医院医院感染管理手册(征求意见稿)

医院感染管理手册#########人民医院科室：年份：填写说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。2.有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5.对医院感染管理质量考核自查（每月一次）存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。6.科室组织的相关学习，要有讲义，培训要有针对性，具体内容可另附页备查。7.科室组织的考试要有试卷和成绩登记。8.医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次，新上岗人员有考试记录及试卷。目录医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责医院感染病例监测、报告制度医院感染报告流程医院感染暴发报告流程医疗废物医院感染管理制度医疗废物管理工作流程医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施各科室医院感染管理工作自查报告制度职业暴露处理程序医院感染管理年度工作计划科室医院感染培训一览表科室医院感染管理自查登记表（每月自查、详细记录）医院感染管理会议记录（每季度要有感染管理小组会议，详细记录）医院感染培训记录（每季度）院感考试成绩一览表新上岗人员院感考试成绩一览表医院感染病例登记一览表职业暴露登记表医院感染管理年度工作总结医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会医院感染管理委员会决策、组织、协调院感办计划、监督、监测、培训、指导、检查重点科室医院感染制度的建立医院感染知识培训消毒药械（剂）及一次性医疗用品管理抗生素的管理医院感染病例监测医护人员职业暴露防护医疗废物管理感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：副组长：监控医生：监控护士：（一）医院感染管理小组职责：1.临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3.对监测的各项指标或发生的院内感染做好登记，按相关规定及时上报院感办。4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感办，并积极协助调查。5.监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6.组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7.督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8.做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。（二）医院感染管理监控医师职责：1.在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2.负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3.熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预防控制医院感染提出建议。4.及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和院感办，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5.监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6.监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三）医院感染管理监控护士职责：1.在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2.在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本，降低漏报率，预防和控制感染。3.指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4.监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5.负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3.认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。4.积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6.严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行，保障医疗安全，根据卫生部《医院感染管理办法》及《医院感染暴发报告与处置规范》，结合我院实际制定本制度。1.各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。2.医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，发现医院感染病例或疑似医院感染病例时，经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后，立即进行调查、核实。对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定；特殊情况应及时汇报与处理。3.临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施，减少医院感染的扩散，院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的，按《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的有关规定进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4.感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5.临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例，或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，必须立即报告院感科，院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告，并到科室进行调查核实，确定为医院感染暴发流行时，应立即启动《#########人民医院医院感染暴发应急预案》，并按《医院感染暴发流行报告及处置管理规范》的规定进行报告和处理。发生以下情形时，应当于12小时内向市卫生局报告，并同时向市疾控中心报告。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向县卫生局及县疾控中心报告。（1）10例以上的医院感染暴发（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。6.如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行，有瞒报、迟报或不报的应追究相关人员及科室负责人的责任。医院感染报告流程临床主管医生完善病原体检查，发现医临床主管医生完善病原体检查，发现医院感染病例（或疑似感染病例）报告科主任报告科主任同时于24小时内填表上报院感科院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发启动“医院感染暴发事件应急预案；传染病按传染病处理）采取有效控制措施效果评价，反馈效果评价，反馈医院感染暴发报告流程医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例报告院感科报告院感科报告院感委员会及分管院长报告院感委员会及分管院长病例进行确诊核实流行或暴发病例进行确诊核实流行或暴发立即启动“医院感染暴发应急预案”初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离立即启动“医院感染暴发应急预案”初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）按要求向上级卫生行政主管部门报告按要求向上级卫生行政主管部门报告分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理医疗废物医院感染管理制度为规范医疗废物管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》等法律法规和文件精神，结合我院实际，特制定本管理制度。一、监督管理：（1）各科要有专人负责医疗废物的分类、收集、存放、运输工作。（2）院感办对医疗废物管理工作不定期进行监督检查。（3）医疗废物暂存处贮存时间不得超过2天。二、医疗废物管理措施：（1）医院总务科委派专人对医疗废物暂存处进行管理，严格执行医院消毒隔离制度。（2）各科室要严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物。盛装医疗废物的包装物或容器达到3/4时，必须及时更换。（3）严格按规定的时间、地点回收医疗废物，回收时做到不遗漏、不污染周围环境。一旦发生医疗废物溢出、散落时，立即进行收集、消毒处理。（4）产生医疗废物的科室负责医疗废物袋的扎口和标识，损伤性医疗废物放入利器盒。医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。（5）医疗废物中病原体的培养基和菌种、毒种保存液等高危险废物集中处置前必须就地进行压力蒸汽灭菌。（6）产生医疗废物的科室必须实行交接制度，每天有医疗废物登记，与医疗废物专管人员有交接记录，双人签字，资料保存至少3年。（7）工作人员在产生、收集、贮存、运输医疗废物时要戴口罩、帽子和手套，注意自身防护。防护用品在每天工作结束后要用250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，每次收集或转运医疗废物后立即进行手清洗和消毒。在处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时，按暴露后处理流程进行处理。（8）对暂时贮存室及区域周围，每周用2000mg/L含氯消毒剂对墙壁、地面及物体表面进行喷洒或拖地消毒二次。定时喷洒农药，以防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等。（9）将分类分装的医疗废物按指定路线运送到医院的暂存场所。统一移交廊坊市医疗废物处置中心处理。（10）对用后的医疗废物运送工具应及时清洁和消毒。（11）禁止任何科室、个人转让和买卖医疗废物。（12）医疗废物转移出去后对其区域及用品用2000mg/L含氯消毒液进行擦拭、拖地消毒。（13）发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时按《医疗废物突发事故应急预案》进行处理。（14）医疗废物收据三联保存最少三年。医疗废物管理工作流程有资质的回收部门输液瓶（袋）等不属于医疗废物的有资质的回收部门输液瓶（袋）等不属于医疗废物的感染性废物感染性废物潜在污染区办公垃圾环境垃圾病人生活垃圾潜在污染区办公垃圾环境垃圾病人生活垃圾一次性医疗器械防护用品损伤性废物病理性废物损伤性废物病理性废物压力蒸汽灭菌利器盒压力蒸汽灭菌利器盒双层黄色垃圾袋双层黄色垃圾袋医疗废物暂存处医疗废物暂存处药物性废物化学性废物专门机构药物性废物化学性废物专门机构医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施一、标准预防制度在实施标准预防的基础上做好个人防护是防止医务人员职业暴露的有效措施，医务人员要认真执行标准预防制度。1.将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为有传染性，需进行隔离，既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性疾病的传播；强调双向防护，既要防止疾病从患者传给医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传播途径采取有效的隔离措施，其重点是洗手和洗手的时机。2.认真执行洗手与手消毒：接触患者前后均应洗手；皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即洗手或手消毒；脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。3.在处理血液、体液、分泌物、排泄物或其它有潜在传染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备，包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗透围裙、防水鞋、鞋套等。4.及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类，防止微生物污染其他患者和环境。5.小心处理锐器，针头使用后切勿套上针帽，应将针头置于固定的容器内。6.注意环境控制，对环境进行日常清洁与卫生出置。7.正确处理医疗废物。任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。9.应记录及报告血液、体液暴露的情况。二、职业暴露的防护措施1.医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训，熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程。2.认真执行手卫生规范，洗手：是预防感染传播最有效最经济的措施。接触患者前后，包括脱手套后，手或身体其他部位被患者血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。3.各科室应根据科室特点准备足够的防护用品，如：手套、口罩帽子、护目镜、面罩、防渗透围裙、防水鞋、防水隔离衣、鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4.医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次，根据情况进行疫苗接种。5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。6.掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽，应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内，确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；日常工作中避免徒手传递针头、刀片等锐器。三、意外暴露后的处理1.皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。2.血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。3.被血液、体液污染的针头刺伤后，应当立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。4.意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科，院感科应进行调査与分析，提出防止措施，根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等处理。5.可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，24小时内注射抗乙肝病毒高价抗体。6.可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，应在2小时内上报院感科，并在上级医院及专家的指导下，尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并做出相应处置。7.跟踪期间特别是最初的0—12周内，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。各科室医院感染管理工作自查报告制度根据《医院感染管理办法》及卫生部2011年《三级医院评审细则》的要求，医院感染管理工作需要全员参与，各科室监控小组负责院感制度的落实情况，完善我院的医院感染三级监测，降低医院感染的风险。各科室医院感染管理工作应建立自查报告制度。1、医院感染管理科负责制定并定期修定各科室自查内容。2.

医院感染管理科定期对科室自查情况进行监督。3.

各科室应指定医院感染监控小组成员中的专人负责本科室医院感染自查报告。4.

各科室上报的自查内容应包括：（1)

科室定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，院感手册按时完成。（2)科室无菌原则及隔离制度的工作流程。（3)

医务人员职业暴露处理和手卫生执行情况（包括手快消季消耗量）。（4)落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。（5)

医务人员熟知医院感染暴发流程和处理预案（医院感染暴发是同类同源病原体≥3例以上）；本月有无感染疑似暴发事件，有医院感染暴发时，科室是否均采取隔离措施并讨论；院内感染病例上报情况。（6)

医疗垃圾分类、交接登记及处置流程。（7)

及时评价本季医院感染管理科各种途径（书面、电话）反馈存在问题的整改情况。职业暴露处理程序医院感染管理年度工作计划科室：年度：科室医院感染培训一览表培训日期主讲人培训内容科室医院感染管理自查登记表科室：年月自查内容整改措施效果评估每月检查详细记录检查人：医院感染管理会议记录时间：地点：主持：参加人员：记录者：会议内容：