某县20XX年新农合工作思路县考核办工作思路

第8页共8页某县20XX年新农合工作思路县考核办工作思路20XX年新农合工作思路为认真贯彻中共中央、国务院《医药卫生体制改革五项重点改革实施方案》精神，进一步巩固发展我县新农合制度，不断提高农村居民医疗保障水平，促进新农合工作健康持续发展，根据省市有关文件要求及工作会议精神，20XX年我县新农合主要工作思路如下：一、工作目标（一）围绕一个主题：管理规范、服务优质、监督有力。（二）突出两项改革：实现重大疾病向商业保险机构购买大病保险的工作模式以及完善总额预付制支付方式两项改革。（三）完成三项指标：新农合参合率稳定在99%以上；统筹基金使用率达到85%以上；统筹基金历年结余率不超过25%。（四）完善四项机制：完善长效筹资机制、合理的补偿机制、严格的监管机制和有效的费用控制机制。二、工作措施（一）强化日常宣传工作，全力做好20XX年新农合筹资工作。1、制定20XX年度新农合筹资文件。随着医疗体制改革的深入，根据上级有关文件要求，进一步提高筹资标准和医疗保障水平。（2月22日召开的国务院常务会议提出，到20XX年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上。）2、协调相关部门，做好筹资发动、电视公告等相关工作。主要是通过媒体宣传、实地宣传（公示栏、宣传板、宣传栏、标语等）、印发宣传材料（印制宣传画、内部宣传材料、致患者一封信等）、借助便民措施（便民须知、报销指南、报销流程、索取报销资料须知等）等形式，提高农民群众对新农合工作的认识，增强他们参与新型农村新农合的积极性和自觉性，确保参合率达到99%以上。（二）加强日常管理，进一步完善新农合运行机制。1、科学设计补偿方案。随着筹资水平的不断提高，按照全市统筹补偿方案的要求，结合我县实际，实地调查我县近三年医疗消费情况，经过系统统计分析^p、科学合理地提高补偿比例，逐步适应国家基本药物零差率调拨的需要，提高医疗保障水平。2、积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作。实行向商业保险机构购买大病保险的工作模式，在新农合医疗保障的基础上，建立稳定的重大疾病保障机制，逐步提高参合农民重大疾病保障水平。会同有关部门制定对商业保险机构新农合大病保险补偿工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，进行分析^p和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。3、积极推行新农合基金支付方式改革，巩固和完善总额预付制度。20XX年我们将进一步完善门诊和住院总额预付制度，增强各定点医疗机构内部管理的主动性，控制医疗费用不合理增长，防止新农合资金出现透支风险。20XX年门诊和住院预付总额将根据20XX年总额预付制度运行情况、就诊病人流向、各新合办、定点医疗机构补偿情况及各乡镇（街道办）新增定点医疗机构等情况综合确定。4、强化日常宣传工作。完善新农合报销窗口，方便参合农民出院即时结算报销；在醒目位置设立固定式标准宣传栏，公示药品价格、收费标准及有关新农合政策；印发便民须知、报销指南、报销流程、索取报销资料须知等宣传材料，进行多角度、多层次、全方位、立体式的新农合日常宣传工作。5、加强对经办机构工作人员的业务培训及管理。上半年，对各新合办管理、审核和财务人员每半年进行一次政策培训，提高他们的业务水平；对我县和其他县（市、区）新农合运行过程中出现的违规违纪行为及时通报，规范经办机构工作人员的补偿行为。6、完善新农合信息平台，不断提高监管水平。（1）积极争取政府工作经费，购置、更新新农合信息网络软硬件设备，进一步完善了新农合信息管理系统，并随时维护各定点医疗机构新农合网络，确保信息畅通。（2）做好国基药目录的对应工作。每月随时对各定点医疗机构新的用药目录对应情况进行检查，发现问题及时指出解决，保证系统规范有序运行。（3）加强人员培训。上半年，对新批定点医疗机构的微机操作人员和年龄偏大、微机操作不熟练的人员进行重点培训，提高基层医疗机构计算机操作水平，确保县乡村三级网络的畅通运行。（4）积极配合民政等部门，加快建成民生工程补偿一站式服务，通过与新农合结报系统连接的“一站式”医疗救助系统即时办理，方便农村救助对象补偿，提高医疗救助时效。7、强化日常报账审核力度。报销资料是新农合报销款数额的原始依据，根据会计制度的有关规定，加强报销资料的收集、整理、存档，严格甄别报销资料的真实性，对各新合办每月上报的报销资料，逐一进行审查，重点审查报销资料的真实性、完整性、规范性、合法性、准确性。对于门诊审核，重点审查一般诊疗费的收取是否按照疗程以及处方、处方值的规范，审查处方是否与报销结算单一致、一体化药品配发是否与报销款配比、病人及村民委员会签字等情况，对平均处方值超过30元、无病人签字、代替签字、一人签字、无村领导签字的严格责任追究；对于住院审核，重点审核原始病历是否书写规范，是否存在漏洞，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平；加强对县外医疗机构住院病人报销资料的审核力度，通过网上查询、电话调查、实地走访住院医院等多种方式，及时发现存在的问题，有效地防范使用假收据、冒名顶替住院、资料不全、剔除不严现象的发生。8、严格账目管理，确保基金安全。根据新农合基金管理的有关规定，每季度进行一次集中监督检查所有定点医疗机构的账目、凭证、档案整理情况，防止个别新合办突击整理资料，确保各项工作做到实处。9、完善基金预警分析^p制度，确保基金安全运行。各新合办每月报账上报本单位基金使用情况，并做好运行情况分析^p工作，为领导决策提供有力依据。10、做好参合农民日常来电、来人的接待工作。对来电咨询、修改参合信息、盖章的参合农民，一定要认真对待，解释到位，努力做到不让一位农民带着不满和疑惑离开，不让农民多走弯路。（三）突出监督管理，保障基金安全。1、加强制度建设，强化内部监督。借鉴外地经验，结合自身实际，制定下发《东平县新农合定点医疗机构审核量化标准》，实施“罚扣并举”措施，进一步完善制度约束机制，强化各经办机构工作人员的责任，切实做到有章可循、有据可查。2、健全长效监管机制，强化日常监督。每月采取定期、不定期明察暗访的形式，深入到定点医疗机构、村庄、农户进行督查，监督卫生服务质量、药品药价、患者出院补偿等情况，严格要求对患者身份确认准确、补偿及时、手续完备、服务态度热情。3、落实公示制度，强化民主监督。召开2次社会监督员会议，对监督员反映的建议和意见进行梳理和采纳，对反映的问题及时进行纠正；各级各类定点医疗机构公开药品价格、公开收费标准、公开举报电话，公示本单位的报销金额，认真落实“三公开一公示”制度；继续实行实名制举报，公布举报电话、举报内容，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用，保证参合农民的知情权和监督权。4、认真落实举报制度。热情受理举报电话，针对举报内容，迅速组织相关人员查证落实，一经查实，根据有关规定，相应作出严肃处理。5、实行动态管理，严格责任追究。定期与不定期地采取明察暗访等多种形式，加大对定点医疗机构违法违纪行为的专项整治力度，对违反新农合规章制度的、考核不合格的、群众不满意的定点医疗机构、新农合经办机构的负责人、直接责任人予以严肃处理，情节严重的，对定点医疗机构给予警告、限期整改，直至取消定点资格；对医护人员依据有关执业法规严肃查处，直至吊销执业资格证书；对经办人员予以调离工作岗位或辞退；对有关管理人员予以降级、撤职直至开除处分。触犯刑律的，依法追究刑事责任。对违规违纪行为隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严追究有关领导责任。6、加强药品网络建设，控制医药费用不合理增长实施新农合与一体化药品配送、药品招标同步报账、同步审核制度。每月与招标办、结算中心联合，核对一体化药品配送、药品招标与新农合报销款数额配比情况，坚决杜绝假劣药品流入市场，堵塞非法药品经营活动，确保农民用上安全、有效、经济的放心药；将费用控制指标纳入了定点