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重视细节管理降低护理风险重视细节管理降低护理风险1风险管理一一老话题医院安全一医院管理工作重点最终目标保障患者安全当今社会、经济、法律环境发生巨大变化“医疗风险无处不在”护理模式的转变,新技术、新业务的推广应用,一护理风险也随之加大。风险管理一一老话题2拔一颗牙送了一条生命某医院给一患者拔牙(患者以往有凝血功能障碍史),术前没有了解患者病史,也没有做任何检查,拔牙后患者出血不止,急送住院抢救,医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空,立即向其他科室借调,所借科室氧气推车坏了,唐换氧气推车:而血库工作人员也正好窜岗离开了值室,(来仁去耽误了时间,最后失去了抢救时机拔一颗牙送了一条生命3细节一可以悲痛,不可原谅哪个环节术前未了解患者出血病史一病房无备用氧气图另一病房氧气推车坏血库工作人员脱岗」细节一可以悲痛,不可原谅4床被子引发的纠纷●下午,患者高热出汗,要求更换病号服和床单,因库房无备用相关物品,当班护士未及时处理。晚上,患者尿管引流袋脱出渗湿部分床单和被子,当班护士更换了中单和医用垫,将渗湿被子反面覆盖于患者身上。1小时后,家属探视,在其要求下进行了处理,但护士态度有所强硬,未很好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。床被子引发的纠纷5小事一不能缓,更不可放怎么做?更换患者自己的衣服与相关科室进行借调更换一次性床单被套做好患者及家属的解释沟通工作6小事一不能缓,更不可放6胆大的实习生●37床患者叫换液体,实习同学拿起36床的液体未执行任何核对予以更换,3分钟后,37床患者提出质疑,“今天的药水怎么没有冲管?”同学才进行核对,发现床号不对。自己私下进行停止输液,换上生理盐水冲管,排空输液管内上瓶药水余液。处理完后也未告诉带教老师。胆大的实习生7实习带教一可以放手,不可放眼入科带教第一堂课进行了吗?为什么???往年的经验教育引以为戒了吗?同学单独操作是个别现象吗?实习带教一可以放手,不可放眼8查八对—执行怎么这么难患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗医嘱予HCG2000UQOD肌注治疗保胎。因护士甲将日期签错一天(实际上为3-10已肌注HCG,下次肌注时间应为3-12),导致护士乙于3-11肌注该药,护士乙发现后立即向护士长及主任报告该情况,由主任出面解释,没有造成病人投诉。查八对—执行怎么这么难9无菌观念——怎样才能牢记患者因胸闷、胸痛5年余,再发加重伴头晕5小时于2019年4月5日入院。经治疗后胸闷、胸痛症状缓解,头晕症状无明显改善。患者一直处于蕉虑、紧张状态。4月23日静脉输液时因医生为其进行体格检查,不慎将输液管乳头与针头脱离,由于病人较多,治疗任务重,当班护将输液管乳头与针头经快速消毒处理后,直接予以接上。主管医生让当班护士拔针换管重新输液,当班护士因考虑会给病人带来痛苦,直接换管未拔针。患者怀疑细菌进入血液,诉头晕、胸闷不适加重,进行投诉无菌观念——怎样才能牢记10重视细节管理降低护理风险课件11重视细节管理降低护理风险课件12重视细节管理降低护理风险课件13重视细节管理降低护理风险课件14重视细节管理降低护理风险课件15重视细节管理降低护理风险课件16重视细节管理降低护理风险课件17重视细节管理降低护理风险课件18重视细节管理降低护理风险课件19重视细节管理降低护理风险课件20重视细节管理降低护理风险课件21重视细节管理降低护理风险课件22重视细节管理降低护理风险课件23重视细节管理降低护理风险课件24重视细节管理降低护理风险课件25重视细节管理降低护理风险课件26重视细节管理降低护理风险课件27重视细节管理降低护理风险课件28重视细节管理降低护理风险课件29重视细节管理降低护理风险课件30重视细节管理降低护理风险课件31重视细节管理降低护理风险课件32重视细节管理降低护理风险课件33重视细节管理降低护理风险课件34重视细节管理降低护理风险课件35重视细节管理降低护理风险课件36重视细节管理降低护理风险课件37重视细节管理降低护理风险课件38重视细节管理降低护理风险课件39重视细节管理降低护理风险课件40重视细节管理降低护理风险课件41重视细节管理降低护理风险课件42重视细节管理降低护理风险课件43重视细节管理降低护理风险课件44重视细节管理降低护理风险课件45重视细节管理降低护理风险课件46重视细节管理降低护理风险课件47重视细节管理降低护理风险课件48重视细节管理降低护理风险课件49重视细节管理降低护理风险课件50重视细节管理降低护理风险课件51重视细节管理降低护理风险课件52重视细节管理降低护理风险课件53重视细节管理降低护理风险课件54重视细节管理降低护理风险课件55重视细节管理降低护理风险课件56重视细节管理降低护理风险课件57重视细节管理降低护理风险课件58重视细节管理降低护理风险课件59重视细节管理降低护理风险课件60重视细节管理降低护理风险课件61重视细节管理降低护理风险课件62重视细节管理降低护理风险课件63重视细节管理降低护理风险课件64重视细节管理降低护理风险课件65重视细节管理降低护理风险课件66重视细节管理降低护理风险课件67重视细节管理降低护理风险课件68重视细节管理降低护理风险课件69重视细节管理降低护理风险课件70重视细节管理降低护理风险课件71重视细节管理降低护理风险课件72重视细节管理降低护理风险重视细节管理降低护理风险73风险管理一一老话题医院安全一医院管理工作重点最终目标保障患者安全当今社会、经济、法律环境发生巨大变化“医疗风险无处不在”护理模式的转变,新技术、新业务的推广应用,一护理风险也随之加大。风险管理一一老话题74拔一颗牙送了一条生命某医院给一患者拔牙(患者以往有凝血功能障碍史),术前没有了解患者病史,也没有做任何检查,拔牙后患者出血不止,急送住院抢救,医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空,立即向其他科室借调,所借科室氧气推车坏了,唐换氧气推车:而血库工作人员也正好窜岗离开了值室,(来仁去耽误了时间,最后失去了抢救时机拔一颗牙送了一条生命75细节一可以悲痛,不可原谅哪个环节术前未了解患者出血病史一病房无备用氧气图另一病房氧气推车坏血库工作人员脱岗」细节一可以悲痛,不可原谅76床被子引发的纠纷●下午,患者高热出汗,要求更换病号服和床单,因库房无备用相关物品,当班护士未及时处理。晚上,患者尿管引流袋脱出渗湿部分床单和被子,当班护士更换了中单和医用垫,将渗湿被子反面覆盖于患者身上。1小时后,家属探视,在其要求下进行了处理,但护士态度有所强硬,未很好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。床被子引发的纠纷77小事一不能缓,更不可放怎么做?更换患者自己的衣服与相关科室进行借调更换一次性床单被套做好患者及家属的解释沟通工作6小事一不能缓,更不可放78胆大的实习生●37床患者叫换液体,实习同学拿起36床的液体未执行任何核对予以更换,3分钟后,37床患者提出质疑,“今天的药水怎么没有冲管?”同学才进行核对,发现床号不对。自己私下进行停止输液,换上生理盐水冲管,排空输液管内上瓶药水余液。处理完后也未告诉带教老师。胆大的实习生79实习带教一可以放手,不可放眼入科带教第一堂课进行了吗?为什么???往年的经验教育引以为戒了吗?同学单独操作是个别现象吗?实习带教一可以放手,不可放眼80查八对—执行怎么这么难患者因先兆流产于3-9来妇产科保胎治疗医嘱予HCG2000UQOD肌注治疗保胎。因护士甲将日期签错一天(实际上为3-10已肌注HCG,下次肌注时间应为3-12),导致护士乙于3-11肌注该药,护士乙发现后立即向护士长及主任报告该情况,由主任出面解释,没有造成病人投诉。查八对—执行怎么这么难81无菌观念——怎样才能牢记患者因胸闷、胸痛5年余,再发加重伴头晕5小时于2019年4月5日入院。经治疗后胸闷、胸痛症状缓解,头晕症状无明显改善。患者一直处于蕉虑、紧张状态。4月23日静脉输液时因医生为其进行体格检查,不慎将输液管乳头与针头脱离,由于病人较多,治疗任务重,当班护将输液管乳头与针头经快速消毒处理后,直接予以接上。主管医生让当班护士拔针换管重新输液,当班护士因考虑会给病人带来痛苦,直接换管未拔针。患者怀疑细菌进入血液,诉头晕、胸闷不适加重,进行投诉无菌观念——怎样才能牢记82重视细节管理降低护理风险课件83重视细节管理降低护理风险课件84重视细节管理降低护理风险课件85重视细节管理降低护理风险课件86重视细节管理降低护理风险课件87重视细节管理降低护理风险课件88重视细节管理降低护理风险课件89重视细节管理降低护理风险课件90重视细节管理降低护理风险课件91重视细节管理降低护理风险课件92重视细节管理降低护理风险课件93重视细节管理降低护理风险课件94重视细节管理降低护理风险课件95重视细节管理降低护理风险课件96重视细节管理降低护理风险课件97重视细节管理降低护理风险课件98重视细节管理降低护理风险课件99重视细节管理降低护理风险课件100重视细节管理降低护理风险课件101重视细节管理降低护理风险课件102重视细节管理降低护理风险课件103重视细节管理降低护理风险课件104重视细节管理降低护理风险课件105重视细节管理降低护理风险课件106重视细节管理降低护理风险课件107重视细节管理降低护理风险课件108重视细节管理降低护理风险课件109重视细节管理降低护理风险课件110重视细节管理降低护理风险课件111重视细节管理降低护理风险课件112重视细节管理降低护理风险课件113重视细节管理降低护理风险课件114重视细节管理降低护理风险课件115重视细节管理降低护理风险课件116重视细节管理降低护理风险课件117重视细节管理降低护理风险课件118重视细节管理降低护理风险课件119重视细节管理降低护理风险课件120重视细节管理降低护理风险课件121重视细节管理降低护理风险课件122重视细节管理降低护理风险课件123重视细节管理降低护理风险课件124重视细节管理降低护理风险课件125重视细节管理降低护理风险课件126重视细节管理降低护理风险课件127重视细节管理降低护理风险课件128重视细节管理降低护理风险课件129重视细节管理降低护理风险课件130重视细节管理降低护理风险课件131重视细

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