ACEI治疗慢性心衰课件

血管紧张素转换酶抑制剂

治疗心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂

治疗心力衰竭心力衰竭疾病部分定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引起心室收缩功能（射血）/或舒张功能（充盈）受损的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征。心力衰竭疾病部分定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引心力衰竭的病因主要病因：1.心肌受损2.心室负荷过重3.心室舒张及充盈受限。心力衰竭常见病因心肌收缩力降低心室前负荷过重心室后负荷过重心室舒张和充盈受限心肌缺血或者梗死瓣膜关闭不全高血压左心室肥厚心肌炎房室间隔缺损主动脉狭窄限制性心肌病扩张性心肌病主动脉瓣狭窄心室纤维化药物毒性肺动脉高压

肺动脉瓣狭窄

心力衰竭的病因主要病因：1.心肌受损心力衰竭常见病因心肌收缩心力衰竭诱因凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。心力衰竭常见诱因代谢需要增加前负荷增加后负荷增加损伤心肌收缩力感染高钠饮食高血压控制不良使用负性肌力药物贫血过量输入液体肺动脉栓塞心肌缺血或梗死心动过速肾功能衰竭

大量喝酒妊娠和分娩心力衰竭诱因凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供心力衰竭分类1.按照心衰的发生部分分类一、左心衰病理基础：由于左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿以主要特征。二、右心衰病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。心力衰竭分类1.按照心衰的发生部分分类一、左心衰病理基础按照心肌收缩和舒张功能障碍分类一、收缩性心力衰竭因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。二、舒张性心力衰竭心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能异常造成心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型心肌病。按照心肌收缩和舒张功能障碍分类一、收缩性心力衰竭1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺水肿患者）Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：休克。2.纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。心功能不全分级1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1显示ACEI能改善严重心力衰竭患者生存率1987ChristiaanBarnard施行首例人体心脏移植1967噻嗪类利尿剂开始使用1958IngeEdler和HellmuthHertz使用超声来显像心脏结构1954有机汞利尿剂开始使用1920WilhelmRöntgen发现χ射线（同一期间，Einthoven发明了心电图）1895RenéLaennec发明听诊器1819WilliamWithering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药）1785WilliamHarvey描述循环系统1628DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1显示ACEI能改神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA和β受体阻滞剂）已被证明可改善HFrEF的生存率，故推荐用于治疗每一个HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的HFrEF患者。ARB未能一致地被证明可降低HFrEF患者的死亡率，故其使用应限于对ACEI不耐受的患者，或服用了一种ACEI但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常见于HFrEF患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。2016年ESC急慢性心衰指南神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA和β受ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到RAAS的充分抑制，ACEI应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用ACEI未达标准剂量

。ACEI还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险。治疗心衰的药物选择ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率血管紧张素转化酶抑制剂药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素I向血管紧张素‖的转换，从而抑制RAS，同时作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。-减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改善心肌重构。-可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间，此类药物可以减少疾病进展的危险。应用指征：心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受，所有LVEF<40%的患者均需终身用药。血管紧张素转化酶抑制剂药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑Β受体阻滞剂药理作用：心衰时，可发生长期持续性交感神经系统过度激活和刺激，并损害心肌细胞，使心肌的β1受体下调和功能受损，介导心肌重构，长期应用β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统，RASS系统以及过度激活的神经体液因子。-β受体阻滞剂是一种负性肌力药，在治疗初期能明显抑制心肌收缩力，LVEF降低，但长期治疗（>3个月）可改善心功能，LVEF增加。应用指征：一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF<40%、心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。Β受体阻滞剂药理作用：心衰时，可发生长期持续性交感神经系统过醛固酮拮抗剂药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生。心衰时，心室醛固酮生成以及活化增加，且与左心室严重程度成正比。-具有轻度利尿作用-小剂量螺内酯与ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。应用指征：已经应用ACEI/ARB，β受体拮抗剂和利尿剂还有心衰症状，LVEF<35%、心功能二到三级等。醛固酮拮抗剂药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，利尿剂药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消除心衰时的钠潴留，减少血容量和静脉回流，从而减轻体循环和肺循环淤血，降低心脏前负荷和改善心功能，缓解水肿，提高运动耐量。应用指征：无论射血分数是否降低，只要有液体潴留，均应尽早将利尿剂作为基础用药，与其他心衰的药物合用。使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统，而合用ACEI可抵消内源性神经内分泌激活作用。利尿剂药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消洋地黄药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使细胞内NA+水平升高，促进NA+-CA2+交换，使细胞内CA水平提高，从而发挥正性肌力作用，并具有降低神经内分泌系统活性，抑制心脏传导，减慢心率的作用，综合效果心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。应用指征：适用于应用利尿剂，ACEI/ARB，β受体阻滞剂后，LVEF<45%，仍有症状的收缩性心衰患者，尤其伴快速型心律失常的患者。洋地黄药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使ACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低死亡危险减少住院（减少医疗费用）减慢病变进展**减轻症状（改善生活质量）**呼吸困难↓，运动耐力↑，LVEF↑，利尿剂用量↓**病变进展指标：死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院改自PackerM,etal.Consensusrecommendationsforthemanagementofchronicheartfailure.

AmJCardiol1999,83(2A):1A~38AACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低心力衰竭：ACE抑制剂与阻滞剂比较

？

无症状LVD

心功能II级

？

心功能I级适应证

心功能III级±

心功能IV级病情稳定的有症状患者左室收缩功能异常适用对象次选（须先用ACEI）首选（与利尿剂合用）使用次序-阻滞剂ACE抑制剂心力衰竭：ACE抑制剂与阻滞剂比较？无ACEI：心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线严重咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*AIIRA严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF≤40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACEI：心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者（与上述药物左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，LVEF40%）有症状无症状襻利尿剂+ACE抑制剂ACE抑制剂病情稳定：考虑阻滞剂持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量地高辛小剂量螺内酯（25mgqd）襻利尿剂+噻嗪类利尿剂硝酸盐+肼屈嗪心房颤动地高辛阻滞剂（若尚未用）华法令电复律胺碘酮心绞痛阻滞剂（若尚未用）硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，LVEFACEI治疗慢性心衰课件证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国外都有资料疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标显著降低死亡率治疗效益覆盖I、II、III、IV级心功能异常的患者短期奏效，长期有效，独立起效显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率预防效益覆盖一级预防、二级预防预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程显优势横向比较，遇挑战成功守擂ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收缩血管容量减少/器官灌注不当时激活：保护循环完整组织损伤时适应/修复反应：AⅡ组织分子信号通道AⅡ和醛固酮所提供的保护循环完整/组织修复短期效益以引起长期病理生理改变(不当适应)为代价：增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂、纤溶活性减低RAAS的组织活性（旁分泌和自分泌功能）FrancisGS.NEnglJMed2000,342(3):201肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中切除AngI、缓激肽、其他短肽类C端的二肽使AngI降解为有活性的AngⅡ*降解缓激肽（又称激肽酶Ⅱ）降解P物质、脑啡肽和神经降压素*AngⅡ也可经非ACE调节途径而形成血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形

激肽原 血管紧张素原

激肽释放酶 肾素

缓激肽 AngⅠ

ACE

无活性肽类 AngⅡ

血管扩张尿钠排泄血管收缩钠水潴留ACE调节AngⅡ与缓激肽作用的平衡 激肽原 血管紧张素原

ACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用→心肌功能异常心肌功能异常RAA系统/交感神经系统ACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（ACE抑制剂的作用机制(1)减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和钠水潴留抑制缓激肽的降解→增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）AngⅠ水平增高，可降解成Ang1-7，也可通过非ACE调节途径形成AngⅡAng1-7是新发现的一种强力血管扩张物质改变其他血管活性物质如P物质的形成/降解ACE抑制剂的作用机制(1)减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和ACE抑制剂的作用机制(2)除循环中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者的血流动力学：降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力增加心排血量；心率无反射性增加减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起/加重的左室收缩功能异常ACE抑制剂的作用机制(2)除循环中肾素-血管紧张素系统外，ACE抑制剂的临床应用广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死后左室收缩功能异常患者：改善症状、改善生活质量、改善预后延缓动脉粥样硬化的发生发展、逆转内皮功能异常、促进缺血预适应、改善凝血-纤溶系统平衡、显著减少糖尿病肾病患者的肾功能丧失ACE抑制剂的临床应用广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死ACE抑制剂的研制历史1965年：Ferreira从蛇毒里分离出能增强缓激肽作用的多肽类物质“缓激肽增强因子”稍后：发现此肽类也能抑制ACE转化AⅠ为AⅡ1971年：Ondetti人工合成替普罗肽（teprotide），该药静脉注射能降低高血压患者的血压，但作用短暂，口服无效1977年：Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年：卡托普利口服制剂用于临床ACE抑制剂的研制历史1965年：Ferreira从蛇毒里分ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巯基可清除自由基/影响前列腺素代谢根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生氧膦基类：福辛普利、塞拉普利羧基类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物前体药物：本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如咪达普利→咪达普利拉）水溶性、不经历代谢的化合物：不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激AngⅡ的生成，ACEI减少AngⅡ形成ACEI有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾ACEI能增强利尿剂的钠利尿作用加用利尿剂能减少ACEI剂量大型临床试验中，ACEI均和利尿剂(及地高辛等)合用ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用利尿剂可通过反应性高肾素血症ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰发生率心衰恶化率死亡率轻度心力衰竭↓↓中度心力衰竭↓↓重度心力衰竭↓↓心肌梗死后↓↓↓无症状左室收缩功能异常↓↓心血管病高危↓↓ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰发生率心衰恶化率死亡率轻ACEI治疗慢性心力衰竭：总结减轻症状、改善运动、降低住院率/死亡率左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者左室收缩功能异常(LVEF≤35%或≤40%)患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI治疗小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗ACEI治疗慢性心力衰竭：总结减轻症状、改善运动、降低住院率ACE抑制剂的禁忌证(1)绝对禁忌证： ①早期用药过程中发生威胁生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭） ②孕妇相对禁忌证： ①血压很低（收缩压<80mmHg） ②血清肌酐水平明显增高（>3mg/dl） ③双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄 ④血钾高（>5.5mmol/L）改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的禁忌证(1)绝对禁忌证：改自：PackerACE抑制剂的禁忌证(2)重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也是相对禁忌证？处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑ACE抑制剂改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的禁忌证(2)重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始（卡托普利6.25mgbid/tid、依那普利2.5mgbid或赖诺普利2.5~5.0mgqd,咪达普利2.5mg-10Mgqd），在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定开始ACEI治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后1~2周内检查肾功能和血钾，定期复查临床试验中，ACEI维持剂量并不根据患者对治疗的反应，按既定方案逐渐增加到试验前已经确定的目标剂量ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始（卡托普利6.2ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由AⅡ调节的出球小动脉收缩状况ACEI减少AⅡ、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张→肾小球滤过率降低/可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.5~1.0mg/dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下ACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI的治疗如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEIACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不ACEI副作用：咳嗽(1)Israili收集1992年前400多篇文献，使用ACEI患者咳嗽发生率为0%~39%多数5%~20%＞1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%~7%亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道女性咳嗽发生率明显高于男性心力衰竭患者中咳嗽常见SOLVD治疗试验，安慰剂组31%/依那普利组37%SOLVD预防试验，安慰剂27.3%/依那普利33.8%ACEI副作用：咳嗽(1)Israili收集1992年前40ACEI的药物相互作用与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI治疗心衰时的血流动力学作用多数专家认为，阿斯匹林与ACEI存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法ACEI的药物相互作用与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅30~50%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI使用不足的原因大多数并非耐受性问题ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEIACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用剥夺患者通过ACEI治疗得益的机会ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降咪达普利在心衰患者中的应用咪达普利在心衰患者中的应用心衰的四个阶段心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征

高血压、冠心病、糖尿病阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病

左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征

有结构性心脏病伴有症状、体征阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预

因心衰须反复住院，且不能安全出院者51心衰的四个阶段心衰的阶段定义患病人群举例阶段A患者为心衰肥胖糖尿病高血压LVHMICHF死亡VasanRS,etal.Arch.Intern.Med.156:1789-1796,1996舒张功能异常收缩功能异常LVH：左室肥厚

MI：心梗

CHF：心衰亚临床左室功能障碍高血压导致心衰与死亡的发展进程吸烟血脂异常左室重构心衰时间,数年时间,数月≈阶段A≈阶段B≈阶段C≈阶段D52肥胖高血压LVHMICHF死亡VasanRS,etal达爽长效降压，24h平稳降压S.Suzukietal:J.Clin.Ther.&Med.69：636，1992S.B.P1801701601501401301201101009080（mmHg）1009080706050110服药前服药后Mean±SD（n＝10）D.B.P～8:009:00～9:3010:30～11:0012:00～12:3013:30～14:0015:00～15:3016:30～17:0018:00～18:3019:30～20:0021:00～21:3022:30～23:0024:00～0:301:30～2:003:00～3:304:30～5:006:00～6:307:30Subjects:10PatientswithEssentialHypertensionDosase:Imidapril10mgOnceaDayAfterBreakfastDuration:5-14Days53达爽长效降压，24h平稳降压S.Suzukietal: LVMI(g/m2)达爽显著降低左室肥厚患者LVMILVMI：左室重量指数15例原发性高血压伴左室肥厚患者，给予达爽治疗6个月HypertensRes.2000Jul;23(4):317-22.54 LVMI(g/m2)达爽显著降低左室肥厚患者LVMILVMP<0.01咪达普利对血浆MMP-2和MMP-9活性的抑制作用，减弱对急性心肌梗死患者左室重构，它的效果相当于依那普利。咪达普利可用于预防急性心肌梗死患者左室重构（部分是因为抑制了MMP）左心室收缩容积指数左心室舒张末期容积指数咪达普利预防心肌梗死患者的左室重构JCardiovascPharmacol63;6.201455P<0.01咪达普利对血浆MMP-2和MMP-9活性的抑制作达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂ΔPWC110（Watt）＊＊JAmCollCardiol32:1811(1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg对象

：NYHAII-III（EF<0.45）＊p＜0.05vs安慰剂PWC：physicalworkingcapacity运动耐量56达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P<0.01左室射血分数（%）AmHeartJ134:961(1997)57达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂ΔPWC110（Watt）＊＊JAmCollCardiol32:1811(1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg对象

：NYHAII-III（EF<0.45）＊p＜0.05vs安慰剂PWC：physicalworkingcapacity运动耐量58达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P<0.01左室射血分数（%）AmHeartJ134:961(1997)59达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂ΔPWC110（Watt）＊＊JAmCollCardiol32:1811(1998)(n=62)(n=65)(n=57)(n=60)达爽5mg达爽2.5mg达爽10mg对象

：NYHAII-III（EF<0.45）＊p＜0.05vs安慰剂PWC：physicalworkingcapacity运动耐量60达爽显著增加心衰患者运动耐量-10-505101234安慰剂达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗发作12小时内的患者，分别给予安慰剂和咪达普利，观察心功能变化，研究周期为2周P<0.01左室射血分数（%）AmHeartJ134:961(1997)61达爽显著增加心梗患者左室射血分数入选40名高血圧合并急性心梗THANKYOU!THANKYOU!后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用后面内容直接删除就行主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr血管紧张素转换酶抑制剂

治疗心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂

治疗心力衰竭心力衰竭疾病部分定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引起心室收缩功能（射血）/或舒张功能（充盈）受损的临床综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。慢性心衰：是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和体征。心力衰竭疾病部分定义：由于各种原因导致心肌结构和功能异常，引心力衰竭的病因主要病因：1.心肌受损2.心室负荷过重3.心室舒张及充盈受限。心力衰竭常见病因心肌收缩力降低心室前负荷过重心室后负荷过重心室舒张和充盈受限心肌缺血或者梗死瓣膜关闭不全高血压左心室肥厚心肌炎房室间隔缺损主动脉狭窄限制性心肌病扩张性心肌病主动脉瓣狭窄心室纤维化药物毒性肺动脉高压

肺动脉瓣狭窄

心力衰竭的病因主要病因：1.心肌受损心力衰竭常见病因心肌收缩心力衰竭诱因凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供血供氧减少的因素皆可能成为心力衰竭的诱因。心力衰竭常见诱因代谢需要增加前负荷增加后负荷增加损伤心肌收缩力感染高钠饮食高血压控制不良使用负性肌力药物贫血过量输入液体肺动脉栓塞心肌缺血或梗死心动过速肾功能衰竭

大量喝酒妊娠和分娩心力衰竭诱因凡是能够增加心脏负荷，使心肌耗氧量增加和（或）供心力衰竭分类1.按照心衰的发生部分分类一、左心衰病理基础：由于左心室舒张期充盈和收缩期射血功能障碍，临床上以心排血量减少和肺循环淤血、肺水肿以主要特征。二、右心衰病理基础：由于右心负荷过重，不能将体循环回流的血液充分输送至肺循环，临床上以体循环淤血、静脉压升高，下肢甚至全身性水肿为特征。心力衰竭分类1.按照心衰的发生部分分类一、左心衰病理基础按照心肌收缩和舒张功能障碍分类一、收缩性心力衰竭因心肌收缩力降低或者心室后负荷过重而导致泵血量减少的心衰，特点射血分数减少。常见于冠心病和心肌病。二、舒张性心力衰竭心肌收缩力相对正常的情况下，因为心肌舒张功能异常造成心室充盈量减少，需要提高心室充盈压才能达到正常的心排血量，但由于升高的充盈压传到静脉系统，患者表现出体循环和肺循环淤血的症状。常见于高血压伴心室肥厚和肥厚型心肌病。按照心肌收缩和舒张功能障碍分类一、收缩性心力衰竭1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。（肺水肿患者）Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音。Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。Ⅳ级：休克。2.纽约心脏病协会（NYHA）分级：仅适用于单纯左心衰、收缩性心力衰竭患者的心功能分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：患者有心脏病，以致体力括动轻度受限制。一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。心功能不全分级1.Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1显示ACEI能改善严重心力衰竭患者生存率1987ChristiaanBarnard施行首例人体心脏移植1967噻嗪类利尿剂开始使用1958IngeEdler和HellmuthHertz使用超声来显像心脏结构1954有机汞利尿剂开始使用1920WilhelmRöntgen发现χ射线（同一期间，Einthoven发明了心电图）1895RenéLaennec发明听诊器1819WilliamWithering报道洋地黄疗效（古罗马人已用洋地黄为药）1785WilliamHarvey描述循环系统1628DavisRC,etal.BMJ2000,320(7226):39-42心力衰竭防治进展简史CONSENSUS-1显示ACEI能改神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA和β受体阻滞剂）已被证明可改善HFrEF的生存率，故推荐用于治疗每一个HFrEF患者，除非有禁忌证或不能耐受。因此，对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的HFrEF患者。ARB未能一致地被证明可降低HFrEF患者的死亡率，故其使用应限于对ACEI不耐受的患者，或服用了一种ACEI但不能耐受MRA的患者。伊伐布雷定可降低常见于HFrEF患者的心率加快，而且还被证明可改善预后，故当适宜时应当考虑。2016年ESC急慢性心衰指南神经-激素拮抗剂（ACEI、MRA和β受ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或不能耐受，均推荐使用。为了达到RAAS的充分抑制，ACEI应上调到最大可耐受的剂量。有证据表明，在临床实践中，大多数患者用ACEI未达标准剂量

。ACEI还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险。治疗心衰的药物选择ACEI已被证明可降低HFrEF患者的死亡率和发病率血管紧张素转化酶抑制剂药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑制血管紧张素I向血管紧张素‖的转换，从而抑制RAS，同时作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。-减轻后负荷，增加前向心排量而减少反流，有助于改善心肌重构。-可改善各级心衰患者生存率、症状、减少住院时间，此类药物可以减少疾病进展的危险。应用指征：心衰患者的首选和基础用药，除非有禁忌或者不耐受，所有LVEF<40%的患者均需终身用药。血管紧张素转化酶抑制剂药理作用：通过抑制血管紧张素转换酶，抑Β受体阻滞剂药理作用：心衰时，可发生长期持续性交感神经系统过度激活和刺激，并损害心肌细胞，使心肌的β1受体下调和功能受损，介导心肌重构，长期应用β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统，RASS系统以及过度激活的神经体液因子。-β受体阻滞剂是一种负性肌力药，在治疗初期能明显抑制心肌收缩力，LVEF降低，但长期治疗（>3个月）可改善心功能，LVEF增加。应用指征：一线治疗药物，除非禁忌或不能耐受，所有LVEF<40%、心功能二三级的患者如病情稳定，应尽早开始且终身服药。Β受体阻滞剂药理作用：心衰时，可发生长期持续性交感神经系统过醛固酮拮抗剂药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生。心衰时，心室醛固酮生成以及活化增加，且与左心室严重程度成正比。-具有轻度利尿作用-小剂量螺内酯与ACEI合用改善重度心衰患者的生存率。应用指征：已经应用ACEI/ARB，β受体拮抗剂和利尿剂还有心衰症状，LVEF<35%、心功能二到三级等。醛固酮拮抗剂药理作用：醛固酮对心肌重构和心脏功能有不良影响，利尿剂药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消除心衰时的钠潴留，减少血容量和静脉回流，从而减轻体循环和肺循环淤血，降低心脏前负荷和改善心功能，缓解水肿，提高运动耐量。应用指征：无论射血分数是否降低，只要有液体潴留，均应尽早将利尿剂作为基础用药，与其他心衰的药物合用。使用利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是肾素-血管紧张素系统，而合用ACEI可抵消内源性神经内分泌激活作用。利尿剂药理作用：通过抑制肾小管特定部分钠和氯离子的重吸收，消洋地黄药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使细胞内NA+水平升高，促进NA+-CA2+交换，使细胞内CA水平提高，从而发挥正性肌力作用，并具有降低神经内分泌系统活性，抑制心脏传导，减慢心率的作用，综合效果心肌总耗氧量降低，心肌工作效率提高，改善心室充盈和肺淤血。应用指征：适用于应用利尿剂，ACEI/ARB，β受体阻滞剂后，LVEF<45%，仍有症状的收缩性心衰患者，尤其伴快速型心律失常的患者。洋地黄药理作用：通过抑制心肌细胞膜NA+/K+-ATP酶，使ACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低死亡危险减少住院（减少医疗费用）减慢病变进展**减轻症状（改善生活质量）**呼吸困难↓，运动耐力↑，LVEF↑，利尿剂用量↓**病变进展指标：死亡、复苏成功的猝死、症状恶化、需增加药物剂量、需住院改自PackerM,etal.Consensusrecommendationsforthemanagementofchronicheartfailure.

AmJCardiol1999,83(2A):1A~38AACEI与心力衰竭四大治疗目标ACE抑制剂治疗目标降低心力衰竭：ACE抑制剂与阻滞剂比较

？

无症状LVD

心功能II级

？

心功能I级适应证

心功能III级±

心功能IV级病情稳定的有症状患者左室收缩功能异常适用对象次选（须先用ACEI）首选（与利尿剂合用）使用次序-阻滞剂ACE抑制剂心力衰竭：ACE抑制剂与阻滞剂比较？无ACEI：心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线严重咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*AIIRA严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF≤40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACEI：心力衰竭治疗的金标准心功能IV级的患者（与上述药物左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，LVEF40%）有症状无症状襻利尿剂+ACE抑制剂ACE抑制剂病情稳定：考虑阻滞剂持续存在心衰症状调整襻利尿剂剂量地高辛小剂量螺内酯（25mgqd）襻利尿剂+噻嗪类利尿剂硝酸盐+肼屈嗪心房颤动地高辛阻滞剂（若尚未用）华法令电复律胺碘酮心绞痛阻滞剂（若尚未用）硝酸盐长效钙拮抗剂冠状动脉血运重建MillaneT,etal.BMJ2000,320(7234):559-62左心室功能异常的治疗方案评价左心室功能（超声心动图，LVEFACEI治疗慢性心衰课件证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国外都有资料疗效覆盖心力衰竭四大治疗目标、短期/长期治疗目标显著降低死亡率治疗效益覆盖I、II、III、IV级心功能异常的患者短期奏效，长期有效，独立起效显著降低心力衰竭发生率/心力衰竭恶化住院率预防效益覆盖一级预防、二级预防预防心肌初次损伤、再次损伤，减慢损伤进展过程显优势横向比较，遇挑战成功守擂ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的首选药物证据确凿：ACEI是心衰治疗金标准试验众多，结果一致，国内国肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收缩血管容量减少/器官灌注不当时激活：保护循环完整组织损伤时适应/修复反应：AⅡ组织分子信号通道AⅡ和醛固酮所提供的保护循环完整/组织修复短期效益以引起长期病理生理改变(不当适应)为代价：增加体循环血管阻力、循环充血、心肌纤维化、心肌肥厚、内皮功能异常、斑块破裂、纤溶活性减低RAAS的组织活性（旁分泌和自分泌功能）FrancisGS.NEnglJMed2000,342(3):201肾素-血管紧张素-醛固酮系统内分泌功能包括水钠潴留/血管收血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形式存在于内皮细胞、上皮或神经上皮细胞、脑组织；以可溶形式存在于血液和多种体液中切除AngI、缓激肽、其他短肽类C端的二肽使AngI降解为有活性的AngⅡ*降解缓激肽（又称激肽酶Ⅱ）降解P物质、脑啡肽和神经降压素*AngⅡ也可经非ACE调节途径而形成血管紧张素转换酶的作用二价的二肽羧基金属肽酶：以与膜结合形

激肽原 血管紧张素原

激肽释放酶 肾素

缓激肽 AngⅠ

ACE

无活性肽类 AngⅡ

血管扩张尿钠排泄血管收缩钠水潴留ACE调节AngⅡ与缓激肽作用的平衡 激肽原 血管紧张素原

ACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收缩剂刺激去甲肾上腺素释放刺激醛固酮、抗利尿激素分泌和肾血管收缩，导致钠水潴留促进细胞移行、增生、肥厚、纤维化和凋亡血管收缩+容量负荷增加+心肌氧耗量增加+细胞水平作用→心肌功能异常心肌功能异常RAA系统/交感神经系统ACE催化AngⅡ形成的后果直接作用于血管平滑肌的强力血管收ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（如尿道和回肠）、增加血管壁渗透性、增加粘膜分泌血管内皮中刺激花生四烯酸代谢产物、一氧化氮和内皮源性超极化因子生成，引起血管扩张在肾内通过直接肾小管作用引起尿钠排泄ACE调节着肾素-血管紧张素系统与激肽释放酶-激肽系统作用之间的平衡ACE催化缓激肽降解的意义特定组织或器官中，引起平滑肌收缩（ACE抑制剂的作用机制(1)减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和钠水潴留抑制缓激肽的降解→增高血循环中缓激肽水平、增强其作用（血管扩张和尿钠排泄）AngⅠ水平增高，可降解成Ang1-7，也可通过非ACE调节途径形成AngⅡAng1-7是新发现的一种强力血管扩张物质改变其他血管活性物质如P物质的形成/降解ACE抑制剂的作用机制(1)减少AngⅡ形成→减轻血管收缩和ACE抑制剂的作用机制(2)除循环中肾素-血管紧张素系统外，还能抑制组织中、特别是血管床的肾素-血管紧张素系统改善左室收缩功能异常及心力衰竭患者的血流动力学：降低前负荷、后负荷、收缩期室壁张力增加心排血量；心率无反射性增加减轻功能性二尖瓣反流，治疗主动脉瓣关闭不全所引起/加重的左室收缩功能异常ACE抑制剂的作用机制(2)除循环中肾素-血管紧张素系统外，ACE抑制剂的临床应用广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死后左室收缩功能异常患者：改善症状、改善生活质量、改善预后延缓动脉粥样硬化的发生发展、逆转内皮功能异常、促进缺血预适应、改善凝血-纤溶系统平衡、显著减少糖尿病肾病患者的肾功能丧失ACE抑制剂的临床应用广泛用于治疗高血压、心力衰竭和心肌梗死ACE抑制剂的研制历史1965年：Ferreira从蛇毒里分离出能增强缓激肽作用的多肽类物质“缓激肽增强因子”稍后：发现此肽类也能抑制ACE转化AⅠ为AⅡ1971年：Ondetti人工合成替普罗肽（teprotide），该药静脉注射能降低高血压患者的血压，但作用短暂，口服无效1977年：Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年：卡托普利口服制剂用于临床ACE抑制剂的研制历史1965年：Ferreira从蛇毒里分ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巯基可清除自由基/影响前列腺素代谢根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生氧膦基类：福辛普利、塞拉普利羧基类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物前体药物：本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如咪达普利→咪达普利拉）水溶性、不经历代谢的化合物：不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用利尿剂可通过反应性高肾素血症刺激AngⅡ的生成，ACEI减少AngⅡ形成ACEI有引起高钾血症危险，利尿剂促进排钾ACEI能增强利尿剂的钠利尿作用加用利尿剂能减少ACEI剂量大型临床试验中，ACEI均和利尿剂(及地高辛等)合用ACEI治疗心力衰竭：利尿剂合用利尿剂可通过反应性高肾素血症ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰发生率心衰恶化率死亡率轻度心力衰竭↓↓中度心力衰竭↓↓重度心力衰竭↓↓心肌梗死后↓↓↓无症状左室收缩功能异常↓↓心血管病高危↓↓ACEI防治心力衰竭的效果患者心衰发生率心衰恶化率死亡率轻ACEI治疗慢性心力衰竭：总结减轻症状、改善运动、降低住院率/死亡率左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者左室收缩功能异常(LVEF≤35%或≤40%)患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI治疗小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗ACEI治疗慢性心力衰竭：总结减轻症状、改善运动、降低住院率ACE抑制剂的禁忌证(1)绝对禁忌证： ①早期用药过程中发生威胁生命的副作用（血管性水肿或无尿性肾功能衰竭） ②孕妇相对禁忌证： ①血压很低（收缩压<80mmHg） ②血清肌酐水平明显增高（>3mg/dl） ③双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄 ④血钾高（>5.5mmol/L）改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的禁忌证(1)绝对禁忌证：改自：PackerACE抑制剂的禁忌证(2)重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也是相对禁忌证？处在心原性休克边缘、须要静脉滴注升压药来支持的低血压患者，首先应积极治疗泵衰竭，待病情稳定后再考虑ACE抑制剂改自：PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的禁忌证(2)重度主动脉瓣狭窄/梗阻型心肌病也ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始（卡托普利6.25mgbid/tid、依那普利2.5mgbid或赖诺普利2.5~5.0mgqd,咪达普利2.5mg-10Mgqd），在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定开始ACEI治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后1~2周内检查肾功能和血钾，定期复查临床试验中，ACEI维持剂量并不根据患者对治疗的反应，按既定方案逐渐增加到试验前已经确定的目标剂量ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始（卡托普利6.2ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38AACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由AⅡ调节的出球小动脉收缩状况ACEI减少AⅡ、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张→肾小球滤过率降低/可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.5~1.0mg/dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下ACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI的治疗如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEIACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不ACEI副作用：咳嗽(1)Israili收集1992年前400多篇文献，使用ACEI患者咳嗽发生率为0%~39%多数5%~20%＞1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%~7%亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道女性咳嗽发生率明显高于男性心力衰竭患者中咳嗽常见SOLVD治疗试验，安慰剂组31%/依那普利组37%SOLVD预防试验，安慰剂27.3%/依那普利33.8%ACEI副作用：咳嗽(1)Israili收集1992年前40ACEI的药物相互作用与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI治疗心衰时的血流动力学作用多数专家认为，阿斯匹林与ACEI存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法ACEI的药物相互作用与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅30~50%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI使用不足的原因大多数并非耐受性问题ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEIACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用剥夺患者通过ACEI治疗得益的机会ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降咪达普利在心衰患者中的应用咪达普利在心衰患者中的应用心衰的四个阶段心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征

高血压、冠心病、糖尿病阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病

左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征

有结构性心脏病伴有症状、体征阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预

因心衰须反复住院，且不能安全出院者117心衰的四个阶段心衰的阶段定义患病人群举例阶段A患者为心衰肥胖糖尿病高血压LVH