处方的调配与管理课件

药物治疗学教学张春红2008年3月15日药物治疗学教学张春红1第一章药物治疗学概论

一、了解本章的学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握合理用药的基本概念、影响药物疗效的因素(二)、熟悉药物治疗学的基本任务和内容，标准治疗指南的概念及优点(三)、了解循证医学的基本概念和方法，临床药学与药学服务的基本内容第一章药物治疗学概论2二、重点掌握下列基本概念：

1．药物治疗学：是研究药物治疗疾病的理论和方法的一门学科；是药学学科的重要组成部分；是医药的结合点。药物治疗是通过应用药物的手段达到消除和控制疾病，预防疾病和提高生活质量的目的。

2．药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的调节人的生理功能并规定有适应证或者功能主治、用法和用量的物质。

3．合理用药：①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；④剂量，用法，疗程妥当；⑤用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；⑥调配无误；⑦病人依从性良好。

4．标准治疗指南（STG）：是依据特定医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和经验，对常见的健康问题优先推荐的疗效好、经济适用的药物及非药物治疗方案。

5．循证医学（EBM）：其核心思想是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据（资料），对个体患者医疗作出决策。

6．系统评价（SR）：是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。二、重点掌握下列基本概念：3第一节、药物治疗学的任务和主要内容

重点应学习的内容1．疾病的治疗，包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗是通过应用药物的手段达到消除和控制疾病，预防疾病和提高生活质量的目的。非药物治疗手段包括物理疗法，手术治疗、放射治疗、心理治疗等。不同的治疗方法都有各自不同的适应征。但药物治疗在各种治疗方法中是应用最广泛的治疗方法。2．药物治疗过程包括四个阶段：①药剂学阶段：是药物治疗最初阶段，指药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，从给药部位进入病人体内的过程。②药代动力学阶段：进入体内的药物随血液分布到各器官组织，到达病变部位，使该部位的药物浓度达到能发挥治疗作用的水平并能维持一定的作用时间。第一节、药物治疗学的任务和主要内容4③药效动力学阶段：药物到达靶器官或组织后，通过与组织细胞内受体结合或其他作用途径，发挥药理作用。④药物治疗学阶段：药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。3．药品包括：中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品、基因工程药等。4．药理学与药物治疗学的区别：都是研究药物与人体相互作用的科学，但各有侧重。药理学侧重于药物作用的理论研究，是药物治疗学的理论基础。药物治疗学是药理学理论在临床的实际应用。着重研究在疾病防治中选择药物和用药方法，以及制定药物治疗方案等实际问题。药物治疗学是一门以合理用药为核心的学科。该学科主要研究药物－机体－疾病相互作用的结果。另外还包括药物临床评价、药物不良反应监测、药物相互作用等内容。③药效动力学阶段：药物到达靶器官或组织后，通过与组织细胞内受5第二节、合理用药的概念

重点应学习的内容1.合理用药的概念世界卫生组织在1997年确定了如下标准:①药物正确无误；②用药指征适宜；③疗效，安全性，使用，价格对病人适宜；④剂量，用法，疗程妥当；⑤用药对象适宜、无禁忌证、不良反应小；⑥调配无误；⑦病人依从性良好。不合理用=病态处方,即处方存在问题.2.影响药物治疗的因素生理因素、病理因素、药物相互作用的影响、耐受性、依从性、其他因素的影响。第二节、合理用药的概念6

第三节、标准治疗指南

重点应学习的内容1．标准药物指南的意义：WHO和世界上许多国家已经把制定和推广标准治疗指南作为提高医疗质量，促进合理用药最重要的措施和手段。在基层实际的医疗活动中，医生们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及所用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院医生用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。例如我们常常看到针对同一种病，不同医生可以开出不同的处方。同为一个感冒病人，有的大夫开出了几百元的处方，有的大夫只开几元钱的处方。治疗效果的差别，治疗费用的差别如何控制的问题，使得标准治疗指南（STG）成为当前药物治疗学中合理用药的热点。2．标准治疗指南的作用：引导医务工作者采取费用/效果比最好的治疗，对低收入的患者特别有用；可用于培训医务工作者、检查工作质量，也可在采购药品等方面应用。3．标准治疗的优点：①患者可得到不同医生的标准化治疗；②给医生提供代表当前治疗水平的标准化治疗方案。③对药学工作者来说，标准治疗的好处除提高药物治疗质量外，还可方便药品供应。第三节、标准治疗指南7第四节、循证医学的概念与合理用药

重点应学习的内容1．循证医学的各级证据在评价时，EBM中的证据按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价（SR）/Meta-分析；二级：单个的样本量足够的RCT结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的试验；四级：无对照的病例观察；五级：专家意见。2.系统评价(SR):是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用统计方法进行综合，得到定量的结果，并加以说明，得出可靠的结论。3．循证医学在临床药学中的应用和意义循证医学的应用过程实际上是医师或药师将个人的临床经验与外部所能获得的最佳证据相结合，提出最佳治疗方案的过程。(1)．临床上可以根据EBM，选择治疗方法及其实施步骤第四节、循证医学的概念与合理用药8例1：某女性患者，77岁，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而就诊，超声波检查左心室中度功能障碍，有高血压既往史，但控制较好。患者平时活跃，并希望能保持生活自理。查房时医生向其谈及华法林长期抗凝治疗的好处和风险。提出问题：77岁老年女性，患非风湿性房颤及左心室中度肥大，如不给抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有多大（年发生率）？这样的病例经华法林治疗，中风危险性能下降多少？治疗的风险有多大?寻找证据：分别检索1990-1994年有关预后及治疗的文献。检出有关治疗文献8篇，预后文献2篇，随机对照试验6篇，并以“review”为关键词再检索1992-1994年的文献，得到相关系统综述文献1篇。证据评价：经评价，预后文献2篇符合真实、实用的要求，并据此可知，此病例若不进行抗凝治疗，其年中风率为18％；如应用华法林治疗，其年中风概率降至5％。应用华法林治疗，脑出血风险为1％，效益风险比为13：1。例1：某女性患者，77岁，因非风湿性房颤及左心室轻度心衰而9应用证据：经查房并与患者讨论后，患者决定采取华法林治疗。对治疗效果和安全性进行长期的观察与评价。该病例充分体现了“临床医生的工作能力、有说服力的临床试验证据、患者自身的价值和期望”三个基本要素的有效结合。(2)．EBM可以帮助我们解决一些药物治疗学中困惑的问题例2：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海鱼油是否具有治疗作用。深海鱼油的主要成分DHA、EPA都属于ω-3不饱和脂肪酸。过去总以为其治疗作用不确切。但回答病人问题时应提供确切的结果。为此我们去寻找证据，结果找到一些有影响力的杂志上发表的证据，表明：ω-3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗多种疾病，有降低心血管疾病的危险；降血脂；外科和肿瘤科患者的免疫营养支持等作用。(3)．用EBM的思想和方法帮助决策应用证据：经查房并与患者讨论后，患者决定采取华法林治疗。10医院制定具体的药品采购计划；医院新药品种的录用；招标品种的选择；国家基本药物目录的、基本医疗保险药品目录和非处方药品目录的制定；标准治疗指南的制定；淘汰药品品种的选择；卫生经济政策的制定等。(4)．EBM药物评价结果的其他应用干预不合理用药；帮助判定药物的不良反应；为科学选题和企业开发新药提供依据；用于药学教育和继续教育。(5).利用和建立循证医学证据EBM在临床医学上地位如同基础医学中的人类基因组学，EBM已成为开展临床药学工作的重要工具。所以，临床药师应该及时地掌握EBM的思想和方法，并在临床药学中积极地实践，使我国的临床药学服务上升到一个新水平。医院制定具体的药品采购计划；医院新药品种的录用；招标品种的11第五节、临床药学与药学服务

重点应学习的内容1.临床药学是一门以患者为中心,以提供安全.有效.价格合理的药物治疗为目的药学学科,是医院药学的重要内容,也是医院药学发展的方向.2.药学服务是以患者为中心的主动服务,不仅仅是关心患者,更重要的是提供高质量的专业服务,药学服务要贯穿于整个医疗过程,关注患者用药的药物治疗结果.第五节、临床药学与药学服务12

第二章处方的调配与管理一、了解本章的学习要求，明确学习目标：(一)、掌握：处方的格式和内容；处方制度；特殊药品处方调配和管理要求(二)、熟悉：处方的意义；处方调配的基本程序(三)、了解:处方的类型二、重点掌握下列基本概念：

1．处方：是进行药物治疗的一项重要的书面文件。是由医师（注册的执业医师和执业助理医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员（包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业的、具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员）审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

2．麻醉药品：指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾的药品。

3．精神药品：指直接作用于中枢神经系统使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药。

4．医疗用毒性药品：指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。第二章处方的调配与管理13本章重点学习的内容一、处方所具有的意义处方是进行药物治疗的一项重要的书面文件。医师处方直接关系到患者的医疗效果，它也具有法律、技术和经济多方面的重要意义。①处方的法律意义：医师书写处方或药学专业人员调配处方如出现差错造成医疗事故时，医师或药学专业技术人员负有法律上的责任。②处方的技术意义：它写明了药品名称、规格、数量及用量用法等。③处方的经济意义：它是统计调剂工作量、药品消耗数量及经济金额等的原始资料，可作为报销、预算和采购的依据。④处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用本章重点学习的内容14二、处方格式由三部分组成1）前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。2）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。3）后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。三、特殊药品处方包括麻醉、精神药品和医疗毒性药品的调配与使用二、处方格式由三部分组成151．麻醉、精神药品的调配和使用医疗机构可根据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉、精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量。周转库（柜）应每天结算。门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉、精神药品调配。麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它类型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。医疗单位对使用的麻醉药品专用处方应当专册登记。1．麻醉、精神药品的调配和使用16为方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，中、重度慢性疼痛患者可以申请办理《麻醉药品专用卡》。患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及《麻醉药品专用卡》到指定医疗机构开方取药。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。凭《麻醉药品专用卡》开具的处方不得在急诊药房配药。医疗机构应对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总。医疗机构购买的麻醉、精神药品只限于在本单位临床使用。应积极推行规范化癌痛和慢性非癌痛治疗指导原则，提倡无创给药。为方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，中、重度慢性疼172．医疗毒性药品的调配与使用医疗用毒性药品分为西药和中药两大类，祥见教科书。医疗机构供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方。社会药店供应和调配毒性药品，凭盖有医生所在的医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方存二年备查。此类药应有专人负责、专柜加锁保管。2．医疗毒性药品的调配与使用18四、处方制度经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。医师开具处方必须本人亲自签字、盖章，不准他人代签代盖。不准事先在空白处方上签字、盖章后交他人代开处方。处方调剂管理

调配处方的程序是：审方→计价→调配→核对→发药。具体内容请大家看教科书。四、处方制度19第三章药物相互作用

一、了解本章的学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握：药物相互作用的基本概念；药物代谢性相互作用中的酶抑作用、酶促作用等基本概念(二)、熟悉:药动学和药效学相互作用的发生机制;不良药物相互作用的预防措施(三)、了解：药物相互作用的认识与处置第三章药物相互作用20二、重点掌握下列基本概念：

1．药物相互作用：同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物作用的大小、持续时间甚至性质因为受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象。

2．药剂学相互作用：是指合用的药物发生直接的物理或化学反应，导致药物作用改变。

3．药动学相互作用：指两种药物合用时，一种药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程受到另一种药物的影响，最终使其在作用部位的浓度药物增加或减少从而引起药效相应改变或产生不良反应。

4．药效学相互作用：指两种合用的药物作用于同一受体或不同受体上产生相加、协同或拮抗效应。二、重点掌握下列基本概念：215．酶诱导剂：能够诱导药酶活性增强（酶促作用）、使其它药物或本身代谢加速、导致药效减弱或增强的药物，称为药酶诱导剂。

6．酶抑制剂：能够抑制或减弱药酶活性（酶抑作用）、减慢其它药物代谢、导致药效增强或不良反应增多的药物，称为药酶抑制剂。5．酶诱导剂：能够诱导药酶活性增强（酶促作用）、使其它药物或22第一节药物相互作用概述

重点学习的内容一、药物相互作用的基本内容和形式(一)、概念药物相互作用可定义为同时或相继使用两种或两种以上药物时,其中一种药物的大小、持续时间甚至性质因为受到另一种药物的影响而发生明显改变的现象.一个典型的药物相互作用由两种药物组成：目标药和促发药。目标药是指药效发生变化的药物，引起这种变化的药物称为相互作用药或促发药。(二)、药物相互作用的形式主要包括两种：1．两药或多药的协同作用：药物合用的协同作用常用于达到治疗目标而减轻不良反应，一种药物单独使用时即使其作用达峰也不能达到治疗目的，这时需要合并用药。常见的例子如：器官移植后多种免疫抑制剂合用、对恶性肿瘤的联合化疗、对某些感染性疾病对某些感染性疾病多种抗微生物药的联合使用、对原发性高血压和哮喘的治疗等。第一节药物相互作用概述232．两药或多药的拮抗作用：两药相互拮抗，可使其中的一种药物药效减弱。拮抗作用也可能是有益的，如：阿片拮抗剂纳洛酮可用于阿片类镇痛药过量引起的呼吸抑制；抗胆碱药苯海索（安坦）可用于治疗止吐药和抗精神病药引起的锥体外系反应。(三)、药物相互作用对临床治疗的影响药物相互作用，根据对治疗的影响，可分为有益的和有害的，还有一些属争议性的。①有益的相互作用：联合用药时，若得到治疗作用适度增强或不良反应减轻的效果，则此种相互作用是有益的。例如：多巴脱羧酶抑制剂（卡比多巴或苄丝肼）可抑制左旋多巴在外周循环的脱羧。两者合用可增加左旋多巴进入中枢而提高疗效，并减少外周部位的不良反应。实际上在药物相互作用中，有益的相互作用是很少的，而不良的相互作用和有争议性的相互作用是较普遍的，即大多数的药物相互作用中包含了不安全因素，可能引起不良反应和意外。因此，不良的相互作用和有争议性的相互作用是应该重点注意的问题。2．两药或多药的拮抗作用：两药相互拮抗，可使其中的一种药物24②有害的相互作用，又称为不良的药物相互作用。主要分为下面几种类型：药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败；药物毒性增强，可引起不良反应；治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害患者等。③有争议性的相互作用：有一些相互作用在一定条件下是有益的，可为医疗所利用，但在其他时候也可以是有害的，常引起争议。如钙盐可增强洋地黄类的作用，一般认为应禁止联用。②有害的相互作用，又称为不良的药物相互作用。主要分为下面几种25二、药物相互作用的分类（一）按发生机制分类1．药剂学相互作用2．药动学相互作用3．药效学相互作用（二）按严重程度分类1．轻度药物相互作用2．中度药物相互作用3．重度药物相互作用二、药物相互作用的分类26第二节、药动学和药动学的相互作用机制

重点应学习的内容一、药动学的相互作用（一）、影响药物吸收的相互作用1．改变胃肠道pH的影响我们在药理学中学过，解离型药物不易吸收。而药物解离的多少与药物所在溶液的pH值有关：弱酸性药物在pH高的碱性环境中，易解离，而在pH低的酸性环境中不易解离，易于通过生物膜。弱碱性药物在pH低的酸性环境中易解离，而在pH高的碱性环境中不易解离，易于通过生物膜。碱性药物在酸性胃肠内容物中更容易解离，而酸性药物则更易在碱性体液中解离。解离性药物，其脂溶性下降，吸收速率也会减慢。例如氢氧化镁是目前最常见的抗酸剂之一，可以提高一些弱酸性药物的吸收速率和吸收利用度。这类的弱酸性药物包括布洛芬、格列苯脲和格列吡嗪。氢氧化镁如与后两种口服降糖药（格列苯脲和格列吡嗪）合用，如果患者未能及时进食，则有发生低血糖的危险。第二节、药动学和药动学的相互作用机制272．影响胃肠运动功能的药物相互作用药物在小肠内的吸收速度比在胃内快，因此一种药物如改变胃的排空速度，则能影响其它同时服用药物的吸收速率。3．药物的结合或螯合不同的药物在胃肠道内也有可能直接发生反应，形成难溶性的螯合物而影响其吸收，如铁和喹诺酮类药环丙沙星。如果药物间隔两小时或更长的时间使用，许多可能发生的螯合或吸收方面的相互作用可得到避免。4．竞争主动吸收的影响有些药物（如巯嘌呤、左旋多巴、甲基多巴）是机体内天然物质如嘌呤、嘧啶，葡萄糖、氨基酸等的类似物，它们通过小肠的特殊主动转运系统吸收入体内，这些药物的吸收容易产生竞争性抑制作用。2．影响胃肠运动功能的药物相互作用285．产生胃肠道毒性的影响一些药物如使用新霉素、秋水仙碱的患者能产生吸收不良综合征，这时胃肠道对其他药物的吸收也易受到影响。7．肠道菌群改变的影响有些药物如柳氮磺吡啶大部分能被肠道菌群代谢，左旋多巴至少能部分被肠道菌群代谢。如果两者与抗菌药物合用，则其代谢会受到影响。（二）、影响药物分布的相互作用1．血浆蛋白结合的置换许多药物或药物代谢产物易与血浆蛋白结合。在用药过程中，新加入一种药物，有时能将原药从结合位点中置换出来，导致药动学甚至药物的作用发生改变。2．组织结合的置换一种药物将另一种药物从组织结合位点（不是受体）上置换出来，也是一种药物相互作用。5．产生胃肠道毒性的影响29（三）、影响药物代谢的相互作用吸收后的药物在体内代谢主要是通过在肝脏进行一系列生物转化过程，而这一过程则依赖于肝微粒体中的多种酶系，其中最重要的是细胞色素P450混合功能氧化酶系统（又称药酶）。目前P450酶系已知有14个家族、30多个类型，涉及大多数药物代谢的酶系主要有CYP1、CYP2、CYP3三大家族，最常见的是1A2、3A4、2C9、2C19、2D6、和2E1的亚族。临床治疗中应当避免和防范同一个细胞色素P450酶的底物与其诱导剂或抑制剂的合用。1．对酶的诱导作用酶诱导剂对酶的诱导作用促使药物代谢增加，但并不一定导致药物作用下降和作用维持时间的降低。这主要取决于药物及其代谢产物的药理活性和毒性。教科书表3-2-4列举了酶诱导剂所引起的药物相互作用实例。请大家阅读。（三）、影响药物代谢的相互作用302．对酶的抑制作用酶抑制剂能够对肝脏细胞色素P450药物代谢酶产生抑制作用，而使药物代谢减慢、药物作用时间延长、作用增强，同时也增加了引起毒性反应的危险。这种类型的药物相互作用，按酶与抑制剂结合的情况，分为3类：竞争性抑制、非竞争性抑制和反竞争性抑制。影响酶抑制作用强度和持续时间的主要因素有：药酶抑制剂的半衰期（如胺碘酮、葡萄柚汁半衰期很长）、药酶抑制剂达到稳态浓度的时间、以及被抑制药物的浓度达到新稳态的时间对下列药物代谢酶抑制剂应引起足够的重视：西咪替丁、钙通道阻滞剂（如维拉帕米）、保泰松、磺胺类药物、大环内酯类抗生素、氯霉素、氮唑类抗真菌药、异烟肼、环丙沙星、诺氟沙星、甲硝唑、别嘌醇、葡萄柚汁。2．对酶的抑制作用31下列是因为药酶抑制而产生的具有重要临床意义的药物相互作用：①酮康唑、伊曲康唑、红霉素和克拉霉素能抑制特非那丁的代谢（CYP3A4），增加特非那丁的血药浓度，从而引起严重的心律失常；②地尔硫卓、维拉帕米、伊曲康唑能抑制短效苯二氮卓类和咪达唑仑的代谢，延长其作用时间，增强其镇静强度；③地尔硫卓、维拉帕米、氮唑类抗真菌药、红霉素能抑制环孢素的代谢（CYP3A4），增强后者对肾脏和中枢神经系统的毒性。药酶抑制引起药物相互也可产生有利的影响。例如：环孢素是一种价格较贵的免疫抑制剂，将地尔硫卓与环孢素联用已成为降低环孢素剂量从而节省药费开支的一种有效方法。治疗人免疫缺陷病毒（HIV）感染的蛋白酶抑制剂沙奎那韦生物利用度很低，而同类药利托那韦是CYP3A4抑制剂，两药合用可使沙奎那韦的生物利用度增加20倍，可在保持疗效的同时减少该药剂量降低治疗成本。下列是因为药酶抑制而产生的具有重要临床意义的药物相互作用：32（四）、影响药物排泄的相互作用包括肝脏血流量的改变、影响胆汁排泄和肝肠循环、损害肾脏功能，影响药物的经肾排泄、竞争性肾小管主动分泌的影响、改变尿液pH的影响。弱有机碱性药物，在酸性尿中，能加速其经肾脏清除，而在碱性尿中则能延缓其经肾脏清除。相反，弱有机酸性药物经肾脏清除率在碱性尿液中比在酸性尿中高。强酸或强碱药物在尿液的生理pH值范围内几乎全部解离，因此它们的清除率不受尿液pH值的影响。除少数药物外，多数弱酸或弱碱性药物主要在肝脏内被代谢灭活，影响这些药物的与尿pH有关的肾脏排泄，不会产生明显的临床意义。（四）、影响药物排泄的相互作用33二、药效学相互作用药效学基础上的药物相互作用是指作用于相同受体或相同生理系统的药物，在合并应用时其作用上产生相加、协同或拮抗。这部分内容大家简单了解。第三节药物相互作用的认识

重点应学习的内容

一、药物相互作用的正确认识

1．药物相互作用是影响药物疗效和引发药物不良反应和毒性反应的重要原因2．药物不良反应发生率随合并用药数量的增加而升高二、药效学相互作用343．药物相互作用具有个体差异性，通常当药物相互作用影响到药物的疗效和用药安全性时才有临床意义二、药物不良相互作用的预防和管理1．充分了解患者用药史，预测药物相互作用，制定和调整治疗方案.对于患者个体的药物相互作用预测和治疗方案选择可考虑给药次序、疗程、剂量、患者的当前状态等方面。2．关注高风险人群，避免药物不良相互作用和不良反应的发生。发生药物相互作用的高风险人群：①患各种慢性疾病的老年人；②需长期应用药物维持治疗的患者；③多脏器功能障碍者；④接受多个医疗单位或多名医师治疗的患者。3．药物相互作用具有个体差异性，通常当药物相互作用35下列疾病状态更易发生药物相互作用：①贫血；②哮喘；③心律失常；④糖尿病；⑤癫痫；⑥肝脏疾病；⑦甲状腺功能减退者。3．关注治疗指数低的药物的使用，谨慎合并用药，避免不良反应的发生。4．在保证疗效情况下，尽量减少合用药物数量，尽量选择药物相互作用可能性小的药物，采用替代药物，避免药物不良相互作用的发生。5．可借助计算机化的药物相互作用警示系统，对患者的药物治疗方案进行检查。预防药物不良相互作用的和药物不良反应的发生。下列疾病状态更易发生药物相互作用：①贫血；②哮喘；③心律失36第四章药物不良反应一、了解本章的学习要求，明确学习目标：

(一)、掌握：药物不良反应的基本概念(二)、熟悉：1、药物不良反应的分类及其发生原因2、药物不良反应报告表的填写方法(三)、了解：1、药物不良反应的识别和防治原则2、药物不良反应监测工作的重要性第四章药物不良反应37

二、重点掌握下列基本概念：

1.药品不良反应:指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。

2．药品严重不良反应：因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。

3．非预期不良反应：不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。这类不良反应在药品上市前的临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害，是上市后药物不良反应监测和学术研究的重要内容。二、重点掌握下列基本概念：38

4．药源性疾病：当药物引起的不良反应持续时间比较长，或者发生的程度比较严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征，则称为药源性疾病。

5．药物不良事件：药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。

6.继发反应：指继发于药物治疗作用之后的、对机体有损害的作用，例如应用广谱抗生素后可引起正常菌群失调而致的真菌感染等。4．药源性疾病：当药物引起的不良反应持续时间比较长，或者发39

7.停药综合征：由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已适应，而一旦停用该药物，就会使机体处于不适应状态，出现相应的临床表现。

8．特异质反应：特异质反应是由于个体生化机制异常所致，与遗传因素有关,故又称为特异性遗传药理学不良反应

9．三致作用：致癌、致畸和致突变作用。7.停药综合征：由于药物较长期应用，致使机体对药物的作用已40

第一节药物不良反应的基本概念

重点应学习的内容一、药物不良反应相关基本概念1．药品不良反应这个概念强调的药品不良反应是在在“正常用量，正常用法”下发生的，是伴随正常药物治疗的一种风险，排除了有意的或意外的过量用药或用药不当所造成的反应。2．药品严重不良反应因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；对器官功能产生永久损伤；导致住院或住院时间延长。第一节药物不良反应的基本概念413．预期不良反应这类不良反应在药品上市前的临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害，是上市后药物不良反应监测和学术研究的重要内容。4．药源性疾病与药物不良反应不同的是，引起药源性疾病并不限于正常的用法和用量，它还包括过量和误用药物所造成的损害。例如：我国大约有2000万聋哑人，其中60%一80%与不合理使用抗生素有关，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素，尤以儿童使用者居多。3．预期不良反应425．药物不良事件药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。例如在使用某种药物期间出现的病情恶化，并发症，实验室检验结果异常，各种原因的死亡，各种事故如骨折、车祸等。二、药物不良反应的临床表现

药物不良反应的临床表现，包括：副作用、毒性反应、过度作用、继发反应、首剂效应、后效应、停药综合征、药物依赖性、变态反应、特异质反应、三致作用。这些概念，我们在药理学课程中已有接触，希望大家自己总结。5．药物不良事件43第二节、药物不良反应的类型和原因重点应学习的内容一、药物不良反应的类型A型药物不良反应：剂量相关型不良反应B型药物不良反应：剂量不相关的不良反应1．A型药物不良反应A型药物不良反应又称为剂量相关型不良反应（量变型异常）。药物的副作用、毒性作用、过度作用，以及继发反应、首剂效应、停药综合征和后遗作用等均属于A型药物不良反应。2．B型药物不良反应B型药物不良反应又称为剂量不相关的不良反应（质变型异常）。药物的变态反应、特异质反应、三致作用和某些发病机制尚不清楚的不良反应均属于B型药物不良反应。如青霉素所致的过敏性休克第二节、药物不良反应的类型和原因44二、药物不良反应发生的原因(一)、A药物不良反应发生的原因1、药代动力学方面的原因1)．药物的吸收2)．药物的分布①局部血液量和药物穿透细胞膜的难易②药物与血浆蛋白的结合能力③药物与组织结合能力3)．药物的排泄4)．药物的代谢2、药效动力学方面的原因(二)、B型药物不良反应发生的原因1、药物的因素2、患者的因素1)、特异质因素：主要与患者的特异性遗传素质有关。2)、免疫学因素：患者的特异体质和免疫机制。包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型以及Ⅳ型过敏反应。二、药物不良反应发生的原因45

第三节、药物不良反应的识别和防治重点应学习的内容一、药物不良反应的识别

1．从时间上判断：药物不良反应的出现在时间上与药物治疗有无合理的先后关系。从用药开始到出现临床症状的间隔时间称为药物不良反应的潜伏期，不同药物的不良反应潜伏期差异较大。A型药物不良反应的潜伏期取决于药物的药代动力学和药效动力学过程。例如，单剂量或短期给药时，药物不良反应表现最突出的时间可能与体内药物峰浓度一致。B型药物不良反应的潜伏期，如果属于变态反应则取决于变态反应的类型。例如，药物引起的过敏性休克属于速发型变态反应，能在给药后立刻发生。有些药物不良反应可延迟发生，如药物致癌往往有较长的潜伏期。第三节、药物不良反应的识别和防治462．判断是否符合药物的药理作用特征，是否可排除药物以外因素造成的可能性。A型药物不良反应是药物原有作用的过度延伸与增强，因而可以从其药理作用来预测。B型药物不良反应因与其本身的药理作用无关，也需要与非药物因素鉴别。3．查询是否有相关文献报道。临床医药工作者应掌握已出版的文献及药品说明书列入的药物不良反应资料，同时应进行独立取证与分析。4．去激发反应。撤药的过程即为去激发。如果药物不良事件随之消失或减轻，则有利于因果关系的判断。2．判断是否符合药物的药理作用特征，是否可排除药物以外因素造475．再激发反应。再次给患者用药，以观察可疑的药物不良反应是否再现，从而验证药物与药物不良反应间是否存在因果关系。对与那些可能对患者造成严重损害的药物不良反应，再激发应绝对禁止。完整地记录与保存患者的用药史及药物不良反应史（包括个人和家庭成员）对药物不良反应的诊断具有非常重要的意义。药物引起人体产生药物不良反应是一个复杂的过程，影响这种过程的因素同样是复杂多样的，这就给药物不良反应的识别带来许多困难，表现为对药物不良反应因果关系的判断常常具有某种程度的不确定性。我国《药品不良反应监测管理办法》将药物与药物不良反应间的相关性分为“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5个等级，药物不良反应的发生率一般是指前3个级别的不良反应的发生频率。具体的分级方法可参考表4-3-1。5．再激发反应。再次给患者用药，以观察可疑的药物不良反应是否48二、药物不良反应的防治

(一)、药物不良反应的预防原则1、患者本身注意.2、详细了解患者的病史、药物过敏史、用药史.3、掌握药物用法、剂量、禁忌症.4、联合用药.5、严密观察患者.(二)、药物不良反应的治疗原则二、药物不良反应的防治49第四节、药物不良反应的监测和报告重点应学习的内容一、药物不良反应的监测1．自发呈报系统概念：指由国家或地区设立专门的药物不良反应监察中心，负责收集、整理、分析由医疗机构和药品的生产与经营企业自发呈报的药物不良反应资料并反馈相关信息。2．集中监察系统概念：指在一定时间、一定范围（某一地区，几个医院，或几个病房）内根据研究目的详细记录特定药物的使用和药物不良反应的发生情况。第四节、药物不良反应的监测和报告503．病例对照研究概念：是通过调查一组发生了某种药物不良事件的人群（病例）和一组未发生该药物不良事件的人群（对照），了解过去有无使用过（或称暴露于）某一可疑药物的历史，然后比较两组暴露于该药物的百分比（暴露比），以验证该药物与这种药物不良事件间的因果关系。如果病例组的药物暴露比显著高于对照组，则提示该药物的使用与这种药物不良事件的发生间有很强的因果联系。4．定群研究概念：将人群按是否使用某药物分为暴露组与非暴露组，然后对两组人群都同样地追踪随访一定时期，观察在这一时期内两组药物不良事件的发生率，从而验证因果关系的假设。如果暴露组的某药物不良事件的发生率显著高于非暴露组，则说明该药物与这一药物不良事件的发生有关。3．病例对照研究515．记录联结系统概念：指通过一种独特方式把各种分散的信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等等）联结起来，可能会发现与药物有关的不良事件的方法。二、药物不良反应的报告（一）我国药物不良反应监测和报告体系（见教材中表）（二）药物不良反应报告范围1．新药监测期内的药品、新药监测期已满的药品。2．进口药品自首次获准进口之日起5年内、满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。3．药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应。5．记录联结系统52第五章药物经济学基本知识本章学习目标：一、掌握1、药物经济学的有关成本和收益的基本概念2、药物经济学评价的四种常用方法的特点二、熟悉1、药物经济学的基本概念和研究内容2、各种方法的成本效益指标以及各种方法的适用范围三、了解1、药物经济学评价的实施步骤和应用范围2、药物经济学产生的背景第五章药物经济学基本知识53本章应重点掌握的基本概念

1．直接成本：指提供医疗服务所花的代价或资源的消耗，由直接医疗成本和直接非医疗成本两部分组成。

2．间接成本：指由于疾病、伤残或死亡所造成的收入损失，

3．隐性成本：指难以用货币单位确切表达的成本。

4．效益：是以货币计量的收益，如某方案收益多少人民币、美元等。

5．效果：是以临床指标、生命质量指标或健康指标计量的收益，如抢救患者数量、延长生命年限、治愈率等。

6．效用：是以人们对实施预防、诊断或治疗措施所产生结果的满意程度来计量的指标，是患者对自身生活质量的主观判断和意愿付出。本章应重点掌握的基本概念547．最小成本分析：是指对预防、诊治或干预的收益相同的两个或多个备选方案的成本进行比较，选择成本最小方案的一种分析方法。

8．成本--效益分析：是对备选方案的成本和收益均以货币单位计量和描述，并对货币化了的成本和收益进行比较评价的一种方法。

9．成本--效果分析：是对备选方案的成本以货币单位计量，收益或效果以临床指标、生命质量指标或健康指标表示，进而对两个或多个备选方案的成本和效果进行比较评价的一种方法。10．成本--效用分析：是将预防、诊治或干预项目的成本以货币单位计量，收益则以效用指标进行描述，并对备选方案的成本和收益进行比较评价的一种方法。7．最小成本分析：是指对预防、诊治或干预的收益相同的两个或多55第一节概述

本章应重点学习的内容

药物经济学的基本内容利用经济学的评价方法，对医疗服务项目或干预措施进行评价，比较不同项目或方案之间的成本)和收益，并进行相关的决策分析。成本分析和收益评价是药物经济学研究的两大要素。在学习这一章的内容前，大家应熟悉药物经济学的基本概念。1．成本成本用货币单位表示。从整个社会的观点看,药物经济学研究中的成本通常包括直接成本、间接成本和隐性成本。①直接成本：包括直接医疗成本和直接非医疗成本两部分。直接医疗成本是指实施某方案或项目所消耗的医药资源，如医疗费、药费、检验费、医生的时间、工资、和其它保健成本；直接非医疗成本是指患者寻求医疗服务而导致的个人消耗，如旅差费、食宿费、营养食品费等。第一节概述56②间接成本：包括休学、休工、早亡所造成的工资损失等。间接成本有时比直接成本高得多。③隐性成本：一般是指疾病、预防或诊断措施等引起的疼痛、恐惧、担忧等肉体和精神上的痛苦和不适，以及生活与行动的不便等。2．收益：指实施预防、诊断或治疗措施所产生的有利或有益的结果，包括直接收益和间接收益。①直接收益：是指实施预防、诊断或治疗措施直接产生的有利或有益的结果，如患者的健康恢复和促进等；②间接收益：是指实施预防、诊断或治疗措施间接产生的有利或有益的结果。如疾病疗程缩短而减少的工资损失和家人陪护损失等。3．在药物经济学研究中，根据计量指标的不同，收益又可分为效益、效果和效用。②间接成本：包括休学、休工、早亡所造成的工资损失等。间接成本57第二节药物经济学的评价方法本章应重点学习的内容常用的药物经济学评价方法主要有四种：:最小成本分析、成本--效益分析、成本--效果分析和成本--效用分析。最小成本分析一般认为是其它3种方法的特例。成本--效用分析是近年来较受推崇的药物经济学评价方法，是未来药物经济学研究的热点。1．最小成本分析特点：①收益计量简单，评价结果易于理解。②在符合应用条件的情况下，该法是进行药物经济学评价的首选方法。2．成本-效益分析是卫生经济学中的一种投入(成本)和产出(效益)的分析方法。成本-效益分析实施方案的全部收益中，①对于用货币表示的收益可直接计量和测定，如节约的药品费用、减少的住院费用等；②对于没有直接用货币计量的收益，如方案实施导致减少的误工损失、身体痛苦减轻或生命延长所带来的收益等，常采用人力资本法或支付意愿法进行测定。第二节药物经济学的评价方法58成本-效益分析的常用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、效率型指标。成本-效益分析的常用评价方法有4种：净效益法、投资回收率法、效益-成本比值法、增量分析法。效益-成本比值法：以效益-成本比（B/C)为评价结果的指标，是成本-效益分析中最常用的一种评价方法。B/C是指单位成本所能获得的效益的多少，直观地反映了单位资源的使用效率，与药物经济学分析的目的相一致。若方案B/C比值越大，说明该方案投入单位成本所取得的收益越大，实施该方案就越有意义。成本-效益分析的常用评价指标有3种：时间性指标、价值型指标、593．成本-效果分析是对备选方案的成本以货币单位计量，收益或效果以临床指标、生命质量指标或健康指标表示，进而对两个或多个备选方案的成本和效果进行比较评价的一种方法。-常用评价方法：成本-效果比值法、净成本-效果比值法、增量成本-效果比值法、净增量成本-效果比值法。4．成本-效用分析成本-效用分析是成本-效果分析的发展，两者有许多相似之处。均用货币来衡量成本，并且也都采用临床或健康指标作为最终结果的衡量参数。不同的是效果指标为一种单纯的生物指标，如延长寿命时间、增加的体重量、降低的血压数等。而效用指标是综合性的，注重患者对生活质量的要求，采用的是效用函数变化，即常用单位是生活质量调整年(QALY)，而非单纯的生物指标。3．成本-效果分析60成本-效用分析主要用于对慢性病和肿瘤诊疗方案的评价，是近年来受到推崇的药物经济学研究方法。常用评价方法：成本-效用比值法、增量成本-效果比值法。

第三节药物经济学评价的应用本章应重点学习的内容1．药物经济学评价步骤：明确研究的问题、确定药物经济学评价的角度、确定比较方案、选用恰当的药物经济学评价方法、治疗成本的估算、治疗结果的测量、确定贴现率和时间偏好、计算经济学评价指标、敏感性分析、做出合理结论与解释成本-效用分析主要用于对慢性病和肿瘤诊疗方案的评价，是近年来612、药物经济学评价的应用范围1．为卫生资源的宏观决策提供科学依据2．为临床医疗决策提供指导3．药学服务质量评价4．为新药开发提供决策依据5．为药品生产和经营提供参考依据2、药物经济学评价的应用范围62第六章个体化给药的理论与方法本章的学习目标一、掌握：治疗药物监测的适用范围和常规需要监测的药物二、熟悉：血药浓度监测的工作程序和注意事项

本章应掌握的概念

1．药物动力学：是应用动力学原理，研究药物体内动态变化规律，并根据速度理论运用数学方程式定量地描述药物体内过程的科学。

2．单室模型：药物进入体内后，能够迅速、均匀分布到全身各组织、器官和体液中，然后通过排泄或结构转化消除。这种把整个机体看成药物转运动态平衡的一个“隔室”的模型称为单室模型。第六章个体化给药的理论与方法63

3．中央室：在双室模型中，一般将血液以及血流丰富的组织、器官，如心、肝、脾、肺、肾等划分为一个“室”，称为“中央室”。

4．房室：是由具有相近的药物转运速率的器官、组织组合而成，同一房室内各部分的药物处于动态平衡。这完全是从药物分布的速度与完成分布所需要的时间来划分的，不具有解剖学的实际意义。

5．K：是指药物在体内代谢、排泄的速度与体内药量之间的比例常数。K值的大小可用来衡量药物从体内消除速度的快慢。

6．Vd：是指当药物在体内各房室的分布达到动态平衡时，体内药物按血浆中同样浓度分布所需的体液总容积，即血药浓度与体内药量间的比值。

7．TDM：运用现代分析技术，定量分析生物样品中药物及其代谢产物的浓度，以探讨患者体内血药浓度与疗效及毒性反应的关系，从而确定有效及毒性血药浓度范围。同时以药动学原理和计算方法拟订最佳的给药方案，以实现给药方案个体化，提高药物疗效和减少不良反应的发生。3．中央室：在双室模型中，一般将血液以及血流丰富的组织、器648．Css：以一定的时间间隔，相同剂量多次给药，则血药浓度逐次叠加，直至维持在一定水平或在一定水平内上下波动，这时药物进入体内的速度等于排出的速度，此时的血药浓度称为稳态血药浓度。

9．F：指药物从某一制剂吸收进入全身血循环中的速率和相对数量。

10．CL：在单位时间内机体能够清除血药量的能力，以血浆容积表示，单位是mL/min。

第一节个体化给药的药动学基础

本章应重点学习的内容一、药物动力学基本内容8．Css：以一定的时间间隔，相同剂量多次给药，则血药浓度逐65药物在人体内从给药到发挥治疗作用必须经过药剂学、药动学和药效学三个过程。药物的治疗效应和毒性强度直接取决于药物在作用部位的浓度或血药浓度，而影响作用部位药物浓度或血药浓度的一些生理因素，均使药物在机体的吸收、分布、代谢和排泄的速率上出现差异。因此药动学研究血药浓度随时间改变的动态变化过程，定量的描述药物的体内过程和变化规律，可以为临床制定合理给药方案提供科学依据。药物动力学主要用于①建立监测个体的体内药量或药物浓度随时间变化的数学表达式，并求算出有关药动学参数；②应用药物动力学模型、表达式和药动学参数，制定和调整个体化的用药方案，保证药物治疗的有效性和安全性。药物在人体内从给药到发挥治疗作用必须经过药剂学、药动学和药效661．房室模型药物动力学中用房室模型来模拟机体系统，根据药物的体内过程和分布速度的差异，将机体划分为若干“房室”或称“隔室”。单室模型和双室模型在数学处理上较为简单，应用较广。①单室模型把整个机体看成药物转运动态平衡的“均一单元”即一个“隔室”，药物进入体内后，能够迅速、均匀分布到全身各组织、器官和体液中，然后通过排泄或结构转化消除。其血药浓度将只受吸收和消除的影响。②双室模型在双室模型中，一般将血液以及血流丰富的能瞬时分布的组织、器官，如心、肝、脾、肺、肾等划分为一个“室”，称为“中央室”；将血液供应较少，药物分布缓慢的组织、器官，如骨骼、脂肪、肌肉等划分为“周边室”或称“外室”。属于双室模型的药物，其首先在中央室范围内达到快速分布平衡，然后再和周边室间达到分布平衡，因此其血药浓度除受吸收和消除的影响外，在室间未达分布平衡前，还受分布的影响。1．房室模型672．药物转运的速度过程药物通过各种给药途径进入体内后，体内药量或血药浓度始终处于变化状态。在动力学研究中，通常将药物体内转运的速度过程分为如下三种类型。一级速度过程，特点：①药物浓度按恒定的比值减少，即恒比消除。②半衰期与剂量无关；③一次给药的血药浓度-时间曲线下面积与剂量成正比；④一次给药情况下，尿排泄量与剂量成正比。零级速度过程，特点：药物浓度按恒量衰减，即恒量消除。临床上恒速静脉滴注的给药速率以及控释制剂中药物的释放速度均为零级速度过程，亦称零级动力学过程。2．药物转运的速度过程68二、药物动力学的重要参数1．血药浓度－时间曲线：简称药时曲线，为给药后定时采血测定血药浓度作出血药浓度随时间变化的动态曲线，可用于判断药物的疗效与毒性。包括：峰浓度（Cmax）、达峰时间（Tmax）、药时曲线下面积（AUC）是药时曲线的三个重要参数，常用Cmax和Tmax作为药物吸收快慢的具体指标；AUC表示药物的吸收总量。2．速率常数速率常数是描述速度过程的重要参数。以h-1为单位，速率常数越大，过程进行也越快。3．半衰期（t1/2）半衰期的变化可以反映消除器官的功能状态，故当主要经肾脏消除的药物用于严重肾功能不全患者，或主要经肝脏代谢的药物用于肝病患者时，必须根据药物的消除率或半衰期而随时调整剂量。二、药物动力学的重要参数694．表观分布容积（Vd）表观分布容积为描述药物在体内分布的药动学参数。它是指当药物在体内各房室的分布达到动态平衡时，体内药物按血浆中同样浓度分布所需的体液总容积，即血药浓度与体内药量间的比值。表观分布容积小，表明药物主要分布于血浆中，而在组织和器官中的分布有限；表观分布容积大，则表明药物分布广泛，血药浓度很低时，药物大多与组织和器官有特异性结合或发生了蓄积。5．清除率（CL）它是临床药动学中十分重要的参数，常用于设计长期给药方案。6．生物利用度（F）4．表观分布容积（Vd）70是指药物从某一制剂吸收进入全身血循环中的速率和相对数量，即药物制剂在给药后产生的药时曲线下面积的比值。F的大小与药物的理化特性和制剂特性有关。在多次给药时，F是决定药物平均稳态血药浓度高低的重要因素之一。7．稳态血药浓度(Css)：从临床用药的角度，通常认为给药5个半衰期后，可视为达到稳态浓度。是指药物从某一制剂吸收进入全身血循环中的速率和相对数量，即药71第二节治疗药物监测

本章应重点学习的内容一、治疗药物监测的临床意义1．增强药物治疗作用，降低药物毒性2．根据血药浓度调整给药方法3．解决患者个体差异所造成的用药个体化的困难二、合理应用治疗药物监测应考虑的基本因素一般认为，对存在有下列药效学、药动学或其他原因，并且其治疗作用、毒性反应呈血药浓度依赖性，而治疗血药浓度范围和中毒水平已确定的药物，应考虑进行治疗药物监测。第二节治疗药物监测721．药效学原因①安全范围窄，治疗指数低的药物:强心苷、大多数抗心律失常药、抗躁狂症药锂盐等。②以控制疾病发作或复发为目的的用药:如苯妥英钠控制癫痫大发作，环孢素用于器官移植术后抑制排斥反应的发生。通过治疗药物监测将血药浓度控制在有效浓度范围内，以保证长期用药的有效性和安全性。③不同治疗目的需不同血药浓度:如用地高辛治疗心房扑动或心房纤维性颤动时，大多数患者需血药浓度达2ng/ml左右或更高，而不会出现毒性反应；但同样的血药浓度在治疗慢性充血性心力衰竭时，不少患者将发生严重的心律失常等毒性反应。在这种情况下，借助治疗药物监测准确控制药物在治疗目的时所需的血药浓度范围，是十分必要的。1．药效学原因73④药物过量中毒：强心苷可用于治疗心衰和某些心律失常，但其中毒也可表现为心衰加重、出现多种心律失常，若仅凭临床表现判断为剂量不足而加大剂量，将会产生严重后果。另一方面，任何药物过量中毒，通过TDM将有助于监控抢救效果，评估预后。2．药动学原因①治疗血药浓度范围内存在消除动力学方式的转换②首关消除强及生物利用度差异大的药物③存在影响药物体内过程的病理情况④需长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药⑤特殊情况的需要 ④药物过量中毒：强心苷可用于治疗心衰和某些心律失常，但其中毒74三、治疗药物监测的适用范围1．服用以下药物的患者有必要进行血药浓度监测①治疗窗窄的药物。②药动学呈非线性特征的药物③临床应用有严重药物不良反应的药物④药物相互作用具有显著临床意义的相关药物⑤有必要明确所期望治疗效果的药物⑥某一药物的目标浓度将决定临床治疗和预后情况三、治疗药物监测的适用范围752．如下特定情况尤其需要进行血药浓度监测①临床怀疑药物或其代谢产物中毒②临床出现药物治疗继发反应或不良反应③评估潜在的药物相互作用④评估患者临床表现不稳定的治疗⑤评价药物治疗方案和改变药物治疗方案的依据⑥患者曾有不良反应或中毒⑦评估患者的用药依从性2．如下特定情况尤其需要进行血药浓度监测76四、血药浓度监测的工作流程申请→取血→测定→数据处理→药师向医师提供结果解释和建议→医师根据患者临床综合情况进行判断和确定是否需要修改给药方案。五、治疗药物监测的注意事项（1）开始治疗药物监测就应当了解患者的基本情况。（2）应明确患者的用药情况。（3）在准确的时间正确地采取标本。（4）测定稳态血药浓度必须在连续给药后经过5个半衰期采血。四、血药浓度监测的工作流程77第三节个体化给药方案设计

本章应重点学习的内容个体化给药方案制定步骤：首先医生对患者要有一个明确的诊断，根据诊断结果及患者的身体状况等具体因素，选择认为适合的药物及给药途径，再由临床医师和临床药师一起拟定出初始给药方案（包括给药时间和间隔等），患者按初始方案用药后，在随时观察临床疗效的同时，按一定时间采取血样标本，测定血药浓度。根据血药浓度的变化，调整给药方案，指导临床用药。第三节个体化给药方案设计78第七章特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗本章学习目标：一、掌握：1、妊娠和哺乳妇女用药的基本原则2、肝、肾、心疾病患者的用药原则3、特殊人群的生理特点对药物作用影响二、熟悉：1、易使老年人产生严重不良反应的药物2、妊娠和哺乳妇女禁止使用的药物三、了解：1、小儿生理特点及其对药物作用的影响2、妊娠和哺乳妇女的生理变化和对用药的影响第七章特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗79第一节妊娠和哺乳期妇女用药原则重点掌握的内容妊娠和哺乳期妇女不仅由于自身生理和生化功能发生了很大变化给药物的吸收、分布和消除带来影响，而且某些药物由母体吸收后可经胎盘对胎儿或经乳汁对婴儿产生影响，在这个时期用药必须具有明确的治疗目的，选择疗效确切、不良反应轻、对孕妇产妇胎儿或婴儿无毒性、不会导致畸形的药物。1．在妊娠早期，药物或毒性物质对胎儿的影响最大在妊娠早期即妊娠前三个月，尤其是妊娠前8周，药物使用不当，容易引起畸形。从下表中我们可以看到一些药物对胎儿的危害。第一节妊娠和哺乳期妇女用药原则80药物对胎儿主要危害乙醇生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变四环素损害胎儿骨骼、牙齿，多种先天缺陷烷化剂（环磷酰胺、白消安、氮芥等）多发畸形，生长迟缓抗代谢药（甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤等）多发畸形，生长迟缓一氧化碳脑萎缩，智力低下香豆素类抗凝血药中枢神经、面部及骨骼畸形己烯雌酚女性生殖道异常，阴道癌青霉胺皮肤弹性组织变性苯妥英颜面畸形，发育迟缓，智力低下卡马西平中枢神经缺陷增加药物812．妊娠期常用药物及注意事项（1）抗菌药物：是妊娠期间最常用的药物，为了使感染部位达到足够的药物浓度，尤其是子宫内感染，必须增加药物剂量，采用静脉给药。妊娠期间可安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、红霉素、克林霉素。妊娠期慎用和禁用的抗菌药：氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类。（2）抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属C类。（3）抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全身应用两性霉素B，属B类。3．作用于心血管系统药物⑴抗高血压药：妊娠妇女中5%～10%并发高血压，需要采取进行治疗，多数常用药属于C类或B类：`⑵抗心律失常药和强心苷：妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常，应进行药物治疗。2．妊娠期常用药物及注意事项82⑶抗凝血药和溶栓药：抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女血栓栓塞的发生。4．作用于神经系统药物⑴阿片类镇痛药：以吗啡为代表的阿片类镇痛药，多属C类。能通过胎盘，当孕妇长期应用吗啡成瘾者其新生儿可出现戒断症状，临床尚未发现对胎儿有致畸作用。目前哌替啶较多用于分娩镇痛，但应用不当可致新生儿呼吸抑制，尤其是孕妇在分娩前2~3小时用药，新生儿最容易出现呼吸抑制。⑵解热镇痛药：以阿斯匹林为代表的非甾体抗炎药，多属C类，妊娠后期为D类。阿斯匹林常用于妊娠期间的疼痛、炎症。但妊娠后期，由于阿斯匹林可能干扰胎儿前列腺素的合成，可引起分娩时出血，在分娩前应特别注意，尽量避免使用。⑶抗癫痫药：癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等，应给予适当治疗。然而几乎所有抗癫痫药，包括卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮和丙戊酸等都可致先天畸形。卡马西平属C类，其余均属D类。对于癫痫大发作，卡马西平和苯二氮卓类是首选药。在抗癫痫治疗时应适当补充叶酸。⑶抗凝血药和溶栓药：抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女血栓栓塞83⑷苯二氮卓类：以地西泮为代表的苯二氮卓类，属D类。具有镇静催眠和抗惊厥的作用，在妊娠期间使用本类药物可能损害胎儿神经发育，也可能使唇裂、腭裂畸形的发生率增加。⑸麻醉药：目前尚无证据表明妊娠早期使用一次麻醉药可引发畸形，但在分娩期间使用全麻药对新生儿可能产生呼吸抑制，在分娩前应使产妇尽可能避免或缩短接触麻醉药物时间。⑹抗胆碱药：以阿托品为代表的抗胆碱药，多属C类。阿托品易通过胎盘，对胎儿呼吸运动有影响，对心率没有影响，未发现先天畸形。5．抗组胺药⑷苯二氮卓类：以地西泮为代表的苯二氮卓类，属D类。具有镇静84茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作用。苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、特非那丁属C类，药物治疗中应注意。6．降糖药胰岛素，属B类。不能通过胎盘，用于控制血糖，可降低糖尿患者胎儿死亡率及畸胎率。口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸报道，因而禁用。双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属B类，未发现致畸作85第二节小儿用药小儿常用治疗药物应用注意1．抗菌药物小儿感染性疾病发生率较高，用药原则与成人基本相同，但由于婴幼儿，特别是新生儿许多重要器官的功能发育很不成熟，又处在迅速生长阶段，容易遭受药物毒性或异常反应的伤害。一些成人可用的药在新生儿和婴儿当视为禁忌。如磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴幼儿特别是新生儿使用。首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反应严重，应予重视。在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生素时，均应作过敏试验。2．解热镇痛药非甾体类解热镇痛药在儿科主要临时用于上呼吸道感染引起的高热等，以防过高体温引发惊厥或对小儿中枢神经系统造成的损害；除此之外，在风湿或类风湿性关节炎的治疗中也常应用。第二节小儿用药863．抗惊厥、抗癫痫药物抗惊厥药：1-3岁小儿中枢神经系统发育尚不完善，故上呼吸道感染发热时容易发生高热惊厥，这类惊厥多不至于发展成为癫痫也不留下后遗症。地西泮静脉注射、苯巴比妥注射给药可使惊厥得到迅速控制。同时常配合应用其他药物或物理降温。抗癫痫药：儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时间应用抗癫痫药物，故对这类药物的毒副作用应有明确认识。苯妥英钠可引起牙龈增生与多毛，常见的毒性反应是发作频率增加，往往误认为是剂量不足，故长时间用药者应作血药浓度监测。丙戊酸钠可增加体重。一般认为卡马西平的副作用较小。3．抗惊厥、抗癫痫药物874．糖皮质激素糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用，在儿科临床应用比较广泛，如肾病综合症、特发性血小板减少性紫癜、急性淋巴细胞性白血病、风湿性心肌炎、哮喘等。由于长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反应较多，故应谨慎用药。5．铁剂铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素系统和过氧化物酶等成分的重要组成部分。铁缺乏时可导致贫血。儿童生长快，3个月至3岁的儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性贫血的婴幼儿一般需服用铁剂。小儿对铁的耐受性很差，服后会出现黑色粪便；婴幼儿口服1g即可引起严重中毒反应，出现肠道黏膜损伤严重、呕吐、腹泻和胃肠道出血等。4．糖皮质激素88第三节老年人用药老年人常用治疗药物的应用注意用药易使老年人产生严重不良反应的药物第三节老年人用药89第八章药学信息本章学习目标：一、掌握药学信息的概念二、熟悉1．药物信息服务的范围和信息药师应具备的素质2．药学重要工具书及其国内外重要检索期刊的种类和特点3．互联网上获取药物信息的途径三、了解药学文献的种类和主要药学资源网址第八章药学信息90本章应掌握的基本概念1．药学信息：是包含药学领域所有知识的数据，它的内容非常广泛，涉及药物的研究、生产、流通和使用各个领域。既包括与药物直接相关的药物信息，也包括与药物间接相关的信息，2.药物信息：是药学信息的重要内容，主要反应药物的自然属性，借助药物这个有形载体传递的药物相关知识和讯息的集合，是临床药学工作中的一项重要内容。

本章应重点学习的内容：本章应掌握的基本概念91第一节概述在概述这一节中主要了解药学信息的概念以及药学信息服务的特点与范围。1.药学信息服务的特点和要求随着医务人员对药学信息需求的不断增长，药学人员对药学信息依赖的程度日益增加，药学信息服务已经成为医院药学的重要业务。药学信息服务的特点主要表现在以患者为中心，强调服务的最终受益者是患者；以知识为基础，承担此项业务的专业人员必须具有较高的专业知识水平、长期的知识积累和较高的外语水平；以高科技为依托，以计算机、信息高速路和全球信息网为标志的现代信息技术将是药学信息服务的主要支持。药学信息服务既有其自身的特点，又具有一般信息服务的共性，它强调信息的可靠性、实用性、新颖性、及时性、公开性和先进性。第一节概述922.药学信息服务的范围在临床药学的基本任务中，药学信息服务的内容和功能相当广泛，其基本内容主要有：（1）以疗效、安全性、费用和患者因素为科学依据，建立医院基本药物目录和协定处方集，参加制定和修订与药物有关的方针政策；（2）向患者、家属、健康工作者和其他人员提供药学信息服务；（3）参与药品不良事件的报告和分析；（4）建立和维护药学信息检索系统；（5）定期或不定期出版《药讯》，就药品的使用等对医生、护士、药师进行合理用药宣传；（6）对各类药学专业人员进行在职教育和培训；（7）对药品的使用进行评价。2.药学信息服务的范围93第二节药学信息的收集1．药学信息的种类药学文献资料种类繁多，为使用与研究之便，可按不同的标准划分为不同的类型。1）按文献的存贮介质分类可分为：印刷型文献、微缩型文献、机读型文献、声像型文献、光盘型文献等。光盘型文献是最新的一种文献形式。2）按文献的内容性质分类按文献的内容性质分类可分为一次文献、二次文献、三次文献和零次文献。3）按文献的出版形式分类可分为图书、期刊和内部资料三大类。第二节药学信息的收集942．药学文献的查阅1）重要工具书(1)药典药典是国家颁布的有关药品质量标准的规定，一般5年修订1次，现行最新版具有国家法规的性质。（2）有关专业性的药学词/辞典《有机化合物辞典》、《应用化学词典》(3)药品集常用的有《新编药物学》，是我国目前知名度最高、发行量最大的药品集。(4)手册和数据表常用的有：《CRC化学和物理手册》、《化学化工手册》、《PERRY化学工程手册》。(5)大全、丛书和年鉴《全国医药产品大全》、《化工大全》。主要的年鉴有：《中国药学年鉴》，人民卫生出版社出版。《中国医药年鉴》。2．药学文献的查阅95处方的调