最新护理流行病学重点课件

护理流行病学重点护理流行病学重点1《流行病学》授课内容（24学时）第一章绪论（2学时）第二章测量指标（2学时）第三章病因（4学时）第四章描述性研究（3学时）

第五章队列研究（3学时）第六章病例对照研究（2学时）第七章实验流行病学（2学时）第八章筛检与诊断（2学时）第九章预后2学时）总复习（2学时）《流行病学》授课内容（24学时）第一章绪论（2学时）2最新护理流行病学重点课件3最新护理流行病学重点课件4最新护理流行病学重点课件5最新护理流行病学重点课件6最新护理流行病学重点课件7最新护理流行病学重点课件8

流行病学研究方法---

4.理论性研究

theoreticalepidemiologyReed-Frost模型催化模型性病模型多元回归模型等

流行病学研究方法---4.理论性研究theore9第二章常用指标一、频率测量指标㈠发病率㈡患病率㈢死亡率㈣生存率二、效应测量指标㈠绝对效应㈡相对效应㈢归因比例

第二章常用指标一、频率测量指标二、效应测量指标10效应指标绝对效应（absoluteeffect）暴露（处理）组频率测量值–对照组频率测量值相对效应（relativeeffect）暴露组频率测量值/非暴露频率测量值NNT

1/比较组间之率差如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现效应指标绝对效应（absoluteeffect）11归因比例归因危险（attributablerisk,AR）或预防差值（preventeddifference,PD）归因危险百分比（attributableriskpercent,AR%），又称为病因分数EF（etiologicfraction,EF）或预防分数（preventedfraction,PF）人群归因危险（populationattributablerisk，PAR）或人群预防差值（populationpreventeddifference,PPD）人群归因危险度百分比（populationattributableriskpercent,PARP，PAR%），也叫人群病因分数（populationetiologicfraction,PEF）或人群预防分数归因比例归因危险（attributablerisk,AR12残疾失能指标潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）

某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和

PYLL=

e为预期寿命（岁）,i为年龄组（组中值），ai为剩余年龄=e-(i+0.5)，意义为：当死亡发生于某年龄组时，至活到e岁时，还剩余的年龄，di为某年龄组死亡人数残疾失能指标潜在减寿年数（potentialyearso13残疾失能指标质量调整寿命年

qualityadjustedlifeyears,

QALY伤残调整寿命年

disabilityadjustedlifeyears,DALYQALY基本计算公式：某措施能延长的寿命年×效用值效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为1，死亡为0，效用值介于0-1之间残疾失能指标质量调整寿命年14描述疾病流行强度的术语散发Sporadic流行Epidemic爆发Outbreak描述疾病流行强度的术语散发15病因的定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。流行病学的病因一般称为危险因素（riskfactor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。病因的定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因16生态学模型流行病学三角轮状模型宿主动因环境生物环境社会环境理化环境宿主遗传生态学模型流行病学三角轮状模型宿主动因环境生物环境社会环境理17病因网络模型病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。

病因网络模型病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链18病因分类：（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也就是说，结果的发生必具有该因素。我们将某种疾病的发生必然具有的这个（些）因素称为该病的必要病因因素，简称必要病因（necessaryofcause）；(2)促成病因：在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加;(3)充分病因：能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。病因分类：（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也19病因研究程序描述疾病分布提出假说

初步检验假说

临床资料实验室证据横断面研究纵向研究生态学研究实验研究干预研究

证实假说

病例对照研究队列研究证据法则Mill准则病因研究程序描述疾病提出假说初步临床资料横断20Mill准则

试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，Mill准则需要控制混杂或作概率性推论。Mill准则试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒21关联的分类关联的分类22因果关联的推断标准

Henle-Koch原理（1882）病因推断标准的第一个里程碑:(1)在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）;(2)在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）;(3)能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）;(4)能从患该病动物中分离到相同病原体。因果关联的推断标准Henle-Koch原理（18823因果推断标准(证据法则lawsofevidence):

（一）时间顺序temporality（二）关联的强度strength（三）计量反应关系Dose-responserelationship（四）分布的相符性accordance（五）关联的一致性coherence（六）关联的特异性specificity（七）关联的合理性plaustibility（八）实验证据——干预研究Experimentalevidence----interventionstudy

因果推断标准(证据法则lawsofevidence)24最新护理流行病学重点课件25描述性研究定义：在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病学研究方法，其性质为观察性研究。基于社区的描述性研究又称社区诊断(communitydiagnosis)描述性研究定义：在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情26个案调查指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查：可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等确定疫源地的范围和接触者指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划个案调查指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病27病例报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义提供病例的描述和数据资料：

诊断、处理及转归的详细经过具有新意的依据，特点的描述及分析病例特征的可能解释：现实的和理论的依据结论及启示病例报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告28病例分析对一组既往病例资料进行的回顾性报道重点是病例的人口特征、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局全面分析或者针对某一具体问题进行分析需要和国内外相同资料进行对比病例分析对一组既往病例资料进行的回顾性报道29现况研究

在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。

横断面研究现况调查普查筛查抽查系统随机整群随机分层随机单纯随机现况研究在某个时点或期间内对特定人群中30抽样调查的基本原则对象应当充分均匀抽样应当随机（单纯随机、系统随机、分层随机、整群随机

）样本应当足够（研究因素的有效性、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能

）抽样调查的基本原则对象应当充分均匀31分层抽样的类型等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同按比例分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本最优分配分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本

分层抽样的类型等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同32抽样调查的优缺点

优点：

省时、省力、省材料和省经费的特点；较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。缺点：

抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；重复和遗漏不易发现；不适用于变异过大的人群。抽样调查的优缺点

优点：33抽样调查样本估计影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平计量资料：n=(ts/δ)2

计数资料：n=u2pq/δ2如果α=0.05；δ=0.１p计数资料：n=400×q/p抽样调查样本估计影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水34确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）：

主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：

包括人口学资料及相关因素变量。协变量：

已知病因或混杂因子；确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）：35现况调查的方法个别访谈问卷调查日记法现场观察查阅记录体格检查环境测量现况调查的方法个别访谈36暴露测量的误差误差来源：观察者观察对象测量工具或收集信息的工具数据录入及分析暴露测量的误差误差来源：37

现况研究中的偏倚及其控制

1.选择偏倚(selectionbias)：没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。2.无应答偏倚(non-responsebias)：调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以后亦未补查而导致的偏倚。3.信息偏倚(informationbias)：在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。

现况研究中的偏倚及其控制

1.选择偏倚(selection38生态学研究ecologystudy㈠定义:

在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率,分析该因素或特征与疾病的关系㈡分类:1.是否包括暴露变量:探索性研究;分析性研究2.是否分组:多组比较设计;时间趋势设计;混合型设计㈢用途:提出假设;评价效果;疾病监测㈣优缺点:生态学研究ecologystudy㈠定义:39流行病学研究方法---

分析性研究

选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。

队列研究暴露未暴露发病未病发病未病前瞻性回顾性流行病学研究方法---分析性研究选40三、研究设计与实施（一）确定研究因素暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。（二）确定研究结局全面、具体、客观；应给出明确统一结局判断标准；研究一因多果的关系。三、研究设计与实施（一）确定研究因素41三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群研究现场：有足够数量的符合条件的研究对象研究人群：1）暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体2）对照人群：内对照、外对照、总人口对照、多重对照三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群42队列大小的估计⑴比较组间发病率之差（d），d值越大，样本量越小。⑵暴露因素与结局指标的联系程度（RR），RR越大，所需的样本含量越小。⑶显著性水平（α），α值越小，观察人数越多。⑷把握度（1-β），把握度越高，所需观察人数越多。队列大小的估计⑴比较组间发病率之差（d），d值越大，样本量43三、研究设计（五）资料收集与随访基线资料的收集⑴研究对象的选择及相关资料的收集⑵暴露的确定及暴露因素的收集随访：对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制三、研究设计（五）资料收集与随访44四、资料整理与分析（一）率的计算：1.累积发病率（cumulativeincidence）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。四、资料整理与分析（一）率的计算：452.发病密度（incidencedensity）当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间不同，而造成每个对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）率，是不合理的，而需要采取更合理的单位，即人时单位。用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。2.发病密度（incidencedensity）当46人时率的计算计算方法：逐人计算法近似法：(年初人数+年末人数)/2寿命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx

式中Lx为x时间内暴露人年数，Ix为x时间开始时的人数，Dx为x时间内出现终点结局人数，Wx为x时间内退出观察的人数人时率的计算47标化死亡比(SMR)及标化比例死亡比(SPMR)当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：

研究人群实际死亡数/预期死亡数比较分析如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（standardizedmortalityradio，SMR）；如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出预期死亡数，称为标化比例死亡比（standardizedproportionalmortalityrato,SPMR）标化死亡比(SMR)及标化比例死亡比(SPMR)当研究48偏倚的控制选择偏倚：①比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；②比较失访人群与在访人群某些特征的差别；③尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。

信息偏倚：严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量采用客观的判断暴露与结局发生的指标，采用盲法收集资料。混杂偏倚：在设计和资料分析阶段采用限制、匹配、分层分析和多因素分析等手段。偏倚的控制选择偏倚：49流行病学研究方法---

分析性研究

选定患有某病及与之相匹配的未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）因子（素）的情况及程度，以判断暴露与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。病例对照研究病例对照暴露非暴露暴露非暴露回顾性调查流行病学研究方法---分析性研究选定50基本概念（1）：暴露暴露(exposure)是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）。暴露在不同的研究中有不同的含意，暴露可以是有害的，也可以是有益的

基本概念（1）：暴露暴露(exposure)是指研究对象接触51基本概念（2）：匹配匹配（matching）又称配比，是指所选择的对照在某些因素或特征上与病例保持一致。这些因素或特征可指年龄、性别、居住地及工作年限等。其目的是去除这些因素和特征对研究结果的干扰,匹配可分为成组匹配和个体匹配。基本概念（2）：匹配匹配（matching）又称配比，是指所52匹配变量根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特征或因素称为匹配变量。匹配变量是已知的混杂因素（confoundingfactor），或至少有充分理由这样怀疑。混杂因素的存在可掩盖或夸大暴露与疾病的真正联系，所以，在研究中可用匹配的方法将其加以控制，以免歪曲研究因素对研究疾病的作用，这是匹配的目的之二，即控制混杂因素的干扰作用。如果将不起混杂作用的因素作为匹配变量进行匹配，将导致匹配过度（over-matching）。匹配变量根据某些特征或变量来选择与病例一致的对照，这些特53基本概念（3）：病例基本原则：所选择的病例应代表目标人群中病例的总体制定选择病例的标准：①

明确诊断标准；②

对其它特征的规定；病例的类型：①

新发病例；②

现患病例；③

死亡病例；病例的来源：①

医院；②

人群；

基本概念（3）：病例54基本概念（4）：对照

目的：

①评价在病例组中暴露的分布与对照人群暴露的分布有多大差异；②平衡研究因素之外的其它因素对研究结果的干扰。原则

①代表性；②可比性；

来源

①人群；②医院；③邻居、同事、亲属

基本概念（4）：对照55病例对照研究主要特点属于观察性研究必须设立对照回顾性，由“果”及“因”的研究论证强度比描述性研究强，但较队列研究弱病例对照研究主要特点属于观察性研究56病例对照研究类型非匹配病例对照研究匹配病例对照研究

成组匹配（categorymatching）：又称频数匹配（frequencymatching），是指对照组具有某因素或特征者所占的比例与病例组一致个体匹配（individualmatching）：以病例和对照的个体为单位进行某因素或特征的匹配。1个病例匹配1个对照称配对（pairmatching），1个病例可以匹配1个以上对照，如1:2、1:3、1:4。

病例对照研究类型57三、研究设计及实施（一）确定研究因素描述性研究提出的研究线索；其它地区、人群中进行的病例对照研究提出的研究线索；其它学科领域提出的研究线（二）暴露的测量暴露的规定测量方法三、研究设计及实施（一）确定研究因素58三、研究设计及实施（四）估计样本大小

1.研究因素在对照人群中（对照组）的估计暴露率P0，P0值越大，样本量越小。2.暴露因素与结局指标的联系程度（RR），RR越大，所需的样本含量越小。3.显著性水平（α），α值越小，观察人数越多。4.把握度（1-β），把握度越高，所需观察人数越多。三、研究设计及实施（四）估计样本大小59四、资料分析（一）描述性分析1.描述研究对象的一般特征2.均衡性检验（二）推断性分析1.不匹配不分层资料分析(1)χ2

检验(2)OR值计算(3)OR值95%可信区间四、资料分析（一）描述性分析60比值比

比值比（oddsratio,OR）又称比数比、优势比，是病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比

病例组的暴露比值为a/c，对照组的暴露比值为b/d，OR为ad/bc，OR又称交叉乘积比

OR的意义与RR完全相同，即暴露者发生某种疾病的危险性是非暴露者的多少倍。

如果研究疾病的发病率较低，所选择的病例和对照代表性好，则OR值接近于RR，

比值比61相对危险度95%的可信限Miettinen卡方值法相对危险度95%的可信限62相对危险度95%的可信限Woolf法公式如下:Var(InRR)=1/a+1/b+1/c+1/dlnRR的95%的可信限=lnRR1.96[Var(InRR)]1/2

其反自然对数即RR的95%可信限。相对危险度95%的可信限Woolf法公式如下:63匹配资料的分析——1：1配对

χ2=(b-c)2/(b+c);当n<40时，

χ2=(|b-c|-1)2/(b+c)OR=c/bOR95%CI的计算可用Miettinen公式

匹配资料的分析——1：1配对64暴露资料的分级分析

将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分成多个有序的暴露等级，不同水平的各级分别与无暴露或最低水平的暴露作比较，分析暴露与疾病之间是否存在剂量反应关系。采用趋势检验来检验暴露水平与比值比之间是否存在某种趋势，即分析随着暴露剂量的增加，患病或死亡的危险性是否增加。暴露资料的分级分析将不同暴露水平的资料由小到大或由大到小分65队列研究与病例对照研究特点比较

队列研究病例对照研究样本组成未患疾病个体患病与未患该病个体分组标准患病与否暴露与否时间顺序从“因”到“果”由“果”推“因”研究性质前瞻性回顾性比较内容疾病发生情况暴露情况率发生率暴露率（比例）关联指标

RR、AR、ARP、PAR、PARPOR、ARP、PARP队列研究与病例对照研究特点比较

66队列研究与病例对照优缺点比较

队列研究病例对照研究样本例数较大较小所需时间较长较短费用较高较低

偏倚较小较大因果关系一因多果多因一果主要用途因果推断筛选因素，提供线索适用病种高发病率低发病率论证强度较高较低

队列研究与病例对照优缺点比较

67实验研究概念将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措施给予实验组人群后比较两组人群的结果，以判断措施的效果，控制的措施包括药物、疫苗、媒介生物、健康教育等各种手段，是与目标事件相关的病因因素，研究的目标是传染病、慢性病、伤害或其它卫生事件，试验的场所是社会、现场或医院。实验研究概念将人群随机分为实验组和对照组，以研究者所控制的措68基本特征1.前瞻性

必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定从同一天开始，但必须从一个确定的起点开始跟踪；2.干预处理

作为处理因素可以是预防某种疾病的疫苗、治疗某病的药物或干预的方法措施等；3.随机

随机抽样，随机分组；4.对照有平行的试验组和对照组；5.重复

样本需达到一定数量；6.盲法

试验对象不应当知道预期结果；基本特征1.前瞻性必须直接跟踪研究对象，这些对象虽不一定69

临床试验研究分期一期临床试验

在少数正常人或病人（志愿者）中进行，目的是比较人与动物在药物利用度、剂量、药理、毒性等方面的区别，观察药物在人体的吸收、代谢和排泄过程，观察药物对人体的安全性和药理作用二期临床试验

在有条件的医院进行有对照的对比观察研究，对给药的适应症，给药方法，药理和毒性反应进行深入对比研究三期临床试验

扩大的对比临床观察，广泛地观察新药的各种适应症、副作用、毒性和药理作用四期临床试验

新药上市后的监测，包括不良反应、远期疗效和新的适应证

临床试验研究分期一期临床试验在少数正常人或病人（志愿70随机化分组（一）简单随机化：研究对象按照个人为单位用掷硬币、抽签、使用随机数字表，也可采用系统随机化法交替随机分配到实验组和对照组中去；（二）区组随机化：按照某种特征将研究对象分为若干区组，区组内病例数相等，以随机化方式将区组内个体分配到研究组中；（三）分层随机化：按研究对象特征，即可能产生混杂作用的某些因素（如年龄、性别、病程、病情等）先进行分层，然后在每层内随机地把研究对象分配到实验组和对照组；随机化分组（一）简单随机化：研究对象按照个人为单位用掷硬币、71临床试验的基本类型随机对照试验randomizedcontrolledtrials非随机同期对照试验non-randomized

concurrenttrolledstudies历史性对照试验historicalcontrolstudies前后对照试验before-afterstudy交叉对照试验cross-overdesign序贯试验sequentialtrials临床试验的基本类型随机对照试验randomizedcon72盲法试验研究的参与者不知道试验内容的方法

研究对象观察者资料分析者三盲双盲单盲开放试验盲法试验研究的参与者不知道试验内容的方法三盲双盲单盲开放73防治效果评价与分析：常用指标治疗效果

治愈率有效率好转率n年生存率潜在减寿年数伤残调整寿命年预防效果

阳转率几何平均滴度保护率效果指数

防治效果评价与分析：常用指标治疗效果74临床效果的评价指标相对危险降低率RRR=(CER-EER)/CERCERcontroleventrate;EERexperimentaleventrate绝对危险降低率ARR=CER-EER防治一例不良事件需治疗的病例数NNT=1/ARRNNTnumberneededtotreat临床效果的评价指标相对危险降低率RRR=(CER-EER)/75类实验

如果一项实验研究缺少其中一个或几个特征，这种实验就叫类实验。根据类实验是否设立对照组可分为两类：1.不设平行对照组自身前后对照，即同一受试者在接受干预措施前后比较；与已知的不给该项干预措施的结果比较。2.设对照组，但分组不是随机的。

类实验常用于研究对象数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象作随机分组的情况。类实验如果一项实验研究缺少其中一个或几个特76现场试验（fieldtrial）也叫人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象，追综观察比较试验组和对照组各类结局的差别为了提高现场试验的效率，通常在高危人群中进行研究，此类研究实施的基本单位是个体.如用乙型肝炎疫苗在母亲HBsAg阳性者的婴儿中进行预防乙型肝炎感染的现场试验。现场试验（fieldtrial）77社区试验（communitytrial）也叫社区干预项目(communityinterventionprogram，CIP)是以人群作为整体进行实验观察，常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价。整体可以是一个社区，或某一人群的各个亚人群，如某学校的班级、某工厂的车间、某县的村或某城市的街道等。如食盐加碘预防碘缺乏病是使整个研究地区的人群食用，属于社区试验研究。社区试验（communitytrial）也叫社区干预项目(78评价防治措施效果的主要指标保护率（protectiverate，PR）

P1、P2分别为对照组、实验组发病率Q1、Q2分别为对照组、实验组未发病率，Q1=1－P1，

Q2=1－P2

n1、n2分别为对照组、实验组人数评价防治措施效果的主要指标保护率（protectiver79评价防治措施效果的主要指标

效果指数(indexofeffectiveness,IE)

抗体阳转率=抗体阳转人数/接种疫苗人数抗体滴度几何平均数病情轻重变化评价防治措施效果的主要指标效果指数(indexofef80一、筛检的概念（一）定义：

通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来。它是早期发现可疑病人的一种措施,达到对病人早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（二级预防）,它可发现某些疾病的高危个体，以减缓发病(一级预防).一、筛检的概念（一）定义：81筛检的目的

◈1.达到二级预防：‘三早’措施。◈2.达到一级预防：通过对危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防的目的。◈3.通过疾病的筛检，可以了解疾病的自然史，开展疾病的流行病学监测。筛检的目的◈1.达到二级预防：‘三早’措施。82筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人病人目的不同把病人及可疑病人与无病者区分开来病人与可疑有病但实际无病的人区分开来要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性费用不同简单、廉价一般花费较贵处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊结果阳性者要随之以治疗筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症83筛检试验的评价（一）确定“金标准”Goldstandard

“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。

筛检试验的评价（一）确定“金标准”Goldstanda84筛检试验评价

金标准

筛检试验

患者非患者合计

阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N整理评价结果

筛检试验评价金标准筛检试验患者非患者合计阳性真阳性85

有病无病

诊断+ab

试验-cd真实性：

敏感度Se=a/(a+c)；特异度Sp=d/(b+d)

约登指数（正确诊断指数）：Youden`sindex=a/(a+c)+d/(b+d)-1

86⒈灵敏度与假阴性率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性率)

即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的百分率。

◈假阴性率(falsenegativerate)(漏诊率)即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。

⒈灵敏度与假阴性率◈灵敏度(sensitivity)(真阳性87⒉特异度与假阳性率

◈特异度(Specificity)(真阴性率)

实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率。

◈假阳性率(falsepositiverate)(误诊率)即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率。

⒉特异度与假阳性率◈特异度(Specificity)(真883.正确指数

也称约登指数（Youden’sindex）,是灵敏度和特异度之和减去1。

正确指数＝（灵敏度十特异度）－1＝l－（假阳性率十假阴性率）3.正确指数也称约登指数（Youden’sind89受试者工作特征曲线

receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC

1

0.8

0.6

0.40.200.20.40.60.81Se1-Sp受试者工作特征曲线

receiveroperatingc90

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断91(二）可靠性(reliability)

又称信度，指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所或结果的一致性。

影响结果一致性的因素：

◈受试对象生物学变异

◈观察者

◈实验室条件

(二）可靠性(reliability)92

有病无病

诊断+ab

试验-cd可靠性：

符合率（观察一致性，准确度）

Po=(a+d)/(a+b+c+d)；Kappa值=(Po-Pc)/(1-Pc)；Pc=[(a+c)(a+b)+(b+d)(c+d)/(a+b+c+d)]/(a+b+c+d)

93筛检效果的评价（一）收益收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。

筛检效果的评价（一）收益94

有病无病

诊断+ab

试验-cd预测值：阳性预测值+PV=a/(a+b)；=P×Se/[P×Se+(1-P)×(1-Sp)]阴性预测值–PV=d/(c+d);=[(1-P)×Sp]/[(1-P)×Sp+P×(1-Se)]P为患病率有病95（三）筛检的卫生经济学效果评价◈成本效果分析(cost-effectivenessanalysis)◈成本效益分析(cost-benefitanalysis)◈成本效用分析(cost-utilityanalysis)

（三）筛检的卫生经济学效果评价◈成本效果分析(cost-ef96提高筛检效益的方法：◈选择患病率高的人群（即高危人群）中展开筛检提高筛检效益的方法：◈选择患病率高的人群（即高危人群）中展开97◈选用高灵敏度的筛检试验

◈采用联合试串联：全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异度。并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。◈选用高灵敏度的筛检试验98预后设计要点：样本是否有代表性是否统一起点（是否丢失未入院死亡的病例）是否统一来源（地段医院？三级医院？）是否全部病例（失访20%即为无效资料）是否采用客观的预后指标（指标的特异性）是否控制了其它因素对预后的影响预后设计要点：样本是否有代表性99生存率survivalrate

生存率指一定期间之内某病存活人数在患该病人数中所占比率，计算公式为：

n年生存率=×比例基数

表明某时段开始时存活个体到该时段结束时存活可能性，又称时段生存概率（probabilityofsurvival）；存活可以是疾病自然的转归，但是更多的是临床救治的效果；生存率是一个动态变化的指标，可以是1年存活率、3年存活率、5年存活率或十年存活率。生存率survivalrate表明某时段100累积生存率cumulativesurvivalrate

指观察对象经历某时段后仍然存活的可能性，一般的计算方法是：分段计算生存概率，各时段生存概率累积相乘。

S(ti)=P1·P2·

··Pk△Pi(i=1,2,3…,k)为各时段的生存概率累积生存率cumulativesurvivalr101生存概率从观察开始至少到某时点仍处于存活状态的概率

生存概率=1－同期死亡概率死亡概率是死亡事件发生的概率，一般从动态队列由死亡密度（mortalitydensity,MD）推算生存概率一般采用寿命表法（条件概率法）计算，基本步骤是先分别计算出患者进入观察后各年的生存概率，然后将各年的生存概率相乘，得出患者进入观察后活过各年的累积生存率

生存概率从观察开始至少到某时点仍处于存活状态的概率102评价预后：生存率分析寿命表法计算生存概率：采用人时（人年、人月）作为分母，分别计算不同时段的期间生存概率及X+1年的累积生存概率在每个时段（月、年）须提供起始观察人数，期间失访人数，期间死亡人数等数据，失访人数以0.5人时计数n年生存率的标准误=nPx(qx/PxN’x+qx+1/Px+1N’x+1+qx+1/Px+1N’x+1+…)1/2评价预后：生存率分析103生存曲线及中位生存时间生存曲线是以观察时间为横坐标，生存率为纵坐标将各时点生存率联在一起的曲线，用以描述生存过程中位生存时间：观察到50%存活者的随访时间

生存%100500随访时间生存曲线及中位生存时间生存曲线是以观察时间为横坐标，生存率为104生存质量qualityoflife,QOL

从医学角度出发，对患病、受伤或治疗干预影响下的个体健康状况的客观评价和主观满意度的综合指标，一般包括：生理功能：运动、自我保健、日常生活能力、疼痛心理功能：压抑、愤怒、忧虑、孤单、对未来的期望社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐活动认知功能：感觉、知觉、记忆、判断等主观健康：自我感觉、生活满意度生存质量qualityoflife,QOL105最新护理流行病学重点课件106护理流行病学重点护理流行病学重点107《流行病学》授课内容（24学时）第一章绪论（2学时）第二章测量指标（2学时）第三章病因（4学时）第四章描述性研究（3学时）

第五章队列研究（3学时）第六章病例对照研究（2学时）第七章实验流行病学（2学时）第八章筛检与诊断（2学时）第九章预后2学时）总复习（2学时）《流行病学》授课内容（24学时）第一章绪论（2学时）108最新护理流行病学重点课件109最新护理流行病学重点课件110最新护理流行病学重点课件111最新护理流行病学重点课件112最新护理流行病学重点课件113最新护理流行病学重点课件114

流行病学研究方法---

4.理论性研究

theoreticalepidemiologyReed-Frost模型催化模型性病模型多元回归模型等

流行病学研究方法---4.理论性研究theore115第二章常用指标一、频率测量指标㈠发病率㈡患病率㈢死亡率㈣生存率二、效应测量指标㈠绝对效应㈡相对效应㈢归因比例

第二章常用指标一、频率测量指标二、效应测量指标116效应指标绝对效应（absoluteeffect）暴露（处理）组频率测量值–对照组频率测量值相对效应（relativeeffect）暴露组频率测量值/非暴露频率测量值NNT

1/比较组间之率差如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施需处理多少病例可防止一次不利结局出现效应指标绝对效应（absoluteeffect）117归因比例归因危险（attributablerisk,AR）或预防差值（preventeddifference,PD）归因危险百分比（attributableriskpercent,AR%），又称为病因分数EF（etiologicfraction,EF）或预防分数（preventedfraction,PF）人群归因危险（populationattributablerisk，PAR）或人群预防差值（populationpreventeddifference,PPD）人群归因危险度百分比（populationattributableriskpercent,PARP，PAR%），也叫人群病因分数（populationetiologicfraction,PEF）或人群预防分数归因比例归因危险（attributablerisk,AR118残疾失能指标潜在减寿年数（potentialyearsoflifelost,PYLL）

某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际年龄之差的总和

PYLL=

e为预期寿命（岁）,i为年龄组（组中值），ai为剩余年龄=e-(i+0.5)，意义为：当死亡发生于某年龄组时，至活到e岁时，还剩余的年龄，di为某年龄组死亡人数残疾失能指标潜在减寿年数（potentialyearso119残疾失能指标质量调整寿命年

qualityadjustedlifeyears,

QALY伤残调整寿命年

disabilityadjustedlifeyears,DALYQALY基本计算公式：某措施能延长的寿命年×效用值效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全健康为1，死亡为0，效用值介于0-1之间残疾失能指标质量调整寿命年120描述疾病流行强度的术语散发Sporadic流行Epidemic爆发Outbreak描述疾病流行强度的术语散发121病因的定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因观符合概率论因果观，也就是病因（暴露）与疾病有时间先后的相关关系。流行病学的病因一般称为危险因素（riskfactor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。病因的定义Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因122生态学模型流行病学三角轮状模型宿主动因环境生物环境社会环境理化环境宿主遗传生态学模型流行病学三角轮状模型宿主动因环境生物环境社会环境理123病因网络模型病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，它提供因果关系的完整路径。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。因果网络模型的优点是表达清晰具体，可操作性和系统性强。

病因网络模型病因（危险因素）相互联系，串起来就构成一条病因链124病因分类：（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也就是说，结果的发生必具有该因素。我们将某种疾病的发生必然具有的这个（些）因素称为该病的必要病因因素，简称必要病因（necessaryofcause）；(2)促成病因：在疾病的发生过程中，有些因素不是必要病因因素，但它们的存在可以引起疾病发生概率增加;(3)充分病因：能够引起疾病发生的病因，可以认为，充分病因是必要病因和促成病因的总和。病因分类：（1）必要病因：在诸多因素中，有些因素是必须的，也125病因研究程序描述疾病分布提出假说

初步检验假说

临床资料实验室证据横断面研究纵向研究生态学研究实验研究干预研究

证实假说

病例对照研究队列研究证据法则Mill准则病因研究程序描述疾病提出假说初步临床资料横断126Mill准则

试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，Mill准则需要控制混杂或作概率性推论。Mill准则试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒127关联的分类关联的分类128因果关联的推断标准

Henle-Koch原理（1882）病因推断标准的第一个里程碑:(1)在相应疾病患者中总是能检出该病原体（必要病因）;(2)在其他疾病的患者中不能检出该病原体（效应特异性）;(3)能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病（充分病因）;(4)能从患该病动物中分离到相同病原体。因果关联的推断标准Henle-Koch原理（188129因果推断标准(证据法则lawsofevidence):

（一）时间顺序temporality（二）关联的强度strength（三）计量反应关系Dose-responserelationship（四）分布的相符性accordance（五）关联的一致性coherence（六）关联的特异性specificity（七）关联的合理性plaustibility（八）实验证据——干预研究Experimentalevidence----interventionstudy

因果推断标准(证据法则lawsofevidence)130最新护理流行病学重点课件131描述性研究定义：在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情况下，研究疾病或健康状况及其影响因素分布的流行病学研究方法，其性质为观察性研究。基于社区的描述性研究又称社区诊断(communitydiagnosis)描述性研究定义：在不改变研究对象目前的疾病状态及暴露特征的情132个案调查指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，调查内容除一般人口学资料外，重点调查：可能感染日期、发病时间、地点、传播方式、传播因素、发病因素等确定疫源地的范围和接触者指导医疗护理、隔离消毒、检疫和健康教育，制定控制计划个案调查指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病133病例报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告说明该病例为何值得报告：重要性和现实意义提供病例的描述和数据资料：

诊断、处理及转归的详细经过具有新意的依据，特点的描述及分析病例特征的可能解释：现实的和理论的依据结论及启示病例报告对罕见的单个病例或少数病例进行详尽的临床报告134病例分析对一组既往病例资料进行的回顾性报道重点是病例的人口特征、临床表现、评价指标、处理方法、不同结局全面分析或者针对某一具体问题进行分析需要和国内外相同资料进行对比病例分析对一组既往病例资料进行的回顾性报道135现况研究

在某个时点或期间内对特定人群中有关因素与疾病或健康状况的关系进行调查，比较患者和非患者致病因素种类和暴露量，包括专题调查和疾病爆发调查第一阶段的应急横断调查。

横断面研究现况调查普查筛查抽查系统随机整群随机分层随机单纯随机现况研究在某个时点或期间内对特定人群中136抽样调查的基本原则对象应当充分均匀抽样应当随机（单纯随机、系统随机、分层随机、整群随机

）样本应当足够（研究因素的有效性、研究结局的发生率、显著性水平、检验效能

）抽样调查的基本原则对象应当充分均匀137分层抽样的类型等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同按比例分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例随机抽取相同比例的样本最优分配分层随机抽样：每层中按总体中各层的比例及该层的变异性随机抽取样本

分层抽样的类型等比例分层随机抽样：每层内抽取的个体数相同138抽样调查的优缺点

优点：

省时、省力、省材料和省经费的特点；较易集中人力、物力和器材设备，调查结果也易作到细致、准确。缺点：

抽样调查的设计、组织实施以及资料分析等方面比较复杂；重复和遗漏不易发现；不适用于变异过大的人群。抽样调查的优缺点

优点：139抽样调查样本估计影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水平计量资料：n=(ts/δ)2

计数资料：n=u2pq/δ2如果α=0.05；δ=0.１p计数资料：n=400×q/p抽样调查样本估计影响因素：标准差或患病率、容许误差、显著性水140确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）：

主指各类疾病指标如：死亡、发病、现患、伤残、生活质量、疾病负担等。自变量（硬指标和软指标；生理指标和心理社会指标）：

包括人口学资料及相关因素变量。协变量：

已知病因或混杂因子；确定研究变量和制定调查表应变量（中间结局和终末结局）：141现况调查的方法个别访谈问卷调查日记法现场观察查阅记录体格检查环境测量现况调查的方法个别访谈142暴露测量的误差误差来源：观察者观察对象测量工具或收集信息的工具数据录入及分析暴露测量的误差误差来源：143

现况研究中的偏倚及其控制

1.选择偏倚(selectionbias)：没有严格按照随机化原则抽样，或者在分层抽样、整群抽样过程中，没有考虑到研究因素的分布情况，使研究人群的代表性差而造成的偏倚。2.无应答偏倚(non-responsebias)：调查对象不合作或因各种原因不能或不愿意参加从而造成了漏查，以后亦未补查而导致的偏倚。3.信息偏倚(informationbias)：在现况研究中虽然有应答而获得了信息，但在获取信息过程中出现误差，主要来自：调查对象，观察者，测量仪器。

现况研究中的偏倚及其控制

1.选择偏倚(selection144生态学研究ecologystudy㈠定义:

在群体水平描述不同人群中某因素或特征暴露情况及疾病的频率,分析该因素或特征与疾病的关系㈡分类:1.是否包括暴露变量:探索性研究;分析性研究2.是否分组:多组比较设计;时间趋势设计;混合型设计㈢用途:提出假设;评价效果;疾病监测㈣优缺点:生态学研究ecologystudy㈠定义:145流行病学研究方法---

分析性研究

选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异，从而判定暴露因子与发病有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法，分为前瞻性队列研究和回顾性队列研究。

队列研究暴露未暴露发病未病发病未病前瞻性回顾性流行病学研究方法---分析性研究选146三、研究设计与实施（一）确定研究因素暴露定量，暴露时间，暴露方式，暴露测量，其他因素及背景资料。（二）确定研究结局全面、具体、客观；应给出明确统一结局判断标准；研究一因多果的关系。三、研究设计与实施（一）确定研究因素147三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群研究现场：有足够数量的符合条件的研究对象研究人群：1）暴露人群：职业人群、特殊暴露人群、一般人群、有组织的人群团体2）对照人群：内对照、外对照、总人口对照、多重对照三、研究设计（三）确定研究现场与研究人群148队列大小的估计⑴比较组间发病率之差（d），d值越大，样本量越小。⑵暴露因素与结局指标的联系程度（RR），RR越大，所需的样本含量越小。⑶显著性水平（α），α值越小，观察人数越多。⑷把握度（1-β），把握度越高，所需观察人数越多。队列大小的估计⑴比较组间发病率之差（d），d值越大，样本量149三、研究设计（五）资料收集与随访基线资料的收集⑴研究对象的选择及相关资料的收集⑵暴露的确定及暴露因素的收集随访：对象、方法、内容、时间、间隔、随访者、质量控制三、研究设计（五）资料收集与随访150四、资料整理与分析（一）率的计算：1.累积发病率（cumulativeincidence）当研究人群的数量比较多，人口比较稳定，资料比较齐整的时候，无论其发病强度大小和观察时间长短，均可固定人口作分母来计算。如以观察期内某疾病发病的累积总数，除以该研究人群数，即得出某病的年累积发病率。四、资料整理与分析（一）率的计算：1512.发病密度（incidencedensity）当研究对象的人数多，观察的时间长，对象进入队列的时间可能先后不一，在观察截止前，可能由于各种原因退出，造成各种失访；或对象出现终点结局的时间不同，而造成每个对象被观察的时间不一样，如以总人数为单位算发病（死亡）率，是不合理的，而需要采取更合理的单位，即人时单位。用人时为单位计算出来的率带有瞬时频率性质，与累积率相区别而称为发病密度。2.发病密度（incidencedensity）当152人时率的计算计算方法：逐人计算法近似法：(年初人数+年末人数)/2寿命表法：Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx

式中Lx为x时间内暴露人年数，Ix为x时间开始时的人数，Dx为x时间内出现终点结局人数，Wx为x时间内退出观察的人数人时率的计算153标化死亡比(SMR)及标化比例死亡比(SPMR)当研究对象数目较少，发病比较低时，不宜计算率，而以：

研究人群实际死亡数/预期死亡数比较分析如以全人口中的死亡率计算预期死亡数，称为标化死亡比（standardizedmortalityradio，SMR）；如以全人口中某病死亡占全部死亡的比例乘以某单位实际全部死亡数而得出预期死亡数，称为标化比例死亡比（standardizedproportionalmortalityrato,SPMR）标化死亡比(SMR)及标化比例死亡比(SPMR)当研究154偏倚的控制选择偏倚：①比较两组失访率的差别及不同暴露水平失访率的差别；②比较失访人群与在访人群某些特征的差别；③尽可能了解失访者的最后结局，与在访人群的结局进行比较，以推测失访对结果的影响。

信息偏倚：严格培训调查员，提高调查和检测技术水平，统一诊断标准，统一调查与检测方法，校准实验仪器，尽量采用客观的判断暴露