医疗质量管理培训课件整理

医疗质量管理1医疗质量管理112概念管理是指通过计划、组织、领导、控制及创新等手段，结合人力、物力、财力、信息、环境、时间这六要素，以其高效地达到组织目标的过程。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。作为一门应用科学，医院管理学为医院的管理实践提供了理论指导，是卫生管理专业学生一门十分重要的专业课程。2概念管理是指通过计划、组织、领导、控制及创新等手段，结合人2基本概念质量和医疗质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。3基本概念33医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。包括：特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。4医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。包括：44传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术和医疗效果。5传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临5狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量诊断是否正确、全面、及时治疗是否有效、彻底、及时疗程长或短是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害6狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量66广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了工作效率的高、低费用的合理程度“大质量”观念社会的满意度又称医院（医疗）服务质量。7广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好7

医疗质量的特性（1）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。（2）医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。（3）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。8医疗质量的特性88

（4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。（5）医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。（6）医疗质量受医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。9（4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人910医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理。10医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的1011医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：

11医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结11医院质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者承担相应职责每位职工参与影响医疗质量可持续质量管理质量管理永无止境12医院质量管理是首要管理职能1212

医院质量管理重要性1、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨；2、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。13医院质量管理重要性1313随着我国医疗改革的发展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生了较大的变化。医疗质量不仅是医院现代化管理的核心，而且是医院生存和发展的基础。医疗质量已成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。在国外，由于医疗质量管理缺陷所导致的不良事件发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.6％。欧洲的医疗质量专题调查委员会2000年估计，每10个患者就有1个患者遭受可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良后果。所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是医院面临的首要任务。14随着我国医疗改革的发展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生14医疗质量管理具有以下特点：1.敏感性：由于医疗质量管理是以事后检查为主要手段的管理方法，所以医务人员容易产生回避与抵触情绪；病人因为缺乏医疗服务知识、盲目担心医院诊治不周，引起不必要的纠纷，亦会对此产生敏感。2.复杂性：由于不同病种、病情及医疗技术本身的复杂性给质量分析判定及管理造成难度，提示质量管理需要高度的科学性和严谨性。3.自主性：医疗服务的对象是人，不同于一般产品、标准化程度、控制程度有限。医疗人员的主观能动性，自主的质量意识和水平难以统一。15医疗质量管理具有以下特点：1.敏感性：由于医疗质量管理是15主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗质量管理与持续改进216主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗16一、医疗质量管理组织17一、医疗质量管理组织1717

建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医院质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。18建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量18

有健全的质量管理体系：院长是第一责任人医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

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有健全的质量管理体系：院长是第一责任人1919

医院有适当的质量管理组织（六个委员会），包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。20医院有适当的质量管理组织（六个委员会），包括医疗质量管理20

医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。21医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗21

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。5.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。22科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安22科室质量与安全管理组织应建立的登记本：1.科室质量管理记录本；2.会诊记录本；3.疑难病例讨论记录本；4.死亡病例讨论记录本；5.不良事件（差错事故）记录本；6.业务学习记录本。7.上级医师查房记录本8.急危重症抢救记录本另外还有交接班记录本、转科交接记录本、门诊或住院病人登记本、回访登记本、危急值处理记录本、传染病报告登记本、消毒登记本、科室例会记录本、外出学习进修培训记录本、转诊登记本以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施23科室质量与安全管理组织应建立的登记本：以上每个月检查一次，有23二、医疗质量管理与持续改进24二、医疗质量管理与持续改进2424

一、医院质量管理的基本原则1、病人至上，质量第一，费用合理原则。2、预防为主，不断提高质量的原则。3、系统管理的原则

强调全过程、全部门和全员的质量管理。4、标准化与数据化的原则。5、科学性与实用性相统一的原则。25一、医院质量管理的基本原则2525现代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全面质量经营以病人为中心临床质量管理以疾病为中心管理观念开放性、人本性管理封闭性、训诫性管理管理方法全程控制、动态管理、目标管理和主动管理事后控制、静态管理、检查管理和被动管理管理内容以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价二、不同医院质量管理理念区别26现代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全面质量经营临床质量2627三、医疗质量管理方法1、医疗指标统计管理2、全面质量管理3、PDCA循环4、三级质量管理27三、医疗质量管理方法1、医疗指标统计管理27281、医疗指标统计管理统计指标的内容：临床资料医技资料经济收支资料其他资料281、医疗指标统计管理统计指标的内容：28交接班制度分级护理制度2、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。有科室质量与安全管理工作计划并实施。是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害时间：重视时间观念，不断提高工作效率人员：素质、数量、结构的合理配备有科室质量与安全管理工作计划并实施。ＰＤＣＡ循环的四个阶段医疗技术准入制度手术分级管理制度以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：1、医疗指标统计管理（1）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理。⑴规范病历书写。全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价人员：素质、数量、结构的合理配备质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。一、医院质量管理的基本原则交接班制度分级护理制度有科室质量与安全管理工作计划并实施。2、抓规章制度建设和落实魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。全面质量管理组织：高层、中层、基层强调全过程、全部门和全员的质量管理。以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。１、健全院、科两级质量管理网络全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。292、全面质量管理内容：全面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理的标准化全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进交接班制度分级护理制度人员：素质、数量、结构的合理配293、PDCA循环

医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。处理APCD计划检查实施303、PDCA循环医疗质量管理实际上是一个不间断的确立3031ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。31ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的31324、三级质量管理三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。324、三级质量管理三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（3233基础（结构）质量指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是管理的重点，它描述医院中各类资源的静态配置关系与效果。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率33基础（结构）质量指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管3334

环节（过程）质量指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大34

环节（过程）质量指对各环节的具体工作实践所进行的质量管34

即工序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。急诊服务环住院服务环医技科服务环门诊服务环行政后勤服务保障机制环医院中的医疗服务环35即工序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，3536环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包括西医体检手段）、实验室检查、分析与诊断临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。36环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都3637环节（过程）质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：医疗文件书写服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目……）患者满意度评价缺陷防范完善并严格执行有关制度37环节（过程）质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包37终末质量管理

成果质量管理。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。多个环节质量以系列指标评价终末质量38终末质量管理多个环节质量以系列指标评价3839提高医疗质量的具体措施１、健全院、科两级质量管理网络⑴医院质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。39提高医疗质量的具体措施１、健全院、科两级质量管理网络39

（2）科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。

（3）建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。

（4）建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。40（2）科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，402、抓规章制度建设和落实根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

412、抓规章制度建设和落实4141核心制度核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。42核心制度4242对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。防范与减少患者压疮发生；敏感性：由于医疗质量管理是以事后检查为主要手段的管理方法，所以医务人员容易产生回避与抵触情绪；二、医疗质量管理与持续改进医疗技术准入制度手术分级管理制度狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）没有良好的道德就当不了医生，更不能成为一名好医生。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。有科室质量与安全管理工作计划并实施。上级医师查房记录本8.交接班制度分级护理制度医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术和医疗效果。医院是为人们提供医疗服务的场所，工作的特点，就是以病人为工作对象，用医学科学技术为他们服务，把医疗服务和生活服务两者结合起来同时进行。首诊医师负责制三级医师查房制度十四项核心制度首诊医师负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度会诊制度危重患者抢救制度病历书写制度交接班制度分级护理制度医疗技术准入制度手术分级管理制度临床输血管理制度查对制度43对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。十四433、规范考核标准、落实重点监控（1）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果

443、规范考核标准、落实重点监控4444（2）有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）45（2）有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。4545（3）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（5）落实患者安全目标46（3）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。4646患者十大安全目标

1.确立查对制度，识别患者身份；

2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；

3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

5.加强特殊药物的管理，提高用药安全；

6.临床“危急值”报告制度；

7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；

8.防范与减少患者压疮发生；

9.妥善处理医疗安全（不良）事件；

10.患者参与医疗安全。47患者十大安全目标4747

4、抓质量教育，重业务建设

(1)加强质量教育，保证医疗质量。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

(2)要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。

(3)医务科定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。

(4)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；484、抓质量教育，重业务建设4848

5、规范病历书写，提高病历质量。

病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。

⑴规范病历书写。认真学习病历书写规范，提高内涵质量。

⑵加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。495、规范病历书写，提高病历质量。4949

6、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一部分。要保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。506、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作为临床提50树立“全员参与”全过程质量管理的理念，真正做到全员参与。全过程医疗质量管理充分体现了“预防为主”的现代管理原则，它是对医疗服务工作的全过程，对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低允许限度，力争取得最好的医疗效果和最高的公众满意度。现代全过程质量管理体系充分体现“自己管理自己”，每一位员工对所做的工作首先都要进行自我质量检查。51树立“全员参与”全过程质量管理的理念，真正做到全员参与。5513.树立全心全意为病人服务的观点。早在2000多年以前，希波克拉底说：“我的一切都是为了病人谋利益”。医院是为人们提供医疗服务的场所，工作的特点，就是以病人为工作对象，用医学科学技术为他们服务，把医疗服务和生活服务两者结合起来同时进行。医院的各项服务项目要根据人力、物力等条件妥善安排，把价值系数高的“必须服务的项目”作为质量控制项目，保质保量地完成，更好地为病人服务523.树立全心全意为病人服务的观点。早在2000多年以前，希52三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。交接班制度分级护理制度防范与减少患者压疮发生；（1）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。医院质量管理是首要管理职能疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度在国外，由于医疗质量管理缺陷所导致的不良事件发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.全面质量管理组织：高层、中层、基层不良事件（差错事故）记录本；首诊医师负责制三级医师查房制度3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；在国外，由于医疗质量管理缺陷所导致的不良事件发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。不良事件（差错事故）记录本；核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。医院有适当的质量管理组织（六个委员会），包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。医疗人员的主观能动性，自主的质量意识和水平难以统一。（3）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。4.加强人才培养，开展医务人员素质教育，树立爱岗敬业、救死扶伤精神。建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。加强年轻医学人才培养，发挥老专家的传帮带作用，言传身教，不仅要授业释惑，还要传德育人。中国医学界有句古话叫“无德不成医”。没有良好的道德就当不了医生，更不能成为一名好医生。因为病人本身需要什么服务，病情如何，实施什么治疗方案，只有医生清楚。医生对病人必须有诚信精神，有强烈的责任感，真正为病人着想，诚心实意地为病人服务，把为病人解除痛苦视为终生最高追求。53三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结535.重视医患沟通，建立和谐的医患关系。医务人员要尊重患者及家属的知情权和治疗选择权，要主动耐心地把患者病情和患者及家属提出的问题给予详细的解答，这样既有利于病情的治疗，又能让患者对治疗有信心，同时也是防范医疗纠纷发生的有力措施。545.重视医患沟通，建立和谐的医患关系。医务人员要尊重患者54谢谢！55谢谢！5555医疗质量管理56医疗质量管理15657概念管理是指通过计划、组织、领导、控制及创新等手段，结合人力、物力、财力、信息、环境、时间这六要素，以其高效地达到组织目标的过程。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。作为一门应用科学，医院管理学为医院的管理实践提供了理论指导，是卫生管理专业学生一门十分重要的专业课程。2概念管理是指通过计划、组织、领导、控制及创新等手段，结合人57基本概念质量和医疗质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含3个层次的含义，规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量指产品和服务达到预定标准；要求质量指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。58基本概念358医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。包括：特异性医学服务质量。如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。59医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。包括：459传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术和医疗效果。60传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临60狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量诊断是否正确、全面、及时治疗是否有效、彻底、及时疗程长或短是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害61狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量661广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可的诸多方面，尤其是涵盖了工作效率的高、低费用的合理程度“大质量”观念社会的满意度又称医院（医疗）服务质量。62广义医疗质量包括医院服务的整体，应具有技术水平高、服务态度好62

医疗质量的特性（1）医疗质量是有形与无形的结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形的。（2）医疗质量构成的综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合构成的。（3）医疗质量评价的一次性：即使病人对某次医疗服务评价较好，并不能保证同样的服务在下一个患者也能获好评。63医疗质量的特性863

（4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人的健康与生命安危，俗话说“人命关天”。（5）医疗质量对员工素质的依赖性：由于员工要直接参与医疗服务这种产品的“生产”过程，因而，员工的技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接的影响。（6）医疗质量受医患双方感情融洽的影响：医疗对象是人，提供医疗的也是人，人总是有感情的。在医患之间对医疗信息占有不对称的情况下，加强沟通，对提高医疗质量有重要的作用。64（4）医疗质量的特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人6465医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理。10医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的6566医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：

11医院质量管理的基本观点根据全面质量管理的理论，结66医院质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者承担相应职责每位职工参与影响医疗质量可持续质量管理质量管理永无止境67医院质量管理是首要管理职能1267

医院质量管理重要性1、以病人为中心、以质量为核心是办院宗旨；2、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。68医院质量管理重要性1368随着我国医疗改革的发展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生了较大的变化。医疗质量不仅是医院现代化管理的核心，而且是医院生存和发展的基础。医疗质量已成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平的综合体现。医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。在国外，由于医疗质量管理缺陷所导致的不良事件发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.6％。欧洲的医疗质量专题调查委员会2000年估计，每10个患者就有1个患者遭受可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良后果。所以，加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量，是医院面临的首要任务。69随着我国医疗改革的发展和深入，现代医学模式和医疗需求的已发生69医疗质量管理具有以下特点：1.敏感性：由于医疗质量管理是以事后检查为主要手段的管理方法，所以医务人员容易产生回避与抵触情绪；病人因为缺乏医疗服务知识、盲目担心医院诊治不周，引起不必要的纠纷，亦会对此产生敏感。2.复杂性：由于不同病种、病情及医疗技术本身的复杂性给质量分析判定及管理造成难度，提示质量管理需要高度的科学性和严谨性。3.自主性：医疗服务的对象是人，不同于一般产品、标准化程度、控制程度有限。医疗人员的主观能动性，自主的质量意识和水平难以统一。70医疗质量管理具有以下特点：1.敏感性：由于医疗质量管理是70主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗质量管理与持续改进271主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗71一、医疗质量管理组织72一、医疗质量管理组织1772

建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医院质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医院质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。73建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量73

有健全的质量管理体系：院长是第一责任人医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

74

有健全的质量管理体系：院长是第一责任人1974

医院有适当的质量管理组织（六个委员会），包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。75医院有适当的质量管理组织（六个委员会），包括医疗质量管理75

医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。76医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗76

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。5.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。6.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。7.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。77科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安77科室质量与安全管理组织应建立的登记本：1.科室质量管理记录本；2.会诊记录本；3.疑难病例讨论记录本；4.死亡病例讨论记录本；5.不良事件（差错事故）记录本；6.业务学习记录本。7.上级医师查房记录本8.急危重症抢救记录本另外还有交接班记录本、转科交接记录本、门诊或住院病人登记本、回访登记本、危急值处理记录本、传染病报告登记本、消毒登记本、科室例会记录本、外出学习进修培训记录本、转诊登记本以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施78科室质量与安全管理组织应建立的登记本：以上每个月检查一次，有78二、医疗质量管理与持续改进79二、医疗质量管理与持续改进2479

一、医院质量管理的基本原则1、病人至上，质量第一，费用合理原则。2、预防为主，不断提高质量的原则。3、系统管理的原则

强调全过程、全部门和全员的质量管理。4、标准化与数据化的原则。5、科学性与实用性相统一的原则。80一、医院质量管理的基本原则2580现代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全面质量经营以病人为中心临床质量管理以疾病为中心管理观念开放性、人本性管理封闭性、训诫性管理管理方法全程控制、动态管理、目标管理和主动管理事后控制、静态管理、检查管理和被动管理管理内容以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价二、不同医院质量管理理念区别81现代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全面质量经营临床质量8182三、医疗质量管理方法1、医疗指标统计管理2、全面质量管理3、PDCA循环4、三级质量管理27三、医疗质量管理方法1、医疗指标统计管理82831、医疗指标统计管理统计指标的内容：临床资料医技资料经济收支资料其他资料281、医疗指标统计管理统计指标的内容：83交接班制度分级护理制度2、医疗质量管理是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题；院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。有科室质量与安全管理工作计划并实施。是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有的损伤、痛苦和危害时间：重视时间观念，不断提高工作效率人员：素质、数量、结构的合理配备有科室质量与安全管理工作计划并实施。ＰＤＣＡ循环的四个阶段医疗技术准入制度手术分级管理制度以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开根据全面质量管理的理论，结合医院所面临的卫生改革的新环境、新要求，医院质量管理的基本原则和观点是：1、医疗指标统计管理（1）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。包含基础质量、环节质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量的全方位系统化的质量管理。⑴规范病历书写。全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。阶段性、片面性，医疗指标的统计分析和评价人员：素质、数量、结构的合理配备质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。一、医院质量管理的基本原则交接班制度分级护理制度有科室质量与安全管理工作计划并实施。2、抓规章制度建设和落实魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。全面质量管理组织：高层、中层、基层强调全过程、全部门和全员的质量管理。以上每个月检查一次，有记录、评价分析、改进措施建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。１、健全院、科两级质量管理网络全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。842、全面质量管理内容：全面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理的标准化全面质量管理的范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数据说话连续不断的质量改进交接班制度分级护理制度人员：素质、数量、结构的合理配843、PDCA循环

医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出的ＰＤＣＡ循环法，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（处理）４个词的缩写。ＰＤＣＡ循环法大体上分为四个阶段。处理APCD计划检查实施853、PDCA循环医疗质量管理实际上是一个不间断的确立8586ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。31ＰＤＣＡ循环的四个阶段一是计划阶段：分析现状，找出存在的86874、三级质量管理三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（过程质量）、终末质量三级层次对构成医疗质量的环节进行有效的控制。324、三级质量管理三级质量管理就是按照基础质量、环节质量（8788基础（结构）质量指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是管理的重点，它描述医院中各类资源的静态配置关系与效果。是决策层的管理。人员：素质、数量、结构的合理配备技术：质量评估、学习、培训、考核物资（设备、药品）：合理购置、保证供应、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不断完善、督促纠正时间：重视时间观念，不断提高工作效率33基础（结构）质量指满足医疗工作需求的各要素所进行的质量管8889

环节（过程）质量指对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。是全员管理。临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，由于业务性质各异，质量要求多有其特点，管理一般应由同行专家监控、检查、评价门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大34

环节（过程）质量指对各环节的具体工作实践所进行的质量管89

即工序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，医疗服务质量是由这些服务质量环节所形成。急诊服务环住院服务环医技科服务环门诊服务环行政后勤服务保障机制环医院中的医疗服务环90即工序质量管理。医疗服务的全过程由一系列的服务环节组成，9091环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开如一个诊断过程可以分解为：望、闻、问、切（包括西医体检手段）、实验室检查、分析与诊断临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提高医疗质量，也是医疗质量管理的关键。36环节（过程）质量临床医疗科室的工作流程与内容基本相同，都9192环节（过程）质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包括挂号、候诊、就医、检查、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：医疗文件书写服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）环境质量（面积保证、安静安全、路标醒目、建筑悦目……）患者满意度评价缺陷防范完善并严格执行有关制度37环节（过程）质量门急诊医疗的就医流程以及部门环节较多，包92终末质量管理

成果质量管理。是对医院结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。多个环节质量以系列指标评价终末质量93终末质量管理多个环节质量以系列指标评价9394提高医疗质量的具体措施１、健全院、科两级质量管理网络⑴医院质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。39提高医疗质量的具体措施１、健全院、科两级质量管理网络94

（2）科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。

（3）建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。

（4）建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。95（2）科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，952、抓规章制度建设和落实根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。

962、抓规章制度建设和落实4196核心制度核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。97核心制度4297对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。建立高素质的医务人员队伍是提高医疗质量的一条根本途径

，医疗水平的提高不仅要靠设备，更要靠掌握丰富临床经验的医生。防范与减少患者压疮发生；敏感性：由于医疗质量管理是以事后检查为主要手段的管理方法，所以医务人员容易产生回避与抵触情绪；二、医疗质量管理与持续改进医疗技术准入制度手术分级管理制度狭义医疗质量是一个具体病例的医疗质量，也称为传统的医疗质量建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）没有良好的道德就当不了医生，更不能成为一名好医生。院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。医院管理学是管理学的一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律的科学，其目的是要提高医院工作效率和效果。有科室质量与安全管理工作计划并实施。上级医师查房记录本8.交接班制度分级护理制度医疗质量管理就是遵照医疗质量形成的过程及规律，按层次实施对构成医疗质量的环节进行有效的控制。魅力质量是指产品和服务的特性远超出顾客的期望。传统的医疗质量是指医疗服务的及时性、安全性、有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能达到的医疗技术和医疗效果。医院是为人们提供医疗服务的场所，工作的特点，就是以病人为工作对象，用医学科学技术为他们服务，把医疗服务和生活服务两者结合起来同时进行。首诊医师负责制三级医师查房制度十四项核心制度首诊医师负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度会诊制度危重患者抢救制度病历书写制度交接班制度分级护理制度医疗技术准入制度手术分级管理制度临床输血管理制度查对制度98对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。十四983、规范考核标准、落实重点监控（1）有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。建立质量管理考评体系，制定出一套科学、规范、严谨、符合实际的医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理的效果

993、规范考核标准、落实重点监控4499（2）有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）100（2）有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。45100（3）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（5）落实患者安全目标101（3）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。46101患者十大安全目标

1.确立查对制度，识别患者身份；

2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；

3.确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；

4.执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

5.加强特