老骥伏枥 志在千里课件

老骥伏枥志在千里

从临床病例探讨心衰管理一般资料性别：男性年龄：61岁籍贯：浙江龙泉职业：农民婚姻：已婚主诉：反复活动后气急3年余，加重10余天。现病史患者3年前在轻微体力活动后出现气急，伴出汗，伴头晕头痛，休息数分钟缓解。10余天前，患者上述症状逐渐加重，伴夜间不能平卧，需要坐起才能稍缓解。当地医院就诊，考虑“冠心病，心功能不全”，给予抗血小板、扩冠等治疗，上述症状反复发作。拟“气急待查”收住我院。其他病史个人史：有饮酒习惯，饮啤酒，每天1000ml，已饮30年，已戒3年。有吸烟习惯，吸香烟，每天40支，已吸30年，已戒3年。家族史：1个姐姐，有高血压病史。婚育史：无殊。体格检查体温：36.1℃，脉搏：

55次/分，呼吸：

18次/分，血压：136/76mmHg，BMI:28。神志清，精神可，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及明显湿性啰音，心律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿，神经系统查体阴性。实验室检查血肌酐：119umol/L，eGFR57.29ml/minTG1.91mmol/L，LDL-C2.79mmol/LTNI定量：正常，心肌酶谱正常CRP:3.2mg/LPro-BNP:2300pg/ml余实验室检查基本正常入院诊断心功能不全缺血性心肌病？高血压性心脏病？扩张型心肌病？高血压2级（极高危组）房颤慢性肾功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血症心超左室壁运动弥漫性减弱，左室收缩功能减低（校正EF:35％）室间隔增厚，左室5.7cm二、三尖瓣反流（轻度）心房颤动冠脉造影1、左主干正常；前降支近段30%狭窄；回旋支未见明显狭窄。2、右冠未见明显狭窄。

三维心超TSI分析：左室后壁、下壁及后间隔收缩期达峰时间延迟，达峰时间约250ms最后诊断扩张型心肌病房颤心功能II级高血压2级（极高危组）冠状动脉粥样硬化慢性肾功能不全（CKD-3期）2型糖尿病高脂血症诊疗方案调整1、行CRT-D植入术2、华法令3mgqd

可达龙0.2gqd雷米普利2.5mgqd比索洛尔2.5mgqd地高辛0.125mgqd呋塞米20mgqd螺内酯20mgqd拜唐苹50mgtid瑞苏伐他汀10mgqn3月后患者为行电复律入院复诊症状：活动后气促明显改善体征：体重较前减轻3千克心超对比最后诊疗方案电复律华法令3mgqd

雷米普利5mgqd

比索洛尔5mgqd拜唐苹50mgtid瑞苏伐他汀10mgqn2008年ESC急、慢性心衰诊治指南2007年中国慢性心力衰竭诊治指南受体阻滞剂

慢性稳定性心力衰竭治疗的基石凡有心衰症状且LVEF≤40%，除非有禁忌或不能耐受，都应使用受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LVEF<40%)，均必需应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受康忻TM显著降低CHF患者的全因死亡率CIBISIIInvestigatorsandCommittees,Lancet1999,353:9–13不论心力衰竭的病因和严重程度，康忻TM显著降低全因死亡率34%1.00.80.600200400600800时间(天)标准治疗+康忻TM组：156死亡(n=1327)标准治疗+安慰剂组：228死亡(n=1320)P<0.0001存活率康忻TM各种剂量均能显著降低死亡率注：高剂量（10mg/天）；中等剂量（5或7.5mg/天）；低剂量（1.25、2.5或3.75mg/天）Simon,etal.EurHeartJ.2003;24:552-9.标准治疗+安慰剂组（n=808）标准治疗+比索洛尔组（n=565）标准治疗+安慰剂组（n=278）标准治疗+比索洛尔组（n=328）标准治疗+安慰剂组（n=234）标准治疗+比索洛尔组（n=434）康忻TM各种剂量均能显著降低死亡率，小剂量即开始起效，中断康忻TM治疗有增加心衰患者死亡率的风险康忻TM显著降低猝死率

追加分析猝死占死亡原因的比率%P=0.0011标准治疗+安慰剂组

（n=1,327）4%6%012345678标准治疗+康忻TM