成分输血与临床决策培训课件

成分输血与临床决策BloodComponentsandTransfusionDecision

深圳市血液中心孔令魁2009.9深圳大梅沙1成分输血与临床决策1成分输血与临床决策

2009.9深圳一、近代输血与成分血：1.血型的发现2.ACD与全血保存3.血液储存损伤4.输血的潜在风险5.输血5.血液筛查的局限性6.成分血的制备及意义7.血液制剂单位2成分输血与临床决策201900年，奥地利科学家卡尔.兰德斯泰纳发现了人类ABO血型，1930年获得医学和生理学诺贝尔奖。目前已知的红细胞血型约250个抗原。分属于23个独立系统

1.血型的发现KarlLandsteiner(

1868-1943)31900年，奥地利科学家卡尔.兰德斯泰纳发Lewisohn(1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科医生输血赢得了时间。巴塞罗纳战场（1936）、马德里战场（1937年）添加枸缘酸纳的储存血的输血实践。LoutitandMollison（1943）研制了ACD配方。2.ACD与全血保存4Lewisohn(1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科55ACD配方(枸橼酸+葡萄糖):

AnticoagulantCitrateDextroseSolutionACD仅针对全血中的RBC保存而设计的；质量依据：输后24小时RBC存活率＞70％；ACD全血4℃保存第21天正好满足这一要求；未考虑RBC功能改变，何况其他成分6ACD配方(枸橼酸+葡萄糖):6图示：

1个RBC通过肺部毛细血管大约只需1/1000秒的时间。在循环中RBC通过变形可以挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙（电镜扫描图）。

全血保存的问题：RBC的变形能力如何？

RBC的携氧能力如何？

3.血液储存损伤BloodStorageLesions7图示：3.血液储存损伤7ACD全血保存与储存损伤ACD保存第天电镜扫描图1515218ACD全血保存与储存损伤ACD保存1515218RBC储存损伤与参数改变SNO-Hb↓氧化反应生化代谢生物机能改变9RBC储存损伤与参数改变SNO-Hb↓氧化反应生化代谢生物红细胞释放ATP，促进血管舒张10红细胞释放ATP，促进血管舒张10

2,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高则红细胞携氧能力强，反之则下降。全血在4℃条件下保存一周，RBC的2,3DPG显著下降，保存第21天完全消失。RBC输入体内约8小时之后，2,3DPG开始恢复，RBC逐渐恢复正常的携氧功。112,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高ACD全血储存RBC

21天（ACD4℃保存）输入体内后24h存活率≥70%WBC5天(粒细胞-淋巴细胞-单核细胞)血小板24小时丢失50%的功能72小时丢失100%的功能

5天后几乎丧VIII因子

失全部活性24小时丢失50%的活性V因子3-5天丢失50%活性12ACD全血储存RBC12血液贮存过程中细胞因子的释放增加*********p<0.05**p<0.01KristianssonMetal.ActaAnesthScand1996;40:49613血液贮存过程中细胞因子的释放增加*********p<0

4.输血的潜在风险风险一：输血不良反应风险二：感染病原体144.输血的潜在风险风险一：血型不合的急性或迟发型溶血反应淋巴细胞导致Ta-GVHD

HLA\HPA与难治性血小板输注细胞炎症因子的免疫负调节作用被动输入抗体或脂质引发TRALI风险一：输血不良反应15血型不合的急性或迟发型溶血输血对心外手术的影响及增加感染的机会UnitsofBloodn=738Leal-Novaletal.Chest2001;119:1461Percentage16输血对心外手术的影响及增加感染的机会UnitsofBlo肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV新现/重现病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、vCJD寄生虫：梅毒螺旋体、疟原虫、美洲锥虫、巴贝西虫血液细菌污染：败血症风险二：传播感染性疾病17肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV风险二：传播开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源实行严格的血液质量控制和管理血液筛查必须两次平行筛查，避免试剂和人为操作误差其他措施：采购质量更加可靠的进口试剂、增加核酸检测加强输血安全的策略：提高输血有效性的策略：加强采供血机构血液采集、运输、保存的管理和质量控制大力推广成分输血，提高成分输血比例提高临床合理用血比例，减少血液的滥用和节约资源5.血液筛查的局限性18开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源加强输血安全的策略：提高美国血液筛查年鉴70727476788082848688909294969800020406SyphilisHBsAgAnti-HIV-1 Anti-HIV-1/HIV-2Anti-HTLVAnti-HBcALTAnti-HCVHIV-1p24AgHIV-1NATHCVNATPlasmaonlyPlasmaonlyHAVNATB19NATBactWNVNATHBVNAT?Chagas?19美国血液筛查年鉴7072747678808284868890中国血液筛查项目病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAg丙肝病毒Anti-HCV艾滋病Anti-HIV肝炎病毒替代方法ALT梅毒螺旋体病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAgAnti-HBc丙肝病毒Anti-HCVHCV-NAT爱滋病毒Anti-HIV-1/-2HIV-p24AgHIVNAT西尼罗河病毒WINNAT（Plasmaonly）人类嗜T淋巴细胞病毒Anti-HTLV梅毒螺旋体美洲锥虫CHagas？细菌污染血小板细菌培养美国血液筛查项目20中国血液筛查项目病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAg丙肝病观察到的血液感染性风险血液制剂细菌污染风险HBV

<1in50万*HCV

<1in2百50万HIV

1in

2百50万

平均污染率1in2000败血症反应率1in10万摘自BlajchmanMA,TransMedRev,2004;18:11-242006后增加抗HBc核心抗体的检测本资料来自于德国红十字1997-2005的评估,当血液经过ELISA-和PCR-筛查阴性后的残余风险死亡率~1in25万血液污染PK感染性风险

21观察到的血液感染性风险血液制剂细菌污染风险HBV<应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血的疗效。减少血液中与输血并发症相关的有害成分或物质，提高输血的安全性。

6.成分血：任务与制备成分输血的任务22应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血悬浮红细胞（PackedRBC）新鲜冰冻血浆（FreshFrozenPlasma，FFP）新鲜采集的全血浓缩血小板（Plateletconcentrats，PC）新鲜采集的全血随时送到血液中心成分科，在6小时内完成成分的分离制备成分血制备流程23悬浮红细胞新鲜冰冻血浆新鲜采集的全血浓缩血小板新鲜采集的全血全血采集ACD抗凝全血大容量低温离心完全密闭的环境中，通过离心技术分离各种成分。24全血采集ACD抗凝全血大容量低温离心完全密闭的环成分血制备流程血袋→玻璃瓶白膜(白细胞)红细胞悬液富血小板血浆血小板FFP血小板冷上清25成分血制备流程血袋→玻璃瓶白膜(白细胞)红细胞悬液富血小板血200ml全血：

1单位红细胞

100ml血浆1冷沉淀单位1单位血小板10U血小板=

1治疗量机采血小板

7.血液制剂单位26200ml全血：7.血液制剂单位26成分输血与临床决策2009.9深圳二、成分血介绍红细胞制剂血小板制剂血浆制剂冷沉淀制剂27成分输血与临床决策二、成分血介绍27

红细胞悬液去白红细胞洗涤红细胞幅照红细胞冰冻红细胞红细胞制剂28红细胞悬液28制备：

全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4℃保存35天；

用量：每2单位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血时）适应证：纠正因慢性贫血或急性失血导致的低氧血症。注意事项：前15分钟慢速输注，观察无反应后。（1）红细胞（悬液）29制备：全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4℃保存制备：红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数

1×109/L→1×106/L适应证：需多次输血的慢性贫血患者减少非溶血性输血发热反应（WBC＜5×106/L减少CMV的传播风险减少同种免疫和难治性血小板输注建议：经济条件许可应广泛使用（2）去白红细胞30制备：红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数制备：生理盐水洗涤3～4次,去除＞90%血浆、＞80%WBCs用量：成人每输约2.5u可以提高Hb10g/L。适应证：IgA缺失且产生相应抗体的贫血患者；可能减少多次输血患者严重的经常性的输血发热反应、荨麻诊和过敏反应自身免疫溶血性贫血患者；注意事项：洗涤破坏部分RBC，盐水悬浮的洗红允许在4℃保存24小时，输注前仅需做主侧交叉试验。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。（3）洗涤红细胞31制备：生理盐水洗涤3～4次,去除＞90%血浆、＞80%WB制备：RBC经25-30Gy辐照；适应证：适用于免疫抑制（骨髓移植等）贫血患者预防Ta-GVHD。制备：稀有血型红细胞在甘油介质中于-80℃低温下保存长期保存。适应证：稀有血型输血。（4）辐照红细胞（5）冰冻红细胞32（4）辐照红细胞（5）冰冻红细胞32制剂名称主要特点与适应症红细胞悬液纠正贫血性低氧血症，2u提升成人Hb约10g/L去白红细胞残余WBCs＜106/L，适用需多次输血的贫血患者和CMV阴性患者。洗涤红细胞去除了大部分的血浆蛋白、抗体和电解质，适用同种异体蛋白过敏的先天性IgA缺乏症辐照红细胞预防免疫抑制患者发生Tr-GVHD，骨髓移植患者输血须先滤白再辐照。冻存红细胞主要用于较稀有血型RBC的长期保存。红细胞主要特点与适应症一览表33制剂名称主要特点与适应症红细胞悬液纠正贫血性低氧血症，2u提

依据采集制备方式的不同手工分离血小板(Pooledplatelet)机采血小板(Apheresisplatelet)依据保存方式的不同液体血小板（Liquidplatelet）冻存血小板（Frozenplatelet）2.血小板制剂34依据采集制备方式的不同34制备：由新鲜全血离心分离血小板，4-6袋随机ABO同型PC混合而成一个治疗量，含2.0×1010血小板数；特点：残留一定数量的WBC和RBC，建议滤白制备：由全自动血小板采集机从单一供者用采集一个治疗量，含有2.5×1010血小板数；特点：残留WBC＜1×108/L和RBC＜5×108/L

（1）手工分离血小板（2）机采血小板35制备：由新鲜全血离心分离血小板，4-6袋随机ABO同型PC保存：特制透气保存袋于4℃水平震荡条件下保存5天；特点：容易细菌生长。制备：制备24和之内的血小板添加DMSO；保存：于-80℃保存一年；特点：治疗性输注效果显著，预防性输注效果不理想；可以保证临床的及时供应；DMSO有抑菌作用，深地低温也不易长菌。（3）液体血小板（4）冻存血小板36保存：特制透气保存袋于4℃水平震荡条件下保存5天；（3）液体（1）新鲜冰冻血浆（FFP）（2）普通血浆（Plasma）（3）液体血浆（Liquidplasma）（4）冷上清（CDP）（Cryo-depletedplasma）3.血浆制剂37（1）新鲜冰冻血浆（FFP）37制备:全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时间在6h之内,含有全部的凝血因子；适应证:补充凝血因子缺失;非适应证：扩容、增加胶体渗透压、补充白蛋白、增加免疫力、补充营养用量:凝血因子缺失：

10-15mL/Kg凝血因子缺失伴急性失血：

15-30mL/Kg维持剂量：5

mL/Kg1.FFP38制备:全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆；适应证：除不含Ⅴ、Ⅷ因子外，用途同FFP；（2）普通血浆（3）液体血浆制备：血浆事先溶化存放于4℃冰箱保存5天；用途：紧急情况下发往临床（10分钟之内）适应证：同普通血浆备注：美国FDA标准39制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆；（2）制备：FFP去除冷沉淀后的上清液；特点：除不含5种冷凝血因子外，其余凝血因子同普血浆；适应证：替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治疗；血栓性血小板减少性紫癜的换浆暂时性逆转华法令。（4）冷上清40制备：FFP去除冷沉淀后的上清液；（4）冷上清40制备：新鲜冰冻血浆在低温下融化析出凝血因子成分，经离心后获得冷沉淀，用于缺乏相应凝血因子的患者。特点：浓缩了FFP中纤维蛋白原、

VIII、XIII、vWF因子和纤维结合蛋白5种凝血因子；显著减少了容积，去除多余血浆可能携带的同种免疫抗体，如经产妇血液中的HLA抗体等；临床应用较为局限。4.冷沉淀41制备：41冷沉淀中凝血因子含量（2u）纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)>220mg凝血因子FVIII≥80IU纤维结合蛋白（Fibronetin,Fn）250～500mgvWF(回收40-70%)FXIII(回收20-30%)注意事项：由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、Ⅷ缺乏、纤维结合蛋白缺乏，DIC伴出血症状时除外；假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次为Ⅷ因子。42冷沉淀中凝血因子含量（2u）42成分输血与临床决策

2009.9深圳三、临床输血决策1.什么时候输RBC？2.什么时候输血小板？3.什么时候输血浆？5.什么时候输冷沉淀？43成分输血与临床决策20输血决策临床疗效确切有临床循证依据未知病毒

过度治疗增加经济负担增加输血并发症的风险残余WBCs的负作用TestingInactivation凭经验习惯性输血缺乏输血循证的基础44输血决策临床疗效确切未知病毒TestingInactiv

2009年初抽查×医院10份输血病历例，病情与输血情况简述：患者男，年龄45周岁，下午突然昏厥送医院。初步诊断为脑溢血，立即输RBC2u。输前查Hb183g/L。输血后症状未见改善决定转院，但病人已死亡，此时具患者入院仅数小时。1.什么时候输RBC？输血病历一循环性缺氧由于动脉供血不足所致缺血性缺氧（ischemichypoxia）由于静脉回流受阻所致的淤血性缺氧（congestivehypoxia）无视实验室Hb/HCT指征盲目输血的现象在临床并非个别现象。452009年初抽查×医院10份输血病历例，病情与红细胞压积（%）氧输送能力[%]02030407004080100110血液稀释血液浓缩46红细胞压积（%）氧输送能力[%]02030407004080耶和华见证人拒绝输血耶和华见证人（Jehova’switnesses）出于宗教信仰而拒绝使用他人的血液成分。耶和华见证人患者拒绝输血的术后死亡率：Hb水平死亡率47耶和华见证人拒绝输血耶和华见证人（Jehova’swit严重贫血儿童的死亡率

（1992）观察对象：非洲严重贫血的儿童地点：AKenyanHospital（东非）贫血原因：严重营养不良、疟疾、慢性寄生虫感染、感染性疾病等。结果：入院2天内输血消除即刻死亡风险的

最低限为Hb39g/L；接受输血避免在住院期间发生呼吸应急的

初始Hb＜47g/L。Lackritzetal.EffectofbloodtransfusiononsurvivalamongchildreninaKenyunhospital.Lancet,340(8818),524-528,1992.48严重贫血儿童的死亡率

（1992）观察对象：非洲严重贫血的儿红细胞输注指征目的：纠正因贫血所致的低氧血症决策依据：临床表现+实验室检测指征：慢性贫血：Hb60g/L（心肺代偿功能良好）急性失血：Hb70g/L（心肺代偿功能良好）

Hb70~100g/L（病情不稳定)备注与说明：1.失血患者的首要任务是扩容，在恢复有效循环血量的基础上输血；2.病情不稳定的临床表现指：急性溶血、阵发性心绞痛、肺功能障碍、败血症高耗氧等，以及＞65岁的高风险患者群。49红细胞输注指征目的：纠正因贫血所致的低氧血症备注与说明：492.什么时候输血小板？发达国家的血小板输注指南经过多次修订NIH共识会议（1987）NIH血小板输注共识会议（1998)英国血液学标准委员会（BCSH，

1992年）英国血液学标准委员会（BCSH，2001年再次修订）

英国血小板输注指证（2003，BCSH血液肿瘤合作委员会起草）

BritishJournalofHaematology,2003临床上并非所有低血小板血症都是输注适应证，必须分析对减少的原因进行风险评估应根据出血症状灵活掌握临床血小板减少的输注指证。50发达国家的血小板输注指南经过多次修订50（1）内科血小板减少慢性稳定性输注指征：

①骨髓衰竭的血小板预防性无其他风险因子时预防难治性血小板输注，血小板＞5×109/L；无其他风险因子时，血小板维持＞10×109/L；患者出现菌血症或服用退烧药阿司匹林时放宽血小板数＜20×109⁄L。②急性早幼粒细胞性白血病指征：没有明确的血小板输注，强调存在凝血功能障碍指征放宽；患者出现凝血功能障碍时可能有出血危险而于血小板计数关联不大，至少应通过血小板输注维持血小板计数不降低。③怀疑为新生儿同种免疫性血小板减少症（Neonatalalloimmunethrombocytopenia,NAIT)，最佳处理方案为出生后不等实验室报告先行输注相容性血小板治疗，稍有迟疑将导致严重的大出血。51（1）内科血小板减少慢性稳定性输注指征：51与血小板相联的微血管损伤输注指征：血小板计数＜50×109/L，获得性血小板功能障碍；体外循环术（CPB）出现微血管损伤的伤口渗血为主要参考依据。（2）外科术后伤口持续渗血说明：（1）CPB可能诱导产生短暂、可逆的血小板失功能现象，血小板计数不能代表其功能指标（CPB、CNS参考：＜100×109/L）

；（2）采用弹性凝血酶描记土图（TEG）有助于准确预测这类患者术后是否会出现大出血，出凝血时间评估体内血小板功能不可靠。52与血小板相联的微血管损伤输注指征：（2）外科术后伤口持续渗血慢性血小板输注指征慢性稳定性血小板减少患者应根据出血症状灵活掌握输注指征：在无其他风险因子时，血小板＞10×109/L是安全的。在无风险因子存在时，将指证下调为血小板＞5×109/L以避免同种免疫发生难治性血小板输注。

NIH血小板输注共识会议（1998)

美国临床肿瘤协会指南(2001)

备注：患者慢性持续性血小板生成衰竭，如骨髓发育不良、再生障碍性贫血等，血小板＜5×

109⁄L计数一般不发生严重的出血。

英国血液学标准委员会(BCSH)53慢性血小板输注指征备注：患者慢性持续性血小板生成衰竭，如骨髓血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：除非威胁生命的出血；肝素诱导型血小板减少症（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)：血小板输注将导致急性动脉栓塞。治疗性输注时先慢后快（观察15分钟），以患者能耐受的速度输注，当外周血小板计数达到峰值时止血效果最好；低血小板血症出血不止时，可输注2-3个治疗量策略；去白细胞血小板防止或推迟同种免疫产生HLA、HPA抗体引起的血小板输注无效，所用滤器必须为血小板专用滤器。（3）非血小板输注适应证（4）血小板输注与护理54血栓性血小板减少性紫癜(TTP)：除非威胁生命的出血；（33.什么时候输血浆？临床血浆输注不合理现象普遍；输血仍以统统观念为主，对不良反应缺乏警觉；解决问题的方法：以实验室指征为主，即当PT或APTT＞中值的1.5倍；在无法实现POCT（ThePoint-of-care）兼顾临床表现。55临床血浆输注不合理现象普遍；55促凝血因子和凝血酶原时间（PT）56促凝血因子和凝血酶原时间（PT）56FFP输注和PT/INR效果Holland,LL.Transfusion2005;45:1234-123557FFP输注和PT/INR效果Holland,LL.关于血液稀释的凝血功能障碍理论：当全身血液置换达一个总血容量时，仍有1/3的自体成分被保留，（FBG＞0.8g/L）肌体仍维持正常的凝血功能，所以通常的外科及创伤不用担忧临床血液稀释的问题。卫生部《临床输血技术规范》（附件三：《手术及创伤输血指南》）58关于血液稀释的凝血功能障碍理论：58FFP输注适应证PT、aPTT异常(＞中值的1.5倍)的出血患者；患者缺乏凝血因子（无浓缩制品时）；纠正香豆素效应（急救或侵入诊疗）；大量输血（＞1个血容量）补充凝血因子；人工肝、TTP患者换浆。59FFP输注适应证PT、aPTT异常(＞中值的1.5倍)的出血4.什么时候输冷沉淀？（1）冷沉淀输注：适应证：伴临床出血症状时纤维蛋白原缺乏、DIC、侵入性诊疗、创伤。（2）注意事项：由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、Ⅷ缺乏、纤维结合蛋白缺乏的治疗；假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次Ⅷ因子治疗也有效;应快速输注（200ml/h），输注时用输血器；静推粘稠度大时，可在注射器内加少量枸橼酸钠溶液。60（1）冷沉淀输注：60谢谢！61谢谢！61演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！成分输血与临床决策BloodComponentsandTransfusionDecision

深圳市血液中心孔令魁2009.9深圳大梅沙63成分输血与临床决策1成分输血与临床决策

2009.9深圳一、近代输血与成分血：1.血型的发现2.ACD与全血保存3.血液储存损伤4.输血的潜在风险5.输血5.血液筛查的局限性6.成分血的制备及意义7.血液制剂单位64成分输血与临床决策201900年，奥地利科学家卡尔.兰德斯泰纳发现了人类ABO血型，1930年获得医学和生理学诺贝尔奖。目前已知的红细胞血型约250个抗原。分属于23个独立系统

1.血型的发现KarlLandsteiner(

1868-1943)651900年，奥地利科学家卡尔.兰德斯泰纳发Lewisohn(1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科医生输血赢得了时间。巴塞罗纳战场（1936）、马德里战场（1937年）添加枸缘酸纳的储存血的输血实践。LoutitandMollison（1943）研制了ACD配方。2.ACD与全血保存66Lewisohn(1914)发现枸橼酸钠具有抗凝功能，外科675ACD配方(枸橼酸+葡萄糖):

AnticoagulantCitrateDextroseSolutionACD仅针对全血中的RBC保存而设计的；质量依据：输后24小时RBC存活率＞70％；ACD全血4℃保存第21天正好满足这一要求；未考虑RBC功能改变，何况其他成分68ACD配方(枸橼酸+葡萄糖):6图示：

1个RBC通过肺部毛细血管大约只需1/1000秒的时间。在循环中RBC通过变形可以挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙（电镜扫描图）。

全血保存的问题：RBC的变形能力如何？

RBC的携氧能力如何？

3.血液储存损伤BloodStorageLesions69图示：3.血液储存损伤7ACD全血保存与储存损伤ACD保存第天电镜扫描图15152170ACD全血保存与储存损伤ACD保存1515218RBC储存损伤与参数改变SNO-Hb↓氧化反应生化代谢生物机能改变71RBC储存损伤与参数改变SNO-Hb↓氧化反应生化代谢生物红细胞释放ATP，促进血管舒张72红细胞释放ATP，促进血管舒张10

2,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高则红细胞携氧能力强，反之则下降。全血在4℃条件下保存一周，RBC的2,3DPG显著下降，保存第21天完全消失。RBC输入体内约8小时之后，2,3DPG开始恢复，RBC逐渐恢复正常的携氧功。732,3DPG含量决定Hb与氧的亲和力，含量高ACD全血储存RBC

21天（ACD4℃保存）输入体内后24h存活率≥70%WBC5天(粒细胞-淋巴细胞-单核细胞)血小板24小时丢失50%的功能72小时丢失100%的功能

5天后几乎丧VIII因子

失全部活性24小时丢失50%的活性V因子3-5天丢失50%活性74ACD全血储存RBC12血液贮存过程中细胞因子的释放增加*********p<0.05**p<0.01KristianssonMetal.ActaAnesthScand1996;40:49675血液贮存过程中细胞因子的释放增加*********p<0

4.输血的潜在风险风险一：输血不良反应风险二：感染病原体764.输血的潜在风险风险一：血型不合的急性或迟发型溶血反应淋巴细胞导致Ta-GVHD

HLA\HPA与难治性血小板输注细胞炎症因子的免疫负调节作用被动输入抗体或脂质引发TRALI风险一：输血不良反应77血型不合的急性或迟发型溶血输血对心外手术的影响及增加感染的机会UnitsofBloodn=738Leal-Novaletal.Chest2001;119:1461Percentage78输血对心外手术的影响及增加感染的机会UnitsofBlo肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV新现/重现病毒：HIV、HTLV、CMV、VB19、WNV、vCJD寄生虫：梅毒螺旋体、疟原虫、美洲锥虫、巴贝西虫血液细菌污染：败血症风险二：传播感染性疾病79肝炎病毒：HAV、HBV、HCV、HGV、TTV风险二：传播开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源实行严格的血液质量控制和管理血液筛查必须两次平行筛查，避免试剂和人为操作误差其他措施：采购质量更加可靠的进口试剂、增加核酸检测加强输血安全的策略：提高输血有效性的策略：加强采供血机构血液采集、运输、保存的管理和质量控制大力推广成分输血，提高成分输血比例提高临床合理用血比例，减少血液的滥用和节约资源5.血液筛查的局限性80开展无偿献血，杜绝有偿的高危人群血源加强输血安全的策略：提高美国血液筛查年鉴70727476788082848688909294969800020406SyphilisHBsAgAnti-HIV-1 Anti-HIV-1/HIV-2Anti-HTLVAnti-HBcALTAnti-HCVHIV-1p24AgHIV-1NATHCVNATPlasmaonlyPlasmaonlyHAVNATB19NATBactWNVNATHBVNAT?Chagas?81美国血液筛查年鉴7072747678808284868890中国血液筛查项目病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAg丙肝病毒Anti-HCV艾滋病Anti-HIV肝炎病毒替代方法ALT梅毒螺旋体病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAgAnti-HBc丙肝病毒Anti-HCVHCV-NAT爱滋病毒Anti-HIV-1/-2HIV-p24AgHIVNAT西尼罗河病毒WINNAT（Plasmaonly）人类嗜T淋巴细胞病毒Anti-HTLV梅毒螺旋体美洲锥虫CHagas？细菌污染血小板细菌培养美国血液筛查项目82中国血液筛查项目病原体筛查方法学乙肝病毒HBsAg丙肝病观察到的血液感染性风险血液制剂细菌污染风险HBV

<1in50万*HCV

<1in2百50万HIV

1in

2百50万

平均污染率1in2000败血症反应率1in10万摘自BlajchmanMA,TransMedRev,2004;18:11-242006后增加抗HBc核心抗体的检测本资料来自于德国红十字1997-2005的评估,当血液经过ELISA-和PCR-筛查阴性后的残余风险死亡率~1in25万血液污染PK感染性风险

83观察到的血液感染性风险血液制剂细菌污染风险HBV<应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血的疗效。减少血液中与输血并发症相关的有害成分或物质，提高输血的安全性。

6.成分血：任务与制备成分输血的任务84应用成分分离和保存技术,提高各种血液成分的活性，提高临床输血悬浮红细胞（PackedRBC）新鲜冰冻血浆（FreshFrozenPlasma，FFP）新鲜采集的全血浓缩血小板（Plateletconcentrats，PC）新鲜采集的全血随时送到血液中心成分科，在6小时内完成成分的分离制备成分血制备流程85悬浮红细胞新鲜冰冻血浆新鲜采集的全血浓缩血小板新鲜采集的全血全血采集ACD抗凝全血大容量低温离心完全密闭的环境中，通过离心技术分离各种成分。86全血采集ACD抗凝全血大容量低温离心完全密闭的环成分血制备流程血袋→玻璃瓶白膜(白细胞)红细胞悬液富血小板血浆血小板FFP血小板冷上清87成分血制备流程血袋→玻璃瓶白膜(白细胞)红细胞悬液富血小板血200ml全血：

1单位红细胞

100ml血浆1冷沉淀单位1单位血小板10U血小板=

1治疗量机采血小板

7.血液制剂单位88200ml全血：7.血液制剂单位26成分输血与临床决策2009.9深圳二、成分血介绍红细胞制剂血小板制剂血浆制剂冷沉淀制剂89成分输血与临床决策二、成分血介绍27

红细胞悬液去白红细胞洗涤红细胞幅照红细胞冰冻红细胞红细胞制剂90红细胞悬液28制备：

全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4℃保存35天；

用量：每2单位RBC可提高成人Hb10g/L（非溶血、脾亢、出血时）适应证：纠正因慢性贫血或急性失血导致的低氧血症。注意事项：前15分钟慢速输注，观察无反应后。（1）红细胞（悬液）91制备：全血去除血浆，浓缩红细胞中添加CPD保存液于4℃保存制备：红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数

1×109/L→1×106/L适应证：需多次输血的慢性贫血患者减少非溶血性输血发热反应（WBC＜5×106/L减少CMV的传播风险减少同种免疫和难治性血小板输注建议：经济条件许可应广泛使用（2）去白红细胞92制备：红细胞经去白细胞滤器过滤，降低残余WBC数制备：生理盐水洗涤3～4次,去除＞90%血浆、＞80%WBCs用量：成人每输约2.5u可以提高Hb10g/L。适应证：IgA缺失且产生相应抗体的贫血患者；可能减少多次输血患者严重的经常性的输血发热反应、荨麻诊和过敏反应自身免疫溶血性贫血患者；注意事项：洗涤破坏部分RBC，盐水悬浮的洗红允许在4℃保存24小时，输注前仅需做主侧交叉试验。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症；高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。（3）洗涤红细胞93制备：生理盐水洗涤3～4次,去除＞90%血浆、＞80%WB制备：RBC经25-30Gy辐照；适应证：适用于免疫抑制（骨髓移植等）贫血患者预防Ta-GVHD。制备：稀有血型红细胞在甘油介质中于-80℃低温下保存长期保存。适应证：稀有血型输血。（4）辐照红细胞（5）冰冻红细胞94（4）辐照红细胞（5）冰冻红细胞32制剂名称主要特点与适应症红细胞悬液纠正贫血性低氧血症，2u提升成人Hb约10g/L去白红细胞残余WBCs＜106/L，适用需多次输血的贫血患者和CMV阴性患者。洗涤红细胞去除了大部分的血浆蛋白、抗体和电解质，适用同种异体蛋白过敏的先天性IgA缺乏症辐照红细胞预防免疫抑制患者发生Tr-GVHD，骨髓移植患者输血须先滤白再辐照。冻存红细胞主要用于较稀有血型RBC的长期保存。红细胞主要特点与适应症一览表95制剂名称主要特点与适应症红细胞悬液纠正贫血性低氧血症，2u提

依据采集制备方式的不同手工分离血小板(Pooledplatelet)机采血小板(Apheresisplatelet)依据保存方式的不同液体血小板（Liquidplatelet）冻存血小板（Frozenplatelet）2.血小板制剂96依据采集制备方式的不同34制备：由新鲜全血离心分离血小板，4-6袋随机ABO同型PC混合而成一个治疗量，含2.0×1010血小板数；特点：残留一定数量的WBC和RBC，建议滤白制备：由全自动血小板采集机从单一供者用采集一个治疗量，含有2.5×1010血小板数；特点：残留WBC＜1×108/L和RBC＜5×108/L

（1）手工分离血小板（2）机采血小板97制备：由新鲜全血离心分离血小板，4-6袋随机ABO同型PC保存：特制透气保存袋于4℃水平震荡条件下保存5天；特点：容易细菌生长。制备：制备24和之内的血小板添加DMSO；保存：于-80℃保存一年；特点：治疗性输注效果显著，预防性输注效果不理想；可以保证临床的及时供应；DMSO有抑菌作用，深地低温也不易长菌。（3）液体血小板（4）冻存血小板98保存：特制透气保存袋于4℃水平震荡条件下保存5天；（3）液体（1）新鲜冰冻血浆（FFP）（2）普通血浆（Plasma）（3）液体血浆（Liquidplasma）（4）冷上清（CDP）（Cryo-depletedplasma）3.血浆制剂99（1）新鲜冰冻血浆（FFP）37制备:全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时间在6h之内,含有全部的凝血因子；适应证:补充凝血因子缺失;非适应证：扩容、增加胶体渗透压、补充白蛋白、增加免疫力、补充营养用量:凝血因子缺失：

10-15mL/Kg凝血因子缺失伴急性失血：

15-30mL/Kg维持剂量：5

mL/Kg1.FFP100制备:全血从采集到血浆分离并冻存于深低温冰箱中，制备时制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆；适应证：除不含Ⅴ、Ⅷ因子外，用途同FFP；（2）普通血浆（3）液体血浆制备：血浆事先溶化存放于4℃冰箱保存5天；用途：紧急情况下发往临床（10分钟之内）适应证：同普通血浆备注：美国FDA标准101制备：制备时间超过6h或FFP保存时间超过一年的血浆；（2）制备：FFP去除冷沉淀后的上清液；特点：除不含5种冷凝血因子外，其余凝血因子同普血浆；适应证：替代FFP用于不缺冷凝血因子患者的治疗；血栓性血小板减少性紫癜的换浆暂时性逆转华法令。（4）冷上清102制备：FFP去除冷沉淀后的上清液；（4）冷上清40制备：新鲜冰冻血浆在低温下融化析出凝血因子成分，经离心后获得冷沉淀，用于缺乏相应凝血因子的患者。特点：浓缩了FFP中纤维蛋白原、

VIII、XIII、vWF因子和纤维结合蛋白5种凝血因子；显著减少了容积，去除多余血浆可能携带的同种免疫抗体，如经产妇血液中的HLA抗体等；临床应用较为局限。4.冷沉淀103制备：41冷沉淀中凝血因子含量（2u）纤维蛋白原(Fibrinogen,Fib)>220mg凝血因子FVIII≥80IU纤维结合蛋白（Fibronetin,Fn）250～500mgvWF(回收40-70%)FXIII(回收20-30%)注意事项：由于生物制品相对更加安全，目前已不用于常规治疗血友病、Ⅷ缺乏、纤维结合蛋白缺乏，DIC伴出血症状时除外；假性血管性血友病的首选治疗为去安加压素，其次为Ⅷ因子。104冷沉淀中凝血因子含量（2u）42成分输血与临床决策

2009.9深圳三、临床输血决策1.什么时候输RBC？2.什么时候输血小板？3.什么时候输血浆？5.什么时候输冷沉淀？105成分输血与临床决策20输血决策临床疗效确切有临床循证依据未知病毒

过度治疗增加经济负担增加输血并发症的风险残余WBCs的负作用TestingInactivation凭经验习惯性输血缺乏输血循证的基础106输血决策临床疗效确切未知病毒TestingInactiv

2009年初抽查×医院10份输血病历例，病情与输血情况简述：患者男，年龄45周岁，下午突然昏厥送医院。初步诊断为脑溢血，立即输RBC2u。输前查Hb183g/L。输血后症状未见改善决定转院，但病人已死亡，此时具患者入院仅数小时。1.什么时候输RBC？输血病历一循环性缺氧由于动脉供血不足所致缺血性缺氧（ischemichypoxia）由于静脉回流受阻所致的淤血性缺氧（congestivehypoxia）无视实验室Hb/HCT指征盲目输血的现象在临床并非个别现象。1072009年初抽查×医院10份输血病历例，病情与红细胞压积（%）氧输送能力[%]02030407004080100110血液稀释血液浓缩108红细胞压积（%）氧输送能力[%]02030407004080耶和华见证人拒绝输血耶和华见证人（Jehova’switnesses）出于宗教信仰而拒绝使用他人的血液成分。耶和华见证人患者拒绝输血的术后死亡率：Hb水平死亡率109耶和华见证人拒绝输血耶和华见证人（Jehova’swit严重贫血儿童的死亡率

（1992）观察对象：非洲严重贫血的儿童地点：AKenyanHospital（东非）贫血原因：严重营养不良、疟疾、慢性寄生虫感染、感染性疾病等。结果：入院2天内输血消除即刻死亡风险的

最低限为Hb39g/L；接受输血避免在住院期间发生呼吸应急的

初始Hb＜47g/L。Lackritzetal.EffectofbloodtransfusiononsurvivalamongchildreninaKenyunhospital.Lancet,340(8818),524-528,1992.110严重贫血儿童的死亡率

（1992）观察对象：非洲严重贫血的儿红细胞输注指征目的：纠正因贫血所致的低氧血症决策依据：临床表现+实验室检测指征：慢性贫血：Hb60g/L（心肺代偿功能良好）急性失血：Hb70g/L（心肺代偿功能良好）

Hb70~100g/L（病情不稳定)备注与说明：1.失血患者的首要任务是扩容，在恢复有效循环血量的基础上输血；2.病情不稳定的临床表现指：急性溶血、阵发性心绞痛、肺功能障碍、败血症高耗氧等，以及＞65岁的高风险患者群。111红细胞输注指征目的：纠正因贫血所致的低氧血症备注与说明：492.什么时候输血小板？发达国家的血小板输注指南经过多次修订NIH共识会议（1987）NIH血小板输注共识会议（1998)英国血液学标准委员会（BCSH，

1992年）英国血液学标准委员会（BCSH，2001年再次修订）

英国血小板输注指证（2003，BCSH血液肿瘤合作委员会起草）

BritishJournalofHaematology,2003临床上并非所有低血小板血症都是输注适应证，必须分析对减少的原因进行风险评估应根据出血症状灵活掌握临床血小板减少的输注指证。112发达国家的血小板输注指南经过多次修订50（1）内科血小板减少慢性稳定性输注指征：

①骨髓衰竭的血小板预防性无其他风险因子时预防难治性血小板输注，血小板＞5×109/L；无其他风险因子时，血小板维持＞10×109/L；患者出现菌血症或服用退烧药阿司匹林时放宽血小板数＜20×109