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死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书死亡医学证明书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:死亡医学证明书卫统25表_________省_________市_________区(县)_______街道(乡)编号：死者性别民族主要职业及工种身份证：常住户口住址：姓名1.男2.女婚姻1.未2.已3.丧4.离9.不文化1.文盲或2.小3.中4.大5.不生前工状况婚婚偶婚详程度半文盲学学学详作单位出生日期死亡日期实足年龄死亡地点1.医2.急诊3.家中或赴4.外地5.医院科室医院途中及其他详细地点：年月日年月日可以联系的住址或家属姓名工作单位致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征）发病至死亡大概时间间隔I.(a)直接导致死亡的疾病或情况：(b)引起(a)的疾病或情况：(c)引起(b)的疾病或情况：II.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）：死者生前上述疾病1.省级(市)医院2.地区级(市)医院3.县级(区)医4.卫生院5.乡村医生6.未就诊7.其他及不详的最高诊断单位：死者生前上述疾病的最高诊断依据：1.尸检2.病理3.手术4.临床+理化5.临床6.死后推断9.不详住院号：医师签名：单位盖章：填报日期：年月日(以下由统计人员填写)根本死亡原因：ICD编码：统计分类号：调查记录死者生前病史及症状体症：被调查者与死者联系地址或电话姓名的关系工作单位号码死因推断调查者姓名调查日期年月日填表说明：1、主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如车工、钳工、电工、纺织工等。2、常驻户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。3、实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。4、致死的主要疾病诊断可分为两部分报告：在第I部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅内损伤（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第II部分中填写那些与第I部分无关但促进了死亡的其他疾病或情况。5、疾病

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