支气管哮喘诊治新进展(同名698)课件

支气管哮喘诊治

新进展

重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅支气管哮喘诊治

新进展

重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心1哮喘–全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发病50%哮喘在3岁发病哮喘–全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发病2儿童哮喘的患病率:0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34%

我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33%>80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病男:女=2:1哮喘的流行病学儿童哮喘的患病率:哮喘的流行病学31994年2002年2005年2006年全球哮喘防治创议(GINA方案)1994年全球哮喘防治创议(GINA方案)42002年GINA方案

更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类2005年GINA方案

收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容

2002年GINA方案52005GINA2006GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）4按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分2006年GINA2005GINA2006GINA1哮喘治疗的目标是达到并61998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广GINA方案的国际研讨会2002年,WHO修订本GINA方案2003年浙江嘉兴会议2004年厦门小儿呼吸年会1998年儿童哮喘防治常规7哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症

这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中8病因尚不完全清楚多因素参与病因尚不完全清楚9遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性遗传因素Atopy-特应质10呼吸道感染病毒感染：小儿30~42%，婴幼儿高达90%，成人3%

肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数

吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂

其他：包括非特异性刺激物，运动，精神因素，气候变化，食物，药物。环境因素呼吸道感染环境因素11发病机制发病机制1270年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”1380年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要吸入糖皮质激素80年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”14目前对哮喘的认识

“平行学说”

炎症学说吸入糖皮质激素痉挛学说支气管扩张剂目前对哮喘的认识

“平行学说”15慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说16免疫学发病机制Th亚群功能失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Tr/Th17??!!Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制Th亚群功能失衡Th1Th2Th1Th2正常哮17IgE-I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作IgE-I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子致敏原平滑肌收18IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性IL-5-嗜酸性粒细胞IL-519气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进神经调节机制气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(20遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌呼吸道感染过敏原运动精神免疫学发病机制神经调节机制遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿呼吸21临床表现临床表现22AsthmaisavariablediseaseAsthmaisavariabledisease23急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床分期急性发作期（exacerbation)临床分期24咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现急性发作期表现25哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。哮喘危重（持续）状态哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸26慢性持续期表现咳嗽胸闷喘息运动受限睡眠受影响慢性持续期表现27并发症表现肺炎肺不张气胸纵膈气肿并发症表现肺炎28症状、体征消失,儿童肺功能恢复：FEV1或PEF80％预计值并维持四周以上。缓解期定义症状、体征消失,儿童肺功能恢复：缓解期29嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1.舒张试验2.激发试验X线检查血气分析辅助检查嗜酸性细胞计数辅助检查30ß2受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后，FEV1和PEF上升>=15%可判定为阳性计算公式：

用药后肺功能值—用药前肺功能值变化率=—————————————————100%用药前肺功能值支气管舒张试验支气管舒张试验31支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0下降率(%)正常

过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV32PEF变异率日内最高PEF—日内最低PEFPEF变异率=—————————————————100%

½（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率>20%有意义PEF变异率33嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1.舒张试验2.激发试验X线检查血气分析辅助检查嗜酸性细胞计数辅助检查342006GINA：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷（ATAQ）

2006GINA：哮喘控制评估工具35问题1：在过去4周中，在工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间1分大多数时候2分有些时候3分很少时候4分没有5分得分问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次1分一天1次2分每周3至6次3分每周1至2次4分完全没有5分得分问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多1分每天2至3晚2分每周1次3分1至2次4分没有5分得分问题4:在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上1分每天1至2次2分每周2至3次3分每周1次或更少4分没有5分得分问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制1分控制很差2分有所控制3分控制很好4分完全控制5分得分哮喘控制测试表问题1：所有时间1分得分问题2：36问题1：今天你的哮喘怎样？很差0分差1分好2分很好3分得分问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？这是一个大问题0分这个问题我不喜欢1分这是一个小问题，我能应付2分没有问题3分得分问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会0分会，大部分时间会1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间0分会，大部分时间1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题5：在过去4周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题6：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题7：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在夜间醒来？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分儿童哮喘控制测试表问题1：很差0分得分问题2：这是37诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断38哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状病史除外其他喘息性疾病哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价病史除外其他喘息性疾病392005年的GINA方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征2005年的GINA方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿40婴幼儿喘息的分类

GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006婴幼儿喘息的分类GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘41各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息GlobalInitia42晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativefor43儿童哮喘的诊断2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病:

囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一儿童哮喘的诊断2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难44婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006诊断标准：婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）GlobalI45年龄<3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗婴幼儿哮喘年龄<3岁，喘息发作3次1、2、5确诊婴幼儿哮喘46反复发作喘息、气促、胸闷，多有诱因发作时肺哮鸣音支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病不典型患儿：舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV115%（+）激发试验：儿童哮喘反复发作喘息、气促、胸闷，多有诱因儿童哮喘47婴幼儿哮喘反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效；患儿“感冒”反复发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘治疗好转婴幼儿喘息分为两类：在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、结核、先天性上下气道畸形等。婴幼儿哮喘反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗48咳嗽持续或反复发作>1月，无感染症或长期抗生素无效支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作>1月，无感染症或长期抗生素无效咳嗽变异性49哮喘严重度分级分级日间症状夜间症状PEF或FEV1PEF变异率一级轻度间歇<1次/周<2次/月>=80%<20%二级轻度持续>1次/周<1次/天>2次/月>=80%20%-30%三级中度持续每日均有症状>1次/周60-80%>30%四级重度持续连续有症状、体力活动受限频繁<=60%>30%哮喘严重度分级分级日间症状夜间症状PEF或FEV1一级<1次50注意事项根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。注意事项根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情51治疗期间哮喘严重度分级目前情况原先间歇发作治疗轻度持续级别中度持续一级间歇发作间歇发作轻度持续中度持续二级轻度持续轻度持续中度持续重度持续三级中度持续中度持续重度持续重度持续四级重度持续重度持续重度持续重度持续治疗期间哮喘严重度分级目前情况原先治疗级别一级间歇发作轻度持522006GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA委员会修订的《哮喘管理和预防的全球策略》报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级2006GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA委53临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（或最少）每周≥2次任何1周出现≥3次活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次评估哮喘控制水平临床特征控制部分控制未控制白天症状无（或最少）每周≥2次任何542006GINA：哮喘临床控制定义无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA：哮喘临床控制定义无（或≤2次/周）白天症55哮喘急性发作病情严重度分级气促体位讲话能力精神意识出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音脉博吸入2

受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%）PaO2PaCO2SaO2pH哮喘急性发作病情气促PaO256治疗治疗57无(或≤2次/周)日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度需要缓解药物体力活动和运动不受限肺功能正常或接近正常最少或没有药物副作用2005年2006年哮喘治疗的目标无(或≤2次/周)日间症状最少或没有症状，包括夜间症状2058获得哮喘最佳控制---良好控制完全控制GOAL获得哮喘最佳控制---良完全控制GOAL592006GINA：哮喘治疗目标哮喘治疗目标——达到并维持哮喘临床控制哮喘控制部分控制未控制2006GINA：哮喘治疗目标哮喘治疗目标——达到并维持哮602006GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式2006GINA治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平2006GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治61生活质量

LifeQuality生活质量62治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化63治疗方案阶梯式治疗降阶治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。治疗方案阶梯式治疗64短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮质激素长期预防65短效2

受体激动剂：沙丁胺醇新一代长效2

受体激动剂福美特罗、沙美特罗，持续8～12小时；长效口服2

受体激动剂福美特罗（安通克）、美普清、帮备2受体激动剂短效2受体激动剂：沙丁胺醇2受体激动剂662激动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力2激动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张67糖皮质激素口服：强地松1～2mg/kg/日(<30mg)X1~7天静脉：琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次或甲基强的松龙1～2mg/kg/次；每日2～3次糖皮质激素口服：强地松1～2mg/kg/日(<30mg68糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成69其他药物茶碱3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症：0.6~0.9mg/kg/hX3h维持，血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反应抗胆碱能药物-溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250ug=6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次>6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次抗生素其他药物茶碱70哮喘的预防用药吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g丙酸氟替卡松（辅舒酮）:50g,125g丁地去炎松（普米克）舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g

信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g

吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂雾化溶液哮喘的预防用药吸入激素：71常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系药物种类低剂量（ug)中剂量（ug)高剂量（ug)丙酸倍氯米松氟替卡松布地奈德100-400100-200100-400400-800200-500400-800>800>500>800常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系药物种类低剂量（u72年龄适合的装置备选装置小于4岁带面罩的储物罐面罩雾化吸入4-6岁带口含嘴的储物罐面罩雾化吸入大于6岁干粉吸入口含嘴雾化吸入给药途径年龄适合的装置备选装置小于4岁带面罩的储物罐面罩雾化吸入4-73其他治疗

白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁）2-5岁4mgqN6-14岁5mgqN>15岁10mgqN

抗过敏药物

特异性免疫脱敏

免疫调节剂－－因反复呼吸道感染诱发喘息发作者其他治疗白三烯受体拮抗剂-孟鲁斯特（顺儿宁）74<5岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度持续中度持续不需任何药物低剂量吸入激素100-200g/d吸入激素(100-400g/d)其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂吸入激素(400-600g/d)其他治疗：吸入激素(400-600g/d)+缓释茶碱吸入激素(400-600g/d)+口服长效2

激动剂吸入激素(400-600g/d)+白三烯调节剂降阶治疗哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量重度持续吸入激素(600-800g/d)+吸入长效2激动剂加以下治疗：缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2激动剂口服激素<5岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度持续中度持续不需任何药物吸75哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制

5岁以内儿童的哮喘管理具有一定特殊性建立良好医患合作关系——5岁以内患儿需要父母或其监护人代替患儿本人与医师沟通病情,疾病教育的对象往往并非患儿本人最佳哮喘控制药物是ICS1)建议初始治疗选用低剂量(根据5岁以下儿童ICS等效剂量表换算)2)如果低剂量ICS无法控制症状,增加剂量是最佳选择

3)当患儿使用吸入药物装置时,父母或监护人必须在旁监督

4）如果中等剂量ICS仍不能控制哮喘,联合治疗或添加其他药物

(长效β2受体激动剂、白三烯调节剂或茶碱)的治疗方法在该年龄组还未进行过相关研究有相当一部分5岁以内患儿的哮喘相关症状会自行消失,

医师每年必须对患儿随访至少2次,以决定是否需要继续治疗2006年GINA：5岁以内的哮喘患儿哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制2006年GINA：76>5岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度持续中度持续不需任何药物低剂量吸入激素100-200g/d吸入激素(100-400g/d)其他治疗缓释茶碱色苷酸钠白三烯调节剂吸入激素(200-400g/d)+吸入型长效2

激动剂)其他治疗：吸入激素(200-400g/d)+缓释茶碱吸入激素(200-400g/d)+口服长效2

体激动剂吸入激素(400-600g/d吸入激素(200-400g/d)+白三烯调节剂吸入激素(400-800g/d)+吸入型长效2

激动剂加以下治疗：缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2

激动剂口服激素抗IgE单抗降阶治疗哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量重度持续>5岁儿童哮喘防治方案轻度间歇轻度持续中度持续不需任何药物吸77为达到哮喘控制的治疗方案控制确定并维持最低控制剂量部分控制考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制升级治疗直至达到哮喘控制为达到哮喘控制的治疗方案控制部分控制未控制78哮喘教育环境因素控制按需使用短效β2激动剂

按需使用短效β2激动剂

首选控制治疗方案方案1方案2增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋长效β2激动剂中高剂量ICS＋长效β2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）治疗级别12345为达到哮喘控制的治疗方案哮喘教育环境因素控制按需使用短效β2按需使用短效β2激动剂79哮喘持续状态的处理给氧支气管扩张剂糖皮质激素抗胆碱能药物氨茶碱硫酸镁其他治疗机械通气哮喘持续状态的处理给氧80机械通气的指征持续严重呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2>=65mmHg机械通气的指征持续严重呼吸困难81预防提高对疾病的认识配合防治、控制哮喘发作、维持长期稳定提高患者生活质量预防提高对疾病的认识82哮喘的教育内容哮喘的本质哮喘的病因病情监控常用药物作用、不良反应MDI及储雾器的应用PEF的测定与临床意义记录哮喘日记与医师共同制定治疗方案根据病情变化自己调整治疗方案学习避免哮喘发作的各种技术哮喘的教育内容哮喘的本质83哮喘的预防一级预防:

在明确有危险因素接触之前，采取预防措施，目的是防治易感个体发展成哮喘；二级预防：哮喘无症状或症状轻微时给予及早诊断和适当的治疗，预防哮喘的进一步发展；三级预防：避免接触过敏原和非特异性触发因素，减少或避免哮喘的急性发作。哮喘的预防一级预防:在明确有危险因素接触之前，采取预防措施84儿童哮喘的预防一级预防

胚胎期新生儿二级预防

生后1-2年三级预防儿童哮喘的预防一级预防85谢谢您的关注！！！谢谢您的关注！！！86支气管哮喘诊治

新进展

重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心刘恩梅支气管哮喘诊治

新进展

重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心87哮喘–全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发病50%哮喘在3岁发病哮喘–全球关注的公共卫生问题80%哮喘在5岁以前首次发病88儿童哮喘的患病率:0-14岁哮喘患病率：1988-1990年0.11-2.03%，2000年0.12-3.34%

我市儿童患病率10年前1.65%,2000-2001年达5.33%>80%在5岁以前首次发病,50%在三岁发病男:女=2:1哮喘的流行病学儿童哮喘的患病率:哮喘的流行病学891994年2002年2005年2006年全球哮喘防治创议(GINA方案)1994年全球哮喘防治创议(GINA方案)902002年GINA方案

更新了在哮喘管理与预防方面最新的研究成果,分析评估了这些研究证据的可靠性,根据循证医学的原则,将获得的证据分为六类2005年GINA方案

收集了从2004年1月至12月有关哮喘防治的研究成果共298篇文章,其中25篇文章被专家们确定加入或取代已有的参考文献,引入新的观点,成为推荐防治方案中的内容

2002年GINA方案912005GINA2006GINA1哮喘治疗的目标是达到并维持控制（8项）哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）2无强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制3严重程度分级按临床控制状况分级（控制，部分控制，未控制）4按照严重程度给予相应治疗治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制5只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案明确哮喘控制3月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗6气流受限可逆性测试只用于诊断气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制7未对LABA单用和联合用药作出具体评价LABA不作为单用的维持治疗，应与ICS联合8哮喘管理计划分6部分重新制定的哮喘管理计划，包括5部分2006年GINA2005GINA2006GINA1哮喘治疗的目标是达到并921998年儿童哮喘防治常规1999年在广州召开推广GINA方案的国际研讨会2002年,WHO修订本GINA方案2003年浙江嘉兴会议2004年厦门小儿呼吸年会1998年儿童哮喘防治常规93哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、及气道上皮细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症

这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄哮喘的定义由多种炎性细胞(嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中94病因尚不完全清楚多因素参与病因尚不完全清楚95遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70-80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性遗传因素Atopy-特应质96呼吸道感染病毒感染：小儿30~42%，婴幼儿高达90%，成人3%

肺炎支原体和肺炎衣原体感染细菌感染少数

吸入性变应原：虫螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂

其他：包括非特异性刺激物，运动，精神因素，气候变化，食物，药物。环境因素呼吸道感染环境因素97发病机制发病机制9870年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”哮喘主要是支气管痉挛舒张支气管平滑肌支气管扩张剂70年代和80年代初的哮喘认识

“痉挛学说”9980年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”哮喘是Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症，其它不重要吸入糖皮质激素80年代和90年代初的哮喘认识

“炎症学说”100目前对哮喘的认识

“平行学说”

炎症学说吸入糖皮质激素痉挛学说支气管扩张剂目前对哮喘的认识

“平行学说”101慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说慢性炎症危险因素危险因素气道慢性炎症学说102免疫学发病机制Th亚群功能失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Tr/Th17??!!Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制Th亚群功能失衡Th1Th2Th1Th2正常哮103IgE-I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作IgE-I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子致敏原平滑肌收104IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5105气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)哮喘存在:-肾上腺素能受体功能,迷走张力亢进神经调节机制气道神经调节:胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(106遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌呼吸道感染过敏原运动精神免疫学发病机制神经调节机制遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿呼吸107临床表现临床表现108AsthmaisavariablediseaseAsthmaisavariabledisease109急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)临床分期急性发作期（exacerbation)临床分期110咳嗽喘息胸闷呼吸困难呼气相延长,呼气相的哮鸣音急性发作期表现急性发作期表现111哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸困难不能缓解者。哮喘危重（持续）状态哮喘严重发作,经合理使用拟交感神经药物和茶碱类药物,呼吸112慢性持续期表现咳嗽胸闷喘息运动受限睡眠受影响慢性持续期表现113并发症表现肺炎肺不张气胸纵膈气肿并发症表现肺炎114症状、体征消失,儿童肺功能恢复：FEV1或PEF80％预计值并维持四周以上。缓解期定义症状、体征消失,儿童肺功能恢复：缓解期115嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1.舒张试验2.激发试验X线检查血气分析辅助检查嗜酸性细胞计数辅助检查116ß2受体激动剂雾化吸入或0.1%肾上腺素皮下注射(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)。15分钟后，FEV1和PEF上升>=15%可判定为阳性计算公式：

用药后肺功能值—用药前肺功能值变化率=—————————————————100%用药前肺功能值支气管舒张试验支气管舒张试验117支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0下降率(%)正常

过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV118PEF变异率日内最高PEF—日内最低PEFPEF变异率=—————————————————100%

½（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF变异率>20%有意义PEF变异率119嗜酸性细胞计数血清IgE皮肤过敏原试验肺功能检查1.舒张试验2.激发试验X线检查血气分析辅助检查嗜酸性细胞计数辅助检查1202006GINA：哮喘控制评估工具采用哮喘评估工具评估患者哮喘控制水平哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷（ATAQ）

2006GINA：哮喘控制评估工具121问题1：在过去4周中，在工作、学习或在家中，有多少时候哮喘防碍您进行日常活动？所有时间1分大多数时候2分有些时候3分很少时候4分没有5分得分问题2：在过去4周内，您有多少次呼吸困难？每天不止次1分一天1次2分每周3至6次3分每周1至2次4分完全没有5分得分问题3：在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？每周4晚或更多1分每天2至3晚2分每周1次3分1至2次4分没有5分得分问题4:在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（比如沙丁胺醇）？每周3次以上1分每天1至2次2分每周2至3次3分每周1次或更少4分没有5分得分问题5：您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？没有控制1分控制很差2分有所控制3分控制很好4分完全控制5分得分哮喘控制测试表问题1：所有时间1分得分问题2：122问题1：今天你的哮喘怎样？很差0分差1分好2分很好3分得分问题2：当你在跑步、锻炼或运动史，哮喘是多大的问题？这是一个大问题0分这个问题我不喜欢1分这是一个小问题，我能应付2分没有问题3分得分问题3：你会因哮喘而咳嗽吗？会，一直都会0分会，大部分时间会1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题4:你会因哮喘在夜间醒来吗？会，所有时间0分会，大部分时间1分会，有些时候会2分从来不会3分得分问题5：在过去4周里您的孩子有多少天有日间哮喘症状？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题6：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分问题7：在过去4周里您的孩子有多少天因为哮喘在夜间醒来？没有5分1-3天4分4-10天3分11-18天2分19-24天1分每天0分得分儿童哮喘控制测试表问题1：很差0分得分问题2：这是123诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断124哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状病史除外其他喘息性疾病哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价病史除外其他喘息性疾病1252005年的GINA方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿本身无特应质体质，也无过敏性疾病阳性家族史，喘息症状通常在学龄前期消失有特应质体质，其喘息症状持续整个儿童期至成人，患儿出现气道慢性炎症的特征2005年的GINA方案婴幼儿喘息与病毒感染相关的喘息，患儿126婴幼儿喘息的分类

GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘息分为三类：暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006婴幼儿喘息的分类GINA2006将5岁及5岁以下儿童的喘127各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息GlobalInitia128晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006各种婴幼儿喘息的特点晚发喘息（哮喘）GlobalInitiativefor129儿童哮喘的诊断2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难于诊断的哮喘之列年龄越小，哮喘的诊断越慎重，需要与其他引起婴幼儿反复喘息的疾病:

囊性纤维变,反复牛奶吸入,原发纤毛不动综合征,原发免疫功能缺陷,先天性心脏病和先天性气管支气管狭窄等相鉴别哮喘的诊断主要依据反复喘息的病史、发作时的临床症状与体征，结合肺功能检查，除外其他疾病可以诊断哮喘。诊断性治疗也是诊断小儿哮喘的有效方法之一儿童哮喘的诊断2005年GINA方案仍然将儿童哮喘放在特别难130婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2006诊断标准：婴幼儿哮喘的诊断反复发作的喘息（>1次/月）GlobalI131年龄<3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗婴幼儿哮喘年龄<3岁，喘息发作3次1、2、5确诊婴幼儿哮喘132反复发作喘息、气促、胸闷，多有诱因发作时肺哮鸣音支气管舒张剂有明显疗效除外其他喘息、胸闷和咳嗽等疾病不典型患儿：舒张试验：喘乐宁吸入；肾上腺素；FEV115%（+）激发试验：儿童哮喘反复发作喘息、气促、胸闷，多有诱因儿童哮喘133婴幼儿哮喘反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗无效，抗哮喘治疗有效；患儿“感冒”反复发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘治疗好转婴幼儿喘息分为两类：在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、结核、先天性上下气道畸形等。婴幼儿哮喘反复或持续咳嗽，或呼吸道感染时伴有喘息，抗生素治疗134咳嗽持续或反复发作>1月，无感染症或长期抗生素无效支扩剂（喘乐宁）咳嗽缓解（基本诊断条件）个人或家庭过敏史、气道高反应性、皮肤变异原（+）辅诊除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽变异性哮喘咳嗽持续或反复发作>1月，无感染症或长期抗生素无效咳嗽变异性135哮喘严重度分级分级日间症状夜间症状PEF或FEV1PEF变异率一级轻度间歇<1次/周<2次/月>=80%<20%二级轻度持续>1次/周<1次/天>2次/月>=80%20%-30%三级中度持续每日均有症状>1次/周60-80%>30%四级重度持续连续有症状、体力活动受限频繁<=60%>30%哮喘严重度分级分级日间症状夜间症状PEF或FEV1一级<1次136注意事项根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估。出现某级严重度中的任何一项征象，就足够将患者归入该级中。轻度间歇出现严重发作的儿童应按中度持续的哮喘治疗。哮喘患儿在任何一级严重度，甚至轻度间歇，都可以发生严重哮喘发作。注意事项根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情137治疗期间哮喘严重度分级目前情况原先间歇发作治疗轻度持续级别中度持续一级间歇发作间歇发作轻度持续中度持续二级轻度持续轻度持续中度持续重度持续三级中度持续中度持续重度持续重度持续四级重度持续重度持续重度持续重度持续治疗期间哮喘严重度分级目前情况原先治疗级别一级间歇发作轻度持1382006GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA委员会修订的《哮喘管理和预防的全球策略》报告中，全篇强调了“哮喘临床控制”这一概念GINA推荐，在制定治疗方案时，采用哮喘控制水平分级方法取代过去的哮喘病情严重度分级方法，即将哮喘分为控制、部分控制以及未控制三个等级2006GINA重点：“哮喘临床控制”2006年GINA委139临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（或最少）每周≥2次任何1周出现≥3次活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年≥1次任何1周有1次评估哮喘控制水平临床特征控制部分控制未控制白天症状无（或最少）每周≥2次任何1402006GINA：哮喘临床控制定义无（或≤2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA：哮喘临床控制定义无（或≤2次/周）白天症141哮喘急性发作病情严重度分级气促体位讲话能力精神意识出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音脉博吸入2

受体激动剂PEF占正常预计值的百分数（%）PaO2PaCO2SaO2pH哮喘急性发作病情气促PaO2142治疗治疗143无(或≤2次/周)日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊去看病或去医院最低限度需要缓解药物体力活动和运动不受限肺功能正常或接近正常最少或没有药物副作用2005年2006年哮喘治疗的目标无(或≤2次/周)日间症状最少或没有症状，包括夜间症状20144获得哮喘最佳控制---良好控制完全控制GOAL获得哮喘最佳控制---良完全控制GOAL1452006GINA：哮喘治疗目标哮喘治疗目标——达到并维持哮喘临床控制哮喘控制部分控制未控制2006GINA：哮喘治疗目标哮喘治疗目标——达到并维持哮1462006GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治疗模式2006GINA治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平2006GINA：哮喘治疗模式以哮喘临床控制为目标的哮喘治147生活质量

LifeQuality生活质量148治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健

治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化149治疗方案阶梯式治疗降阶治疗：哮喘控制至少维持3个月，逐步降级至最低维持量。升级治疗：如哮喘症状未得到控制，则考虑升级治疗，但应考虑其他因素的参与。治疗方案阶梯式治疗150短效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素长期预防药物哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮质激素长期预防151短效2

受体激动剂：沙丁胺醇新一代长效2

受体激动剂福美特罗、沙美特罗，持续8～12小时；长效口服2

受体激动剂福美特罗（安通克）、美普清、帮备2受体激动剂短效2受体激动剂：沙丁胺醇2受体激动剂1522激动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力2激动剂的作用原理气道平滑肌松弛而导致支气管扩张153糖皮质激素口服：强地松1～2mg/kg/日(<30mg)X1~7天静脉：琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次或甲基强的松龙1～2mg/kg/次；每日2～3次糖皮质激素口服：强地松1～2mg/kg/日(<30mg154糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成减少微血管渗漏抑制细胞因子合成增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性糖皮质激素作用机理干扰花生四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成155其他药物茶碱3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症：0.6~0.9mg/kg/hX3h维持，血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反应抗胆碱能药物-溴化异丙托品雾化溶液：每1ml含药物250ug=6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次>6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次抗生素其他药物茶碱156哮喘的预防用药吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）:100g,250g丙酸氟替卡松（辅舒酮）:50g,125g丁地去炎松（普米克）舒利迭（沙美特罗+辅舒酮）:50/100g

信必可（福美特罗+布地奈德）：1.6/80g

吸入剂型：压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂雾化溶液哮喘的预防用药吸入激素：157常用吸入型糖皮质激素每日用量高低与互换关系药物种类低剂量（ug)中剂量（ug)高剂量