非结核分支杆菌病影像学NTM修改教学课件

非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。因临床、影像表现与其他疾病相似，极易误诊为其他疾病。

非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。

NTM感染

指感染了NTM，但未发病。

NTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。一、什么是非结核分支杆菌非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。非结核分枝杆菌（non1二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度）Ⅰ.快速生长型Ⅱ.缓慢生长型2.Runyon分类Ⅰ.光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）Ⅱ.暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌）Ⅲ.不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血分枝杆菌）Ⅳ.快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度）2三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。台湾地区

MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海

龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升趋势1990年（4.9%）

2010年（22.9%）三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮3四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌。致病过程：中性粒灭杀→巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解→抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞、释放细胞因子→CD+T细胞（释放γ-干扰素和IL-12等）等介导免疫反应和迟发型变态反应。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成、导致组织坏死和空洞形成，TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病。NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）。具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感。四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等4五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病

早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症

早期：急性炎症反应、渗出

晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病

①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾

②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干5六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）----影像上需要鉴别！①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。④症状和体征：与肺结核相似，全身中毒症状较轻。⑤影像学：胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段；胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。⑥肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显。2.NTM淋巴结病（儿童中最常见）-----影像上需要鉴别！

①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。

②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0。

③最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见。

④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。

⑤PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。

⑥超声或CT：非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）----影像63.NTM皮肤病----临床上易忽视的！①主要致病菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。②可引起皮肤及皮下软组织病变。③局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。④亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病、皮肤播散性和多中心结节灶。4.播散性NTM病----临床上易忽视！①主要致病菌种：MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

②见于免疫功能受损者，多见于HIV感染，亦可见于脏器移植、长期应用皮质激素和白血病等。③可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。④临床表现多种多样，最常见为不明原因持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗⑤可有轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻、消化不良、肝脾肿大、皮下多发性结节或脓肿等。⑥实验室检查：全血细胞减少，CD4+T细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，肝功能异常，体液或分泌物涂片、培养抗酸染色多为阳性。5.其他NTM病---临床上易忽视！①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。②可引起手或腕部滑膜慢性病变、化脓性关节病、牙龈病变、泌尿生殖系、眼、胃肠道疾病等。3.NTM皮肤病----临床上易忽视的！7八、诊断1.NTM感染的诊断：皮肤试验阳性，缺乏组织、器官侵犯证据。2.疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）①痰抗酸染色阳性，临床表现与肺结核不相符；②痰液显微镜发现异常分枝杆菌；③痰或其他标本分枝杆菌培养阳性，菌落形态及生长与MTB不相符；④正规抗结核无效而且反复排菌，肺部病灶以支扩、多发性小结节及薄壁空洞为主；⑤支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌未能转阴；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺结核者；⑦医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而不明原因者。3.NTM病（★无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定）①NTM肺病：呼吸和（或）全身症状+胸部影像+排除其他疾病+NTM培养和（或）病理学特征改变；②肺外NTM病：局部和（或）全身症状+排除其他疾病+NTM培养；③播散性NTM病：相关症状+肺或肺外病变+血培养NTM阳性和（或）骨髓、肝脏等穿刺物NTM培养。八、诊断1.NTM感染的诊断：皮肤试验阳性，缺乏组织、器官侵8九、治疗1.治疗原则①治疗前药敏试验；②根据药敏试验结果和用药史，5-6种药物联合治疗，强化期6-12个月，巩固期12-18个月，NTM培阳阴转后继续治疗12个月以上；③不同NTM病用药种类、疗程不同；④不建议对疑似NTM病患者行经验性治疗；⑤NTM肺病慎用外科手术治疗。九、治疗1.治疗原则92.治疗药物①新型大环内酯类：克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素；②利福霉素类:利福平、利福他汀（肝代谢酶诱导作用较弱）；③乙胺丁醇：最常用的基本药物；④氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星（主要针对MAC）、妥布霉素（主要针对龟分枝杆菌）；⑤氟喹诺酮类：DC-159a、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要针对MAC、偶发分枝杆菌）；⑥头孢西丁：主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；⑦其他：主要为针对快速生长分枝杆菌的药物，如四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）、磺胺类（磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑）、碳青霉烯类（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。2.治疗药物10NTM感染肺部影像解读NTM感染肺部影像解读11NTM影像表现：小叶中心结节NTM影像表现：小叶中心结节12NTM

影像学表现：树芽征NTM影像学表现：树芽征13NTM影像学表现：肺实变NTM影像学表现：肺实变14NTM影像学表现：多中心肺实变NTM影像学表现：多中心肺实变15NTM影像学表现：多灶性磨玻璃影NTM影像学表现：多灶性磨玻璃影16体检发现肺部病变，体温低热，咳嗽，有痰，既往年幼时即发生过肺感染，以后间断发生并抗感染治疗后缓解。③可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung(arrows)withouthilarorparatrachealadenopathy.PulmonaryMchelonaeinfectionina45-year-oldasymptomaticwoman.②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症双侧肺多发性高密度结节灶。5-cm-diameternoduleintheleftlowerlobe(arrowinb).③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。9%）2010年（22.活检为炎性肉芽肿，细菌培养：MAC阳性MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.creasedparatrachealadenopathy(arrow),andimprovementintheareasofincreasedopacityintherightupperlobeandlingula.①主要致病菌种：MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。该病例10年前的CT检查我国NTM发病率呈上升趋势④不建议对疑似NTM病患者行经验性治疗；(b,c)CTscansshowalargeupperlobecavity(b)andsmall,nodular,tree-in-budareasofincreasedopacity(c)inthedependentportionoftherightlung,whichareduetoendobronchialspreadofinfection.PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina58-year-oldwomanwithahistoryofchroniccoughandrecentonsetofshortnessofbreathandfatigue.女，28岁，肺堪萨斯分支杆菌感染。鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部空洞及空腔JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166体检发现肺部病变，体温低热，咳嗽，有痰，既往年幼时即发生过肺17鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonS18鸟胞内分枝杆菌（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）支气管扩张JongWoonSon19鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）支气管扩张JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌复合体（MAC）支气管扩张JongWoon20PulmonaryNontuber-culousMycobacterialInfection:RadiologicManifestations

JeremyJ

etal

RadioGraphics1999;19:1487–1503PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldwomanwithachroniccough.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobewithvolumeloss.Thepatientrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapyandunderwentrightupperloberesection.(b)Posteroanteriorchestradio-graphobtained3yearsafterresectionshowsconsolidationintheupperaspectoftherightlungandnewareasofincreasedopacityintheleftlung.ThediagnosisofrecurrentMaviumintracellulareinfectionwasconfirmedwithtransbronchiallungbiopsy.Theinfectionrespondedpoorlytoantimycobacterialtherapy,andrightpneumonectomywasperformed.Persistentinfectionresultedinchronicempyemaintherightpleuralspace.(c)Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace,afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium-intracellulareinfection.Notethescatteredheterogeneousareasofincreasedopacityintheleftlung.鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染女，50岁。慢性咳嗽。A)右上肺高密度伴体积缩小。对抗分支杆菌治疗不敏感。B）3年后，右上叶实变，左侧肺出现病灶。活检证实MAC感染，药物治疗不敏感，行右上肺切除术。右侧胸腔持续感染而导致脓胸。C）一年后，支气管胸膜瘘。PulmonaryNontuber-culousMyco21PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina72-year-oldwomanwithachroniccough.Mavium-intracellularewasculturedfromthesputum.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsscattered,bilateral,pulmonaryareasofincreasedopacitywithfocalconsolidationinthelingula.Thereisrightparatrachealadenopathy(arrows).(b)Posteroanteriorchestradiographobtained5yearslaterafterlong-termantituberculousdrugtherapyshowsprogressivevolumelossintheupperlobes,in-creasedparatrachealadenopathy(arrow),andimprovementintheareasofincreasedopacityintherightupperlobeandlingula.Newareasofincreasedopacityhavedevelopedinthemiddlelobe(arrowhead).女，72岁，肺MAC感染，慢性咳嗽。MAC痰培养阳性。胸片可见双侧肺散在局灶高密度影，右侧纵隔淋巴结增大。经长期抗结核治疗，5年后胸片显示上叶气管旁淋巴结体积渐缩小，右上叶和左侧舌叶密度增高影改善。右侧肺中叶新增病灶。PulmonaryMavium-intracellula22PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina58-year-oldwomanwithahistoryofchroniccoughandrecentonsetofshortnessofbreathandfatigue.Posteroanteriorchestradiographshowsthin-walledcavitiesintherightupperlobeandawell-definednoduleintheleftupperlobe(arrow).Therearescatteredheterogeneousandsmallnodularareasofincreasedopacitybilaterally女性，58岁。肺MAC感染，慢性咳嗽、近来呼吸短促、疲乏。胸片显示右上叶薄壁空洞，左上叶边界清楚的结节灶。双侧肺多发性高密度结节灶。PulmonaryMavium-intracellula23PulmonaryMACinfectionina43-year-oldmanwithchronicobstructivelungdisease,digitalclubbing,andachronicproductivecough.BronchialwashingswerepositiveforMAC.(a)Chestradiographshowsheterogeneouslinearandnodularareasofincreasedopacityintheleftlung.Thereismarkeddestructionoftherightlungwitharchitecturaldistortionandanair-fluidlevelinthesuperiorsegmentoftherightlowerlobe.Thepatientwaspoorlycompliantwithantituberculoustherapyandpresented20monthslaterwithprogressiveweightlossandhemoptysis.(b)Chestradiographshowsprogressivedestructionoftheupperlobeswithalargebullaintherightupperlobe.Heterogeneousareasofincreasedopacityarepresentintheleftupperlobe(arrows),andthereisassociatedarchitecturaldistortionandtractionbronchiectasis(arrowheads).(c)Leftbronchialarteriogramshowsabronchialartery–pulmonaryarteryfistula(arrows).Thepatientdiedaftermassivehemoptysis.男，43岁，慢阻肺，肺MAC感染，杵状指、慢性咳嗽；支气管灌洗液MAC阳性。a)胸片：左肺不均匀线样、结节样高密度影，右肺结构显著破坏，并右下叶背段可见气液平；20个月期间抗痨治疗不规则，伴进行性体重减轻及咯血。b)胸片：右上叶进行性破坏伴右上叶肺大泡；左肺上叶不均匀密度增高灶（箭），伴肺结构破坏及牵拉性支扩（箭头）。C)左肺支气管动脉造影显示支气管动脉-肺动脉瘘（箭）。病人大咯血后死亡。PulmonaryMACinfectionina424PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldmanwithahistoryofresectednon–smallcelllungcancerandrecentonsetofweightlossandhemoptysis.(a)Posteroanteriorchestradiographobtained4yearsbeforeadmissionshowssutures(arrow)andscarringintherightupperlobefrompartialpulmonaryresection.(b)Posteroanteriorchestradiographobtainedatadmissionshowsprogressivevolumeloss,moreareasofincreasedopacityaroundthesutures,andadjacentpleuralthickening.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Nomalignantcellswerefound,andthepatient′sconditionimprovedwithappropriateantimycobacterialtherapy.男，50岁，肺MAC感染，既往有非小细胞癌病史，进来消瘦、咯血。a)入院前4年胸片显示右上叶切除后的缝合（箭）和瘢痕。b)入院时胸片显示病变肺体积缩小加重、更致密，邻近胸膜增厚。支气管灌洗液培养MAC阳性，没有恶性细胞，经抗分支杆菌治疗后，症状改善。PulmonaryMavium-intracellula25PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina64-year-oldmanwithahistoryofchronicweightloss,cough,andoccasionalhemoptysis.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsscatterednodularareasofincreasedopacityandvolumelossinbothupperlobes.Notethecavityintherightupperlobewithanair-fluidlevelandbiapicalpleuralthickening.(b)Coronal

(FDG)positronemissiontomographicscanshowsmarkedincreasedFDGuptakeintheupperlobesandinthewalloftherightupperlobecavity.AlthoughincreasedFDGuptakeisusuallyindicativeofmalignancy,false-positivestudiescanoccurwithNTMBinfection.C=normalcardiacactivity,H=hepaticactivity,M=mediastinalactivity.男，64岁，肺MAC感染。咳嗽、体重减轻、偶有咯血。a)胸片：双上肺体积缩小、其中见散在分布的结节样高密度区；右上空洞气液面及胸膜增厚.b)PET冠状图示双上叶病变、右上叶空洞壁明显高摄取。这种易误认为恶性肿瘤的高摄取同样可见于NTMB感染。PulmonaryMavium-intracellula26双侧肺多发性高密度结节灶。a)、胸片示右上叶密度不均匀病灶。鸟胞内分枝杆菌（MAC）支气管扩张(c)Posteroanteriorchestradiographobtained1yearlatershowsairintherightpleuralspace,afindingconsistentwithabronchopleuralfistulafromchronicMavium-intracellulareinfection.b、c)、CT示右上叶大的空洞（b）和由于支气管播散所致的高密度小结节、“树芽征”（c）晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）5-cm-diameternoduleintheleftlowerlobe(arrowinb).①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。NTM肺病（最为常见）----影像上需要鉴别！②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung(arrows)withouthilarorparatrachealadenopathy.右肺中叶轻度柱状支扩（箭）；(b)Chestradiographshowsprogressivedestructionoftheupperlobeswithalargebullaintherightupperlobe.①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；Thereisnohilarormediastinaladenopathy.早期：急性炎症反应、渗出晚期：硬结、脓肿、窦道形成①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。没有肺门、纵隔淋巴结增大。PulmonaryMkansasiiinfectionina28-year-oldwomanwithahistoryofsurgicallytreatedtricuspidatresiawhopresentedwithweightloss,fever,andacough.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsheterogeneousareasofincreasedopacityintherightupperlobe.(b,c)CTscansshowalargeupperlobecavity(b)andsmall,nodular,tree-in-budareasofincreasedopacity(c)inthedependentportionoftherightlung,whichareduetoendobronchialspreadofinfection.女，28岁，肺堪萨斯分支杆菌感染。外科治疗三尖瓣闭锁术后，消瘦、咳嗽、发热。a)、胸片示右上叶密度不均匀病灶。b、c)、CT示右上叶大的空洞（b）和由于支气管播散所致的高密度小结节、“树芽征”（c）双侧肺多发性高密度结节灶。PulmonaryMkansa27PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina67-year-oldwoman.Theinfectionwasprovedwithresectionofthelingula.Close-upCTscansoftherightlungshowmildcylindricalbronchiectasis(arrow)andsmallcentrilobularnodulesinthemiddlelobe(arrowheadina).女，67岁，舌叶切除标本证实肺MAC感染。CT扫描图：右肺中叶轻度柱状支扩（箭）；小叶中心结节（a图箭头）PulmonaryMavium-intracellula28PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina70-year-oldwhitewomanwithachroniccough,malaise,andweightloss.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Thin-sectionCTscans(1-mmcollimation)showatelectasisandbronchiectasisbilaterally,moresevereinthemiddlelobeandlingula.Notethesmall,peripheral,tree-in-budareasofincreasedopacity(arrowina)andthe1.5-cm-diameternoduleintheleftlowerlobe(arrowinb).女，70岁，慢性咳嗽、不适及体重减轻，支气管灌洗液培养证实肺MAC感染。薄层CT扫描示双侧肺散在不张及支扩，以右肺中叶及左肺舌叶著。注：外周区树芽征（a图箭）、左下叶1.5cm结节（b图箭）。PulmonaryMavium-intracellula29PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina60-year-oldasymptomaticwoman.(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftherightlungshowsscattered,small,heterogeneousareasofincreasedopacityandathin-walledcavityintherightupperlobe(arrowheads).(b)Close-upthin-sectionCTscanoftherightlungshowsthethin-walledcavityintherightupperlobe,aswellasacommunicatingbronchus(arrowheads)andsmallcentrilobularnodules(arrows).60岁，女。肺MAC感染，无症状。胸片示右上肺片状高密度影伴薄壁空洞。薄层CT显示薄壁空洞及引流支气管（箭头）；小叶中心结节（箭）PulmonaryMavium-intracellula30PulmonaryMaviumintracellulareinfectionina42-yeoldwomanwithachroniccough.Sputumcultureswerenegative.Mavium-intracellulareinfectionwasdiagnosedwithtransbronchiallungbiopsy.Thin-sectionCTscan(1-mmcollimation)showscylindricalbronchiectasis,bronchialwallthickening,andtree-in-budareasofincreasedopacity女，42岁。慢性咳嗽，痰培养阴性，内镜活检证实MAC感染。薄层CT显示柱状支扩、支气管壁增厚、树芽征。PulmonaryMaviumintracellular31PulmonaryMchelonaeinfectionina45-year-oldasymptomaticwoman.Closeupposteroanteriorchestradiographoftherightlowerlobeshowsawell-defined,noncalcified,1-cm-diameternodule(arrow).Mchelonaeinfectionwasdiagnosedatresection.PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina29-year-oldmanwithAIDS.(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung(arrows)withouthilarorparatrachealadenopathy.(b)CTscanshowsaheterogeneoussoft-tissuemass(M)intherightupperlobeabuttingthemediastinumandchestwall.Biopsyrevealedgranulomatousinflammation,andaculturewaspositiveforMaviumintracellulare.女，45岁，龟分枝杆菌感染，无症状。非钙化性结节灶29岁，男性，艾滋病人。右肺尖肿块，不伴肺门和纵隔淋巴结增大。活检为炎性肉芽肿，细菌培养：MAC阳性PulmonaryMchelonaeinfection32DisseminatedMavium-intracellulareinfectionina35-year-oldmanwithAIDSwhopresentedwithacoughandfever.Sputumcultureswerenegative.Mavium-intracellulareinfectionwasdiagnosedwithbronchoscopyandtransbronchialbiopsy.Posteroanteriorchestradiographshowsmasslikeareasofincreasedopacityandsmaller,scattered,nodularareasofincreasedopacityintheupperlobes.Thereisnohilarormediastinaladenopathy.男，35岁。艾滋病，咳嗽、发热。痰培养阴性，内镜活检为MAC。胸片双上肺块状高密度影，呈结节状分布。没有肺门、纵隔淋巴结增大。DisseminatedMavium-intracell33DisseminatedMaviumintracellulareinfectionina33-year-oldmanwithAIDSwhopresentedwithweightloss,pyrexia,andbackpain.(a)Posteroanteriorchestradiographshowsdiffusesmallnoduleswithbasalpredominance.Thereisnohilarormediastinaladenopathy.(b)ChestCTscanalsoshowssmall,discretenodules.TransbronchialbiopsywaspositiveforMavium-intracellulare.(c)CTscanoftheabdomenshowsarightpsoasabscess(arrow).NeedleaspirationwaspositiveforMavium-intracellulare.男，33岁，艾滋病人。胸片弥漫性小结节，CT见散在结节；右侧腰大肌脓肿，活检均为非结核分支杆菌感染（MAC）。DisseminatedMaviumintracell34女，36岁。体检发现肺部病变，体温低热，咳嗽，有痰，既往年幼时即发生过肺感染，以后间断发生并抗感染治疗后缓解。2016年网络会诊病例女，36岁。体检发现肺部病变，体温低热，咳嗽，有痰，既往年幼35非结核分支杆菌病影像学NTM修改教学课件36②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症伯杰细菌分类系统（生长速度）④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。a)胸片：左肺不均匀线样、结节样高密度影，右肺结构显著破坏，并右下叶背段可见气液平；TransbronchialbiopsywaspositiveforMavium-intracellulare.Therearescatteredheterogeneousandsmallnodularareasofincreasedopacitybilaterally我国NTM发病率呈上升趋势活检为炎性肉芽肿，细菌培养：MAC阳性MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）播散性NTM病①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。右上空洞气液面及胸膜增厚.JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166Heterogeneousareasofincreasedopacityarepresentintheleftupperlobe(arrows),andthereisassociatedarchitecturaldistortionandtractionbronchiectasis(arrowheads).Notethecavityintherightupperlobewithanair-fluidlevelandbiapicalpleuralthickening.20个月期间抗痨治疗不规则，伴进行性体重减轻及咯血。右上空洞气液面及胸膜增厚.疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症37抗痨治疗后症状缓解抗痨治疗后症状缓解38该病例10年前的CT检查此例显然符合在原肺部疾病基础上感染NTM该病例10年前的CT检查此例显然符合在原肺部疾病基础上感染N39ENDEND40三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。台湾地区

MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海

龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升趋势1990年（4.9%）

2010年（22.9%）三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮41五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病

早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症

早期：急性炎症反应、渗出

晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病

①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾

②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干422.治疗药物①新型大环内酯类：克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素；②利福霉素类:利福平、利福他汀（肝代谢酶诱导作用较弱）；③乙胺丁醇：最常用的基本药物；④氨基糖苷类：链霉素、阿米卡星（主要针对MAC）、妥布霉素（主要针对龟分枝杆菌）；⑤氟喹诺酮类：DC-159a、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要针对MAC、偶发分枝杆菌）；⑥头孢西丁：主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；⑦其他：主要为针对快速生长分枝杆菌的药物，如四环素类（多西环素、米诺环素、替加环素）、磺胺类（磺胺甲恶唑、复方磺胺甲恶唑）、碳青霉烯类（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。2.治疗药物43NTM影像学表现：肺实变NTM影像学表现：肺实变44鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166鸟胞内分枝杆菌（MAC）感染肺部结节影JongWoonS45PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina58-year-oldwomanwithahistoryofchroniccoughandrecentonsetofshortnessofbreathandfatigue.Posteroanteriorchestradiographshowsthin-walledcavitiesintherightupperlobeandawell-definednoduleintheleftupperlobe(arrow).Therearescatteredheterogeneousandsmallnodularareasofincreasedopacitybilaterally女性，58岁。肺MAC感染，慢性咳嗽、近来呼吸短促、疲乏。胸片显示右上叶薄壁空洞，左上叶边界清楚的结节灶。双侧肺多发性高密度结节灶。PulmonaryMavium-intracellula46PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldmanwithahistoryofresectednon–smallcelllungcancerandrecentonsetofweightlossandhemoptysis.②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。a)胸片：双上肺体积缩小、其中见散在分布的结节样高密度区；脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）没有肺门、纵隔淋巴结增大。⑥头孢西丁：主要针对快速生长分枝杆菌（对99%脓肿分枝杆菌敏感）；AlthoughincreasedFDGuptakeisusuallyindicativeofmalignancy,false-positivestudiescanoccurwithNTMBinfection.①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；PulmonaryMchelonaeinfectionina45-year-oldasymptomaticwoman.伯杰细菌分类系统（生长速度）注：外周区树芽征（a图箭）、左下叶1.伯杰细菌分类系统（生长速度）①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。nohilarormediastinaladenopathy.⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺结核者；菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱creasedparatrachealadenopathy(arrow),andimprovementintheareasofincreasedopacityintherightupperlobeandlingula.我国NTM发病率呈上升趋势intherightupperlobe(arrowheads).Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina50-year-oldmanwithahistoryofresectednon–smallcelllungcancerandrecentonsetofweightlossandhemoptysis.(a)Posteroanteriorchestradiographobtained4yearsbeforeadmissionshowssutures(arrow)andscarringintherightupperlobefrompartialpulmonaryresection.(b)Posteroanteriorchestradiographobtainedatadmissionshowsprogressivevolumeloss,moreareasofincreasedopacityaroundthesutures,andadjacentpleuralthickening.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Nomalignantcellswerefound,andthepatient′sconditionimprovedwithappropriateantimycobacterialtherapy.男，50岁，肺MAC感染，既往有非小细胞癌病史，进来消瘦、咯血。a)入院前4年胸片显示右上叶切除后的缝合（箭）和瘢痕。b)入院时胸片显示病变肺体积缩小加重、更致密，邻近胸膜增厚。支气管灌洗液培养MAC阳性，没有恶性细胞，经抗分支杆菌治疗后，症状改善。PulmonaryMavium-intracellula47①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。男，50岁，肺MAC感染，既往有非小细胞癌病史，进来消瘦、咯血。MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）2%）、MAC（13.女，72岁，肺MAC感染，慢性咳嗽。①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftheupperrightlungshowsamassintheapexofthelung(arrows)withouthilarorparatrachealadenopathy.JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。NTM影像学表现：树芽征胸片显示右上叶薄壁空洞，左上叶边界清楚的结节灶。脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina70-year-oldwhitewomanwithachroniccough,malaise,andweightloss.伯杰细菌分类系统（生长速度）CloseupposteroanteriorchestradiographoftheNTM影像学表现：多中心肺实变(c)Leftbronchialarteriogramshowsabronchialartery–pulmonaryarteryfistula(arrows).疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）PulmonaryMchelonaeinfectionina45-year-oldasymptomaticwoman.MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）①治疗前药敏试验；传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。①治疗前药敏试验；小叶中心结节（a图箭头）TransbronchialbiopsywaspositiveforMavium-intracellulare.②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.薄层CT显示薄壁空洞及引流支气管（箭头）；①新型大环内酯类：克拉霉素（巨噬细胞和组织内浓度较高）、阿奇霉素；PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina29-year-oldmanwithAIDS.PulmonaryMkansasiiinfectionina28-year-oldwomanwithahistoryofsurgicallytreatedtricuspidatresiawhopresentedwithweightloss,fever,andacough.双侧肺多发性高密度结节灶。4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.不伴肺门和纵隔淋巴结增大。a)胸片：双上肺体积缩小、其中见散在分布的结节样高密度区；其他NTM病---临床上易忽视！④正规抗结核无效而且反复排菌，肺部病灶以支扩、多发性小结节及薄壁空洞为主；疑似NTM病（★具备上述7项之一即可考虑为疑似NTM病）播散性NTM病----临床上易忽视！PulmonaryMkansasiiinfectionina28-year-oldwomanwithahistoryofsurgicallytreatedtricuspidatresiawhopresentedwithweightloss,fever,andacough.①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。END①主要致病菌种：海分枝杆菌、MAC。①治疗前药敏试验；EN48非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。因临床、影像表现与其他疾病相似，极易误诊为其他疾病。

非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除结核分枝杆菌（MTB）复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌。

NTM感染

指感染了NTM，但未发病。

NTM病指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。一、什么是非结核分支杆菌非结核分枝杆菌肺病的发病率逐年上升。非结核分枝杆菌（non49二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度）Ⅰ.快速生长型Ⅱ.缓慢生长型2.Runyon分类Ⅰ.光产色菌（eg.堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌）Ⅱ.暗产色菌（eg.瘰疬分枝杆菌）Ⅲ.不产色菌（eg.鸟-胞内分枝杆菌复合菌组（MAC）、嗜血分枝杆菌）Ⅳ.快速生长分枝杆菌（eg.脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌）二、细菌学分类1.伯杰细菌分类系统（生长速度）50三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮热地带为主，尚未发现动物—人及人—人间传播证据。台湾地区

MAC（30%）、脓肿分枝杆菌（17.5%）、偶发分枝杆菌（13.0%)上海

龟分枝杆菌（26.7%）、偶发分枝杆菌（15.4%）、堪萨斯分枝杆菌（14.2%）、MAC（13.1%）东亚地区MAC（67%）、快速生长分枝杆菌（16%）我国NTM发病率呈上升趋势1990年（4.9%）

2010年（22.9%）三、NTM流行病学传播途径：自然环境（主要为水和土壤），潮51四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等，为条件致病菌。致病过程：中性粒灭杀→巨噬细胞吞噬、溶酶体酶溶解→抗原及菌体成分转运至局部淋巴结激活效应细胞、释放细胞因子→CD+T细胞（释放γ-干扰素和IL-12等）等介导免疫反应和迟发型变态反应。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）：激活其他细胞因子、上调黏附分子表达、促进巨噬细胞活化、参与肉芽肿形成、导致组织坏死和空洞形成，TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普可能使NTM感染发展为活动性NTM病。NTM肺病常发生于结构性肺部疾病基础上（如COPD、支扩、肺TB、囊性纤维化、尘肺等）。具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度等，可对NTM易感。四、发病机制（与MTB类似）感染途径：呼吸道、消化道、皮肤等52五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干酪样坏死较少，机体组织反应较弱1.NTM肺病①病理反应：渗出性反应：淋巴细胞、巨噬细胞浸润、干酪样坏死；增殖性反应：类上皮细胞、朗汉斯巨细胞肉芽肿形成；硬化性反应：细胞萎缩、胶原纤维增生。②组织学分型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型及其他（肺纤维化、肺气肿和肺不张等）。③坏死和空洞形成，常多发或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，薄壁为主，空洞坏死层较厚且稀软。2.NTM淋巴结病

早期：肉芽肿形成，淋巴结粘连、质韧；晚期：纤维化、钙化，或迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。3.皮肤NTM病①最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织；②主要病理表现：肉芽肿性病变，非特异性慢性化脓性炎症

早期：急性炎症反应、渗出

晚期：硬结、脓肿、窦道形成4.播散性NTM病

①最常侵犯肝脏、淋巴结和胃肠道，亦可累及肺、骨髓、心和肾

②肉眼观：肝、脾、淋巴结肿大，可见柠檬色肉芽肿③镜下：弥漫性肉芽肿，由特征性纹状组织细胞组成，仅少数为典型肉芽肿。五、病理变化菌体成分及抗原与MTB有共性，毒力较MTB弱，干53六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）----影像上需要鉴别！①主要致病菌种：MAC、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌。②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见，大多已有基础肺部疾病。③大多为缓慢起病，临床症状表现差别较大。④症状和体征：与肺结核相似，全身中毒症状较轻。⑤影像学：胸片：多为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，多累及上叶尖段和前段；胸部CT:通常以多种形态病变混杂存在，如：结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞影、支扩、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等。⑥肺功能：通气功能减退较肺结核更为明显。2.NTM淋巴结病（儿童中最常见）-----影像上需要鉴别！

①主要致病菌种：MAC、嗜血分枝杆菌。

②多见于儿童，1-5岁最常见，10岁以上少见，男：女为1：1.3-2.0。

③最常累及上颈部和下颌下淋巴结，其次为耳部、腹股沟和腋下淋巴结，单侧多见。

④多无全身症状体征，仅有局部表现，无或轻度压痛，迅速软化、破溃形成慢性窦道。

⑤PPD试验多呈弱阳性，NTM抗原皮试为强阳性。

⑥超声或CT：非对称性淋巴结肿大，周围炎症反应较轻，对此可酌情选择MRI检查评价。六、临床及影像学表现1.NTM肺病（最为常见）----影像543.NTM皮肤病----临床上易忽视的！①主要致病菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。②可引起皮肤及皮下软组织病变。③局部脓肿常见，多位于针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。④亦可为皮肤感染（Buruli溃疡）、游泳池肉芽肿、类孢子丝菌病、皮肤播散性和多中心结节灶。4.播散性NTM病----临床上易忽视！①主要致病菌种：MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等。

②见于免疫功能受损者，多见于HIV感染，亦可见于脏器移植、长期应用皮质激素和白血病等。③可有淋巴结病、骨病、肝病、胃肠道疾病、心内膜炎、心包炎和脑膜炎等。④临床表现多种多样，最常见为不明原因持续性或间歇性发热，多有进行性体重减轻、夜间盗汗⑤可有轻度腹痛甚至持续性腹痛、腹泻、消化不良、肝脾肿大、皮下多发性结节或脓肿等。⑥实验室检查：全血细胞减少，CD4+T细胞降低，血清碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶升高，肝功能异常，体液或分泌物涂片、培养抗酸染色多为阳性。5.其他NTM病---临床上易忽视！①主要致病菌种：海分枝杆菌