体学生，有效缩小了学生间的差距，促使学生的整体提高.螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或1螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件2螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件3螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件4螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件5宫颈癌手术治疗中，盆腔淋巴清扫术手术范围广，涉及的解剖较复杂，大、中、小动静脉、静脉丛、淋巴网、神经、输尿管变异多样，易出现各种意想不到的手术并发症，甚至很严重。水刀具有良好组织选择性的优点宫颈癌手术治疗中，盆腔淋巴清扫术手术范围广，涉及的解剖较复杂6一、临床资料与设备1．临床资料：选择2例需行宫颈癌根治术的患者例1，住院号172923，53岁，行Ⅱ型子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。例2，住院号173276，29岁，行阴式Ⅰ型全子宫切除术加腹膜外盆腔淋巴结清扫术。一、临床资料与设备1．临床资料：选择2例需行宫颈癌根治术的患7一、临床资料与设备2．设备：1999年由德国ERBE公司研制的第二代螺旋水刀产品。主体是一个整体式装置，体积为35×35×125cm3内有液压泵压力发生系统及一介质筒可盛500ml生理盐水，表面有一触摸屏用于显示和调整参数台下人员操作，外接一无菌应用手柄，及一脚踏开关，由术者操作。一、临床资料与设备2．设备：1999年由德国ERBE公司研制8螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件9一、临床资料与设备3．相关参数：压力范围：1～150Pa；脉冲频率：0～2HZ；抽吸：一体式；0～800mPa无级可调。喷嘴和水束直径120μm，根据需要可更细小。手柄针对不同手术包括腹腔镜手术有40余种。分离介质为无菌生理盐水，凝聚的水柱长度根据压力不同5～30cm不等。一、临床资料与设备3．相关参数：压力范围：1～150Pa；脉10二、方法两例术中均设定液压泵压力为40～60Pa，术者通过脚踏开关对压力进行微调操作时来回移动手柄，使水束以适当距离和角度作用于欲分离的组织水刀头一体化的抽吸头可同时吸除液体（介质和血液）保持术野清晰，使手术得以连续进行二、方法两例术中均设定液压泵压力为40～60Pa，术者通过11螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件12二、方法例1术中以水刀将输尿管自侧腹膜游离，并游离周围疏松组织，逐步暴露髂总、髂外、髂内动静脉、生殖股神经、旋髂深静脉、腰大肌、闭孔神经、闭孔窝，清晰可见髂总静脉小分支、及旋髂深浅静脉与髂外静脉之间的静脉小分支，水刀分离各血管鞘，依次地毯式清除髂总、髂内、髂外、腹股沟深、闭孔5组淋巴结。二、方法例1术中以水刀将输尿管自侧腹膜游离，并游离周围疏松13螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件14螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件15二、方法例2在经阴道切除子宫后，取腹部横切口，向两侧腹膜外分离，首先暴露髂外动静脉，水刀分离周围组织，向下分离直至闭孔，向上分离至髂内外血管分支处。水刀协助清除除上述除髂总外4组淋巴结。二、方法例2在经阴道切除子宫后，取腹部横切口，向两侧腹膜外16三、结果术中解剖十分清晰，不仅各大血管显而易见，常规手术时难以辨别的小的血管分支和变异支也清晰可见，在水束作用下，周围疏松组织被分离，留下血管网、淋巴网、神经不受损伤，故两例手术中整个过程均几乎未见出血。例1清扫淋巴结的手术时间每侧仅15分钟。术后18小时肛门排气，阴道引流管保留4天，引流液共325ml。术后第8天开始化疗，17天出院。例2术中出血极少，清扫淋巴结时间每侧20分钟，术后12小时肛门排气，腹壁留置引流条，渗液不多，第3天拔除，术后第8天拆线出院。三、结果术中解剖十分清晰，不仅各大血管显而易见，常规手术时17四、讨论1．螺旋水刀的发展及原理：水刀分离技术长期以来用于工业领域上的精确切割。螺旋水刀(HelixHydro-jet)是一种新型的外科手术器械，用于组织分离和切割，它是1982年由Papachristous和Barters教授引入医学界的[1]。80年代后期第一次成功用于肝切除术，1991年水束切割器正式进入临床。它的基本原理是水束分离技术，用精确控制压力的细小水束作用于组织，达到解剖效果。其显著优点是具有高度的组织选择性，分离组织时保护血管、淋巴管、神经等不受损伤。1999年在原水束切割器的基础上研制成功并用于临床，目前在欧洲各国、美国、加拿大等国有初步临床应用并获得肯定。PapachristouDN,BartersR.Resectionoftheliverwithawaterjet.BrJSurg,1982;69(2):93-94．四、讨论1．螺旋水刀的发展及原理：水刀分离技术长期以来用于18四、讨论螺旋水刀的原理是通过液压泵将无菌生理盐水泵出，液体通过高压管到达操作手柄，由手柄上的细小喷嘴喷出，形成表面如钻头样旋转的高压层状水束，以适当的角度和距离作用于组织，达到分离、切割组织的目的。人体组织在高压喷射水束作用下，局部形成一个膨胀空间，较软的实质组织易被水束冲开分离，而血管、淋巴管、神经等可不受损伤地保留下来或另行处理。螺旋水刀可根据手术需要来改变水束的压力，加之灵活的作用角度和时间，保证了这种选择性地分离组织的效果。四、讨论螺旋水刀的原理是通过液压泵将无菌生理盐水泵出，液体19四、讨论2．螺旋水刀的手术优点：作为新型的外科手术器械，螺旋水刀的最大优点有两个：①高度选择性的组织切割，解剖层次清晰，定位准确，操作精细、安全，出血量少。②不产生热损伤，利用水束的动能作用于组织，源于细胞或者细胞群在高压喷射水流的冲击下从邻近组织上撕裂下来，传统的电刀、激光刀、超声刀等对组织切缘甚至深层组织造成碳化或汽化损伤。冲洗分离组织和介质液抽吸可同时进行，手术视野保持清晰，手术得以连贯进行，手术时间缩短。四、讨论2．螺旋水刀的手术优点：作为新型的外科手术器械，螺20四、讨论螺旋水刀在临床的应用目前相对成熟的是肝叶切除术[2,3]2．HataY,SasakiF,TakahashiH,etal.Liverresectioninchildren,usingawater-jet.JPediatrSurg,1994;29(5):648-6503．UneY,UchinoJ,ShimamuraT,etal.Waterjetscalpelforliverresectioninhepatocellularcarcinomawithorwithoutcirrhosis.IntSurg,1996;81(1):45-48.Juergen等[4]报道了水刀在35例神经外科手术(脑部肿瘤切除和癫痫)中的应用，肿瘤组织易分离切除，瘤体血管被保留而另行处理，手术出血极少，无并发症发生，并认为水刀操作简单，尤其适合于正常脑组织分离和血管丰富的神经胶质瘤手术。4．OertelJ,GaabMR,KnappA,etal.Waterjetdissectioninneurosurgery:experimentalresultsintheporcinecadavericbrain.Neurosurgery,2003;52(1):153-159;5.在泌尿外科领域，Basting等对5例肾细胞癌患者利用水刀行肾部分切除术，各例术中出血仅约20ml，且手术时均未阻断肾蒂[5]。5．BastingRF.Useofwaterjetresectioninrenalsurgery:earlyclinicalexperiences.EurUrol,2000,38(1):104-107四、讨论螺旋水刀在临床的应用目前相对成熟的是肝叶切除术[221四、讨论动物试验证明水刀用于腮腺切除术，可快速分离面神经且毫无损伤，术中几无出血[6]。10余年以来许多领域的实践证明了这一新型微创手术器械的优势，但目前尚无妇产科领域应用的报道。6．SiegertR.Water-jetdissectioninparotidsurgery-initialclinicalresults.

Laryngorhinootologie.2000.79(12):780-784.由于宫颈癌手术中，盆腔淋巴清扫术解剖复杂，以血管、淋巴、神经为主，周围组织相对疏松，应是使用螺旋水刀的良好适应症。通过初步应用，证实了这一想法。因螺旋水刀的高度组织选择性，使盆淋巴清扫手术解剖清晰，损伤小，手术安全、易行，减少了术中出血，节约了手术时间，并发症减推少。水刀的使用简单易学，安全性高，值得在临床广。四、讨论动物试验证明水刀用于腮腺切除术，可快速分离面神经且22谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！2341、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜24螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用罗新暨南大学附属第一医院暨南大学第一临床医学院妇产科2007-10-19南昌JinanUniversity小组教学是20世纪70年代美国著名教育家DavidKoonts首先倡导并研究的，旨在克服传统教学存在的弊端，改革课堂教学，提高课堂教学效率。小组教学以教学中人际合作和互动为基本特征，强调人际交往对于认知发展的促进功能，把个人之间的评价变成小组之间的竞争。1.小组教学的优势“自主合作探究式”学习是当前众多教育专家大力提倡的学习方式。其中对于“合作学习”，大家可能有不同的见解。学生们在英语课堂中的合作学习有哪些形式呢？主要的应该由Pairwork，Groupwork，Classwork。Classwork是我杜撰的一个词。之所以杜撰这个词，是因为大家在提倡两人学习，小组学习的同时往往对于整个班级的学习活动讳莫如深。而我觉得，在中国这样的一个教育大国，普遍存在着“大班额”的情况。而在一个班额大于六十人的班级，是难于实行一些真正意义上的自主合作探究学习的。LECTURES或者说奥苏伯尔的有意义接受教学应该仍然有着广阔的市场。记得上学的时候，我们全班有33个人，外教依然嫌人多，我们是分成两个小组来上课的。在这样的情况下外教对于每个学生的关注度大大提高，我们也从中受益匪浅。我在大多数情况下还是能够做到从善如流的，但是每当有人向我提出，不应该让学生齐声回答问题，我感到有些不以为然。我知道让学生整体齐声回答问题往往导致对每个学生学习的真实情况难以捕捉到，但是，在大班额的情况下，已经决定了我们不可能关注到每个学生。我们常用的单个提问往往锻炼了少数学生，特别是部分优秀生。平时，我经常把单个提问作为一种抽样检查的形式来使用。在大班的情况下，为了更加有效的教与学，适当应用小组教学是有着较为有利的作用的。在一个小组中，组长实际上代行了教师的职权，他对于小组成员的关注度高与低就非常重要；他对于小组成员学习的指导、帮助和分工也很重要。2009年，在杜郎口学习一周回来，我就搬开桌子，试行杜郎口模式，后来虽然由于种种原因没有能够完全实行下来，作为杜郎口学习的副产品，作为一种学习组织形式，小组教学留了下来（其实，以前我们也有小组，只是没有对此进行过系统的研究和试用，所以要感谢杜郎口）。逐渐的，不只是在课堂上，就是在家长会上，我们也开始以小组的形式来组织和进行。实践证明了它的有效性。曾经有一位教师到我们学校来讲课，那是一位新教师，她没有制作PPT，也没有其它的形式。刚到校，就问我，“你们有小组吗？”我说，“有啊，”然后告诉了她我们的班级结构形式。上课的时候，她就完全利用我们的小组进行教学，效果非常的好。小组教学的主要优势体现在：（1）把学生分小组，卫生、学习、纪律，捆绑式教学评价。（2）引入竞争机制。（3）班级管理相对精细化。（4）发挥兵教兵，兵练兵，学生互助的优势。（5）课堂活动易于操作。（6）有利于班级管理。现在，小组教学已经几乎成为合作学习的代名词。大家对于它作用有目共睹，深有感触。2.小组教学的劣势在小班化教学中，小组教学对于教学的有效性的提高，更有着重要的作用。在大班额的情况下实行小组教学，只是一种相对效果较好的措施而已。正如人无完人，金无足赤，小组教学也有着较大的劣势。小组教学的劣势主要体现在：（1）不利于建立班级的整体集体荣誉感――过分强化学生对小组的认识会使一部学生只知有“组”，不知有“班”。（2）把学生生硬的按成绩分组及组内编号，不利于树立学生的自信心，以及对学生进行德育教育――学生很难在本小组内提高位次。（3）过分竞争不利于教学，就像最近电视上流行的选秀活动，成功永远是极少数，打击的总是绝大多数选手的积极性。（4）如何应付那些永远不举手的学生。实行小组教学的目的是促进学生的合作学习。如果由于种种原因，特别是过度竞争，小组教学竟然导致了班级的分裂，如果后果严重的话，我们就会得不偿失。在共同的竞争目标面前，不用说学生，就是我们成年人，我们教师，也会。3.例证2013年省培我们的任务是去南通大学开发为明年远程研修而准备的课程资源。我没有做过精确统计，我们的总人数大约有100人左右。南通大学的做法是把我们分成了六个组，每个组有一个指导专家。然后要求每个小组要在首席专家教授的指导下，出一份课例研修的课程资源。据说，我们的这六份课程资源只会选上四份。拿到分组名单后，我的第一感觉就是，分组不公平：教授分在第一组。首席专家兼任第一小组的指导专家，那我们就已经输了一步。幸亏，于教授高风亮节，指导所有的六个小组。而我们几个小组的指导专家的合作就不是那么的顺利了。这种情况在对授课人的调查问卷进行讨论的时候就初露端倪了。在按照于教授的要求把我们的磨课计划送交其他几位指导专家的时候，我们就碰了软钉子：这个送给于教授审阅就行，不用给我。在整个的课例研修过程中，小组之间的凝聚力空前高涨，大家你追我赶，力争上游，暗地里攒着一把劲。而小组之间的合作和交流就极少，甚至没有。这不是由于大家素质低，而是竞争太过激烈，哪一位指导专家也不愿意让自己分工指导的小组落后，否则，怎么对得起支持自己工作的战友？对我来说，这次研修的一个副产品就是：我先后多次提醒我们六组19名成员：小组学习是很有效，但是不要搞这样的竞争，否则对于整个班的集体荣誉感的树立是有消极作用的。当然，我确信，在这次研修中，每个小组完成的任务绝对是高质量的，但是它代表的是每个小组的整体工作和实力，而不是整个研修团队的成果。我们在应用小组教学的时候，特别是在制定每个小组的学习目标的时候一定要注意整个班级目标的整体性，然后才是在这个大目标下的分组目标，然后要采取措施在竞争的同时要注意合作。合作学习是相对individualstudy而言，其形式可以是groupwork也可以是pairwork，但不是wholeclass。wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式wholeclass、groupwork、pairwork、individualstudy是学习活动的组织形式。例如，大家在拔河的时候，如果绳子够长，而班额较小，需要大家一起上。在拔河的时候，是需要集体合作的，不能PAIRWORK，也不能GROUPWORK，否则力量会分散。那么，这是不是在全班基础上的合作呢？合作是两人或以上的人共同做一件事情。个人认为拔河是合作，但全班学生一起听课、一起朗读、一起自习不是合作，是大家在同一时间的individualwork，是形合心不合。再比如reading，itisindividualwork。合作的突出特点应该是互动性。梅花香自苦寒来，经过多年的改革和探索，笔者欣喜地发现，小组教学在带来优势的同时也存在着许多不足之处，有待于在以后的实践中加以不断的改进的完善。[1]董奇.教学中的测验与评价[M].北京：中国轻工业出版社，2003.[2]中华人民共和国教育部.义务教育英语课程标准[M].北京：北京师范大学出版社，2012.[3]程晓堂，郑敏.英语学习策略[M].北京：外语教学与研究出版社，2002.一、分层教学的内涵分层教学、分类指导是指教师在学生知识基础、智力因素存在明显差异的情况下，有区别地设计教学方案进行教学，遵循因材施教的原则，有针对性地对不同类别学生进行学习指导，不仅根据学生的不同，选择不同的教法、布置不同的作业，还因材施“助”、因材施“改”、因材施“教”，使每个学生都能在原有的基础上得以发展，从而达到不同类别的教学目标的一种教学方法.为此，我觉得可以通过分层编组，分类指导，达到让不同的学生都有所提高的教学目的.二、分层教学的模式1.分层建组把学生分层编组是实施分层教学、分类指导的基础.学生的分类应遵循“多维性原则、自愿性原则和动态性原则”，教师通过对全班学生平时的数学学习的智能，技能、心理、成绩、在校表现、家庭环境等，并对所获得的数据资料进行综合分析，分类归档.在此基础上，将学生分成好、中、差层次的学习小组，让师生知道每个学生在某一阶段所处的层次.在实施分层教学时，应尊重学生的人格，尊重学生的个性差异，不在班级上公布好、中、差生的名单，真正使学生在学校里处于主体地位，发挥其主动性和积极性.为此，强调在教学过程中尊重学生的需要、兴趣和能力，使每个学生在学习数学各项知识的同时，找到自己最喜爱的部分，并在这部分知识上可以超出课本的范围.同时师生要共同树立好对教学的乐观态度和信心，并使学生明确这种分组方式的意义.教师掌握各类学生层次后，学生的座位按优中差搭配的原则编排.这样便于学生互助互学，同时便于组织优良生辅导中差生活动，教师能巡回了解到中差生的学习情况及优良学生的表现，使各类学生在和谐平等友好的气氛中学习，共同进取.2.分层备课分层备课是实施分层教学、分类指导的前提.改变过去“一刀切”的做法，对学困生采用低起点，先慢后快，由浅入深，循序渐进的办法，把教材的训练目标分解成有梯度的连贯的几个分目标，允许学困生根据自己的实际情况，一步或几步逐步达到新课标的要求；对优生则允许他们超越新课标，超进度学习.拟订各层次教学要求时，既不能过分拔高，增加教学难度，加重学生负担，使学生消化不良，丧失信心；也不能过分降低教学要求，过分放慢教学进度，完不成学习任务.力求准确地把握各类学生的“最近发展区”，较好地解决“吃不饱”与“吃不了”的矛盾.如要求学困生掌握主要知识，学会基本方法，培养基本能力.中等生熟练掌握基本知识，灵活运用基本方法.发展理解能力，探究能力等.要求优生深刻理解知识，以及基本知识所反映的基本数学思想.灵活运用知识，培养探究和创造能力、发展个性和特长.3.分层练习分层作业是实施分层教学、分类指导的有效手段.教师根据本节课的基本概念和主要内容，设计分类练习，有针对性地帮助学生加深对基本知识的理解，再对综合知识运用能力进行训练.编制练习时，教师应注意对时间、题量、难度等作合理的安排，保证各类学生练有所获.4.分层作业分层作业是实施分层教学、分类指导的有效途径.学生作业分课内、课外两类.课内作业全班统一标准，统一要求，课外作业则分层设计.一是拔尖提高题，即根据优生学习水平和教材内容设计要求较高、难度较大的题目；二是巩固练习题，即根据中等生设计的，一般指教材后的C组习题或设计题；三是放缓坡度题，也就是根据学困生的学习水平和教材内容，将难度较大的课后习题分解成几个小题或给予具体提示.这样，既缓和了学困生学数学难的状况，切实减轻了学困生过重的课业负担，又增强了他们求知的积极性.三、分层教学的启示第一，激发了学生的学习兴趣：分层教学使每个同学都能生动、活泼地得到发展.同时既重视学生的共同要求，又照顾了不同类型的个性差异.第二，有效提高了课堂效率，对教师来说，既检查了自己教学的效果，又了解了学生，有利于改进教学工作；对学生来说，促进了学生的学习，同时又能查漏补缺，有效地提高了课堂效率.第三，学生整体得到提高：教师改变了以往面向少数，忽视多数，忽视全面发展的现象.教师的着眼点是全体学生，有效缩小了学生间的差距，促使学生的整体提高.螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用11、战争满足了，或25螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件26螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件27螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件28螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件29宫颈癌手术治疗中，盆腔淋巴清扫术手术范围广，涉及的解剖较复杂，大、中、小动静脉、静脉丛、淋巴网、神经、输尿管变异多样，易出现各种意想不到的手术并发症，甚至很严重。水刀具有良好组织选择性的优点宫颈癌手术治疗中，盆腔淋巴清扫术手术范围广，涉及的解剖较复杂30一、临床资料与设备1．临床资料：选择2例需行宫颈癌根治术的患者例1，住院号172923，53岁，行Ⅱ型子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术。例2，住院号173276，29岁，行阴式Ⅰ型全子宫切除术加腹膜外盆腔淋巴结清扫术。一、临床资料与设备1．临床资料：选择2例需行宫颈癌根治术的患31一、临床资料与设备2．设备：1999年由德国ERBE公司研制的第二代螺旋水刀产品。主体是一个整体式装置，体积为35×35×125cm3内有液压泵压力发生系统及一介质筒可盛500ml生理盐水，表面有一触摸屏用于显示和调整参数台下人员操作，外接一无菌应用手柄，及一脚踏开关，由术者操作。一、临床资料与设备2．设备：1999年由德国ERBE公司研制32螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件33一、临床资料与设备3．相关参数：压力范围：1～150Pa；脉冲频率：0～2HZ；抽吸：一体式；0～800mPa无级可调。喷嘴和水束直径120μm，根据需要可更细小。手柄针对不同手术包括腹腔镜手术有40余种。分离介质为无菌生理盐水，凝聚的水柱长度根据压力不同5～30cm不等。一、临床资料与设备3．相关参数：压力范围：1～150Pa；脉34二、方法两例术中均设定液压泵压力为40～60Pa，术者通过脚踏开关对压力进行微调操作时来回移动手柄，使水束以适当距离和角度作用于欲分离的组织水刀头一体化的抽吸头可同时吸除液体（介质和血液）保持术野清晰，使手术得以连续进行二、方法两例术中均设定液压泵压力为40～60Pa，术者通过35螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件36二、方法例1术中以水刀将输尿管自侧腹膜游离，并游离周围疏松组织，逐步暴露髂总、髂外、髂内动静脉、生殖股神经、旋髂深静脉、腰大肌、闭孔神经、闭孔窝，清晰可见髂总静脉小分支、及旋髂深浅静脉与髂外静脉之间的静脉小分支，水刀分离各血管鞘，依次地毯式清除髂总、髂内、髂外、腹股沟深、闭孔5组淋巴结。二、方法例1术中以水刀将输尿管自侧腹膜游离，并游离周围疏松37螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件38螺旋水刀在宫颈癌盆腔淋巴结清扫术中的应用课件39二、方法例2在经阴道切除子宫后，取腹部横切口，向两侧腹膜外分离，首先暴露髂外动静脉，水刀分离周围组织，向下分离直至闭孔，向上分离至髂内外血管分支处。水刀协助清除除上述除髂总外4组淋巴结。二、方法例2在经阴道切除子宫后，取腹部横切口，向两侧腹膜外40三、结果术中解剖十分清晰，不仅各大血管显而易见，常规手术时难以辨别的小的血管分支和变异支也清晰可见，在水束作用下，周围疏松组织被分离，留下血管网、淋巴网、神经不受损伤，故两例手术中整个过程均几乎未见出血。例1清扫淋巴结的手术时间每侧仅15分钟。术后18小时肛门排气，阴道引流管保留4天，引流液共325ml。术后第8天开始化疗，17天出院。例2术中出血极少，清扫淋巴结时间每侧20分钟，术后12小时肛门排气，腹壁留置引流条，渗液不多，第3天拔除，术后第8天拆线出院。三、结果术中解剖十分清晰，不仅各大血管显而易见，常规手术时41四、讨论1．螺旋水刀的发展及原理：水刀分离技术长期以来用于工业领域上的精确切割。螺旋水刀(HelixHydro-jet)是一种新型的外科手术器械，用于组织分离和切割，它是1982年由Papachristous和Barters教授引入医学界的[1]。80年代后期第一次成功用于肝切除术，1991年水束切割器正式进入临床。它的基本原理是水束分离技术，用精确控制压力的细小水束作用于组织，达到解剖效果。其显著优点是具有高度的组织选择性，分离组织时保护血管、淋巴管、神经等不受损伤。1999年在原水束切割器的基础上研制成功并用于临床，目前在欧洲各国、美国、加拿大等国有初步临床应用并获得肯定。PapachristouDN,BartersR.Resectionoftheliverwithawaterjet.BrJSurg,1982;69(2):93-94．四、讨论1．螺旋水刀的发展及原理：水刀分离技术长期以来用于42四、讨论螺旋水刀的原理是通过液压泵将无菌生理盐水泵出，液体通过高压管到达操作手柄，由手柄上的细小喷嘴喷出，形成表面如钻头样旋转的高压层状水束，以适当的角度和距离作用于组织，达到分离、切割组织的目的。人体组织在高压喷射水束作用下，局部形成一