新生儿及超未成熟儿液体疗法(同名749)课件

新生儿和超未成熟儿液体疗法

吉安市妇幼保健院新生儿科

尤金英新生儿和超未成熟儿液体疗法

吉安市妇幼保健院新生儿科

尤

液体疗法在危重新生儿的治疗中具有十分重要的地位。新生儿危重症包括重度窒息后、新生儿休克、急性心功能不全及NEC等，液体治疗都非常关键，而极低出生体重和超未成熟儿的体液更不够稳定，因而其液体治疗也日益成为新生儿医务工作者需要关注的课题之一。

液体摄入量对早产儿死亡率和并发症发生率的影响按Cochrane系统评价方法进行Meta分析

对象纳入3个随机对照组,早产/低出生体重总病例数438例

方法干预组A生后1周时补液量>150ml/(kg·d)

干预组B130~150ml/(kg·d)

对照组常规补液量

内容

PDANECBPDICH发病率及死亡率

结果A组PDANEC发病率显著高于对照组(OR:2.86和8.23)，

B组差异无统计学意义;A组最大体重下降百分比显著低于对照组;两组死亡率,BPDICH发病率差异无统计学意义.

结论过高补液量给临床转归带来不利影响,生后1周时补液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于体重恢复。对远期预后的影响尚须进一步评价。

新生儿液体治疗目标目标是保障新生儿的生理需要，危重新生儿需要同时考虑其脏器和系统尚未成熟、以及处于各种疾病状态下代谢紊乱的纠正和机体内环境的维护，不造成机体过度的负担。

一、新生儿液体和电解质平衡机制（一）肾功能

1.尿排泄速率增加孕末增加的细胞外液减少；

2.肾小球滤过率（GRF）减慢尿钠排泄减少；

3.肾小管回吸收率降低钠的重吸收也减少；

4.肾脏浓缩和稀释功能下降

5.对HCO3-重吸收和K+、H+分泌减少

※故易出现液体和电解质失平衡（低钠、高钾血症），这种情况将会持续至出生后第二、三周。

（二）皮肤不显性失水

由皮肤和黏膜蒸发的水分增加,在早产儿和低出生体重儿尤为重要,胎龄越小体表面积越大，不显性失水越多。

中性温度可使不显性失水明显减少

出生第1周暖箱内不显性失水

出生体重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮肤不显性失水由皮肤和黏膜蒸发的水分出（三）电解质

体液内主要的电解质是钠（Na+）、钾（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在细胞内，细胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且较其它两者更易出现失平衡，生后第一周可出现强迫性排钠阶段。

（四）内分泌

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（早产儿不敏感），抗利尿激素分泌异常增加（SIADH），甲状旁腺素较低而降钙素较高影响钙、磷和镁代谢，心钠素（生理性体重下降）。（三）电解质体液内主要的电解质是钠（Na+）、钾（K二、超未成熟儿的水、电解质平衡

※不显性失水相当多，肾小球滤过率低下，尿浓缩能力低下，细胞外液量与体重大于1000g的未成熟儿相比比例更高；初生早期水、电解质平衡更难以维持；※超未成熟儿很容易发生低钠血症、高钠血症、高钾血症及代谢性酸中毒等各种电解质和酸碱平衡失调；二、超未成熟儿的水、电解质平衡

（一）水分的不显性丢失

超未成熟儿皮肤起保湿作用的角质层极其薄弱，自皮肤散发的水分几乎呈物理蒸发状态。由于环境因素，超未成熟儿生后早期不显性失水量甚至可达150ml/kg·d，可能近乎其循环血量（10%体重）

1.5倍的水分从皮肤丢失。大量的隐性失水若不给及时予纠正，很快就会造成高张性脱水。

（一）水分的不显性丢失

暖箱中早产儿的不显性失水（ml/kg·d）

日龄(d)

出生体重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光疗时需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早产儿的不显性失水（ml/kg·d超未成熟儿出生7天内体重变化超未成熟儿出生7天内体重变化

?如何减少不显性失水

用塑料袋、塑料薄膜盖身可使隐性失水增加水气的雾化减少30～50%

研究显示，环境湿度为50%时输液量可自100ml/kg·d开始，如将环境湿度提高至85～95%时水分的丧失仅为前者的10%；当100%加湿的情况下，生后1～6天的未成熟儿不显性失水仅20ml/kg·d。?如何减少不显性失水ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不显性失水量与胎龄周数及出生后日龄数密切相关

ShanghaiChildren’sMedicalCe

（二）肾功能未成熟

1.肾小球滤过率↓

肾小球滤过率（GRF）极其低下，生后48h内

GRF大多仅为10ml/(min·1.73m2)以下，处于成人肾功能不全时的水平，示对水分的调节能力极弱文献报道，足月新生儿GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟儿GRF则呈缓慢的增加趋势

（二）肾功能未成熟2.肾小管功能未成熟①对盐激素醛固酮反应迟钝，对钠的重吸收减少：尿中排钠量很多

※

未成熟儿被称谓“肾盐消耗者”，钠排泄率在胎儿期就比较高，呈高钠尿状态；

※超未成熟儿处于一种负钠平衡状态，若系纯母乳喂养，因母乳中钠随日龄持续减少可能发生晚期的低钠血症，引起发育障碍；

※部分超未成熟儿需要应用利尿剂，特别是呋噻米会引

起钠的排泄增加，须重视

2.肾小管功能未成熟超未成熟儿出生第一周血清钠变化超未成熟儿出生第一周血清钠变化

②对钾的重吸收：尿中钾排泄率很高

※超未成熟儿生后1～2天内处于一种非少尿性高钾状态，生后24小时达到高峰，生后红细胞破坏血钾升高；

※生后0～2天肾脏钾排泄率与胎龄周数呈明显的负相关；

※

排钾由于GRF极低而受到限制，极容易发生高钾血症；高钾危险极大，必须及早决定对策:补钠、钙稳定心脏传导系统，碱化血液、胰岛素、呋塞米排钾利尿等。

②对钾的重吸收：尿中钾排泄率很高超未成熟儿出生第一周血清钾变化超未成熟儿出生第一周血清钾变化

③尿酸化功能：肾脏对酸的处理功能不足

Kildberg研究示，未成熟儿若系人工喂养，因蛋白质负荷增加，可在生后1~2周发生代谢性酸中毒

——晚发性代谢性酸中毒；

※

出生第1周内虽无蛋白质代谢的负平衡，仍可能发生进行

性酸中毒，以适于胎龄儿多见。出生后逐日发生，日龄4～6天时血液pH＜7.25，其原因是肾脏对酸的处理功能

不足；

※

胎龄愈小，对尿素的排泄率愈低，为代酸主要原因之一

③尿酸化功能：肾脏对酸的处理功能不足超未成熟儿剩余碱的变化超未成熟儿剩余碱的变化

（三）细胞外液超未成熟儿体内水分所占比例非常之高，可达机体的90%；其特征是，其中细胞外液占了很大部分，特别是间质液增多，因而使超未成熟儿体重降低。间质液所占比例在适于胎龄儿达21%，小于胎龄儿为16%

二、新生儿液体疗法的原则

1.允许细胞外液正常减少，即表现为初生时体重之正常下降；

2.防止不显性失水所导致的脱水，补液时需要考虑环境温度和湿度；

3.补液也不能过量，尤其在早产儿中易导致动脉导管重新开放（PDA）、慢性肺病（CLD）以及新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）等

正常新生儿、早产儿不同日龄正常

活动液体维持量：ml/(kg.d)体重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生儿、早产儿不同日龄正常

活动液体维持量：ml/(kg（一）足月新生儿

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相当于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加电解质；

第二、三天若对首日补液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依据不显性失水量之多少)；电解质Na+2~3mEq/kg·d

第三天起补K+1~2mEq/kg·d

（♠尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生儿

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相当于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；电解质Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

状态稳定的新生儿可适应胃肠喂养，则逐步减少静脉输液量，增加喂食量，至出生一周维持总液量

120~150ml/kg·d。

。

补液适当时生理性体重下降情况

出生体重（g）体重丢失的%持续时间（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生体重（g）体重丢失的%持续时间（天）<1000

（三）临床观察内容体重

若7～10天体重减少超过BW10～15%，提示不显性失水未得到适当的补充；若初生4、5天内，每日体重下降均少于出生体重2%，则说明输液量可能过多；尿量出生48小时后尿量正常≥2ml/kg·h；皮肤皮肤、前囟张力、黏膜改变或水肿；心血管心动过速（ECF过多或容量不足），毛细血管充盈时间延长（心排量下降），肝肿大（ECF增多）；血压变化（心排量降低）

（四）监测内容血清电解质和血浆渗透压尿电解质及比重排钠指数<1%示肾灌注不足，

>2.5%为急性肾功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.动脉pH、PCO2和NaCO3

低组织灌注可致高阴离子间隙代酸（乳酸）

四、超未成熟儿水、电解质治疗对策

⑴液体疗法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d减少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相当于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若发生高血糖，降低输糖浓度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，给胰岛素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后开始补Na+和K+（监测血电解质q6h~q12h）尽早开始肠道外营养（氨基酸、脂肪酸、维生素等）

四、超未成熟儿水、电解质治疗对策

（2）低钠血症最常见

早发性低钠血症又称谓“稀释性低钠血症”，生后0-1天尿量过少，是一种抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

处理:限水

4小时内提高血钠至125mmol/L24~48小时使血钠恢复到正常晚发性低钠血症是因尿中钠排泄过多，或经胃肠道或腰穿等的额外损失。

处理：可选择静脉或口服补充，缓慢恢复血钠水平（至少48~72小时）

超未成熟儿日龄与低钠血症的关系超未成熟儿日龄与低钠血症的关系

（3）高钠血症多由于高张性脱水所致,体内总钠不一定增多，生后早期大量不显性失水，如果未得到及时补充而引发；若加高环境湿度则高钠血症常发生在生后2～4天，可见低渗性尿的大量排出；应用过多的NaHCO3；

母乳喂养，初乳Na65+-4mmol/L

成熟乳Na7+-2mmol/L

注意判断不显性失水量，适当增加补液注意钠的补充量是否过多，特别是纠正酸中毒给予碳酸氢钠时（3）高钠血症多由于高张性脱水所致,体内总钠不一定增

高钠血症处理：降钠不宜过快，小于1mmol/kg.h,否则易引起脑水肿和惊厥。

*存在脱水休克时：先扩容0.9%NaCl/血浆→

0.45%NaCl+5%GS，直至有尿

→

0.2%NaCl+5%GS，至血清钠恢复正常；

*降低血清钠的速率：每天降低10~15mmol/L，或每小时降低0.6mmol/L；

*严重高钠血症（>200mmol/L）考虑腹膜透析；

高钠血症处理：降钠不宜过快，小于1mmol/kg.h,否则

（4）高钾血症

生后72h以内出现非少尿性高钾血症当静脉血钾≥6.7mmol/L时，可以出现高钾引起的心电图变化以及心排出量下降等；若EKG出现高钾的波形，可能有一过性心功能不全，诱发颅内出血，高钾血症进一步加重；适于胎龄的超未成熟儿高钾血症发病率为40%，尤其注意胎龄24-26周的极小超未成熟。

处理：补钠、钙稳定心脏传导系统，碱化血液、胰岛素（0.05u/kg首次）、呋塞米排钾利尿等。早期给予葡萄糖-胰岛素疗法,需监测血糖。（4）高钾血症生后72h以内出现非少尿性高钾血症

（5）代谢性酸中毒

超未成熟儿在出生后4～10天可能出现血pH值不稳定的情况，发生酸中毒，必须加以重视。

有关SB应用问题（

pH<7.25时）

晚发性代谢性酸中毒通常在生后2周发病，生后1月左右症状自然改善，必要时可给予SB口服。（5）代谢性酸中毒

（6）代谢性硷中毒

若持续应用利尿剂如呋塞米，可导致肾小管钠、钾重吸收障碍，同时抑制氯离子的重吸收，使血清氯离子明显降低，发生低氯性硷中毒，甚至可造成发育障碍。

处理：给予10%NaCl

溶液进行纠正减少排钠性利尿剂的使用

东京女子大学未成熟儿水、电解质管理方案1.日龄0-3天，封闭式暖厢内加湿100%；2.输液用7.5%GS和8.5%乳酸钙的混合液,配成比18:2

或19:1,自50-60ml/kg·d开始,维持血清Na+

135～145mmol/L,根据尿量调整补液量；3.钠的添加在日龄3天之后开始，经胃肠喂养后可经口补充

10%NaCl；4.当血清K+<5mmol/L时，必须在补液中加入钾离子；5.代谢性酸中毒，pH<7.25时考虑应用NaHCO3。东京女子大学未成熟儿水、电解质管理方案

？问题1.暖厢内加湿100%感染2.不显性失水量：测血清钠每日3次3.当血清K+8or9mmol/L时，给予葡萄糖-胰岛素疗法4.代谢性酸中毒，pH<7.25时可应用NaHCO3？问题新生儿及超未成熟儿液体疗法(同名749)课件

,五、几种新生儿疾病的液体治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）√缺氧→心肌收缩下降,肾灌注不足√低蛋白、酸中毒→有效循环量减少√应激/通气SIADH→少尿、稀释性低钠液疗略为保守，防止脱水及高渗状态，维持血糖稳定

处理:

第1d50~60ml/kg·d

第2~4d60~80ml/kg·d

（每日增加10～20ml/kg

）

>7d100~120ml/kg·d

糖速：4～5mg/kg∙min,保持血糖正常液体潴留，当自发性利尿后肺功能改善<1000g者可予10%GS70~80ml/kg·d,渐增至100~120ml/kg·d,五、几种新生儿疾病的液体治疗液体潴

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）Na+

限制液体期,短期内维持轻度负平衡;

体重下降不明显血Na<130mmol/L(SIADH)限制入液量；

利尿后体重按标准下降,血Na正常或<130mmol/L应补钠；每天１～３mEq/kg

体重下降超过生理标准,血Na较低应增加补钠量.

K+排尿后应补钾2mEq/kgCa++

第二天起给100～200mg/kg热量

第3天起可给予肠外营养，1周内保持60Kcal/kg

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）

√低容量动态监测体重和血清电解质变化对评估脱水程度甚为重要

→扩容非失血，等渗晶体液(NS)10～20ml/kg→胶体液(血浆等)

失血时应输新鲜全血;扩容速度：60min输入

√合并PDA开放

→限制液量

<100ml/kg·d呋噻米prn.→消炎痛(布洛芬10mg/kg.d,3天)√利尿后任何8h尿量<0.5ml/kg·h→增加液量

√1~2w无利尿者?BPD→限制液量速尿、激素、支气管扩张剂

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）

新生儿腹泻合并脱水：推荐静脉输液总液量：累积损失量+生理需要量+继续损失量测体重以判断脱水程度√约1/2总液量在前8h输入输液速度：足月儿8～10ml/kg·h

早产儿≤7ml/kg·h√重度脱水有周围循环障碍→扩容液体选择：生理盐水/血浆1.4%碳酸氢钠

10～

20ml/kg30~60min新生儿腹泻合并脱水：推荐静脉输液

新生儿腹泻合并脱水：

有失血者可输新鲜全血;扩容过程应密切观察心律、血压等变化√重度脱水时第1个24h补充2/3总液量，第2个24h达到水平衡√除严重腹泻者暂停配方乳至多6h，一般不主张禁食

新生儿腹泻合并脱水：

新生儿窒息后√缺氧→心搏量减少,肾缺血、肾功能不全√缺血缺氧性脑损害（HIBD）→脑水肿、颅内出血√心肌缺氧→心肌收缩低、心功能衰竭√SIADH→少尿，血容量增加

处理：第1d

总液量50～70ml/kg(生理量的低值)

若应用脱水剂，不计入液量维持血糖于正常高限纠正呼吸和/或代谢性酸中毒(pH7.4)

新生儿窒息后

新生儿寒冷损伤综合征√血浆进入组织间隙→血液粘滞酸硷失衡有效容量↓√复温液体大量进入血管→血容量明显↑

处理：复温前①有尿70%常规液量为宜②无尿不显性失水加尿量

呋塞米每次1mg/kg

小剂量多巴胺2～5ｕg/kg﹒min

复温后，尿量增加正常输液量纠正酸中毒

新生儿寒冷损伤综合征六、新生儿液体疗法的监测维持血清Na

135～145mmol/L

<130mmol/L减少补液量≥150mmol/L增加补液量2.维持尿量>=1ml/kg·h，尿比重<=1.012

尿量

<=0.5ml/kg·h持续8小时，增加补液量尿量>4ml/kg·h减少补液量3.维持体重在生理性体重下降范围每天的体重下降>5%,或总体重下降>15%,增加补液量生后第1天出现低钠,3天内总体重下降7%,每天体重下降<2%或总体重增加/水肿,减少补液量六、新生儿液体疗法的监测

新生儿液体治疗必须个体化仔细评价患儿临床和实验状况，以决定其需求新生儿液体治疗必须个体化内环境和谐——生命的保障内环境和谐——生命的保障ShanghaiChildren’sMedicalCenter

ThanksShanghaiChildren’sMedicalCePPT制作思路及技巧51PPT制作思路及技巧51调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题52调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现53学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式54PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理54PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案55PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案55PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。56PPT的逻辑性讨论：小要求：56PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？57PPT的逻辑性PPT：57PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考58PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122359PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况60PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴61PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具62PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！63PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！64举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！64举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！65举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！65举PPT内容完整的基本格式总分总66PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总66PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲67PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲6休息十分钟68休息十分钟68PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版69PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计69PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底70PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底70PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫71PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。72关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；72关键①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123473关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123473关键页设计封面PPT的美观性74关键页设计封面PPT的美观性74关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息75关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息75关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。76关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；76关键页设4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12377关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12377关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录78关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录78关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录79关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录79关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。80关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。80关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。81关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。81关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。82关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。82关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。83关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。83关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。84关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。85关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。85关键页设计目方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。86关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。86关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。87关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码882章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性882章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡89一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性89一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡90123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性90123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计911一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性911一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标题92标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性92标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有931传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性931传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导94关键页设计

标题栏PPT的美观性94关键页设计标题栏PPT的美观性95请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏95请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼96如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性96如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素P97如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性97如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则98边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性98边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性99模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性99模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素100左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性100左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP101PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计101PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过111请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。111请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大112要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少113谢谢观赏！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日113谢谢观赏！PPT制作思路及技巧分享新生儿和超未成熟儿液体疗法

吉安市妇幼保健院新生儿科

尤金英新生儿和超未成熟儿液体疗法

吉安市妇幼保健院新生儿科

尤

液体疗法在危重新生儿的治疗中具有十分重要的地位。新生儿危重症包括重度窒息后、新生儿休克、急性心功能不全及NEC等，液体治疗都非常关键，而极低出生体重和超未成熟儿的体液更不够稳定，因而其液体治疗也日益成为新生儿医务工作者需要关注的课题之一。

液体摄入量对早产儿死亡率和并发症发生率的影响按Cochrane系统评价方法进行Meta分析

对象纳入3个随机对照组,早产/低出生体重总病例数438例

方法干预组A生后1周时补液量>150ml/(kg·d)

干预组B130~150ml/(kg·d)

对照组常规补液量

内容

PDANECBPDICH发病率及死亡率

结果A组PDANEC发病率显著高于对照组(OR:2.86和8.23)，

B组差异无统计学意义;A组最大体重下降百分比显著低于对照组;两组死亡率,BPDICH发病率差异无统计学意义.

结论过高补液量给临床转归带来不利影响,生后1周时补液量

130~150ml/(kg·d)是安全的,且有利于体重恢复。对远期预后的影响尚须进一步评价。

新生儿液体治疗目标目标是保障新生儿的生理需要，危重新生儿需要同时考虑其脏器和系统尚未成熟、以及处于各种疾病状态下代谢紊乱的纠正和机体内环境的维护，不造成机体过度的负担。

一、新生儿液体和电解质平衡机制（一）肾功能

1.尿排泄速率增加孕末增加的细胞外液减少；

2.肾小球滤过率（GRF）减慢尿钠排泄减少；

3.肾小管回吸收率降低钠的重吸收也减少；

4.肾脏浓缩和稀释功能下降

5.对HCO3-重吸收和K+、H+分泌减少

※故易出现液体和电解质失平衡（低钠、高钾血症），这种情况将会持续至出生后第二、三周。

（二）皮肤不显性失水

由皮肤和黏膜蒸发的水分增加,在早产儿和低出生体重儿尤为重要,胎龄越小体表面积越大，不显性失水越多。

中性温度可使不显性失水明显减少

出生第1周暖箱内不显性失水

出生体重（g）IWL(ml/kg/d)

750~10001001~12501251~1500>150182564626

（二）皮肤不显性失水由皮肤和黏膜蒸发的水分出（三）电解质

体液内主要的电解质是钠（Na+）、钾（K+）和氯（Cl-）。K+

、P+

在细胞内，细胞外有Na+、Cl-和HCO-

，其中Na+

最重要，且较其它两者更易出现失平衡，生后第一周可出现强迫性排钠阶段。

（四）内分泌

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（早产儿不敏感），抗利尿激素分泌异常增加（SIADH），甲状旁腺素较低而降钙素较高影响钙、磷和镁代谢，心钠素（生理性体重下降）。（三）电解质体液内主要的电解质是钠（Na+）、钾（K二、超未成熟儿的水、电解质平衡

※不显性失水相当多，肾小球滤过率低下，尿浓缩能力低下，细胞外液量与体重大于1000g的未成熟儿相比比例更高；初生早期水、电解质平衡更难以维持；※超未成熟儿很容易发生低钠血症、高钠血症、高钾血症及代谢性酸中毒等各种电解质和酸碱平衡失调；二、超未成熟儿的水、电解质平衡

（一）水分的不显性丢失

超未成熟儿皮肤起保湿作用的角质层极其薄弱，自皮肤散发的水分几乎呈物理蒸发状态。由于环境因素，超未成熟儿生后早期不显性失水量甚至可达150ml/kg·d，可能近乎其循环血量（10%体重）

1.5倍的水分从皮肤丢失。大量的隐性失水若不给及时予纠正，很快就会造成高张性脱水。

（一）水分的不显性丢失

暖箱中早产儿的不显性失水（ml/kg·d）

日龄(d)

出生体重(kg)0.5~0.750.75~1.01.0~1.251.25~1.51.5~1.751.75~2.00~710065554020157~14806050403020光疗时需增加液量<1000g25ml/kg·d1000~1250g20ml/kg·d>1250g10ml/kg·d暖箱中早产儿的不显性失水（ml/kg·d超未成熟儿出生7天内体重变化超未成熟儿出生7天内体重变化

?如何减少不显性失水

用塑料袋、塑料薄膜盖身可使隐性失水增加水气的雾化减少30～50%

研究显示，环境湿度为50%时输液量可自100ml/kg·d开始，如将环境湿度提高至85～95%时水分的丧失仅为前者的10%；当100%加湿的情况下，生后1～6天的未成熟儿不显性失水仅20ml/kg·d。?如何减少不显性失水ShanghaiChildren’sMedicalCenter

不显性失水量与胎龄周数及出生后日龄数密切相关

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（二）肾功能未成熟

1.肾小球滤过率↓

肾小球滤过率（GRF）极其低下，生后48h内

GRF大多仅为10ml/(min·1.73m2)以下，处于成人肾功能不全时的水平，示对水分的调节能力极弱文献报道，足月新生儿GRF在生后2周可增加2

倍，而超未成熟儿GRF则呈缓慢的增加趋势

（二）肾功能未成熟2.肾小管功能未成熟①对盐激素醛固酮反应迟钝，对钠的重吸收减少：尿中排钠量很多

※

未成熟儿被称谓“肾盐消耗者”，钠排泄率在胎儿期就比较高，呈高钠尿状态；

※超未成熟儿处于一种负钠平衡状态，若系纯母乳喂养，因母乳中钠随日龄持续减少可能发生晚期的低钠血症，引起发育障碍；

※部分超未成熟儿需要应用利尿剂，特别是呋噻米会引

起钠的排泄增加，须重视

2.肾小管功能未成熟超未成熟儿出生第一周血清钠变化超未成熟儿出生第一周血清钠变化

②对钾的重吸收：尿中钾排泄率很高

※超未成熟儿生后1～2天内处于一种非少尿性高钾状态，生后24小时达到高峰，生后红细胞破坏血钾升高；

※生后0～2天肾脏钾排泄率与胎龄周数呈明显的负相关；

※

排钾由于GRF极低而受到限制，极容易发生高钾血症；高钾危险极大，必须及早决定对策:补钠、钙稳定心脏传导系统，碱化血液、胰岛素、呋塞米排钾利尿等。

②对钾的重吸收：尿中钾排泄率很高超未成熟儿出生第一周血清钾变化超未成熟儿出生第一周血清钾变化

③尿酸化功能：肾脏对酸的处理功能不足

Kildberg研究示，未成熟儿若系人工喂养，因蛋白质负荷增加，可在生后1~2周发生代谢性酸中毒

——晚发性代谢性酸中毒；

※

出生第1周内虽无蛋白质代谢的负平衡，仍可能发生进行

性酸中毒，以适于胎龄儿多见。出生后逐日发生，日龄4～6天时血液pH＜7.25，其原因是肾脏对酸的处理功能

不足；

※

胎龄愈小，对尿素的排泄率愈低，为代酸主要原因之一

③尿酸化功能：肾脏对酸的处理功能不足超未成熟儿剩余碱的变化超未成熟儿剩余碱的变化

（三）细胞外液超未成熟儿体内水分所占比例非常之高，可达机体的90%；其特征是，其中细胞外液占了很大部分，特别是间质液增多，因而使超未成熟儿体重降低。间质液所占比例在适于胎龄儿达21%，小于胎龄儿为16%

二、新生儿液体疗法的原则

1.允许细胞外液正常减少，即表现为初生时体重之正常下降；

2.防止不显性失水所导致的脱水，补液时需要考虑环境温度和湿度；

3.补液也不能过量，尤其在早产儿中易导致动脉导管重新开放（PDA）、慢性肺病（CLD）以及新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）等

正常新生儿、早产儿不同日龄正常

活动液体维持量：ml/(kg.d)体重1000～1499g1500～2499g≥2500g1天60～8050～6040～50

2天80～10060～8050～70

3-7天100～12080～10070～90

2-4周120～180100～150100～150

正常新生儿、早产儿不同日龄正常

活动液体维持量：ml/(kg（一）足月新生儿

第一天

10%GS（D10W）50-60ml/kg·d，相当于葡萄糖

6mg/kg·sec，不加电解质；

第二、三天若对首日补液耐受良好，可以10～20ml/kg·d

的速度增加液量（依据不显性失水量之多少)；电解质Na+2~3mEq/kg·d

第三天起补K+1~2mEq/kg·d

（♠尿量>2ml/kg·h或K+<4mmol/L)（一）足月新生儿

第四天后

10%GS（D10W）100～120ml/kg·d，相当于

10～12mg/kg·sec葡萄糖，提供40～50Kal/kg·d；电解质Na+2~3mEq/kg·dK+1~2mEq/kg·d

※

状态稳定的新生儿可适应胃肠喂养，则逐步减少静脉输液量，增加喂食量，至出生一周维持总液量

120~150ml/kg·d。

。

补液适当时生理性体重下降情况

出生体重（g）体重丢失的%持续时间（天）<10001001~15001501~20002001~2500>250015~2010~157~105~73~5

10~147~105~83~52~3。出生体重（g）体重丢失的%持续时间（天）<1000

（三）临床观察内容体重

若7～10天体重减少超过BW10～15%，提示不显性失水未得到适当的补充；若初生4、5天内，每日体重下降均少于出生体重2%，则说明输液量可能过多；尿量出生48小时后尿量正常≥2ml/kg·h；皮肤皮肤、前囟张力、黏膜改变或水肿；心血管心动过速（ECF过多或容量不足），毛细血管充盈时间延长（心排量下降），肝肿大（ECF增多）；血压变化（心排量降低）

（四）监测内容血清电解质和血浆渗透压尿电解质及比重排钠指数<1%示肾灌注不足，

>2.5%为急性肾功能不全(AG<32w例外)4.血BUN、Cr反映ECF和GFR5.动脉pH、PCO2和NaCO3

低组织灌注可致高阴离子间隙代酸（乳酸）

四、超未成熟儿水、电解质治疗对策

⑴液体疗法

第1d

100~105ml/kg·d(低于1千克)；1-1.5千克80~100ml/kg·d；1.5-2.5千克60~80ml/kg·d.第2~4d增加20ml/kg·d

第5~7d减少10~20%（150~180ml/kg·d）

5%~10%GS，相当于葡萄糖4~6mg/kg·sec

若发生高血糖，降低输糖浓度（不低于5%GS）

血糖>180mg/dL，给胰岛素0.05~0.1u/kg·h

尿量增加后开始补Na+和K+（监测血电解质q6h~q12h）尽早开始肠道外营养（氨基酸、脂肪酸、维生素等）

四、超未成熟儿水、电解质治疗对策

（2）低钠血症最常见

早发性低钠血症又称谓“稀释性低钠血症”，生后0-1天尿量过少，是一种抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

处理:限水

4小时内提高血钠至125mmol/L