不稳定型心绞痛合并甲减1例课件

病例分享1.病例分享1.病例特点患者关XX、女性、50岁，住院号：192739入院时间：2015年6月24日12时主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。2.病例特点患者关XX、女性、50岁，住院号：1927392.

既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：否认嗜烟、酗酒史。月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。家族史：否认家族成员心脑血管病史。3.既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染体格检查

T:36.5°CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。4.体格检查T:36.5°CP：83次/分R辅助检查血常规：正常凝血四项：正常肾功能、电解质：正常超敏C反应蛋白：2.1ug/ml5.辅助检查血常规：正常5.辅助检查心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：<100ng/l6.辅助检查心肌酶：CK8000U/L(3辅助检查7.辅助检查7.辅助检查8.辅助检查8.胸痛的鉴别诊断急性非ST段抬高性心肌梗死

支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。

不支持点：1、患者为围绝经妇女2、胸闷非持续性3、心电图无动态改变4、CTnI阴性。

9.胸痛的鉴别诊断急性非ST段抬高性心肌梗死9.胸痛的鉴别诊断主动脉夹层特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点：有胸闷痛的表现不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。10.胸痛的鉴别诊断主动脉夹层10.胸痛的鉴别诊断肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。11.胸痛的鉴别诊断肺动脉栓塞11.入院初步诊断1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征2、2级高血压病（很高危阻）3、心房纤颤12.入院初步诊断1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mgqd-双抗血小板阿托伐他汀钙20mgqd-调脂美托洛尔片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降压单硝酸异山梨酯针40mg-扩冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他护胃、对症支持治疗13.初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢14.14.15.15.辅助检查6小时后复查心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml16.辅助检查6小时后复查16.9小时后复查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml17.9小时后复查17.患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压高，3次查心肌酶均明显增高，但无动态增高，3次查肌钙蛋白均阴性，不支持急性心肌梗死诊断，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相关性疾病？………..18.患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压肝功能：ALT65U/L,AST55U/L胆红素：正常血脂：总胆固醇8.64mmol/l,甘油三酯4.89mmol/l低密度胆固醇3.66mmol/l19.肝功能：ALT65U/L,AST55U/L19.辅助检查抗核抗体（ANA）:阴性抗双链DNA：阴性抗环瓜氨酸肽抗体：阴性风湿七项：阴性抗中性粒细胞胞浆抗体二项（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性20.辅助检查抗核抗体（ANA）:阴性20.辅助检查心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常EF:53%。胸片：心肺隔未见明细异常。21.辅助检查心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常肌酶增高的鉴别诊断1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）表现为：1、肌无力2、特异性皮疹3、合并肺间质性改变4、自身抗体阳性（——不支持）2、急性心肌梗死（——不支持）3、急性肌损伤（过度运动、肌肉损——不支持）4、内分泌性肌病（甲亢、甲减——予查甲功）5、其他：感染相关、电解质紊乱、药物性（他汀类、秋水仙碱）、酒精性等——不支持22.肌酶增高的鉴别诊断1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）22.完善甲功三项TSH>150.000μIU/mL（0.35～5.5）FT30.82pg/ml（2.3～4.2）FT40.15ng/dl（0.89～1.76）23.完善甲功三项TSH>150.000μIU/mL（0.最后诊断1、冠心病不稳定性心绞痛2、心房纤颤3、甲状腺功能减退症4、混合性高脂血症5、2级高血压病（很高危组）24.最后诊断1、冠心病不稳定性心绞痛24.经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗给予左甲状腺素钠片25ugqm

25.经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致房颤患者CHADS2-VASc评分高血压病1分女性1分血管性疾病（冠心病不稳定性心绞痛）1分充血性心力衰竭0分年龄0分糖尿病0分卒中或TIA史0分

总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。26.房颤患者CHADS2-VASc评分高血压病1分26.治疗效果1、无胸闷胸痛2、复查心肌酶较前明显下降患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。27.治疗效果1、无胸闷胸痛患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造讨论该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？若患者同意华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？28.讨论该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显谢谢29.谢谢29.病例分享30.病例分享1.病例特点患者关XX、女性、50岁，住院号：192739入院时间：2015年6月24日12时主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。31.病例特点患者关XX、女性、50岁，住院号：1927392.

既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：否认嗜烟、酗酒史。月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。家族史：否认家族成员心脑血管病史。32.既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染体格检查

T:36.5°CP：83次/分R:20次/分BP:160/80mmHg精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。33.体格检查T:36.5°CP：83次/分R辅助检查血常规：正常凝血四项：正常肾功能、电解质：正常超敏C反应蛋白：2.1ug/ml34.辅助检查血常规：正常5.辅助检查心肌酶：CK8000U/L(30-170)CKMB205U/L(0-24)LDH3746U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-proBNP：<100ng/l35.辅助检查心肌酶：CK8000U/L(3辅助检查36.辅助检查7.辅助检查37.辅助检查8.胸痛的鉴别诊断急性非ST段抬高性心肌梗死

支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。

不支持点：1、患者为围绝经妇女2、胸闷非持续性3、心电图无动态改变4、CTnI阴性。

38.胸痛的鉴别诊断急性非ST段抬高性心肌梗死9.胸痛的鉴别诊断主动脉夹层特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点：有胸闷痛的表现不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。39.胸痛的鉴别诊断主动脉夹层10.胸痛的鉴别诊断肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。40.胸痛的鉴别诊断肺动脉栓塞11.入院初步诊断1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征2、2级高血压病（很高危阻）3、心房纤颤41.入院初步诊断1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mgqd-双抗血小板阿托伐他汀钙20mgqd-调脂美托洛尔片25mgbid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mgqd-降压单硝酸异山梨酯针40mg-扩冠低分子肝素4100Ubid-抗凝其他护胃、对症支持治疗42.初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1gqd，首次0.3g,氢43.14.44.15.辅助检查6小时后复查心肌酶：CK7414U/L(30-170)CKMB195U/L(0-24)LDH3432U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml45.辅助检查6小时后复查16.9小时后复查心肌酶：CK7014U/L(30-170)CKMB155U/L(0-24)LDH3342U/L(313-638)肌钙蛋白：<0.5ng/ml46.9小时后复查17.患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压高，3次查心肌酶均明显增高，但无动态增高，3次查肌钙蛋白均阴性，不支持急性心肌梗死诊断，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相关性疾病？………..47.患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压肝功能：ALT65U/L,AST55U/L胆红素：正常血脂：总胆固醇8.64mmol/l,甘油三酯4.89mmol/l低密度胆固醇3.66mmol/l48.肝功能：ALT65U/L,AST55U/L19.辅助检查抗核抗体（ANA）:阴性抗双链DNA：阴性抗环瓜氨酸肽抗体：阴性风湿七项：阴性抗中性粒细胞胞浆抗体二项（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性49.辅助检查抗核抗体（ANA）:阴性20.辅助检查心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常EF:53%。胸片：心肺隔未见明细异常。50.辅助检查心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常肌酶增高的鉴别诊断1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）表现为：1、肌无力2、特异性皮疹3、合并肺间质性改变4、自身抗体阳性（——不支持）2、急性心肌梗死（——不支持）3、急性肌损伤（过度运动、肌肉损——不支持）4、内分泌性肌病（甲亢、甲减——予查甲功）5、其他：感染相关、电解质紊乱、药物性（他汀类、秋水仙碱）、酒精性等——不支持51.肌酶增高的鉴别诊断1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）22.完善甲功三项TSH>150.000μIU/mL（0.35～5.5）FT30.82pg/ml（2.3～4.2）FT40.15ng/dl