白内障手术治疗青光眼课件

白内障手术治疗青光眼第三军医大学大坪眼科专科医院白内障手术治疗青光眼第三军医大学大坪眼科专科医院青光眼、白内障020301老年人常见病两者相互影响如何选择合适的治疗方案？青光眼、白内障020301老年人常见病两者相互影响如何选择合病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查：OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压24.9mmHg，角膜混浊、水肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查：既往史15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲。2011.12、2013.5、2013.10、2013.12左眼“恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗既往史15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲角膜内皮情况2013.05CD7042014.02角膜内皮情况2013.05CD7042014.VEP检查VEP检查UBM检查UBM检查如何处理？

术前讨论

青光眼医生意见：既往左眼反复“恶青”发作多次，均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

如何处理？

术前讨论如何处理？术前讨论白内障医生意见1：常规Phaco风险极大，可于后路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，II期视情况再植入晶体。如何处理？术前讨论如何处理？术前讨论

白内障医生意见2：右眼失明，左眼恶青发作，如继续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼VEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘除白内障，视功能可能改善。如何处理？术前讨论最终处理加强沟通药物控制眼压择期行Phaco+IOL植入+后囊膜切开+前玻最终处理加强沟通术中情况术中情况术后3月，做了角膜移植，出院时视力0.213术后3月，做了角膜移植，13病例2男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼、双眼白内障”给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼压，眼压控制不详，视力进一步下降。病例2男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民当前情况2014-06-23就诊于大坪医院眼科眼科专科查体：视力OD

0.2，OS0.15，眼压OD19.3mmHg，OS18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，周边前房偏浅，Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊++，核II，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/D约0.9，左眼C/D约1.0。眼压、UBM、视野，神经纤维层OCT检查(结果如下)当前情况2014-06-23就诊于大坪医院眼科双眼视野双眼视野双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.59mm，房角：颞侧开放，下方关闭其各象限不同程度狭窄，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。左眼角膜前表面回声不光滑，前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.50mm，房角：颞侧开放上方狭窄其余象限关闭，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2双眼OCT双眼OCT白内障手术治疗青光眼课件术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力0.8眼压16.3mmHg2014-06-26右眼青白联合术2014-06-26右眼视力0.6眼压7.3mmHg2014-06-27术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力0.8术后前节右眼左眼术后前节右眼左眼术后视野术后视野1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术2.联合抗青光眼术（三联术）手术方法超乳联合房角粘连分离术超乳联合小梁切除术(phacotrabeculectomy)超乳联合小梁切开术（trabeculotomy)超乳联合光凝手术231.单纯白内障超声乳化+IOL植入术手术方法超乳联合房角粘连3.分步手术

先行抗青光眼手术，后行白内障手术

先行白内障手术，后行抗青光眼手术243.分步手术先行抗青光眼手术，后行白内障手术24房角分离乳化后分离撕囊前分离Yujun,Yejian.thetimingofgoniosynechialysisIntreatmentofprimaryangle-closureglaucomacombinedwithcataract,MolVision,2012;18:1074房角分离乳化后分离Yujun,Yejian.theti联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议不切。虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不通，建议切。26联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：26onetwo白内障手术可降低眼压three白内障手术对青光眼的影响白内障手术可以减少青光眼用药白内障手术可以开放部分粘连的房角onetwo白内障手术可降低眼压three白内障手术对青光眼

Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些Phaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行Phaco

难以开放粘连的房角

早期行Phaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压

葛坚等.中华眼科杂志,2001,37:355-358.

宋旭东等.医学研究杂志,2010,39:17-22.LamDS,etal.Ophthalmology,2008,115:1134-1140.JacobiPC,etal.Ophthalmology,2002,109:1597-1603.白内障手术对PACG患者眼压的影响Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些葛坚等.中合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。分组:超声乳化组（27眼;年龄70.3±7.4岁）超乳联合小梁切除（24眼;年龄:70.4±9.0岁）随访时间：24月ThamCC,KwongYY,LeungDY,LamSW,LiFCOphthalmology2009;116:725–731国外文献29合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。ThamCC,Kw白内障手术治疗青光眼课件药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）分组：超声乳化组（26眼;年龄:66.4±8.1,47-74岁）

小梁切除组（24眼;年龄:65.1±12.2岁,40-87岁）随访时间：24月ThamCC,KwongYY,BaigN,LeungDY,LiFCOphthalmology.2013Jul;120(7):e45-6.国外文献31药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）ThamCC,Kwo＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿＊＊：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术结果32＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿结果32Figure1.

Graphshowingintraocularpressure(IOP)profilesofthephacoemulsificationgroupandthetrabeculectomygroup.Pre-op=beforesurgery.33Figure1.Graphshowingintrao白内障手术对POAG患者眼压的影响

对POAG患者术后平均随访2.8年，眼压(15.1±2.9)mmHg显著低于术前眼压(18.4±3.3)mmHg86%患者眼压得到长期控制和改善POAG患者术后眼压下降平均在1-2mmHgPohjalainenT,etal.ActaOphthalmolScand,2001,79:313-316.PoleyBJ,etal.JCataractRefractSurg,2008,34:735-742.VizzeriG,etal.CurrOpinOphthalmol,2010,21:20-24.白内障手术对POAG患者眼压的影响对POAG患者术后平均随MierzejewskiA,etal.KlinOczna,2008.110:11-17HayashiK,etal.JCataractRefractSurg,2001.27:1779-1786PACG组降眼压幅度明显高于POAG，用药数量也低于POAG组白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较MierzejewskiA,etal.KlinO

PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连程度选择不同的手术方式

PACG患者行单独Phaco应具备以下条件：原发性闭角型青光眼手术方式的选择

孙兴怀.我国青光眼手术中存在的问题与思考.中华眼科杂志,2009,45:5-7.

有白内障手术指征房角关闭而非粘连36PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连程度选择不同的手术房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并白内障，可考虑行单独的Phaco或联合房角分离术；如果术后眼压控制不好再行小梁切除术；

房角粘连>180。，视神经损害程度较重，应联合手术。

由于联合手术并发症比较多，对于慢性PACG患者，也可先行Phaco术，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术。原发性闭角型青光眼手术方式的选择Tham,CC,etal.Ophthalmology,2008,115:2167-2173.Tham,CC,etal.Ophthalmology,2009,116:725-731.房角粘连关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准37房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析所有入选患者（164眼）房角粘连范围均大于180。1组白内障手术，2组白内障联合小梁切除术Meta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，

两种手术后眼压平均相差1.17mmHg

俞敏斌等.中华实验眼科杂志,2013,31:270-274.联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术38原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析所有入选患者（1我院观察闭青合并白内障32例，随访24月慢闭15例急闭17例最高眼压55mmHg。27例用药后眼压在15-27mmHg，行PHACO+GSL治疗，5例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSL治疗。

JunYu,JianYe，TheTimingofGoniosynechialysisinTreatmentofPrimaryAngle-ClosureGlaucomaCombinedwithCataract,MolecularVision,2012;18:1074-1082第三军医大学大坪医院39我院观察闭青合并白内障32例，随访24月Ju27例术前平均用降压药1.8种，眼压在15-27mmHg术前术后1例需用降眼压药物；1例再行小梁切除术。4027例术前平均用降压药1.8种，眼压在15-27mmHg术5例术前眼压未能控制415例术前眼压未能控制41眼压控制不良病例2/32(6.25%)例眼压控制不好:1例手术后控制，1例药物控制42眼压控制不良病例2/32(6.25%)例眼压控制不好:42

只需1-2种抗青光眼药物即能很好控制眼压，视神经和视野损害轻至中度的患者可尝试单独行白内障手术

需要3-4种抗青光眼药物控制眼压，视力又受白内障影响较大，联合手术可能比较合适原发性开角型青光眼手术方式的选择GianoliMS,etal.JCataractRefractSurg,2006.32:2043-204943原发性开角型青光眼手术方式的选择GianoliMS,e单纯Phaco术后眼压下降2-4mmHg，文献报道最大降低5mmHg

青白联合手术更有效的降低眼压（6-8mmHg）

联合手术降压效果优于单纯Phaco，但较单独小梁切除术差

联合手术中应用MMC，可使眼压进一步降低2-4mmHg单纯Phaco与青白联合手术的比较KleinmannG,etal.OphthalmicSurgLasers,2002.33:102-108LichheadJ,etal.BrJOphthalmol,2003.87:850-85244单纯Phaco术后眼压下降2-4mmHg，文献报道最大降低Phaco术中高眼压和大幅度眼压波动可超出眼的代偿能力，造成眼血流灌注不足，术中需注意降低灌注高度和负压先行青光眼手术可以加速白内障的发展，有时短期内白内障迅速加重，患者视力急剧下降手术方式选择时需注意的问题45手术方式选择时需注意的问题45对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。对于药物控制不佳的晚期青光眼尤其是POAG，中心视力≥0．6或者眼压不易控制的青光眼，可先行抗青光眼手术，眼压稳定后再根据需要行白内障手术。手术方式选择时需注意的问题46对晚期青光眼，可先行小梁手术，眼压稳定后再行白内障手术。手术小梁切除术后白内障手术注意事项

020301内皮细胞计数了解视功能,避免加重损害避免损伤滤过泡47小梁切除术后白内障手术注意事项

020301内皮细胞计数了解总结超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视功能严重损害的晚期患者，建议联合小梁切除术。2种抗青光眼药物即能控制眼压的POAG，视功能损害轻至中度者可尝试单独行白内障手术

需要2种以上抗青光眼药物控制眼压POAG，或者视功能严重受损者，建议联合小梁手术48总结超乳联合房角分离术对急、慢性闭角型青光眼均有效，对视ThankYou49ThankYou49白内障手术治疗青光眼第三军医大学大坪眼科专科医院白内障手术治疗青光眼第三军医大学大坪眼科专科医院青光眼、白内障020301老年人常见病两者相互影响如何选择合适的治疗方案？青光眼、白内障020301老年人常见病两者相互影响如何选择合病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查：OD:NLP,OS:LP,左眼光定位可，眼压24.9mmHg，角膜混浊、水肿，虹膜环形后粘连，晶体全混。病例1.文x，女，81y，主诉“左眼视物模糊15年”。检查：既往史15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲。2011.12、2013.5、2013.10、2013.12左眼“恶青”反复发作，均予药物降眼压治疗既往史15年前外院行“双眼抗青光眼，术后右眼反复恶青发作至盲角膜内皮情况2013.05CD7042014.02角膜内皮情况2013.05CD7042014.VEP检查VEP检查UBM检查UBM检查如何处理？

术前讨论

青光眼医生意见：既往左眼反复“恶青”发作多次，均予药物降眼压，目前手术风险大，继续药物治疗。

如何处理？

术前讨论如何处理？术前讨论白内障医生意见1：常规Phaco风险极大，可于后路行玻切、超粉、前囊切开交通前后房，II期视情况再植入晶体。如何处理？术前讨论如何处理？术前讨论

白内障医生意见2：右眼失明，左眼恶青发作，如继续保守治疗，左眼将因持续高眼压丧失光感。左眼VEP反应良好，光定位尚准确，说明尚有功能，如摘除白内障，视功能可能改善。如何处理？术前讨论最终处理加强沟通药物控制眼压择期行Phaco+IOL植入+后囊膜切开+前玻最终处理加强沟通术中情况术中情况术后3月，做了角膜移植，出院时视力0.262术后3月，做了角膜移植，13病例2男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民医院，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼、双眼白内障”给予“曲伏前列腺素、盐酸卡替洛尔”降眼压，眼压控制不详，视力进一步下降。病例2男，64岁。2012年因“双眼视力下降”就诊于德阳人民当前情况2014-06-23就诊于大坪医院眼科眼科专科查体：视力OD

0.2，OS0.15，眼压OD19.3mmHg，OS18.5mmHg，双眼角膜明，中央前房深浅尚可，周边前房偏浅，Tyn-，瞳孔圆，对光反射灵敏，晶体皮质浑浊++，核II，双眼盘沿上下方变窄，右眼C/D约0.9，左眼C/D约1.0。眼压、UBM、视野，神经纤维层OCT检查(结果如下)当前情况2014-06-23就诊于大坪医院眼科双眼视野双眼视野双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.59mm，房角：颞侧开放，下方关闭其各象限不同程度狭窄，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。左眼角膜前表面回声不光滑，前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2.50mm，房角：颞侧开放上方狭窄其余象限关闭，虹膜、睫状体回声未见明显异常，晶体回声增强。双眼UBM右眼角膜、前房内未见明显异常回声，中央前房深度约2双眼OCT双眼OCT白内障手术治疗青光眼课件术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力0.8眼压16.3mmHg2014-06-26右眼青白联合术2014-06-26右眼视力0.6眼压7.3mmHg2014-06-27术后情况左眼青白联合术2014-06-25左眼视力0.8术后前节右眼左眼术后前节右眼左眼术后视野术后视野1.单纯白内障超声乳化+IOL植入术2.联合抗青光眼术（三联术）手术方法超乳联合房角粘连分离术超乳联合小梁切除术(phacotrabeculectomy)超乳联合小梁切开术（trabeculotomy)超乳联合光凝手术721.单纯白内障超声乳化+IOL植入术手术方法超乳联合房角粘连3.分步手术

先行抗青光眼手术，后行白内障手术

先行白内障手术，后行抗青光眼手术733.分步手术先行抗青光眼手术，后行白内障手术24房角分离乳化后分离撕囊前分离Yujun,Yejian.thetimingofgoniosynechialysisIntreatmentofprimaryangle-closureglaucomacombinedwithcataract,MolVision,2012;18:1074房角分离乳化后分离Yujun,Yejian.theti联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：切除组增加前房炎症反应，疗效上无差异，建议不切。虹膜松弛者容易堵在小梁切口处，导致滤过道不通，建议切。75联合手术中虹膜周切孔是否作周切孔，存在争议：26onetwo白内障手术可降低眼压three白内障手术对青光眼的影响白内障手术可以减少青光眼用药白内障手术可以开放部分粘连的房角onetwo白内障手术可降低眼压three白内障手术对青光眼

Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些Phaco在开放前房角粘连方面明显优于小梁切除术对前房角粘连超过6个月的PACG患者，仅行Phaco

难以开放粘连的房角

早期行Phaco术比周边虹膜切除更有效控制眼压

葛坚等.中华眼科杂志,2001,37:355-358.

宋旭东等.医学研究杂志,2010,39:17-22.LamDS,etal.Ophthalmology,2008,115:1134-1140.JacobiPC,etal.Ophthalmology,2002,109:1597-1603.白内障手术对PACG患者眼压的影响Phaco术对急闭治疗效果好，对慢闭效果差些葛坚等.中合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。分组:超声乳化组（27眼;年龄70.3±7.4岁）超乳联合小梁切除（24眼;年龄:70.4±9.0岁）随访时间：24月ThamCC,KwongYY,LeungDY,LamSW,LiFCOphthalmology2009;116:725–731国外文献78合并白内障、药物无法控制的慢闭患者。ThamCC,Kw白内障手术治疗青光眼课件药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）分组：超声乳化组（26眼;年龄:66.4±8.1,47-74岁）

小梁切除组（24眼;年龄:65.1±12.2岁,40-87岁）随访时间：24月ThamCC,KwongYY,BaigN,LeungDY,LiFCOphthalmology.2013Jul;120(7):e45-6.国外文献80药物无法控制的慢闭患者（透明晶体）ThamCC,Kwo＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿＊＊：未用抗青光眼药或未进一步抗青光眼手术结果81＊：脉络膜脱离；低眼压浅前房；黄斑囊样水肿结果32Figure1.

Graphshowingintraocularpressure(IOP)profilesofthephacoemulsificationgroupandthetrabeculectomygroup.Pre-op=beforesurgery.82Figure1.Graphshowingintrao白内障手术对POAG患者眼压的影响

对POAG患者术后平均随访2.8年，眼压(15.1±2.9)mmHg显著低于术前眼压(18.4±3.3)mmHg86%患者眼压得到长期控制和改善POAG患者术后眼压下降平均在1-2mmHgPohjalainenT,etal.ActaOphthalmolScand,2001,79:313-316.PoleyBJ,etal.JCataractRefractSurg,2008,34:735-742.VizzeriG,etal.CurrOpinOphthalmol,2010,21:20-24.白内障手术对POAG患者眼压的影响对POAG患者术后平均随MierzejewskiA,etal.KlinOczna,2008.110:11-17HayashiK,etal.JCataractRefractSurg,2001.27:1779-1786PACG组降眼压幅度明显高于POAG，用药数量也低于POAG组白内障手术对两种类型青光眼降眼压作用的比较MierzejewskiA,etal.KlinO

PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连程度选择不同的手术方式

PACG患者行单独Phaco应具备以下条件：原发性闭角型青光眼手术方式的选择

孙兴怀.我国青光眼手术中存在的问题与思考.中华眼科杂志,2009,45:5-7.

有白内障手术指征房角关闭而非粘连85PACG经典治疗原则：根据患者前房角粘连程度选择不同的手术房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并白内障，可考虑行单独的Phaco或联合房角分离术；如果术后眼压控制不好再行小梁切除术；

房角粘连>180。，视神经损害程度较重，应联合手术。

由于联合手术并发症比较多，对于慢性PACG患者，也可先行Phaco术，术后药物控制眼压不佳者再行二期小梁切除术。原发性闭角型青光眼手术方式的选择Tham,CC,etal.Ophthalmology,2008,115:2167-2173.Tham,CC,etal.Ophthalmology,2009,116:725-731.房角粘连关闭180。并不是惟一决定小梁手术的标准86房角粘连<180。，视神经和视野损伤程度较轻的PACG合并原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析所有入选患者（164眼）房角粘连范围均大于180。1组白内障手术，2组白内障联合小梁切除术Meta分析表明，联合手术降眼压幅度大于单纯手术，

两种手术后眼压平均相差1.17mmHg

俞敏斌等.中华实验眼科杂志,2013,31:270-274.联合手术降低眼压的效果优于单纯手术，也可减少术后抗青光眼药物的应用，但联合手术并发症高于单纯白内障手术87原发性闭角型青光眼手术方式的选择Meta分析所有入选患者（1我院观察闭青合并白内障32例，随访24月慢闭15例急闭17例最高眼压55mmHg。27例用药后眼压在15-27mmHg，行PHACO+GSL治疗，5例保守治疗无效，高眼压下行PHACO+GSL治疗。

JunYu,JianYe，TheTimingofGoniosynechialysisinTreatmentofPrimaryAngle-ClosureGlaucomaCombinedwithCataract,MolecularVision,2012;18:1074-1082第三军医大学大坪医院88我院观察闭青合并白内障32例，随访24月Ju27例术前平均用降压药1.8种，眼压在