脑卒中的康复-2课件

各位同学早上好！第四节脑卒中的康复治疗问题脑卒中的康复为什么具有可能性和有效性？脑卒中病损呈局灶性脑损伤后脑组织具有一定的可塑性大量的实验研究和临床观察表明：脑损伤后脑组织具有在结构上和功能上重组的能力，由此决定了脑卒中的康复具有可能性和有效性（二）脑卒中康复治疗时机的选择早期康复对脑卒中患者进行早期康复治疗是脑卒中治疗的重要内容早期的概念？上田敏教授：脑卒中康复应从急救开始（1987年）发病第一天（超早期）脑梗死发病后3天，脑出血发病后7天脑卒中发病后30天内【在卒中单元进行】目前，国际上普遍认为：符合脑卒中康复医疗条件的患者在病情稳定后24-72小时，即可开始主动性康复活动符合脑卒中康复医疗条件？患者的GCS>8分原发神经病学病损无加重或已有改善生命体征平稳（体温、呼吸、脉搏和血压正常）48小时（24-72小时）以上，在综合评估后，可以制定并执行合理的康复治疗计划。【脑梗死患者早期康复开始稍早（病后3-5天），而脑出血患者开始的相对较晚（病后2-3周）】

二、康复治疗的基本原则（一）选择合适的康复时机（早期康复）（二）康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程（包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期）（三）康复治疗计划由康复治疗小组共同制订（相关人员共同参与，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善）（五）采用综合康复治疗（综合康复）包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等（六）常规的药物治疗和必要的手术治疗

三、运动障碍的康复治疗（是脑卒中康复训练的重点）运动功能障碍训练的重点：应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上，而不是增强肌力训练

【上运动神经元损伤后对随意运动的影响是：上运动神经元支配的随意运动的丧失，下运动神经元支配的原始运动模式的释放】目前总的趋势是，按照神经生理学和神经发育学的原理，以及中枢性瘫痪的恢复规律，综合地运用神经肌肉促进技术，抑制异常的运动模式，促进正常运动模式的恢复促进技术的综合运用促进技术(facilitationtechniques,FT)是根据神经生理学和神经发育的原理，采用各种感觉刺激促进中枢神经系统功能恢复的康复训练技术：Bobath技术、Brunnstrom技术、Kabal-Knott-Voss技术、Rood技术和Carr-Shepherd技术等

FT强调感觉对运动的重要性强调按神经发育顺序，由近端到远端，并结合日常的功能活动，进行有目的运动功能训练，通过反复练习，来强化和巩固对运动的控制能力改善期(Brunnstrom的5、6期)继续抑制痉挛、加强协调性和选择性随意运动为主方法：采用上述抑制异常肌张力的方法，结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练第二次转变（20世纪90年代）：促通技术（NDT、PNF、Brunnstroum等）→功能性作业为导向的方法/训练方式【FT重新获取的正常运动模式不能被转移至功能性日常生活的技巧之中】（一）急性期康复治疗

（早期康复/临床期康复/疾病初期/Brunnstrom的1、2期，驰缓期）该期持续时间一般为两周，重症者可达4周该期康复治疗应与临床诊疗同时进行（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）

康复治疗的目的/目标（短期目标）：①是预防可能出现的各种并发症压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等②通过早期康复达到调控心理状态，预防废用，初步恢复床上部分活动/运动功能，为恢复期的进一步功能康复打好基础

该期配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，促进脑卒中患者各受损功能的恢复或改善康复措施与方法：（1）心理支持：脑卒中病人存在着程度不等的心理问题例如，患者存在不理解、不合作、焦虑或抑郁等情绪障碍，这些障碍困扰着病人并直接影响病人的临床和康复治疗因此要进行常规心理评定和足够的心理支持治疗，关心和鼓励病人，帮助病人解决各种困难问题

要注意发挥家庭和社会支持系统的作用支持疗法(Supportiveplaychotherapy)又称支持性心理疗法、精神支持疗法、一般性心理治疗法，是一种以"支持"为主的特殊性心理治疗方法在急性期偏瘫侧肢体肌张力低下，主动活动不能或很弱，病人自己多不能完成体位的转换，因此床上正确的体位与肢位摆放需要辅助【肢位的摆放是体位的重要组成部分】仰卧位：头颈中立位或稍转向患侧，躯干平直，患侧肩胛下和上肢下垫枕（防止肩胛带后缩），手掌心向上；远端比近端略抬高（患侧上肢外展外旋位（软瘫-内旋），伸肘、伸腕、伸指）腕背屈30度，手中握直径4~5cm纱布卷/木块(对抓握反射明显者，不主张持物)仰卧位下肢：髋膝轻度屈曲、膝下垫小枕、患侧臀部大腿外侧用纱袋或枕垫起(使骨盆向前，防止患腿外旋)踝关节：使用挡足板，保持踝关节中立位。(阳性支撑反射明显者，足底避免接触任何支撑物，预防正性支撑反射所引起的足下垂）仰卧位受颈紧张反射和迷路反射影响，异常反射活动较强，时间过长容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生褥疮健侧卧位：躯干与床面成直角，偏瘫上肢下垫枕，肩前伸，肘、腕、指各关节伸展放于胸前的枕垫上，向头顶方上举约100°手掌心向下患侧下肢完全由枕头支撑，髋膝自然屈曲，足不要内翻。健侧上肢自然屈曲放在胸腹前面亦可屈曲在枕头下。健侧下肢平放在床上，轻度伸髋屈膝③健侧卧位：要点头：枕头予以良好支持躯干：与床成直角偏瘫上肢前伸由枕头支持健侧上肢以舒适位置放置患侧下肢向前屈髋屈膝并完全由枕头支持健侧下肢轻度屈髋、稍屈膝健侧卧位是病人感觉舒适的体位该体位同时有对抗偏瘫上肢屈肌痉挛和下肢伸肌作用同时还方便治疗者对偏瘫的治疗操作患侧卧位：头颈置于高度适中枕上，躯干稍后旋后背用枕头稳定支持。患肩前伸，肘关节伸直，前臂旋后，掌心向上，手指伸展散开患侧下肢髋关节伸展，膝关节微屈健侧上肢自然放在身上或身后枕上，避免前伸引起患侧肩胛骨相对后缩健侧下肢呈迈步位，髋膝向前屈曲置于体前支撑良好的枕上患侧卧位要点：头要有良好支持，上颈段屈曲躯干稍向后旋转(后背用枕头支持）患手前伸，与躯干角度不小于90度(肩胛带前伸)前臂旋后。腕被动背伸；健侧上肢可放在身上或后边、前边的枕上。偏瘫病人应以侧卧位为主，上述三种体位交替使用最佳体位是患侧卧位，也是最具治疗意义的体位（患侧卧位可以增加患侧感觉输入，牵位整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛，健手在上方还可以自由活动）（3）患肢被动活动（是急性期的常规治疗）是偏瘫功能综合训练的重要组成部分，也是基本运动功能训练的准备/热身活动患肢被动活动目的：防止肌肉萎缩、关节挛缩等，促进患者运动功能的恢复

【偏瘫病人，急性期关节多无自主运动，通常在治疗师的帮助下或健侧上肢的带动下进行被动活动】被动活动顺序：应从近端关节到远端关节被动活动注意事项：①早期开始②通常取仰卧位③两侧均进行，先健侧，后患侧④关节近端固定⑤手法轻柔，避免暴力⑥速度缓慢，要有节律，一般一个动作3-5秒⑦各关节诸运动方向均要训练，每种运动各3-5次为宜⑧无痛情况下进行关节活动，关节活动幅度由小到大，逐渐至全关节活动范围活动（肩关节迟缓期50%ROM的运动），避免活动过度⑨有疼痛，可先予热敷/按摩，再运动被动活动过程中应多做一些抗痉挛模式的运动，如肩外展、外旋、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、指伸展，以及伸髋、屈膝、踝背伸等问题：昏迷病人能否进行被动运动？被动活动方法：【上肢】①患侧肩胛骨活动：体位：仰卧位/健侧卧位方法：治疗者一手托起患侧上肢，使该侧上肢呈伸展位，另一只手托住患侧肩胛骨，沿肩胛骨内侧缘使其向前、上、外方运动（前伸运动），避免肩胛骨后缩

健侧卧位，治疗师一手托住患肩的前外侧，另一只手放在患侧肩胛骨下角，向前上方推该肩胛骨，使其作前伸运动②肩关节活动（重点：前屈上举）体位：仰卧位方法：治疗者一手托起患侧肩关节，另一手使患侧肩关节前屈上举、内旋和外旋、屈曲和外展软瘫：内收内旋位前屈；痉挛期：外旋位前屈

【注意：缓慢柔和，避免暴力，肩胛面运动】【最好在肩胛面进行】③肘关节：屈伸仰卧位，治疗师一手托住患肘使其呈伸肘位，另一只手握住患侧腕手（掌心向上），使肘关节作屈伸运动④前臂：旋前旋后痉挛期：前臂缓慢地作旋前与旋后运动，尤其是充分旋后（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）软瘫期：前臂快速地旋前与旋后运动有助于肌张力的恢复（对上肢肌肉的牵伸刺激）⑤腕手关节活动（腕、掌指、指间伸屈，拇指外展）：在治疗师的辅助下，进行患侧腕关节的屈曲、伸展（背伸）、尺侧屈与桡侧屈，以及掌指关节和手指关节的屈曲（握拳）与伸展（包括伸指和分指）运动，还有拇指外展运动卧位反射性抑制模式（RIP）：患者仰卧，被动使其肩关节稍外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。该法通过缓慢、持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢屈肌的张力，但效果持续时间短。为了保持牵伸效果，可重复使用该方法相关治疗患侧肩部及上肢（主要是上肢伸肌）的按摩和相关的电疗有助于患侧上肢肌张力的改善和恢复局部肌肉或肌腱的叩击/拍打，以及相应部位（与某项运动有关）的冰刺激均有助于低肌张力肢体主动活动的出现【躯干被动运动】①呼吸训练（促进呼吸）治疗师将手放在患者下胸廓的前外侧，使其向内下，以纠正异常的呼吸运动/呼吸无力/胸廓畸形，同时，可以帮助患者呼气。【治疗师用一只手维持正常的胸廓，另一只手在上腹部指导隔肌运动(呼气时腹壁下降，吸气时腹壁上升）】②骨盆旋转运动

（降低躯干和下肢肌张力）仰卧位，在治疗师的帮助下，使患者的双下肢呈屈膝、屈髋、足平放在床上，通过下肢的内旋与外旋来带动骨盆作旋转运动。【下肢的被动运动】仰卧位，治疗师位于患侧，患腿在治疗师的帮助或引导下(保持正确的运动方向和肢位)进行被动运动（助力运动）

①三屈运动治疗师一手托住患侧下肢的膝后部，另一只手托住患侧足跟，并使踝关节呈背屈900，作髋、膝、踝关节的被动屈伸运动，快速运动有助于刺激肌张力的出现（跖反射亢进者抓握踝足背部)该动作可与健腿交替进行，即健腿屈曲，患腿伸直，利用其下肢的共同运动，来激发患腿的主动运动②髋关节：患侧髋关节伸展、屈曲髋关节屈曲健侧下肢沙袋固定，患侧髋关节屈曲患侧髋关节外展内收内旋，外旋（防外旋）髋内收运动起始动作同上，双髋稍外展，治疗师在健膝内侧施加向外的阻力，嘱其作髋内收的运动，通过联合反应刺激患侧髋内收肌的活动③膝关节屈伸：仰卧位（三屈）俯卧位④踝关节、跖趾关节、趾趾关节：背屈（包括牵张跟腱），预防足下垂腓扬肌和比目鱼及跟腱的被动牵伸踝关节和前脚掌的被动运动趾关节的被动运动和趾长屈肌的被动牵伸【1和2趾关节的被动运动对防止足趾的爪形畸形很重要（病程后期行走时的潜在并发症）；3和4对防止足下垂或马蹄内翻足畸形很重要—也是一种在病程后期行走时的潜在并发症】（4）床上主动活动早期床上主动活动是脑卒中康复的重要内容（应尽早使患者从被动运动过渡到主动运动）一旦病人神志清醒，生命体征稳定，体力有一定程度的恢复，就应及早指导病人进行床上活动【偏瘫肢体功能综合训练】偏瘫肢体功能综合训练又称偏瘫肢体综合训练/复合基本动作训练/综合基本动作训练/偏瘫肢体基本运动功能训练是康复训练中最基本的训练偏瘫肢体功能综合训练涉及的动作：是与ADL动作(实际生活动作)有关的动作（预备动作）包括躯干在内的全身动作使用全部上肢和下肢是比单项训练更为复杂的综合动作肢体包括：躯干、下肢和上肢的近端体位涉及：卧位、卧→坐、坐位、爬行、立膝（跪位）、起立、立位、步行；上肢：…偏瘫肢体功能综合训练的种类偏瘫肢体功能综合训练不等同于ADL训练偏瘫肢体功能综合训练涉及的人体运动功能/训练的人体运动能力是：整体运动/大运动能力整体运动（大运动）是指躯干及四肢的整体运动；整体运动的发育与其他能力的发育有直接和/或间接的关系。整体运动与皮层及皮层下，尤其皮层下多个中枢的功能相关。整体运动主要反映的是人体的平衡和协调功能。平衡和协调功能是人体进行正常活动或随意运动的基础。平衡和协调功能障碍导致异常运动模式、不自主运动或共济失调。附：精细运动（小运动）：是指手的细巧技能，一般需要视感知的参与精细运动的熟练程度是在神经功能成熟的条件下，在使用中不断纠正错误和排除（或抑制）联带动作并加以逐渐完善和提高的精细运动主要与协调功能有关，但平衡和协调密不可分，平衡又是协调的基础脑卒中患者偏瘫肢体功能恢复的规律：是先近端，后远端，先出现粗大运动，后出现精细运动，先出现共同运动和联合反应，后出现选择性随意运动先大运动，后小运动先平衡，后协调良好平衡功能是人体进行各种功能活动必须具备的条件之一大多数患者只要进行早期、正确的训练，可以明显改善或恢复其平衡功能最基本的训练（训练的核心内容）：偏瘫肢体功能综合训练恢复大运动功能上述过程是循序渐进的过程基本原则：按照运动发育的规律（由低级向高级）有例外辅助的原则被动运动→助力运动→抗阻运动→主动运动（监护/口令）一级平衡→三级平衡→二级平衡①上肢助力运动：双手叉握上举（患手拇指压健手拇指之上）或健侧上肢协助患侧上肢上举；②床上桥式运动（伸髋运动）：通过下肢负重，重点训练患腿选择性伸髋屈膝和踝背屈，对改善病人以后的偏瘫步态有较好作用。【这种训练方法有助于患侧伸髋肌的功能恢复】方法：仰卧位患者双下肢屈髋、屈膝、足平放在床上。治疗师一手扶着患膝，另一只手扶住患足，使其保持屈膝位，嘱其作挺腹运动，通过健侧臀大肌和腰背肌的作用，带动患侧的伸髋运动。③骨盆旋转运动

（降低躯干和下肢肌张力）仰卧位，治疗师辅助患者双下肢屈髋、屈膝、足平放床上，通过下肢的内旋与外旋来带动骨盆作旋转运动。④髋内收/外展运动髋内收运动;起始动作同上，双髋稍外展，治疗师在健膝内侧施加向外的阻力，嘱其作髋内收的运动，通过联合反应刺激患侧髋内收肌的活动；逐步过渡到主动髋内收练习髋外展运动原理同前⑤翻身训练躯干上段的屈曲与旋转训练抬头屈颈，旋转侧胸廓抬离床面，该侧上肢伸直、前屈60°~90°，并向对侧内收，腹肌同时收缩。当患侧向健侧旋转时，治疗师可给予一定的辅助。躯干下段的屈曲与旋转旋转侧下肢屈髋屈膝并抬起，然后向对侧内收内旋。同时，腹肌也协同作用。当患侧向健侧旋转时，治疗师可给予一定的帮助翻身训练翻身通过躯干的旋转和肢体的摆动可以刺激全身的反应基本要领：抬头屈颈，旋转侧肢体抬高(上肢前屈、下肢屈曲)，并向对侧内收、内旋至侧卧位向患侧翻身：向患侧翻身是最容易的一种翻身活动治疗者站在病人患侧，指导/辅助病人向患侧翻转（注意保护肩关节）向患侧翻身亦可采用双手叉握，伸肘并肩前屈900，健腿屈髋、屈膝，头和两上肢转向患侧，同时健腿跨过患腿，躯干随之转向患侧。患侧卧至仰卧：较容易，动作要领同前，但方向相反。向健侧翻身：

（偏瘫侧肢体需要辅助）病人仰卧，治疗者站在病人健侧。先嘱病人两手叉握并充分前伸。治疗者一手放在患侧臀部，一手固定患足，在病人双手摆动上身向健侧翻转时，帮助患侧臀部和下肢同时同方向转动。复原后再反复练习向健侧翻身：

（自身助力）健侧卧至仰卧：动作要领同上，但方向相反。根节部位予以辅助。⑥侧方移动：仰卧位，桥式运动，向左或右侧方移动臀部；臀部放至床面后，再移动肩部和头部，最后调整全身姿势。⑦踝背屈运动仰卧位，治疗师使患侧下肢呈屈髋、屈膝位，一手扶着膝部，另一只手托住患足跟，通过治疗师前臂对其足底的压力，使其被动进行患侧踝背屈运动；逐步过渡到三屈，主动踝背屈运动

踝背屈的促进（Bechterev/Marie-Foix反射）：该反射是一种能引起远端屈曲正常协同反应的反射。方法是治疗师将患足的足趾跖屈以牵引趾背屈肌的肌梭，或针刺足底/下肢，结果引起趾背屈、踝背屈、屈膝、屈髋的反应（三屈反射）治疗师也可指压患足背第1、第2跖骨间肌以引出踝背屈运动，该法每天可多次使用，若与其他方法配合，如推拿、针灸、电疗等方法，效果更佳其他辅助治疗：冰块刺激：用冰刺激足背外侧可促进足背屈，剧烈时患侧上、下肢均屈曲毛刷刺激：用毛刷刺激患足足背外侧约30s，可见足出现背屈反应手指叩击：用指尖/指腹快速叩击足背外侧，可促进踝背屈若患侧下肢肌张力增高和主动运动控制能力差时，常先抑制异常的肌张力，再进行有关的功能性活动(以主动活动为主，必要时可给予适当的帮助)降低下肢肌张力的方法(卧位)有：腰椎旋转(动作同骨盆旋转)跟腱持续牵拉(可在屈膝位或伸膝位进行被动踝背屈/踝足矫形器)腘绳肌腱牵拉牵张腘绳肌

双手抱膝运动：病人仰卧，用叉握的双手抱住屈曲的双膝，然后轻轻地做屈伸躯干的动作。该运动可同时抑制躯干与上下肢的肌痉挛。也可以将健腿平放在床上，可单做患腿的屈抱运动⑧床上四点跪位：病人用双膝和双手均匀地支持体重，肘关节伸直，胸部向前向上以抑制肩胛骨后缩。重心前移：可加强伸肘重心后移：可强化屈髋屈膝⑨跪立位练习当四点跪位重心完全后移至双膝，上身直立时就变为跪立位，此时只用双膝负重，可强化伸髋屈膝。如果病人伸髋不充分，治疗者应在病人背后用膝抵住病人腰骶部，促进病人伸髋（5）理疗1）局部机械性刺激（如拍打）2）功能性电刺激（functionalelectricalstimulation,FES）：是用电刺激作用于丧失功能的器官或肢体，以其产生的即时效应来代替或纠正器官和肢体的功能的一种方法。所用电流主要是方形脉冲波，正向、负向或双向脉冲。3）生物反馈（biofeedback,BF）是利用仪器反映人体通常察觉不到的心理生理活动过程，并以视、听觉的形式将它显示，人借助于反馈信息了解自身的生理变化，并依据这些变化逐渐学会对其加以随意控制。

【生物反馈是一种心理生理自我调节技术，属于心理治疗中的认知行为疗法（它在医学中的应用称为生物反馈疗法）】肌电生物反馈（EMGBF）：肌电生物反馈用的反馈信息是肌电信号。是目前临床应用范围最广、最成功的一种反馈疗法。原理：是将所得来的肌电信号经过放大、滤波、双向整流、积分，用积分电压驱动声、光、电、数码等显示器件。由于积分电压与肌紧张成正比关系，我们借此能直接观察到肌紧张或松弛的水平肌电生物反馈类型：1．肌肉松弛性反馈训练2．肌肉兴奋性反馈训练4）局部空气压力治疗仪可以起到促进血液循环以防止深静脉血栓形成，同时达到消除肢体肿胀的目的，而且它的按摩功能又能很好的防治肌肉萎缩的功效空气波的压力依照顺序按摩①足部②小腿③膝关节④大腿（6）传统疗法：按摩：瘫痪肢体的肌肉主动活动减少或消失，血循环和淋巴环减慢，受累肌肉很快就会出现