焦虑障碍的临床诊治

焦虑障碍的临床诊治一、概述（一）焦虑焦虑（anxiety）是一种情感表现，是人们面对潜在的或真实的危险或威胁时产生的情绪反映。如在某个考试进行前适度的焦虑紧张属于正常反映。人类对正常焦虑和恐惧的感受同疼痛一样，都是一种保护性表现。（二）焦虑障碍焦虑障碍（anxietydisorder）以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动不安。这里包括了两层意思，第一，焦虑表现是广泛和持续的；第二，在此以外患者常伴有自主神经紊乱。（三）焦虑障碍与正常焦虑反映的区别焦虑障碍与正常焦虑反应的区别有4点：.焦虑障碍患者情绪反应源自“本身”，是患者的内心体验，即焦虑障碍具有自主性。.焦虑障碍患者压抑程度、痛苦水平超出了患者本身能承受的范围，开始寻求解决的办法，即患者感到了紧张。.在时间上面讲，焦虑障碍是持续的症状，而非短暂的适应反映。.从患者的行为也可以看出，焦虑障碍患者的行为焦虑表现影响日常生活，正常的社会功能遭到破坏，如工作、学习等。患者有时会出现一些特殊的行为，比如回避或退缩等。（四）焦虑障碍的诊断与分类方法CCMD-3、DSM-W和ICD-10中焦虑障碍的诊断与分类，即中国精神障碍分类与诊断标准；美国精神障碍诊断与统计手册；疾病及有关保健问题的国际分类。在三个分类当中，焦虑障碍的各种分型和表现不尽相同。如PPT4所列举。美国精神障碍诊断与统计手册至今已经是第五版。第五版与第四版的明显区别是，焦虑障碍不再包括强迫障碍、创伤后应激障碍及急性应激障碍，而是另立一个单元。（五）流行病学研究.焦虑障碍是普通人群最为常见的一种精神障碍。.美国国立共病率调查研究（nationalcomorbiditysurvey,NCS）发现，终生患病率为24.9%,年患病率为17.2%。.上海和北京的世界精神卫生资源调查数据（WMHS）表明，年患病率分别是2.4%和3.2%。.浙江和河北进行的大规模流行病学调查显示焦虑障碍的时点患病率均在4%以上。（六）焦虑障碍表现为慢性病程有很高的致残率焦虑障碍表现为慢性病程，它有很高的致残率。5年随访，惊恐障碍的治愈率为34%；广泛焦虑的治愈率为18%-35%；社交恐惧25年后的随访，治愈率仅有50%；特定恐惧，10-16年后治愈率为50%；强迫障碍患者54%-61%呈现持续病程；创伤后应激障碍患者50%的病程＞2年。二、病因和发病机制（一）遗传学遗传学方面：家系调查表明焦虑障碍的血缘亲属中，同病率15%,一般居民的患病率5%。Virginia双生子研究，同卵双生子同病率24%,异卵双生子的同病率为11%。有人认为作为易感因素的焦虑性格具有一定的遗传倾向。（二）生化、内分泌及神经解剖生化、内分泌及神经解剖的研究显示：焦虑症患者常有肾上腺素和去甲肾上腺素分泌的增加，但可能是伴发而非诱因。患者常伴血乳酸过多，且静脉注射乳酸钠也能激发焦虑症（主要指广泛性焦虑和惊恐障碍）发作。有学者发现缩胆囊肽B受体拮抗剂可以减少胆囊肽对正常志愿者所诱发的惊恐发作次数。缩胆囊肽B受体主要分布在大脑皮质和边缘叶，故认为惊恐障碍患者的有关方面可能存在异常。焦虑的动物模型发现，突触间5-羟色胺释放增加可出现明显的焦虑反应。广泛性焦虑症患者血小板5-HT水平高于健康对照组。5-羟色胺转运体基因多态性与一些焦虑障碍存在关联。临床研究证实，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对焦虑障碍有一定疗效。蓝斑核中有50%以上的去甲肾上腺素能神经元，它通过神经纤维与海马、杏仁核、边缘叶、额叶皮层联系。许多研究表明焦虑症患者在该部位的神经活动存在异常情况。（三）心理生理学的改变.关于焦虑症患者生理心理学的改变，有研究显示：焦虑症脑电图常显示a节律较少，且多在较高频率范围。有研究报道，基础状态下惊恐障碍患者前额部肌电活动较多、收缩期血压偏高、心率较快。在模拟应激状态下，肌电活动、收缩压升高、心率加快较对照组明显。.也有学者从心电频谱分析方面揭示交感神经活动相对亢进。另有学者认为惊恐障碍患者自主神经系统的适应性减弱。心悸、心跳加快、血压升高、血管容积变化等血管反映是惊恐障碍的典型症状。有报道认为在正常自然环境下，PD患者的舒张期血压明显高于对照组，心率总体上高于对照组。.治疗前后PD患者心血管反应的变化显示：血浆中去甲肾上腺素浓度治疗后升高，站立姿势血压及心率在治疗前后有显著变化，推论这些患者存在压力感受器调节功能的改变，且压力感受器作为心血管系统与自主神经系统活动的中介，对心理生理学的“唤醒”及运动时需要的调节起着重要的作用，而唤醒调节的紊乱可以是生理的和心理的后果。.国内有研究发现，焦虑症患者的心率、低频峰功率、低频峰与高频峰功率比值在静息状态下显著高于健康对照组，提示焦虑症患者存在交感神经系统活动功能亢进。.通过对心理生理学指标在模拟应激前后的对照比较进一步揭示患者组与对照组在心率变异方面对模拟应激存在着不同的反应模式，患者组心率变异性的低频峰与高频峰功率比值显著性降低。因此，正常组对模拟应激反应可能以迷走神经调节占优势，而患者组以交感神经活动调节占优势（四）功能性神经影像技术在功能性神经影像技术方面的研究发现：焦虑症患者的额叶、颞叶、边缘系统的功能存在异常。（五）焦虑病因的心理学研究.精神分析学派精神分析学派认为，焦虑症源于精神内在冲突，是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。冲突可能有三个来源：客观性焦虑、神经性焦虑、道德性焦虑。他们强调童年期的心理体验被压抑在潜意识里，一旦因特殊遭遇或压力的激发而唤起焦虑。.学习理论学习理论认为，焦虑是一种习得性行为，起源于人们对刺激的害怕反应。由于致焦虑刺激和中性刺激建立了条件性联系，因此条件刺激泛化，形成广泛的焦虑，这种焦虑本身又可导致期待性焦虑。.认知学派认知学派认为，焦虑是因为知觉、态度与信念的冲突导致。个体对时间或者刺激的认知评价是发生焦虑的中介，与躯体或心理社会危险有关的认知评价可以引起焦虑。如果对某种危险情景做出过分估计，造成焦虑反应与客观事实不相称时，就会形成病理焦虑。病理焦虑造成的症状进一步加强了对危险的过度评价和焦虑水平，从而形成恶性循环.社会文化因素社会文化因素方面的研究显示：不同的生活事件可促发焦虑障碍。三、焦虑障碍的临床表现（一）综合医疗机构焦虑识别焦虑症状是综合性医院精神科会诊的最常见问题之一。综合医疗机构的临床医师，焦虑障碍的识别低。WHO组织14个国家15个中心，一项关于综合医疗机构就诊者心理障碍的调查。共调查了25000余名15-65岁对象。15个中心识别率中位数为51.2%。中国上海在各中心最低，仅为15.9%，其中广泛性焦虑识别率为19.9%。从这些数据可以看出，在综合医院的医疗机构当中，焦虑障碍的识别率很低。（二）焦虑症的常见临床表现焦虑症的常见临床表现，主要是两个特点：丰富多样的临床症状，阳性症状极少。.与处境不相符的自我情绪障碍患者表现为无确定的客观对象和具体而固体的观念内容的提心吊胆、不安和恐惧，常称为自由漂浮式焦虑（freefloatinganxiety）或无名焦虑。有的反复呈现不祥预感，总是担心出现最坏的结局，可谓“杞人忧天”式的焦虑。常表现伤感、易于流泪和哭泣。.精神运动性不安患者表现为表情紧张、双眉紧锁、姿势僵硬不自然、坐立不安、来回走动，甚至奔跑呼叫，不自主的震颤或发抖.躯体性焦虑患者主要表现为自主神经系统功能紊乱表现，其症状有：（1）呼吸困难：主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。（2）心血管症状：心前区痛，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸，纯属患者主观感觉而无客观异常。神经系统的症状：耳鸣、视力模糊、头晕及晕厥感（3）自主神经功能紊乱：尿频、尿急、阳痿、性欲冷淡、月经紊乱。（4）其他症状：手、足心多汗，急性发作时可出现大汗淋漓，头颈、面部、四肢肌肉紧张，严重时出现抽搐。.睡眠障碍典型者入睡困难，亦可表现睡眠浅、多梦、易惊醒。（三）焦虑症状群表现形式.表现为焦虑的躯体疾病焦虑症状可以是某些躯体疾病的主要临床表现。临床研究表明，5%-42%患者的焦虑症状是由躯体疾病所致（主诉焦虑抑郁）；25%引起焦虑的躯体疾病是继发于神经科问题；25%是内分泌原因；12%是循环系统疾患、慢性感染；14%是其他疾病的误诊。焦虑最常见的一个器质性原因可能是酒精和药物使用，最为典型的是撤药反应。.表现为躯体疾病的焦虑焦虑障碍可出现多种躯体疾病的症状和体征，成为躯体疾病的“模仿师”。患者反复就诊于医院各科之间。对自己的健康过分关注、对身体细微的变化反应敏感，常常根据自己一知半解的医学常识，做出灾难性的解释，以致坐卧不安、惶惶不可终日。伴随自主神经系统功能紊乱。出现抱怨、心悸、呼吸困难、消化不良、头痛及胸部疼痛，还常有随意肌的肌张力增高，肌肉“紧张感”、“木僵感”。如进一步发作，会出现哽塞感、窒息感、呼吸困难、软弱、头晕。.躯体疾病与焦虑同时存在有研究报道在胃溃疡和高血压患者中惊恐障碍的发病率增高。有学者认为伴发惊恐障碍的心脏疾病患者早死的风险增高。二尖瓣脱垂（mitralvalveprolapsed,MVP）与惊恐障碍间也存在一定联系：MVP通常无症状，常有心律失常（约占5%-10%）；MVP患者伴发的惊恐障碍较一般人群高30%-50%。（四）根据中国精神障碍分类与诊断标准，焦虑障碍的临床表现.惊恐障碍（panicattack）惊恐发作通常持续数分钟，有较固定的躯体、认知和行为症状。（1）躯体症状自主神经功能失调，交感神经系统“唤醒”，表现为心脏、呼吸、神经和胃肠道症状。①心血管症状心前区痛，很少放射，呈刺痛或隐痛、钝痛等，持续可长达几小时，局部可有压痛感；心慌、心悸常见。（纯属患者主观感觉而无客观异常，常被患者描述“揪心，紧缩”，“心都要跳了出来”）。②呼吸困难主观感觉吸气不足、胸闷、呼吸不畅，可出现叹息样呼吸或窒息感。有的患者产生换气过度综合征，出现呼吸性碱中毒症状，如四肢麻木、头晕、手足抽搐等。③神经系统症状可有耳鸣、视力模糊、刺痛感、周身不适、头晕及“晕厥”感等。④胃肠道症状口干、恶心、呕吐，腹泻、腹痛等。⑤泌尿生殖系统症状尿频、尿急、阳痿、性欲冷淡、月经紊乱。⑥其他症状手、足心多汗，头颈、面部、四肢肌肉紧张。（2）认知症状恐惧感、濒死感、发疯感，惶惶不可终日。（3）行为症状患者体验到一种强烈的驱动力，要逃离发生惊恐的场所，找到一个安全、熟悉的地方或人。首次发作患者可清晰地回忆起最初的发作先兆。之后的发作可是自发性、突然发作和预期性焦虑的积聚、情境性发作及混合发作。.广泛性焦虑（generalizedanxietydisorder）广泛性焦虑患者遭受慢性焦虑超过数周（通常为数月）。患者常常被家人或朋友看成“神经质”或“杞人忧天”者。他们的焦虑伴随许多与肌紧张和自主神经功能亢进的躯体症状（如出汗、心动过速、换气过度、颤抖、头昏眼花等）。广泛性焦虑是一种长病程疾患，它常常在青壮年或之前发病，可持续终生。自发性消失非常罕见。减少焦虑，使之对日常生活的影响最小，提高生活满意度。.特殊恐惧症（specificphobias）特殊恐惧症是对某种特殊物体或场景的恐惧，如昆虫、鼠、蛇、高空、黑暗、雷击等。.社交焦虑障碍（社交恐惧症socialphobias）对暴露在生人面前或有可能被众人注视的一种或多种社交或工作场合感到明显和持久的害怕。处于所害怕的场合设法回避，显著干扰了个人的正常日常生活、职业（或学业）或社交活动。典型的恐怖情境：被介绍给别人，与上级见面，与异性会面中开始交谈，约会，接电话，接待来访者，在被人注视的情况下写字、吃东西，公开场合讲话，上厕所，在商店与人谈价或试穿衣服。表现：脸红、不自然、气促、出汗、心悸、血压变化、恶心、无力甚至昏厥等症状，以致回避。患者明知这种恐惧不合理却无法自控。.创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder,PTSD）在遭受威胁性或灾难性精神创伤事件（如战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑，遭受强奸等）之后，延迟（遭受创伤后几日至数月）出现或长期持续（至少1个月以上）的精神障碍。主要表现三个方面：①创伤体验的反复出现控制不住地回想受打击的经历；反复出现创伤性内容的噩梦；反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤事件重演的生动体验；反复发生触景生情式的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游、周年日等情况下会引起强烈痛苦。②持续的警觉性增高难以入睡或易惊醒；激惹性增高；集中注意困难；过分地惊跳反应；遇到与创伤事件近似的情景会产生明显的生理反应，如心跳、出汗、面色苍白等。③持续回避极力不去想有关创伤性经验的事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或不到会引起痛苦回忆的地方去；与别人疏远、不亲切、与亲人情感变淡；兴趣爱好范围变窄；不能回忆创伤性体验的某一重要方面；对未来失去憧憬。.强迫症（obsessivecompulsiveneurosis）以强迫思维、强迫行为或二者兼存为特征，造成患者显著苦恼或社会功能受损；但症状并非由药物或躯体所致。强迫思维为主的患者承受反复呈现的、持续发生的、不需要的想法，造成患者明显焦虑的观念、意向或冲动。患者体验到这些症状源于自身。强迫行为为主的患者常有重复的行为或动作（如反复洗手等），可以是强迫思维的反应，也可以是遵从某种规则，旨在减少精神苦恼或预防想象中的可怕事件。（五）导致焦虑的常见躯体疾病及药物.常见躯体疾病（1）内分泌疾病糖尿病、甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、低血糖症、甲状腺功能减退、胰岛瘤、卵巢功能失调、胰腺癌、嗜铭细胞瘤、经前期综合征。（2）心脑血管疾病脑缺氧症、脑血供不足、充血性心力衰竭、冠状动脉供血不足、心律失常。（3）呼吸系统疾病哮喘、换气过度、缺氧症、肺炎、气胸、肺水肿、肺栓塞。（4）免疫结缔组织疾病过敏反应、多动脉炎、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、颞动脉炎。（5）神经系统疾病脑部肿瘤、脑梅毒感染、脑血管疾病、癫痫（尤其颞叶癫痫）、偏头痛、多发性硬化、重症肌无力、疼痛、多发性神经炎、脑炎后遗症、眩晕症。（6）胃肠道疾病大肠炎、食管运动功能紊乱、消化性溃疡。（7）感染性疾病获得性免疫缺陷综合征、非典型病毒性肺炎、布鲁菌病、单核细胞增多症、肺结核、病毒性肝炎。（8）代谢系统疾病酸中毒、急性间歇性卟啉症、电解质紊乱、高热：恶性贫血、威尔逊病。（9）其他恶性肿瘤.药物成瘾药、止痛剂、抗生素、抗胆碱能药物、抗惊厥药、抗精神病药物、致幻剂、抗抑郁药、抗组胺剂、抗高血压药、抗感染药、抗帕金森病药、化疗药物、类固醇药、拟交感药物、甲状腺素制剂、阿司匹林、咖啡因、可卡因、洋地黄、烟草。撤药反应：酒精、麻醉药、镇静催眠药。四、诊断与鉴别诊断(一)焦虑症状的评估焦虑症状的评估主要包括医师的临床访谈和患者的自我评估。临床医师的评估，主要有一般精神状态检查，一些定式或半定式的精神检查进行评估；患者自我评估，在医师提供有关问卷和指导下，按照有关内容进行地自我评价。常用评估工具：汉密顿焦虑量表(Hamiltonanxietyscale，HAMA)，用于评定患者焦虑症状的严重程度；焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale，SAS)，用于评定焦虑患者的主观感受；综合医院焦虑抑郁量表(hospitalanxietyanddepressionscale，HADS)，综合医院患者中焦虑和抑郁症状的筛查；儿童社交焦虑量表(socialanxietyscaleforchildren，SASC)，测量儿童社交困难程度；Liebowitz社交焦虑量表(Liebowitzsocialanxietyscale,LSAS)，用作衡量疗效的指标。(二)临床诊断要点.恐惧性焦虑障碍具有与广泛性焦虑障碍相同的核心症状，但症状仅见于特殊的情景中。其两个重要的特征：患者会回避引起焦虑的情景，以及当其将要遭遇这些情景时，会体验到的预期焦虑。包括三个亚型：特定的恐惧症，广场恐惧症和恐惧症。.惊恐障碍(间歇发作)基本特征是严重的急性焦虑(惊恐)的反复发作，焦虑不局限于任何特定的情境或某一类环境，因而具有不可预测性。它的临床诊断要点主要有以下几点：无法预料的、突然发生强烈的惊恐、伴濒死感或失控感。发作时有严重的自主神经的症状。发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆。每次发作短暂(一般不超过2小时)，发作时明显影响日常活动或社会功能。在4周内发作超过4次，或1次发作后的4周内持续担心另一次发作。.广泛性焦虑以持续的广泛性的焦虑为主要临床相，且符合下述三项：有持续的无明确对象或固定内容的恐惧，或提心吊胆，或持续紧张；有自主神经的障碍或运动不安性症状；症状必须持续6个月。.强迫障碍以强迫症状为主，并至少有下述症状之一：强迫观念，包括强迫怀疑、强迫回忆、强迫性穷思竭虑；强迫情绪，表现为十分害怕丧失自我控制能力而失控或有冒失的行为；强迫意向，常感到有立即行动的冲动感，或强烈的内在驱使，但并不出现行动，患者因此感到非常痛苦；强迫性仪式，常以特定的方式重复计数或重复单词的特定的形式，还包括重复无意义的行为，如每天洗手超过20次，患者感到必须重复这种动作一定的次数，如果没有做到就必须重复开始。患者对上述的症状有完好的自知力，意识到这些观念、情绪、意向及仪式是不合理的，没有必要的，但无法自控，并通过强迫的仪式来减轻焦虑。.混合性焦虑抑郁障碍同时存在焦虑和抑郁障碍，但两组症状分别考虑时均不足以符合相应的诊断。若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则应采用焦虑或恐怖障碍的其他类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，且各自足以符合相应的诊断，不应采用这一类别，而应记录两个障碍的诊断。从实用的角度出发，若只能作一个诊断，抑郁则应予优先考虑。若只是存在烦恼或过度担心，而没有自主神经症状，不应用本类别。如果轻度的焦虑和抑郁症状与生活环境的改变有关系，应诊断为适应障碍。(三)焦虑障碍的鉴别诊断.躯体疾病(1)冠心病、二尖瓣脱垂等心脏疾患均可出现类似惊恐发作的表现，但一般均有阳性病史和客观体征，心电图、超声心动图可有异常发现。另外，惊恐障碍发作时间较短，与运动无关，反复发作后并无现实的危险。(2)甲状腺功能亢进可伴有焦虑、易激惹、坐立不安、震颤和心动过速(多在140-200次/分)，常有甲状腺肿大、突眼，如影响心脏者常出现心房颤动。这些患者虽食欲亢进，然而体重下降，睡眠时心率仍很快，甲状腺素测定有异常。(3)嗜铭细胞瘤有惊恐发作，该病较罕见，这些患者在高血压患者中仅占1.2%,体格检查、放射线检查和有关激素水平检测可发现肿瘤的特征。(4)包括激素在内的许多药物，以及药物滥用和停药反应也可导致焦虑。询问是否有用药史有助于识别。(5)躯体疾病的心理反应，特别是患某种不治之症者尤易发生，这时可诊断是原发疾病，注明伴有焦虑反应。.精神障碍(1)抑郁症焦虑和抑郁是密切联系的两种负性情绪。焦虑症患者常伴抑郁，反之亦然。临床上若同时或先后出现焦虑或抑郁症状，一旦符合抑郁症的诊断标准，应优先诊断抑郁症。(2)精神分裂症患者常有思维联想障碍、情感的淡漠及意志的缺乏等，且精神症状与周围环境不协调，缺乏自知力。(3)分离(转换)性障碍分离性障碍的发病常在心理社会因素的作用下起病，临床表现为分离性遗忘、漫游、身份识别障碍、抽搐的发作、感觉麻痹和感觉缺失，或分离性假性痴呆等。尽管有上述症状，但躯体和神经系统检查都未发现有阳性体征，且上述症状常在暗示下出现，也可在暗示中消失，焦虑并非是突出而持续的症状。常表现为间歇发作性病程，病前表现有明显的癔症样性格。五、治疗(一)治疗目标焦虑障碍的治疗目标有三点：提高临床治愈率，临床症状完全消失，社会功能恢复；加强随访，降低焦虑障碍复发率；改善预后，减少社会功能缺损。(二)诊断治疗原则焦虑障碍的诊断治疗原则，如PPT62的流程