癌痛规范化治疗口袋书课件

GPM-Ward目1、世界卫生组织三阶梯治疗原则………………012、癌痛控制的标准………………023、癌痛评分方法…………………034、阿片类药物滴定………………065、阿片类药物的如何转换？几组重要数据……126、NCCN24小时滴定原则………187、癌痛规范化治疗注意事项……19录8、癌痛评估观察流程……………209、爆发痛观察处理流程…………2110、痛患者健康教育流程………22癌11、阿片类药物过量及中毒急救流程………23……12、阿片类类药物残余药管理流程……………2413、癌痛规范化治疗护士工作流程……………2514、关注阿片类药物的不良反应………………26GPM-Ward目1、世界卫生组织三阶梯1世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节▲▲▲▲▲GPM-Ward-1-世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按2癌痛控制的标准GPM-Ward★三个“3”原则1、数字评估法的疼痛强度<3分2、患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要解救药物次数<3）3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕《三阶梯十二年回顾展》发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动-2-摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准GPM-Ward★三个“3”原则1、数字评3数字分级法（NRS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度重度-3-数字分级法（NRS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠4适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释5主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰GPM-Ward中度疼痛片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位-5-主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，6未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药物的患者GPM-Ward初始剂量疼痛评分未变或增加口服5～15mg短效硫酸吗啡或等效药物(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应后续剂量剂量增加50%～100%如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛静脉给予2～5mg硫酸吗啡或等效药物（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-6-未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药7美沙酮，考虑输注纳洛酮后续疼痛处理和治疗，轻度良反应，请患者复述。持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服（入院8小时内完成）总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量使用长效阿片类持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服如果出现呼吸异常（≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给（前24h吗啡总量+前两次解救量）×（10%-20%）NRS评分4-6分参照出院流程进行出院指导。9、爆发痛观察处理流程…………21NRS评分1-3分剂量滴定需熟练掌握的数据（二）定时评估疼痛动态情况，随时记录后续疼痛处理和治疗，轻度片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）爆发痛观察处理流程疼痛评分1～3（见PAIN-5）阿片类药物耐受患者的疼痛处理疼痛评分未变或增加计算前24小时所需口服药物总量,给予总量的10%～20%(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应剂量增加50%～100%GPM-Ward如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉c推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，并给予总量的～10%20%（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-7-美沙酮，考虑输注纳洛酮阿片类药物耐受患者的疼痛8奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分＞4或＝出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)(即释部分相当于5.7～7.6mg即释吗啡)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应-8-奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分＞4或9奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分未改变或增加给予15mg速释吗啡(剂量增加50%～100%)GPM-WardVAS评分4-6分给予10mg速释吗啡(维持速释吗啡剂量)VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分未改变或增加增加50%速释吗啡剂量VAS评分4-6分维持速释吗啡剂量VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量-9-奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良10其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以2即为OXY基础剂量，根据疼痛评分给予剂量调整GPM-WardVAS评分≥7分给予剂量增加50%～100%VAS评分4-6分给予剂量增加25%～50%VAS≤3分维持原有剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量-10-其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以211药物滴定观察流程GPM-Ward疼痛NRS评分≥4分解释：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合社会心理支持、患者与家属宣教吗啡2-5mg皮下注射，或吗啡片5-10mg口服皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内观察药物不良反应，对症处理用药NRS评分未变剂量增加50%-100%NRS评分降至4-6分重复相同剂量NRS降至1-3分最近24h根据当前有效量按需给药统计24h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂其他干预措施解释药物用法、用量、观察不良反应定时评估疼痛动态情况，随时记录-11-药物滴定观察流程GPM-Ward疼痛NRS评分≥412GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-13止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM-Ward羟考酮吗啡曲马多哌替啶美沙酮可待因÷÷÷÷÷÷128100.676.7芬太尼透皮贴4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮15-20mg/12h缓释片30-40mg/12h参考资料：2009NCCN-13-止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM14剂量滴定需熟练掌握的数据（一）GPM-Ward镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。OpioidToleranceandNa-14-ive剂量滴定需熟练掌握的数据（一）GPM-Ward镇15剂量滴定需熟练掌握的数据（二）GPM-Ward▲▲口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5～2:1-15-剂量滴定需熟练掌握的数据（二）GPM-War16剂量滴定需熟练掌握的数据（三）▲▲-16-GPM-Ward吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估▲▲▲▲口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）▲▲-16-G17羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008NCCN成人癌痛临床实践指南-17-羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮是吗啡镇痛强度18NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲19癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲▲注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用GPM-Ward复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理-19-癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲20癌痛评估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评估（入院8小时内完成）开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置癌痛患者标识轻度疼痛NRS评分1-3分中度疼痛NRS评分4-6分重度疼痛NRS评分7-10分根据医嘱用药定时疼痛评估，每天至少1次，记录于体温单参照滴定流程治疗过程记录于疼痛护理单及护理记录中参照爆发痛观察处理流程-20-疼痛稳定者，根据级别护理频次（Ⅱ级护理每周2次，Ⅲ级护理每周1次），记录患者疼痛相关情况（现服用药物、NRS评分、有无便秘、恶心等）。记录在一般护理记录单内）癌痛评估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评21药物(见PAIN-E)可减低阿片类药物用药剂量，待症状减24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h给药15分钟后中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。美沙酮，考虑输注纳洛酮讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考在麻方登记本上记录一月电话随访1次8mg+NS250mlivgtt在麻方登记本上记录除外肠梗阻，并治疗其他病因疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主疼痛评分1~3，考虑增量25%疼痛评分1～3（见PAIN-5）痛作用15分钟个24h长效吗啡制剂无需调节疼痛持续出现，无法忍受，要求使用讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用爆发痛观察处理流程GPM-Ward第一次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分未变或增加根据给药方式的相应观察时间进行疼痛评分剂量增加50%-100%前24h吗啡总量×（10%-20%）疼痛评分将至4-6分重复相同剂量第二次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分将至1-3分当前有效剂量按需给药（前24h吗啡总量+第一次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：疼痛评分≥4分24h内有三次以内爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂无需调节（前24h吗啡总量+前两次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：剂量累计同上24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂需调节：前24h长效吗啡总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量-21-药物(见PAIN-E)爆发痛观察处理流程GPM-W22癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的疼痛强度。讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片类药物的不良反应。药物滴定时使用长效阿片类药物时讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，请患者复述。如有不清楚的地方，及时与医护人员联系癌痛控制稳定，NRS评分0-3分时出现爆发痛时每天测体温时评估患者疼痛情况，询问有无出现恶心、眩晕、便秘等不良反应，给予相应指导。安慰患者，给予解释、安抚。患者出院时-22-给予“出院药品宣教卡”并解释相关内容，对患者疑问进行解答。参照出院流程进行出院指导。癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入23阿片类药物过量及中毒急救流程GPM-Ward呼吸抑制（＜8次/分）、紫绀针尖样瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降骨骼肌松驰立即停用阿片类药物吸氧心电监护开放静脉通路按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮纳络酮0.4mg+NS10mliv，每2分钟0.5ml或者纳络酮0.8mg+NS250mlivgtt病情观察一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其他原因评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、尿量等做好抢救记录-23-阿片类药物过量及中毒急救流程GPM-War24阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多瑞吉废贴病房回收登记本上记录西药房集中放置“大地维康”医疗处理中心统一即释吗啡片残余药片处理残余药片碾碎冲入下水道在麻方登记本上记录吗啡针残余药液处理残余药液冲入水下道在麻方登记本上记录-24-空安瓿与麻方一起送西药房集中空安瓿送至“大地维康”医疗处理中心统一粉碎处理阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多25癌痛规范化治疗护士工作流程确认住院患者有癌痛GPM-Ward床位的床头悬挂癌痛标识患者一览表放置癌痛标识按“癌痛患者护理操作流程”进行疼痛护理评估实施镇痛观察记录健康教育随访正确使用止痛药止痛药毒副反应建立随访信息使用阿片类药物的患者鼓励书写疼痛日记掌握使用疼痛评估工具出院后一周、二周、一月电话随访1次-25-癌痛规范化治疗护士工作流程确认住院患者有26GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-27阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量GPM-Ward专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！-27-阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施28如果2～3个剂量周期后NRS评分7-10分核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考数字分级法（NRS）类药物的不良反应。—加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎50%～100%两个长效阿片类药物不宜联合使用8mg+NS250mlivgtt2、患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要一月电话随访1次转换为等效奥施康定，即为未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物解救药物次数<3）“大地维康”医由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其24h内有三次以内爆发痛，下一阿片类药物不良反应的处理－恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药GPM-Ward若恶心加重—评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺—如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn—加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎—使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时———重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！-28-如果2～3个剂量周期后阿片类药物不良反应的处理29嗜睡及过度镇静GPM-Ward少数患者在用药的最初几天可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。部分患者因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过度镇静的其他原因，如中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧。可减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。如患者的过度镇静症状持续加重，应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等不良反应。治疗：减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外，必要时刻给予兴奋剂治疗，如咖啡因100-200mg，口服，q6h;哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药；右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日。-29-嗜睡及过度镇静GPM-Ward少数患者在用药的最初几天可能30呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因-30-呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需谨慎使用解31适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释32NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲33癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲▲注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用GPM-Ward复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理-19-癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲34镇痛治疗和疼痛程度相关给药15分钟后50%～100%流程”进行疼痛护理除外肠梗阻，并治疗其他病因相关内容，对患者疑问进行解答。癌痛患者健康教育流程剂量滴定需熟练掌握的数据（二）阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理转换为等效奥施康定，即为解救药物次数<3）疗效不佳，考虑后续疼痛未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考出现未控疼痛的临床指征如果2～3个剂量周期后核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片在麻方登记本上记录疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛NRS评分≥4分癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的疼痛强度。讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片类药物的不良反应。药物滴定时使用长效阿片类药物时讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，请患者复述。如有不清楚的地方，及时与医护人员联系癌痛控制稳定，NRS评分0-3分时出现爆发痛时每天测体温时评估患者疼痛情况，询问有无出现恶心、眩晕、便秘等不良反应，给予相应指导。安慰患者，给予解释、安抚。患者出院时-22-给予“出院药品宣教卡”并解释相关内容，对患者疑问进行解答。参照出院流程进行出院指导。镇痛治疗和疼痛程度相关癌痛患者健康教育流程G35阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多瑞吉废贴病房回收登记本上记录西药房集中放置“大地维康”医疗处理中心统一即释吗啡片残余药片处理残余药片碾碎冲入下水道在麻方登记本上记录吗啡针残余药液处理残余药液冲入水下道在麻方登记本上记录-24-空安瓿与麻方一起送西药房集中空安瓿送至“大地维康”医疗处理中心统一粉碎处理阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多36专家建议：在处方第一片阿片类药物时，癌痛规范化治疗护士工作流程给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂数字分级法（NRS）良反应，数日后症状多自行消失。讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过度镇静的其按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动除外肠梗阻，并治疗其他病因已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考主诉疼痛程度分级法（VRS）计算前24小时阿片类药物总量NRS评分、有无便秘、恶心等）。08mg），直至症状改善良反应，数日后症状多自行消失。见阿片类药物耐受患者的如果2～3个剂量周期后如果2～3个剂量周期后静脉c推注（镇每天至少1次，适合儿童、老年和无法语言表达的患者数字分级法（NRS）注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等阿片类药物应尽早和足量使用（入院8小时内完成）08mg），直至症状改善相关内容，对患者疑问进行解答。核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的给药15分钟后阿片类类药物残余药管理流程(剂量增加50%～100%)参考资料：2009NCCN总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复08mg），直至症状改善如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其4、阿片类药物滴定………………06个24h长效吗啡制剂无需调节呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因-30-专家建议：在处方第一片阿片类药物时，每天至少1次，呼37GPM-Ward目1、世界卫生组织三阶梯治疗原则………………012、癌痛控制的标准………………023、癌痛评分方法…………………034、阿片类药物滴定………………065、阿片类药物的如何转换？几组重要数据……126、NCCN24小时滴定原则………187、癌痛规范化治疗注意事项……19录8、癌痛评估观察流程……………209、爆发痛观察处理流程…………2110、痛患者健康教育流程………22癌11、阿片类药物过量及中毒急救流程………23……12、阿片类类药物残余药管理流程……………2413、癌痛规范化治疗护士工作流程……………2514、关注阿片类药物的不良反应………………26GPM-Ward目1、世界卫生组织三阶梯38世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节▲▲▲▲▲GPM-Ward-1-世界卫生组织三阶梯治疗原则按阶梯治疗口服给药按39癌痛控制的标准GPM-Ward★三个“3”原则1、数字评估法的疼痛强度<3分2、患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要解救药物次数<3）3、完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕《三阶梯十二年回顾展》发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动-2-摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准GPM-Ward★三个“3”原则1、数字评40数字分级法（NRS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度重度-3-数字分级法（NRS）GPM-Ward无痛疼痛影响睡眠41适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释42主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰GPM-Ward中度疼痛片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位-5-主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，43未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药物的患者GPM-Ward初始剂量疼痛评分未变或增加口服5～15mg短效硫酸吗啡或等效药物(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应后续剂量剂量增加50%～100%如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛静脉给予2～5mg硫酸吗啡或等效药物（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-6-未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物a未使用过阿片类药44美沙酮，考虑输注纳洛酮后续疼痛处理和治疗，轻度良反应，请患者复述。持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服（入院8小时内完成）总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量使用长效阿片类持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服如果出现呼吸异常（≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给（前24h吗啡总量+前两次解救量）×（10%-20%）NRS评分4-6分参照出院流程进行出院指导。9、爆发痛观察处理流程…………21NRS评分1-3分剂量滴定需熟练掌握的数据（二）定时评估疼痛动态情况，随时记录后续疼痛处理和治疗，轻度片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）爆发痛观察处理流程疼痛评分1～3（见PAIN-5）阿片类药物耐受患者的疼痛处理疼痛评分未变或增加计算前24小时所需口服药物总量,给予总量的10%～20%(见PAIN-E)给药60分钟后再评估疗效和不良反应剂量增加50%～100%GPM-Ward如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）口服（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分降至4～6重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药疼痛评分≥4疼痛评分降至1～3见疼痛强度评分（PAIN-A）或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）由医护人员进行静脉c推注（镇痛作用15分钟达峰）或患者自控镇痛计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，并给予总量的～10%20%（见PAIN-E）见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）疼痛评分未变或增加剂量增加50%～100%给药15分钟后再评估疗效和不良反应如果2～3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛处理和治疗（见PAIN-5）疼痛评分降至4～6重复相同剂量疼痛评分降至1～3最初24小时按照当前有效剂量按需给药见阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理和治疗，轻度疼痛评分1～3（见PAIN-5）-7-美沙酮，考虑输注纳洛酮阿片类药物耐受患者的疼痛45奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分＞4或＝出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰)(即释部分相当于5.7～7.6mg即释吗啡)给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应-8-奥施康定为背景滴定法第1步GPM-Ward疼痛评分＞4或46奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应VAS评分未改变或增加给予15mg速释吗啡(剂量增加50%～100%)GPM-WardVAS评分4-6分给予10mg速释吗啡(维持速释吗啡剂量)VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估VAS评分未改变或增加增加50%速释吗啡剂量VAS评分4-6分维持速释吗啡剂量VAS≤3分2-3小时后再评估给药60分钟后再评估持续评估至12小时，给予奥施康定10mg口服24小时总结阿片药物总剂量转换为等效奥施康定，即为奥施康定全天用量-9-奥施康定为背景滴定法第2步给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良47其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以2即为OXY基础剂量，根据疼痛评分给予剂量调整GPM-WardVAS评分≥7分给予剂量增加50%～100%VAS评分4-6分给予剂量增加25%～50%VAS≤3分维持原有剂量之后以日剂量的10-20%处理爆发痛次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量-10-其他阿片药物转换成奥施康定计算前24小时阿片类药物总量除以248药物滴定观察流程GPM-Ward疼痛NRS评分≥4分解释：滴定的目的、方法、重要性，取得患者配合社会心理支持、患者与家属宣教吗啡2-5mg皮下注射，或吗啡片5-10mg口服皮下30分钟、口服1小时后评定疗效，并记录于护理记录单内观察药物不良反应，对症处理用药NRS评分未变剂量增加50%-100%NRS评分降至4-6分重复相同剂量NRS降至1-3分最近24h根据当前有效量按需给药统计24h吗啡总量，转化为长效吗啡制剂给予口服阿片类制剂或芬太尼透皮贴剂其他干预措施解释药物用法、用量、观察不良反应定时评估疼痛动态情况，随时记录-11-药物滴定观察流程GPM-Ward疼痛NRS评分≥449GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-GPM-Ward阿片类药物的如何转换？几组重要数据-12-50止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM-Ward羟考酮吗啡曲马多哌替啶美沙酮可待因÷÷÷÷÷÷128100.676.7芬太尼透皮贴4.2mg/72h30mg/12h8.4mg/72h60mg/12h=硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮15-20mg/12h缓释片30-40mg/12h参考资料：2009NCCN-13-止痛药简易等效镇痛剂量转换表盐酸羟考酮缓释片每日总剂量GPM51剂量滴定需熟练掌握的数据（一）GPM-Ward镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。OpioidToleranceandNa-14-ive剂量滴定需熟练掌握的数据（一）GPM-Ward镇52剂量滴定需熟练掌握的数据（二）GPM-Ward▲▲口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5～2:1-15-剂量滴定需熟练掌握的数据（二）GPM-War53剂量滴定需熟练掌握的数据（三）▲▲-16-GPM-Ward吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）芬太尼贴剂18h内残留50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估▲▲▲▲口服60分钟时评估剂量滴定需熟练掌握的数据（三）▲▲-16-G54羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）GPM-Ward3060255015-2030-401.2008NCCN成人癌痛临床实践指南-17-羟考酮与芬太尼贴剂之间的剂量转换羟考酮是吗啡镇痛强度55NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲56癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲▲注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用GPM-Ward复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理-19-癌痛规范化治疗注意事项▲▲▲▲▲▲▲57癌痛评估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评估（入院8小时内完成）开疼痛医嘱：疼痛护理、疼能等级评分床头县挂癌痛患者标识，护士站患者一览表放置癌痛患者标识轻度疼痛NRS评分1-3分中度疼痛NRS评分4-6分重度疼痛NRS评分7-10分根据医嘱用药定时疼痛评估，每天至少1次，记录于体温单参照滴定流程治疗过程记录于疼痛护理单及护理记录中参照爆发痛观察处理流程-20-疼痛稳定者，根据级别护理频次（Ⅱ级护理每周2次，Ⅲ级护理每周1次），记录患者疼痛相关情况（现服用药物、NRS评分、有无便秘、恶心等）。记录在一般护理记录单内）癌痛评估观察流程GPM-Ward入院患者首次疼痛全面评58药物(见PAIN-E)可减低阿片类药物用药剂量，待症状减24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h给药15分钟后中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。美沙酮，考虑输注纳洛酮讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考在麻方登记本上记录一月电话随访1次8mg+NS250mlivgtt在麻方登记本上记录除外肠梗阻，并治疗其他病因疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主疼痛评分1~3，考虑增量25%疼痛评分1～3（见PAIN-5）痛作用15分钟个24h长效吗啡制剂无需调节疼痛持续出现，无法忍受，要求使用讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用爆发痛观察处理流程GPM-Ward第一次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分未变或增加根据给药方式的相应观察时间进行疼痛评分剂量增加50%-100%前24h吗啡总量×（10%-20%）疼痛评分将至4-6分重复相同剂量第二次爆发痛处理：疼痛评分≥4分疼痛评分将至1-3分当前有效剂量按需给药（前24h吗啡总量+第一次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：疼痛评分≥4分24h内有三次以内爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂无需调节（前24h吗啡总量+前两次解救量）×（10%-20%）第三次爆发痛处理：剂量累计同上24h内发生三次以上爆发痛，下一个24h长效吗啡制剂需调节：前24h长效吗啡总量+前24h爆发痛时所有吗啡的用量-21-药物(见PAIN-E)爆发痛观察处理流程GPM-W59癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入院讲述疼痛对身体影响、镇痛意义、正确评估癌痛，学会使用数字式疼痛评估量表评估自己的疼痛强度。讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片类药物的不良反应。药物滴定时使用长效阿片类药物时讲解该药物的用法、剂量、服药注意事项、不良反应，请患者复述。如有不清楚的地方，及时与医护人员联系癌痛控制稳定，NRS评分0-3分时出现爆发痛时每天测体温时评估患者疼痛情况，询问有无出现恶心、眩晕、便秘等不良反应，给予相应指导。安慰患者，给予解释、安抚。患者出院时-22-给予“出院药品宣教卡”并解释相关内容，对患者疑问进行解答。参照出院流程进行出院指导。癌痛患者健康教育流程GPM-Ward癌痛患者入60阿片类药物过量及中毒急救流程GPM-Ward呼吸抑制（＜8次/分）、紫绀针尖样瞳孔嗜睡乃至昏迷、皮肤湿冷严重时心动过缓、呼吸暂停、血压下降骨骼肌松驰立即停用阿片类药物吸氧心电监护开放静脉通路按医嘱给予：呼吸兴奋剂、纳络酮纳络酮0.4mg+NS10mliv，每2分钟0.5ml或者纳络酮0.8mg+NS250mlivgtt病情观察一旦呼吸状态稳定即可减少或停用纳络酮如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其他原因评估：呼吸、瞳孔、意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、尿量等做好抢救记录-23-阿片类药物过量及中毒急救流程GPM-War61阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多瑞吉废贴病房回收登记本上记录西药房集中放置“大地维康”医疗处理中心统一即释吗啡片残余药片处理残余药片碾碎冲入下水道在麻方登记本上记录吗啡针残余药液处理残余药液冲入水下道在麻方登记本上记录-24-空安瓿与麻方一起送西药房集中空安瓿送至“大地维康”医疗处理中心统一粉碎处理阿片类类药物残余药管理流程GPM-Ward多62癌痛规范化治疗护士工作流程确认住院患者有癌痛GPM-Ward床位的床头悬挂癌痛标识患者一览表放置癌痛标识按“癌痛患者护理操作流程”进行疼痛护理评估实施镇痛观察记录健康教育随访正确使用止痛药止痛药毒副反应建立随访信息使用阿片类药物的患者鼓励书写疼痛日记掌握使用疼痛评估工具出院后一周、二周、一月电话随访1次-25-癌痛规范化治疗护士工作流程确认住院患者有63GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-GPM-Ward关注阿片类药物的不良反应-26-64阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量GPM-Ward专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！-27-阿片类药物不良反应的处理－便秘预防措施65如果2～3个剂量周期后NRS评分7-10分核患者NRS评分方法是否掌握，说明常见阿片如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其讲解滴定的目的、方法及患者的配合方法，考数字分级法（NRS）类药物的不良反应。—加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎50%～100%两个长效阿片类药物不宜联合使用8mg+NS250mlivgtt2、患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要一月电话随访1次转换为等效奥施康定，即为未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物解救药物次数<3）“大地维康”医由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复如10分钟内无效且总量达到1mg，考虑其24h内有三次以内爆发痛，下一阿片类药物不良反应的处理－恶心强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药GPM-Ward若恶心加重—评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）—使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺—如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn—加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎—使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时———重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！-28-如果2～3个剂量周期后阿片类药物不良反应的处理66嗜睡及过度镇静GPM-Ward少数患者在用药的最初几天可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。部分患者因长期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估导致过度镇静的其他原因，如中枢神经系统病变、其他可致镇静药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧。可减低阿片类药物用药剂量，待症状减轻后再逐渐调整剂量至满意镇痛。如患者的过度镇静症状持续加重，应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等不良反应。治疗：减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。除茶、咖啡等饮食调节外，必要时刻给予兴奋剂治疗，如咖啡因100-200mg，口服，q6h;哌甲酯5-10mg，分别于早上和中午用药；右苯丙胺5-10mg，口服，1次/日。-29-嗜睡及过度镇静GPM-Ward少数患者在用药的最初几天可能67呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（≤8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因-30-呼吸抑制▲▲▲▲▲GPM-Ward需谨慎使用解68适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释片-4-曲马多缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片盐酸羟考酮缓释片适合儿童、老年和无法语言表达的患者GPM-Ward消炎痛缓释69NCCN24小时滴定原则GPM-Ward-18-▲▲▲疼痛评分7~10，考