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文档简介
【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多(如骨盆骨折,尿道损伤等)
感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠损伤的特点】粪便直肠周围间隙多合并损伤多感染1【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)
3襞(3个直肠横襞);
13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉~肠系膜下动脉
直肠下动脉~髂内动脉前干
骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)※2齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮(粘膜,内胚层)扁平上皮(皮肤,外胚层)动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉(门静脉系)阴部内静脉(下腔静脉)淋巴回流髂内N,肠系膜下N腹股沟浅N神经分布内脏神经(感觉不敏)躯体神经(感觉敏锐)齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮(粘膜,内胚3【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)
麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下,肛提肌以上
会阴部疼痛,血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)
会阴部疼痛,肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹4【凡外伤以下情况需常规直肠指检】
下腹部,盆腔部,骶尾部,会阴部外伤
骨盆骨折
尿道断裂(尿闭)
伤后肛门流血,溢尿,阴道流血,溢粪,肛门胀坠感及疼痛,发热
直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管:80%以上阳性(Burch)直肠镜:88%以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】
下腹部,盆腔部,骶尾5【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出2:臀部,会阴部的伤口径行向盆腔3:下腹部,会阴部损伤后肛门流血4:广泛骨盆骨折5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6:肠镜检查后突发剧烈腹痛7:直肠指检及伤口或指套染血8:膀胱尿道损伤,尿内流血,粪便,或伤口内有尿粪,气体,直肠内有尿9:阴道流粪【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1:下腹部,会阴部,臀部的6【直肠肛管损伤诊断】
外伤史(下腹部,骶尾部,会阴部)
临床表现:下腹痛,腹膜炎表现,伤口流粪,便血,肛门口流血,流尿,阴道流便,骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等
直肠指检:及异物或血块,直肠壁肿胀,破口,触痛,指套染血
直肠镜及乙状结肠镜检
剖腹探察
注意有无合并症X片隔下游离气体,直肠内异物或合并骨盆骨折;
B超,CT,EUS
腹腔穿刺:不凝血,粪质浑浊或血性液体,涂片见大量脓细胞【直肠肛管损伤诊断】外伤史(下腹部,骶尾部,会阴部)临71990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”
级别
程度Ⅰ血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤Ⅱ裂伤全层裂伤,<1/2周直肠Ⅲ裂伤全层裂伤,≥1/2周直肠Ⅳ裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤Ⅴ裂伤节段性血运障碍1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级8改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠9【直肠肛管损伤治疗】
体位,吸氧
一般治疗
补液,扩容,抗休克(胶晶体液,血管活性药物,备输血)
抗感染
止血
注射TAT
术前准备【直肠肛管损伤治疗】
体位,吸氧一般治疗
补液,10【直肠肛管损伤治疗】
手术治疗
目前无统一观念及术式
多发伤要遵循“损伤控制手术原则(DamageControlSurgery,DCS)
基本原则:早期清创止血,修补肠管,粪便转流,肠道冲洗,充分有效引流
注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗】手术治疗
目前无统一观念及术式
多发11【直肠肛管损伤治疗】
损伤分级与手术方式选择
损伤部位(腹膜返折)与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗】损伤分级与手术方式选择损伤部位12
会阴部疼痛,肛门出血5:保护重要脏器功能,防止MODS腹膜返折以上部位直肠损伤直肠广泛挫伤或难以控制的大出血大,污染重:不行修补,引流术治疗疼痛,发热5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向阴部内静脉(下腔静脉)立方上皮(粘膜,内胚层)※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)直肠广泛挫伤或难以控制的大出血单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)2曲(骶曲、会阴曲)阴部内静脉(下腔静脉)2:损伤时间长>6-8H【直肠肛管损伤治疗--分级】Ⅰ期修补术(修补术或肠切除吻合术)适应症1:腹膜返折上Ⅰ,Ⅱ级损伤,腹膜返折以下Ⅰ级损伤2:伤后至手术时间<6-8H(尤4h)3:无明显感染征象,污染轻4:术前休克不重,失血量<正常血容量20%5:无合并其他脏器损伤
会阴部疼痛,肛门出血【直肠肛管损伤治疗--分级】Ⅰ期修补13【直肠肛管损伤治疗--分级】
直肠修补+结肠造口,Ⅱ期造口回纳术适应症Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗--分级】直肠修补+结肠造口,Ⅱ期造口回14直肠肛管:80%以上阳性(Burch)1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出X片隔下游离气体,直肠内异物或合并骨盆骨折;损伤部位(腹膜返折)与手术方式选择5:女性患者合并阴道,卵巢,子宫的损伤肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤【直肠肛管损伤治疗--部位】13cm、11cm、8cm直肠下动脉~髂内动脉前干1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出4括约肌损伤重:不行修补+结肠造口+引流术,Ⅱ期修补,如估计括约肌部分恢复功能,则行MILES术※腹膜返折以下,肛提肌以上【直肠肛管损伤治疗--分级】阴部内静脉(下腔静脉)腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损伤【直肠肛管损伤治疗--分级】
结肠造口,Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好转后再行Ⅱ期修复直肠肛管:80%以上阳性(Burch)【直肠肛管损伤治疗--15【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤
传统观念:直肠修补或肠管切除吻合+远端关闭,近端造口,腹腔彻底冲洗现代观念:如腹腔污染轻,肠管水肿不明显,时间短,患者一般情况好,处理:肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合,腹腔冲洗+骶前引流【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观16【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1:单纯直肠损伤,腹腔污染重2:损伤时间长>6-8H3:合并有腹腔内脏器损伤4:合并骨盆,膀胱,尿道损伤5:女性患者合并阴道,卵巢,子宫的损伤6:合并休克【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口17【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损伤
高位,轻度损伤:开腹修补,如修补困难,则行粪便转流性结肠造口+直肠周围引流
距肛门近处损伤(<6cm):经肛门或会阴部修补+结肠造口+直肠周围引流;如暴露困难,则不修补,但要彻底直肠灌洗,结肠造口+引流术5原则
修补+粪便转流+直肠灌洗+近端结肠造口+引流(骶前或直肠周围间隙)【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损18【直肠肛管损伤治疗--部位】Ⅱ期回纳适应症(2周):
1:初次手术无合并伤
2:术后恢复好
3:全身情况好
4:无腹壁切口感染
5:BE证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗--部位】Ⅱ期回纳适应症(2周):19【直肠肛管损伤治疗--部位】肛管损伤1小,污染轻:清创缝合裂口大,污染重:不行修补,引流术治疗单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)4括约肌损伤重:不行修补+结肠造口+引流术,Ⅱ期修补,如估计括约肌部分恢复功能,则行MILES术5:如损伤>24H,局部明显污染,不行修补,则仅行引流术【直肠肛管损伤治疗--部位】肛管损伤1小,污染轻:清创20【直肠肛管损伤术后治疗】1:加强抗感染2:补液,补充电介质,维持水电介质及酸碱平衡3:肠内及肠外营养4:扩肛及括约肌锻炼,术中置肛管(外绕一油纱布)5:保护重要脏器功能,防止MODS6:合并症的后续治疗【直肠肛管损伤术后治疗】1:加强抗感染21谢谢!谢谢!22【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)
3襞(3个直肠横襞);
13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉~肠系膜下动脉
直肠下动脉~髂内动脉前干
骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)※23【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)
麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下,肛提肌以上
会阴部疼痛,血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)
会阴部疼痛,肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹24Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好转后再行Ⅱ期修复1小,污染轻:清创缝合裂口阴部内静脉(下腔静脉)1:单纯直肠损伤,腹腔污染重大,污染重:不行修补,引流术治疗【直肠肛管损伤治疗--分级】直肠广泛挫伤或难以控制的大出血1小,污染轻:清创缝合裂口【凡外伤以下情况需常规直肠指检】腹膜返折以上部位直肠损伤直肠下动脉~髂内动脉前干单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)
会阴部疼痛,肛门出血2:臀部,会阴部的伤口径行向盆腔直肠镜及乙状结肠镜检改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好25直肠广泛挫伤或难以控制的大出血感染处理困难扩散大,污染重:不行修补,引流术治疗1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合,腹腔冲洗+骶前引流Ⅱ期回纳适应症(2周):单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)早期清创止血,修补肠管,粪便转流,肠道冲洗,充分有效引流【直肠肛管损伤治疗--部位】直肠肛管:80%以上阳性(Burch)大,污染重:不行修补,引流术治疗全层裂伤,<1/2周直肠直肠广泛挫伤或难以控制的大出血
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)1小,污染轻:清创缝合裂口【直肠肛管损伤治疗】
体位,吸氧
一般治疗
补液,扩容,抗休克(胶晶体液,血管活性药物,备输血)
抗感染
止血
注射TAT
术前准备直肠广泛挫伤或难以控制的大出血【直肠肛管损伤治疗】
体位26【直肠肛管损伤治疗--分级】
结肠造口,Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好转后再行Ⅱ期修复【直肠肛管损伤治疗--分级】结肠造口,Ⅱ期消化道重建适应症27【直肠肛管损伤治疗--部位】损伤部位(腹膜返折)与手术方式选择直肠镜及乙状结肠镜检13cm、11cm、8cm感染处理困难扩散5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)阴部内静脉(下腔静脉)【直肠肛管损伤治疗--分级】Ⅱ期回纳适应症(2周):【直肠肛管损伤治疗--部位】1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出立方上皮(粘膜,内胚层)直肠肛管:80%以上阳性(Burch)早期清创止血,修补肠管,粪便转流,肠道冲洗,充分有效引流腹膜返折以上部位直肠损伤直肠镜及乙状结肠镜检5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向2:损伤时间长>6-8H1:单纯直肠损伤,腹腔污染重单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)1小,污染轻:清创缝合裂口骶正中动脉X片隔下游离气体,直肠内异物或合并骨盆骨折;全层裂伤,<1/2周直肠【直肠肛管损伤治疗--分级】
尿道断裂(尿闭)
伤后肛门流血,溢尿,阴道流血,溢粪,肛门胀坠感及【直肠肛管损伤治疗--部位】【直肠肛管损伤治疗--部位】肛管损伤1小,污染轻:清创缝合裂口大,污染重:不行修补,引流术治疗单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)4括约肌损伤重:不行修补+结肠造口+引流术,Ⅱ期修补,如估计括约肌部分恢复功能,则行MILES术5:如损伤>24H,局部明显污染,不行修补,则仅行引流术【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤【直肠肛28【直肠损伤的特点】粪便大量细菌直肠周围间隙多血运较差合并损伤多(如骨盆骨折,尿道损伤等)
感染处理困难扩散早期诊断与治疗重要【直肠损伤的特点】粪便直肠周围间隙多合并损伤多感染29【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)
3襞(3个直肠横襞);
13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉~肠系膜下动脉
直肠下动脉~髂内动脉前干
骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)※30齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮(粘膜,内胚层)扁平上皮(皮肤,外胚层)动脉直肠上下A肛A静脉肠系膜下静脉(门静脉系)阴部内静脉(下腔静脉)淋巴回流髂内N,肠系膜下N腹股沟浅N神经分布内脏神经(感觉不敏)躯体神经(感觉敏锐)齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线下上皮立方上皮(粘膜,内胚31【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)
麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下,肛提肌以上
会阴部疼痛,血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)
会阴部疼痛,肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹32【凡外伤以下情况需常规直肠指检】
下腹部,盆腔部,骶尾部,会阴部外伤
骨盆骨折
尿道断裂(尿闭)
伤后肛门流血,溢尿,阴道流血,溢粪,肛门胀坠感及疼痛,发热
直肠指检是诊断直肠肛管损伤的最简单有效的方法直肠肛管:80%以上阳性(Burch)直肠镜:88%以上阳性【凡外伤以下情况需常规直肠指检】
下腹部,盆腔部,骶尾33【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出2:臀部,会阴部的伤口径行向盆腔3:下腹部,会阴部损伤后肛门流血4:广泛骨盆骨折5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向6:肠镜检查后突发剧烈腹痛7:直肠指检及伤口或指套染血8:膀胱尿道损伤,尿内流血,粪便,或伤口内有尿粪,气体,直肠内有尿9:阴道流粪【凡是有以下情况需要考虑直肠损伤】1:下腹部,会阴部,臀部的34【直肠肛管损伤诊断】
外伤史(下腹部,骶尾部,会阴部)
临床表现:下腹痛,腹膜炎表现,伤口流粪,便血,肛门口流血,流尿,阴道流便,骶尾部及会阴部疼痛及肿胀等
直肠指检:及异物或血块,直肠壁肿胀,破口,触痛,指套染血
直肠镜及乙状结肠镜检
剖腹探察
注意有无合并症X片隔下游离气体,直肠内异物或合并骨盆骨折;
B超,CT,EUS
腹腔穿刺:不凝血,粪质浑浊或血性液体,涂片见大量脓细胞【直肠肛管损伤诊断】外伤史(下腹部,骶尾部,会阴部)临351990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”
级别
程度Ⅰ血肿无血运障碍的挫伤或血肿裂伤非全层裂伤Ⅱ裂伤全层裂伤,<1/2周直肠Ⅲ裂伤全层裂伤,≥1/2周直肠Ⅳ裂伤全层裂伤合并会阴部裂伤Ⅴ裂伤节段性血运障碍1990年USA创伤外科协会“直肠损伤程度分级”级36改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠37【直肠肛管损伤治疗】
体位,吸氧
一般治疗
补液,扩容,抗休克(胶晶体液,血管活性药物,备输血)
抗感染
止血
注射TAT
术前准备【直肠肛管损伤治疗】
体位,吸氧一般治疗
补液,38【直肠肛管损伤治疗】
手术治疗
目前无统一观念及术式
多发伤要遵循“损伤控制手术原则(DamageControlSurgery,DCS)
基本原则:早期清创止血,修补肠管,粪便转流,肠道冲洗,充分有效引流
注意合并伤处理【直肠肛管损伤治疗】手术治疗
目前无统一观念及术式
多发39【直肠肛管损伤治疗】
损伤分级与手术方式选择
损伤部位(腹膜返折)与手术方式选择【直肠肛管损伤治疗】损伤分级与手术方式选择损伤部位40
会阴部疼痛,肛门出血5:保护重要脏器功能,防止MODS腹膜返折以上部位直肠损伤直肠广泛挫伤或难以控制的大出血大,污染重:不行修补,引流术治疗疼痛,发热5:穿透伤轨道在骨盆边缘以下,或任何部位损伤其轨迹向骨盆方向阴部内静脉(下腔静脉)立方上皮(粘膜,内胚层)※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)直肠广泛挫伤或难以控制的大出血单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)2曲(骶曲、会阴曲)阴部内静脉(下腔静脉)2:损伤时间长>6-8H【直肠肛管损伤治疗--分级】Ⅰ期修补术(修补术或肠切除吻合术)适应症1:腹膜返折上Ⅰ,Ⅱ级损伤,腹膜返折以下Ⅰ级损伤2:伤后至手术时间<6-8H(尤4h)3:无明显感染征象,污染轻4:术前休克不重,失血量<正常血容量20%5:无合并其他脏器损伤
会阴部疼痛,肛门出血【直肠肛管损伤治疗--分级】Ⅰ期修补41【直肠肛管损伤治疗--分级】
直肠修补+结肠造口,Ⅱ期造口回纳术适应症Ⅱ级以上腹膜返折线以下的直肠损伤及Ⅱ级以上腹膜返折线以下的损伤【直肠肛管损伤治疗--分级】直肠修补+结肠造口,Ⅱ期造口回42直肠肛管:80%以上阳性(Burch)1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出X片隔下游离气体,直肠内异物或合并骨盆骨折;损伤部位(腹膜返折)与手术方式选择5:女性患者合并阴道,卵巢,子宫的损伤肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤【直肠肛管损伤治疗--部位】13cm、11cm、8cm直肠下动脉~髂内动脉前干1:下腹部,会阴部,臀部的伤口有粪便溢出4括约肌损伤重:不行修补+结肠造口+引流术,Ⅱ期修补,如估计括约肌部分恢复功能,则行MILES术※腹膜返折以下,肛提肌以上【直肠肛管损伤治疗--分级】阴部内静脉(下腔静脉)腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损伤【直肠肛管损伤治疗--分级】
结肠造口,Ⅱ期消化道重建适应症Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好转后再行Ⅱ期修复直肠肛管:80%以上阳性(Burch)【直肠肛管损伤治疗--43【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤
传统观念:直肠修补或肠管切除吻合+远端关闭,近端造口,腹腔彻底冲洗现代观念:如腹腔污染轻,肠管水肿不明显,时间短,患者一般情况好,处理:肠管修补或术中近端结肠灌洗后Ⅰ期切除吻合,腹腔冲洗+骶前引流【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤传统观44【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口适应症1:单纯直肠损伤,腹腔污染重2:损伤时间长>6-8H3:合并有腹腔内脏器损伤4:合并骨盆,膀胱,尿道损伤5:女性患者合并阴道,卵巢,子宫的损伤6:合并休克【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以上部位直肠损伤结肠造口45【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损伤
高位,轻度损伤:开腹修补,如修补困难,则行粪便转流性结肠造口+直肠周围引流
距肛门近处损伤(<6cm):经肛门或会阴部修补+结肠造口+直肠周围引流;如暴露困难,则不修补,但要彻底直肠灌洗,结肠造口+引流术5原则
修补+粪便转流+直肠灌洗+近端结肠造口+引流(骶前或直肠周围间隙)【直肠肛管损伤治疗--部位】腹膜返折以下,肛提肌上部位直肠损46【直肠肛管损伤治疗--部位】Ⅱ期回纳适应症(2周):
1:初次手术无合并伤
2:术后恢复好
3:全身情况好
4:无腹壁切口感染
5:BE证实远端裂口已愈合【直肠肛管损伤治疗--部位】Ⅱ期回纳适应症(2周):47【直肠肛管损伤治疗--部位】肛管损伤1小,污染轻:清创缝合裂口大,污染重:不行修补,引流术治疗单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)4括约肌损伤重:不行修补+结肠造口+引流术,Ⅱ期修补,如估计括约肌部分恢复功能,则行MILES术5:如损伤>24H,局部明显污染,不行修补,则仅行引流术【直肠肛管损伤治疗--部位】肛管损伤1小,污染轻:清创48【直肠肛管损伤术后治疗】1:加强抗感染2:补液,补充电介质,维持水电介质及酸碱平衡3:肠内及肠外营养4:扩肛及括约肌锻炼,术中置肛管(外绕一油纱布)5:保护重要脏器功能,防止MODS6:合并症的后续治疗【直肠肛管损伤术后治疗】1:加强抗感染49谢谢!谢谢!50【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)
3襞(3个直肠横襞);
13cm、11cm、8cm血供直肠上动脉~肠系膜下动脉
直肠下动脉~髂内动脉前干
骶正中动脉※肛管外科肛管齿状线【直肠肛管应用解剖】※直肠2曲(骶曲、会阴曲)※51【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹部压痛,反跳痛,肌紧张)
麻痹性肠梗阻表现※腹膜返折以下,肛提肌以上
会阴部疼痛,血便※肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤(肛管损伤)
会阴部疼痛,肛门出血【直肠损伤的临床表现】※腹膜返折以上
下腹痛,腹膜炎(腹52Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好转后再行Ⅱ期修复1小,污染轻:清创缝合裂口阴部内静脉(下腔静脉)1:单纯直肠损伤,腹腔污染重大,污染重:不行修补,引流术治疗【直肠肛管损伤治疗--分级】直肠广泛挫伤或难以控制的大出血1小,污染轻:清创缝合裂口【凡外伤以下情况需常规直肠指检】腹膜返折以上部位直肠损伤直肠下动脉~髂内动脉前干单纯括约肌损伤:Ⅰ期缝合修补+引流术+结肠造口(必要时)
会阴部疼痛,肛门出血2:臀部,会阴部的伤口径行向盆腔直肠镜及乙状结肠镜检改良Robertson直肠损伤分类法(1992)Ⅰ型单纯直肠损伤Ⅱ型复杂直肠损伤A腹膜返折以上A有腹内脏器合并伤B腹膜返折以上下B直肠广泛挫伤或难以控制的大出血C肛提肌以下的肛门扩约肌及周围皮肤损伤C直肠多处损伤Ⅲ级以上损伤或合并有其他脏器损伤,伤情重,可先行粪便转流,好53直肠广泛挫伤或难以控制的大出血感染处理困难扩散大,污染重:不行修补,引流术治
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