肝衰竭的靶向性支持治疗课件

肝衰竭的靶向性综合支持治疗

南京市第二医院肝衰竭发生机制的“三重打击”假学对肝脏衰竭时相与机制的认识免疫损伤缺血缺氧内毒素血症上升前期上升期终末期（肝移植/死亡）平台期缺血缺氧、内毒素损伤机制为主免疫损伤为主免疫损伤加缺血缺氧内毒素损伤机制参与恢复期“三重打击”学说合理的营养支持不可缺少肝脏衰竭时相与治疗策略关系急性反应期感染期3-24w1-2wtimeSeverity肝衰竭靶向性综合支持治疗策略③促进细胞增殖综合支持①持续大流量血液滤过控制炎症反应②早期肠内营养预防感染肝衰竭集束化治疗策略血液净化/人工肝改善内环境营养支持治疗促进肝脏修复2

组合式血液净化技术治疗重型肝炎与重症传染病肝衰竭患者的肠内营养支持治疗GAL-3对肝细胞生长的调控作用危重症支持技术与重型传染病的跨学科整合1234集束化治疗的模式初探8血液净化肝衰竭治疗经久不衰的话题补其不足，去其有余补充血液中缺乏物质清除血液中有害物质为终末期肝病争取肝移植等待时间清楚中分子物质、蛋白结合毒素，为肝细胞再生创造良好的内环境改善肝衰竭患者内环境清除小分子物质，预防与治疗感性脑病为肝细胞修复争取时间创造条件临床价值—血液净化大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎症介质中化学中毒分胆红素子维生素尿素氮肌酐小糖水分电解质(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血滤灌流血浆置换双重过滤吸附疗法各种血液净化技术清除的物质范围动脉血路静脉血路废血浆新鲜血浆根据血浆分离器种类：全血浆置换、选择性血浆置换血浆置换欧美PE报道荟萃年代国家作者诊断例数PE次存活率1983德国KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德国MarkusFHF74例(57.1%)1986英国FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美国RivielloALF并HE601995-01美国AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美国SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活我国重型肝炎PE的治愈好转率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度我国PE状况

我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97年报告45例;99年88例2001年PE治疗分层研究15例急重或亚重肝半年存活率为86.7%220例慢重肝,出院存活率为43.2%江苏省PE治疗对照资料重肝晚期患者存活率与对照组无显著性差异中期患者存活率随并发症增多呈急剧下降趋势HRS对病死率的影响较大

血浆置换治疗的扩展女性22岁甲状腺功能亢进合并戊肝感染肝功能衰竭甲亢危象昏迷治疗措施：原发病治疗血浆置换联合血液滤过集束化治疗恢复正常出院血浆置换+血液滤过透析并列治疗Parallelconnection串接治疗Seriesconnection序贯治疗Sequentialtreatment动脉血路静脉血路超滤废液滤过液透析液血液滤过透析(CHDF)血浆滤过透析(PDF)动脉血路静脉血路超滤废液新鲜血浆透析液一个蛋白分离器,同时进行SPE+CHDF临床技术特色—血液净化EguchiYutakaPDF的评价Eguchi

-40W膜FFP20单位(2500ml),治疗时间6小时TBIL降低47%±;TP,ALB增高减少

FFP的用量高流量透析(3000ml/h)节约FFP用量,避免PE的不良反应低血钙,高血钠,代谢性碱中毒,失衡综合征TBIL降低基本等同于PE基本清除水溶性毒素水溶性毒素变化病例男性45岁药物性肝衰竭肝性脑病（II）CHDF持续治疗间断PDF治疗肠内营养支持BloodcircuitAlbumincircuitDialysatecircuitMARS®

治疗流程图病例累计病例143例总有效率78%主要针对肝衰竭合并感染及感染性休克患者45岁男性，肝衰竭合并感染性休克HR121次/分，BP95/55mmHg（去甲肾0.1ug/kg.min）抗感染基础上持续治疗48h后，循环稳定重复通过白蛋白透析(RPAD)4.5%白蛋白透析液3000ml治疗6-8h重复通过白蛋白透析(RPAD)治疗前治疗后降低(%)TBIL(mol/L)461±227288±17637.6±22.5TBA(mol/L)195±71121±5038.0±30.6NH3(mol/L)174±6697±4944.3±25.8LPS(Eu./ml)1.4±0.50.2±0.285.8±60.0NO(mol/L)125±5183±4033.6±21.6TNF(pg/ml)367±158214±11541.6±27.3IL-6(pg/ml)8.9±1.64.6±1.048.4±37.5刘强等,中山大学附属第五医院血液净化中心空肠造口胃造口鼻肠管肝衰竭营养支持治疗肝衰竭时能量代谢特点123肝脏能量消耗/人体总能量消耗=25%总能量消耗较正常人要高18%~30%（肝衰）原因：炎症反应综合征（SIRS）营养物质的摄入及吸收均存在明显障原因：消化道反应肝衰竭营养代谢紊乱临床表现结果

低血糖、高血糖肝性脑病低钾、低钠血症代谢性酸中毒肠道屏障失衡血糖波动氨基酸代谢异常低脂血症电解质紊乱酸碱平衡紊乱营养代谢营养支持的目的能量供应促进组织修复免疫调理补充糖、脂肪、维生素、微量元素等物质蛋白质或氨基酸，保持正氮平衡鱼油脂肪酸、结构脂肪乳、精氨酸等免疫营养基本支持高级支持满足正常生命活动需求免疫调理，减少炎症反应，为肝脏再生创造机会和条件.營養照顧流程營養照顧流程三大营养物质应用情况12.6脂肪碳水化合物微量元素氨基酸胰岛素肝衰竭营养支持治疗的方法怎么给最合适？肝衰竭营养研究现状欧洲营养学会（ESPEN）急性肝衰竭的肠外营养（PN）指导意见超急性肝衰竭（hyperacuteLF）无需补充氨基酸，对急性和亚急性肝衰竭肠外营养（PN）0.8~1.2g/kg/d氨基酸或肠内0.8~1.2g/kg/d蛋白质是必要的输注脂质（0.8~1.2g/kg/d）有助于减轻胰岛素抵抗足量的葡萄糖（2~3g/kg/d）对防治低血糖至关重要。葡萄糖的替代品（木糖醇、山梨醇等）的益处未被证实，且这些替代品需在肝脏转化后才能被利用肝衰竭营养支持病例男性22岁肝衰竭合并腹腔感染腹腔胀气明显纳差基本无法进食早起置鼻胃管，生理盐水肠道刺激静脉脂肪乳、氨基酸、10%糖水三合一支持肠鸣音恢复后予以康全甘肠内营养支持一周后腹腔感染控制，全肠内营养支持两周出ICU，现肝功能基本正常出院临床技术特色—肠内营养支持预防性治疗肝源性肠功能不全预防性肠源性腹腔感染、减轻内毒素血症提供肝细胞合成底物，促进肝细胞合成代谢提供免疫营养底物，调控紊乱的免疫反应为肝脏修复提供外源性支持，提高生存率临床技术特色—肠内营养支持重型肝炎营养不良风险的筛查重型肝炎肠内营养途径的探索重型肝炎肠内营养配方的选择改良的营养筛查方法在重型肝炎的应用持续性经鼻肠内营养支持康全甘在重型肝炎营养支持治疗中的疗效观察肠内营养口服营养（Diet）管道营养（EN）安全性价比好符合生理EN的特殊性与重要性肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质肝源性肠功能不全中毒性鼓肠概念的延伸一个新的理念一个治疗的新策略减少腹腔感染等并发症经典Wnt信号通路与肝细胞再生依托课题肝细胞再生不良是重型肝炎死亡的主要原因从分子生物学层面调控肝细胞再生是重型肝炎治疗的根本措施GAL-3---调控肝细胞再生的新靶点，是重型肝炎治疗的新方向Galectin-3在急性肝衰竭中的作用及其调控肝细胞生长的分子机制研究Galectin-3半乳糖结合凝集素家族中的一员功能复杂：1.促进细胞增殖2.调节细胞粘附3.调节细胞凋亡4.参与免疫调节

依托课题—肝细胞再生调控Galectin-3可能参与Wnt信号通路的调节依托课题—肝细胞再生调控TatsuoS,YukinoriT,1,3TomoharuF，etal.ImplicationofGalectin-3inWntSignaling.CancerRes2005;65(9):3535-7GAL-3---调控肝细胞再生的新靶点Galectin-3在肝衰竭病人血浆中表达显著变化研究基础Galectin-3可能通过调控肝细胞再生影响肝衰竭病人预后研究基础Galectin-3可作为肝衰竭预后诊断标志物XXXXXXXXXXXXX图片研究基础GAL-3对肝衰竭预后的预测作用小鼠源galectin-3逆转录病毒表达载体构建将小鼠Galectin-3克隆至逆转录病毒表达载体pMXs-Puro逆转录病毒载体可将该基因整合进细胞和组织基因组实现体内外的Galectin-3的过表达小鼠总RNART-PCR小鼠Gal-3cDNA克隆进载体组装病毒研究基础研究基础图1过表达Gal-3促进原代肝细胞的增殖图2定量PCR验证慢病毒可成功过表达Gal-3早期肠内营养支持治疗为重型肝炎提供肝细胞再生底物，调控肠道功能，预防内源性感染组合式血液净化技术改善重型肝炎内环境，为肝细胞再生创造良好的外部条件通过基础与临床结合，危重症医学支持技术与重型肝炎专科治疗跨学科整合，为重型肝炎肝脏的修复争取时间与创造条件，提高生存率集束化治疗的临床价值以(半乳糖凝集素-3)GAL-3为研究基础，调控肝细胞再生能力，从根本上促进肝细胞修复与再生崛起的二院、崭新的风采4万平方米的新医技病