外科病人围手术期营养治疗课件

外科病人围手术期营养治疗外科病人围手术期营养治疗1水

--成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补

能量

--正常人20~30kcal/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加

--双能源系统，糖类提供50~60%，脂肪提供40~50%，不计算蛋白热卡

--1gGlu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮

--6.25g蛋白质=1gN--热：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d--非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的营养需求正常成人的营养需求2必需脂肪酸

--如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供电解质

--Na：4~5g/d，体液丢失过多或低Na者另补

--K：3~4g/d，体液丢失过多或低K者另补

--Cl、Mg、Ca……维生素

--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等微量元素特殊作用的营养物质--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的营养需求正常成人的营养需求3营养不良风险筛查——NRS2002营养不良总分大于3分，需营养支持营养不良总分大于3分，需营养支持41.营养不良者——纠正性简单的营养不良判断标准：BMI<18，体重指数=体重（kg）/身高（m）23月内体重下降>10%血清白蛋白<30g/l，或监测前白蛋白2.5~7天以上无法正常进食者——维持性

胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等3.营养消耗过多，摄入不足者——补充性严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如Gln外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点营养治疗的目的外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程5能量代谢计算公式基础能量代谢（BEE）Harris-Benedict公式

男：66.47+(13.75×W)+(5×H)-(6.67×A)

女：655.1+(9.56×W)+(1.85×H)-(4.67×A)

平均BEE约为25kcal/kg/day能量代谢计算公式基础能量代谢（BEE）6能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×应激因子能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×应激因子7肠内营养（EN）系统营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食营养治疗的途径营养治疗的途径8常见的营养管：FrekaPEG营养管常见的营养管：9在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有利于患者恢复--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低外科手术术后尽早进行EN--提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱严重应激情况下；氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶）1瓶500ml=500kcal脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺在胃肠道可用的情况下，优先使用EN卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管常见的营养管：胃造瘘管在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有10手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管11肠内营养剂安素肠内营养粉剂1听400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液

=250kcal可按餐给，也可按需给瑞素、能全力肠内营养乳剂1瓶500ml=500kcal可兑水稀释可按餐给，也可按需给瑞代、益力佳糖尿病专用富含缓降解糖可兑水稀释可按餐给，也可按需给肠内营养剂安素瑞素、能全力瑞代、益力佳12普外科短肠综合征胰腺炎胃肠瘘严重腹腔感染儿科

恶病质,营养不良腹腔疾病不配合治疗

大脑障碍肠内营养适应症外科

营养不良

术前营养术后营养胃肠功能差神经科

不能吞咽卒中帕金森氏病

多发性硬化意识丧失重症监护烧伤、多处创伤其它分解代谢的状况应用呼吸机治疗严重感染、多器官衰竭肿瘤科肿瘤性恶病质上消化道阻塞化学治疗或放射治疗

肠炎、粘膜炎肠内营养适应症13--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量--输入速度应由慢到快逐渐达到100-120ml/小时--输入营养液温度在35-39℃--输入的浓度、速度、温度调节，以不引起患者腹部不适及腹泻为参照--逐渐增加肠内营养，减少静脉营养，最后力求达到完全肠内营养肠内营养管饲注意事项肠内营养管饲注意事项14肠外营养（PN，TPN）系统营养途径：外周静脉中心静脉（CVC，PICC）营养配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳剂（长链、中链、化学混合）氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶）

……TPN；卡文

营养治疗的途径营养治疗的途径15肠外营养剂肠外营养剂16肠外营养剂氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可经外周静脉，11.4%经中心静脉脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.05g/kg/h输入，不超过0.125g/kg/h输入；长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.7ml/kg肠外营养剂17--脂溶性：A、D、E、K营养消耗过多，摄入不足者——补充性不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷完全无法经口进食的患者：TPN=250kcal肠外营养（PN，TPN）系统应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。营养消耗过多，摄入不足者——补充性--能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。水--成人40~50ml/kg.总分大于3分，需营养支持5~7天以上无法正常进食者——维持性TPN配剂室--脂溶性：A、D、E、KTPN配剂室18--在患者呼吸、循环稳定后进行静脉营养支持--提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱--能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害--仅使用葡萄糖供给能量，而不使用脂肪乳，可能导致血糖升高，且高糖的高渗透压可导致血管内皮损伤静脉营养输注的注意事项静脉营养输注的注意事项19--单瓶输入脂肪乳或氨基酸，都可导致代谢缺陷，甚至导致患者死亡--最佳静脉营养输入方式是将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同时输入，即“全和一”（allinone）--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低--静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入静脉营养输注的注意事项静脉营养输注的注意事项20肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量完全无法经口进食的患者：TPN--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低中心静脉（CVC，PICC）中心静脉（CVC，PICC）营养不良者——纠正性腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食人体对营养物质的利用和代谢都有限度，超量时要么直接排除体外，要么在体内堆积造成肝脏等脏器损害--静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入1瓶500ml=500kcal--热：氮=100~150：1或0.维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注肠外营养的缺点长期使用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加肠内营养的优点有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施营养治疗的途径肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸营养治21完全无法经口进食的患者：TPN腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食胃肠道功能完好的严重创伤、感染、昏迷病人：EN，鼻饲或造瘘管管饲肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸肿瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人

PN：注意调整胰糖比，给足Glu，防止酮症，可用低糖高脂配方

EN：益力佳，瑞代外科病人营养治疗途径的选择外科病人营养治疗途径的选择22外科病人营养治疗途径的选择外科病人营养治疗途径的选择23在胃肠道可用的情况下，优先使用EN外科手术术后尽早进行EN单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷所有营养治疗都必须建立在了解患者情况、了解营养产品、了解营养支持途径的基础上无明显严重营养不良的患者，PN时给予低于要求的氮及热卡有利于临床结局营养治疗的一些原则营养治疗的一些原则24--输入营养液温度在35-39℃氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.营养不良者——纠正性营养消耗过多，摄入不足者——补充性FrekaPEG营养管--仅使用葡萄糖供给能量，而不使用脂肪乳，可能导致血糖升高，且高糖的高渗透压可导致血管内皮损伤腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.营养不良风险筛查——NRS2002所有营养治疗都必须建立在了解患者情况、了解营养产品、了解营养支持途径的基础上1瓶500ml=500kcal水--成人40~50ml/kg.长期使用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况125g/kg/h输入；营养消耗过多，摄入不足者——补充性腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食5%可经外周静脉，11.=250kcal=250kcal5~7天以上无法正常进食者——维持性单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷125g/kg/h输入；能量需要量(kcal/day)=BEE×应激因子无明显严重营养不良的患者，PN时给予低于要求的氮及热卡有利于临床结局手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管所有营养治疗都必须建立在了解患者情况、了解营养产品、了解营养支持途径的基础上1听400g=1750kcal应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点TPN时应常规监测血糖、肝功，防止代谢综合征在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有利于患者恢复管饲肠内营养，应严格掌握浓度、速度、温度，循序渐进TPN时应常规监测血糖、肝功，防止代谢综合征人体对营养物质的利用和代谢都有限度，超量时要么直接排除体外，要么在体内堆积造成肝脏等脏器损害任何营养治疗的目的，最终都归结于让患者正常进食

营养治疗的一些原则--输入营养液温度在35-39℃腹部手术后：早期EN+PN，25外科病人围手术期营养治疗外科病人围手术期营养治疗26水

--成人40~50ml/kg.d，或者尿量10ml/kg.h；体液大量丢失者另补

能量

--正常人20~30kcal/kg.d，严重应激、营养不良、发热情况下适当增加

--双能源系统，糖类提供50~60%，脂肪提供40~50%，不计算蛋白热卡

--1gGlu=4kcal，1g脂肪乳=9kcal氮

--6.25g蛋白质=1gN--热：氮=100~150：1或0.15~0.25g/kg.d--非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的营养需求正常成人的营养需求27必需脂肪酸

--如亚油酸、亚麻酸，长链，由脂肪乳提供电解质

--Na：4~5g/d，体液丢失过多或低Na者另补

--K：3~4g/d，体液丢失过多或低K者另补

--Cl、Mg、Ca……维生素

--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、叶酸等微量元素特殊作用的营养物质--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的营养需求正常成人的营养需求28营养不良风险筛查——NRS2002营养不良总分大于3分，需营养支持营养不良总分大于3分，需营养支持291.营养不良者——纠正性简单的营养不良判断标准：BMI<18，体重指数=体重（kg）/身高（m）23月内体重下降>10%血清白蛋白<30g/l，或监测前白蛋白2.5~7天以上无法正常进食者——维持性

胃肠道手术，胰腺炎，严重创伤，严重腹腔感染等3.营养消耗过多，摄入不足者——补充性严重应激情况下；某些营养物质严重消耗，如Gln外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程有不同的重点营养治疗的目的外科病人，尤其是危重病人营养治疗的目的常常三者均有，不同病程30能量代谢计算公式基础能量代谢（BEE）Harris-Benedict公式

男：66.47+(13.75×W)+(5×H)-(6.67×A)

女：655.1+(9.56×W)+(1.85×H)-(4.67×A)

平均BEE约为25kcal/kg/day能量代谢计算公式基础能量代谢（BEE）31能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×应激因子能量需求校正能量需要量(kcal/day)=BEE×应激因子32肠内营养（EN）系统营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管营养配方：普通饮食，匀浆饮食，要素饮食营养治疗的途径营养治疗的途径33常见的营养管：FrekaPEG营养管常见的营养管：34在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有利于患者恢复--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低外科手术术后尽早进行EN--提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱严重应激情况下；氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶）1瓶500ml=500kcal脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺在胃肠道可用的情况下，优先使用EN卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应营养途径：经口，鼻胃管，胃、空肠造瘘管常见的营养管：胃造瘘管在胃肠道手术、重大创伤、应激、感染患者，给予足够的谷氨酰胺有35手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管手术或经胃镜置入胃、空肠造瘘管36肠内营养剂安素肠内营养粉剂1听400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液

=250kcal可按餐给，也可按需给瑞素、能全力肠内营养乳剂1瓶500ml=500kcal可兑水稀释可按餐给，也可按需给瑞代、益力佳糖尿病专用富含缓降解糖可兑水稀释可按餐给，也可按需给肠内营养剂安素瑞素、能全力瑞代、益力佳37普外科短肠综合征胰腺炎胃肠瘘严重腹腔感染儿科

恶病质,营养不良腹腔疾病不配合治疗

大脑障碍肠内营养适应症外科

营养不良

术前营养术后营养胃肠功能差神经科

不能吞咽卒中帕金森氏病

多发性硬化意识丧失重症监护烧伤、多处创伤其它分解代谢的状况应用呼吸机治疗严重感染、多器官衰竭肿瘤科肿瘤性恶病质上消化道阻塞化学治疗或放射治疗

肠炎、粘膜炎肠内营养适应症38--对禁食已久的病人，应在初始2-3天予生理盐水或5%糖水使肠道适应--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量--输入速度应由慢到快逐渐达到100-120ml/小时--输入营养液温度在35-39℃--输入的浓度、速度、温度调节，以不引起患者腹部不适及腹泻为参照--逐渐增加肠内营养，减少静脉营养，最后力求达到完全肠内营养肠内营养管饲注意事项肠内营养管饲注意事项39肠外营养（PN，TPN）系统营养途径：外周静脉中心静脉（CVC，PICC）营养配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳剂（长链、中链、化学混合）氨基酸（平衡，Gln），维生素（脂溶，水溶）

……TPN；卡文

营养治疗的途径营养治疗的途径40肠外营养剂肠外营养剂41肠外营养剂氨基酸：乐凡命为18AA平衡氨基酸，5%及8.5%可经外周静脉，11.4%经中心静脉脂肪乳：中长链（如20%力能）为中链及长链的物理混合，建议0.05g/kg/h输入，不超过0.125g/kg/h输入；长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注谷氨酰胺双肽：补充体内额外需求或丢失的谷氨酰胺卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.7ml/kg肠外营养剂42--脂溶性：A、D、E、K营养消耗过多，摄入不足者——补充性不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施单瓶输注脂肪乳、氨基酸都会导致营养供给缺陷完全无法经口进食的患者：TPN=250kcal肠外营养（PN，TPN）系统应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。营养消耗过多，摄入不足者——补充性--能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.长链（如30%英脱利匹特）适用于非高龄、无肝脏疾病。水--成人40~50ml/kg.总分大于3分，需营养支持5~7天以上无法正常进食者——维持性TPN配剂室--脂溶性：A、D、E、KTPN配剂室43--在患者呼吸、循环稳定后进行静脉营养支持--提供过多的能量，反而会引起代谢紊乱--能量供给不足，单独输入氨基酸将作为能量消耗，无法促进蛋白合成，过量输入还会导致肝肾脑功能损害--仅使用葡萄糖供给能量，而不使用脂肪乳，可能导致血糖升高，且高糖的高渗透压可导致血管内皮损伤静脉营养输注的注意事项静脉营养输注的注意事项44--单瓶输入脂肪乳或氨基酸，都可导致代谢缺陷，甚至导致患者死亡--最佳静脉营养输入方式是将葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同时输入，即“全和一”（allinone）--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低--静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入静脉营养输注的注意事项静脉营养输注的注意事项45肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸应避免将电解质溶液直接加入脂肪乳。卡文：工业生产的全和一营养液，可经外周静脉输入，输注速率按患者体重不宜超过一小时3.--肠内营养液管饲应遵循浓度由低到高，量由少到多，3-5日达到标准量完全无法经口进食的患者：TPN--全和一使营养素达到最佳利用、代谢并发症最低、污染机会最小、护理工作量最低中心静脉（CVC，PICC）中心静脉（CVC，PICC）营养不良者——纠正性腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食人体对营养物质的利用和代谢都有限度，超量时要么直接排除体外，要么在体内堆积造成肝脏等脏器损害--静脉营养液的输入最好选择中心静脉通路，匀速、缓慢、持续滴入1瓶500ml=500kcal--热：氮=100~150：1或0.维生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳输注肠外营养的缺点长期使用TPN可导致肠粘膜屏障功能障碍或损害，发生细菌移位，继而可进一步引起多器官功能障碍综合征（MODS）与高代谢状况危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加肠内营养的优点有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，明显减少肠源性感染的发生不仅给予了营养，而且是危重病人预防MODS的一项重要措施营养治疗的途径肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸营养治46完全无法经口进食的患者：TPN腹部手术后：早期EN+PN，过渡至正常饮食胃肠道功能完好的严重创伤、感染、昏迷病人：EN，鼻饲或造瘘管管饲肝功能不全患者：降低氮、热卡（脂肪乳），加用支链氨基酸肿瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人

PN：注意调整胰糖比，给足Glu，防止酮症，可用低糖高脂配方

EN：益力佳，瑞代