分裂症诊断与治疗课件

精神分裂症的诊断和治疗

忻州市精神卫生中心12/16/20221 精神分裂症的诊断和治疗精神分裂症12/16/20222精神分裂症12/11/20222病因学主流——神经发育假说

核心内容：遗传决定神经发育异常，影响大脑发育，导致脑出现形态和功能改变，增加个体患病易感性

神经突触网络形成示意图（Ａ正常Ｂ分裂症：神经元树突轴突发育及连接异常，至青春期脑功能渐成熟，部分脑区功能失代偿导致分裂症症状的出现

精神分裂症患者突触形态银染色示意图A正常人；B患者12/16/20223病因学主流——神经发育假说核心内容：遗传决定神经发育异正常大脑反复发作患者大脑复发12/16/20224正常大脑反复发作患者大脑复发12/11/20224诊断的历史演变（1）

早发性痴呆(法Morel,1860) 青春型痴呆(德Hecker,1870) 紧张症(德Kzhlbaum,1874)

克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)

12/16/20225诊断的历史演变（1） 12/11/20225Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）Bleuler4A症状：

联想松弛（Associationdisorder）

情感平淡（Apathy）

矛盾性（Ambivalence）内向性（Autism）

诊断的历史演变（2）12/16/20226Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是

Schneider（1935）首级症状(firstranksymptoms）

思维化声争论性幻听 评论性幻听

思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散

强加的情感强加的冲动 强加的行为

躯体被动体验妄想性知觉

首级症状的诊断价值诊断的历史演变（3）12/16/20227诊断的历史演变（3）12/11/20227Crow(1980):两型分裂症I型综合征特点以阳性症状为主对神经阻滞剂反应较好常无智力缺如，亦无神经系统软体征病理机制可能是D2功能增加II型综合征特点以阴性症状为主对神经阻滞剂反应不佳有时存在智力减退和某些神经系统软体征病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下诊断的历史演变（4）12/16/20228Crow(1980):两型分裂症诊断的历史演变（4）12ICD-10标准（1992）强调思维和知觉障碍、不适切或钝化的情感特征特征性症状至少持续一个月强调分裂症病程经过变异很大，并非都是慢性、衰退的病程将分裂症和心境障碍置于同一诊断等级。规定：在有明显的抑郁或躁狂症状的情况下，除非已经明确分裂症状出现在心境障碍之前，不应诊断为分裂症；分裂症症状与心境障碍症状共存，即使满足分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感障碍诊断的历史演变（5）12/16/20229ICD-10标准（1992）诊断的历史演变（5）12/1DSM-Ⅳ标准（1994）症状学标准简练：（1）妄想（2）幻觉（3）言语紊乱（4）明显的紊乱或紧张症行为（5）阴性症状诊断要点：（1）急性期（一个月内）的特征性症状（2）社会功能的减退（3）6个月的病期（4）非物质、躯体因素或精神发育迟滞所致（5）排除心境障碍DSM-Ⅳ具有良好的操作性，多轴诊断体系受到好评诊断的历史演变（6）12/16/202210DSM-Ⅳ标准（1994）诊断的历史演变（6）12/11CCMD-3标准（2001）接纳了ICD-10的基本思想症状学标准包括9个条目，即包含了Bleuler的传统概念，又重视Schneider的一级症状在诊断概念上，指出必须以意识清楚，智力完好为基础与ICD-10同样规定分裂症与心境障碍处于同一等级，不存在优先诊断那种障碍的问题诊断的历史演变（6）12/16/202211CCMD-3标准（2001）诊断的历史演变（6）12/1精神分裂症早期诊断病因涉及生物，心理，社会多方面症状不稳定症状常常是非特异性的不符合疾病的诊断标准症状与概念的关系是可变的常合并其他精神障碍部分阴性症状是可逆的不同于慢性期12/16/202212精神分裂症早期诊断病因涉及生物，心理，社会多方面12/11/热点：寻找精神分裂症内表型内表型：指相互独立的，有各自特定遗传基础的特征。通过生物学内表型，可以从精神分裂症这一具有高度异质性的疾病中，筛选出具有不同表型（临床相）的群体，提高对精神分裂症诊治水平。目前热点：功能磁共振，神经电生理（P50,P300)精神分裂症生物学诊断12/16/202213精神分裂症生物学诊断12/11/202213精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920′S白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960′S氯氮平的出现1960-1990第一代（典型）抗精神病药1990′S维思通时代2000′S第二代（非典型）抗精神病药不断涌现长效非典型抗精神病药开始应用

治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。

12/16/202214精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法12/11/20221抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Risperidone利培酮5HT2DA等24hr.阳性，阴性分裂症状，情感症状失眠，少见心动过速，低血压，月经障碍1mg2mg4~6mgQuetiapine奎的平5HT2DA等6hr.阳性、阴性，分裂症状头痛，失眠，嗜睡，低血压，不安，口干，便秘，低EPS，低泌乳25,50,100mg150-750mg/日12/16/202215抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Ris抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Olanzapine奥氮平D25HT2A等30.5hrs.阳性、阴性，分裂症状低血压，嗜睡失眠，体重↑，神经质，不安，无力，头痛，头昏，便秘，转氨酶↑，无泌乳，低EPS5mg10mg~20mgZiprasidone齐拉西酮5HT2＞D2NA，等3-10hr.阳性与阴性分裂症状，轻微抗焦虑抗抑郁适用于分裂情感性障碍。EPS少见，偶有嗜睡，恶心，泌乳素增高5mg10mg30-40mg12/16/202216抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Ola抗精神病新药英文名Aripiprazole阿立哌唑作用受体D2部分激动与拮抗5HT1A部分激动,5HT2A拮抗D3作用半衰期治疗作用精分症阳性与阴性症状分裂情感的抑郁副作用EPS,QTC间期，催乳素，体重增加与空白对照无异剂型5mg日量15--30mg12/16/202217抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量12抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用EPS催乳素相关不良反应TD镇静作用体重增加糖尿病血栓栓塞血液学：粒缺等癫痫体位性低血压Q-T间期延长12/16/202218抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副精神分裂症治疗目标基本精神症状的良好控制（阳性-阴性）----要求治疗药物尽量高效认知功能的改善恢复社会功能12/16/202219精神分裂症治疗目标12/11/202219药物治疗的原则策略（1）

1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素12/16/202220药物治疗的原则策略（1） 1.急性期，抗精神病药物应作为首选药物治疗的原则策略（续2）

2.有效不换方的原则

既往应用效果好的药物，本次应用仍有效12/16/202221药物治疗的原则策略（续2）2.有效不换方的原则 12药物治疗的原则策略（续3）3.足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要4～6周，如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400～700mg/天折算首发病人剂量宜偏小，按CPZ300～500mg/天折算首次用药疗效不佳者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）12/16/202222药物治疗的原则策略（续3）3.足量足疗程原则12/11/药物治疗的原则策略（续4）

4.单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物5.个体化用药原则

最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用） 不要过份追求控制症状而超大剂量用药12/16/202223药物治疗的原则策略（续4）4.单一用药原则12/1药物治疗的原则策略（续5） 6.安全原则用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查 以下情况在用药时应谨慎：病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用严重的心、肝、肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者12/16/202224药物治疗的原则策略（续5） 6.安全原则12/11/202药物治疗的原则策略（续6）7.在以下情况应作血药浓度监测对常用剂量反应不佳时；临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；当合并其它药物而可能影响药代动力学时；在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；当怀疑病人有藏药行为时。12/16/202225药物治疗的原则策略（续6）7.在以下情况应作血药药物治疗的原则策略（续7）

8.抗帕金森病药应用原则预防性给予抗帕金森病药不可取如要应用，应考虑:病人的躯体状况（青光眼禁用）病人既往EPS的发生史权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素12/16/202226药物治疗的原则策略（续7） 8.抗帕金森病药应用原则12/1药物治疗的原则策略（续8）

9.维持治疗方案急性症状控制后，维持治疗至少一年有效维持剂量为折合CPZ300～600mg/天计算减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量足量维持，折合CPZ应大于300mg/天首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案复发病人宜长期维持治疗12/16/202227药物治疗的原则策略（续8） 9.维持治疗方案12/11/2药物治疗的原则策略（续9）

10.药物使用方法口服用药应小剂量开始，缓慢加量仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持特殊情况可做成特殊处理

12/16/202228药物治疗的原则策略（续9） 10.药物使用方法12/11/药物治疗的原则策略（续10）

11.合并用药

如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用药是合适的持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平12/16/202229药物治疗的原则策略（续10） 11.合并用药12/11/20药物治疗的原则策略（续12） 12.ECT治疗 经合适药物治疗仍表现持续的阳性症状，应合用前述的辅助药物或ECT治疗，亦可单独应用ECT治疗.ECT治疗的常用指征是：急性发作期有明显的情感症状和紧张症症状严重的幻听和妄想行为障碍突出，如冲动、自伤自杀、拒食ECT治疗次数一般不应超过12次12/16/202230药物治疗的原则策略（续12） 12.ECT治疗12/11/难治性问题经典抗精神病药物非经典抗精神病药物药物联用ECT非药物治疗心理治疗家庭治疗社区治疗其他非药物治疗12/16/202231难治性问题经典抗精神病药物12/11/202231心理社会干预（1）

1．行为治疗（社会技能训练）基于学习理论，运用各种方式训练病人的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、、生活技能等将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力12/16/202232心理社会干预（1）1．行为治疗（社会技能训练）12心理社会干预（续2） 2.家庭干预家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说精神分裂症被认为是一种疾病家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及危机处理措施等的有机结合12/16/202233心理社会干预（续2） 2.家庭干预12/11/202233心理社会干预（续3） ⑴ACT模式评估（Assessment）危机干预（CrisisIntervention）和创伤治疗（TraumaTreatment）

ACT模式是立足社区，采用多种训练途径，为病人提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人ACT工作队包括医生、护士等至少2人以上组成，平均每个工作人员管理约10个以上病人定期接触病人，时间不长但频率高治疗的焦点帮助病人决定治疗的选择括帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等

12/16/202234心理社会干预（续3） ⑴ACT模式12/11/202234心理社会干预（续4）⑵职业康复 能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活质量

以医院为基础的就业训练保护性就业心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等支持性就业咨询与教育及生活技能训练等12/16/202235心理社会干预（续4）⑵职业康复12/11/202235谢谢！12/16/202236谢谢！12/11/202236 精神分裂症的诊断和治疗

忻州市精神卫生中心12/16/202237 精神分裂症的诊断和治疗精神分裂症12/16/202238精神分裂症12/11/20222病因学主流——神经发育假说

核心内容：遗传决定神经发育异常，影响大脑发育，导致脑出现形态和功能改变，增加个体患病易感性

神经突触网络形成示意图（Ａ正常Ｂ分裂症：神经元树突轴突发育及连接异常，至青春期脑功能渐成熟，部分脑区功能失代偿导致分裂症症状的出现

精神分裂症患者突触形态银染色示意图A正常人；B患者12/16/202239病因学主流——神经发育假说核心内容：遗传决定神经发育异正常大脑反复发作患者大脑复发12/16/202240正常大脑反复发作患者大脑复发12/11/20224诊断的历史演变（1）

早发性痴呆(法Morel,1860) 青春型痴呆(德Hecker,1870) 紧张症(德Kzhlbaum,1874)

克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)

12/16/202241诊断的历史演变（1） 12/11/20225Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）Bleuler4A症状：

联想松弛（Associationdisorder）

情感平淡（Apathy）

矛盾性（Ambivalence）内向性（Autism）

诊断的历史演变（2）12/16/202242Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是

Schneider（1935）首级症状(firstranksymptoms）

思维化声争论性幻听 评论性幻听

思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散

强加的情感强加的冲动 强加的行为

躯体被动体验妄想性知觉

首级症状的诊断价值诊断的历史演变（3）12/16/202243诊断的历史演变（3）12/11/20227Crow(1980):两型分裂症I型综合征特点以阳性症状为主对神经阻滞剂反应较好常无智力缺如，亦无神经系统软体征病理机制可能是D2功能增加II型综合征特点以阴性症状为主对神经阻滞剂反应不佳有时存在智力减退和某些神经系统软体征病理机制可能为脑结构异常，DA功能低下诊断的历史演变（4）12/16/202244Crow(1980):两型分裂症诊断的历史演变（4）12ICD-10标准（1992）强调思维和知觉障碍、不适切或钝化的情感特征特征性症状至少持续一个月强调分裂症病程经过变异很大，并非都是慢性、衰退的病程将分裂症和心境障碍置于同一诊断等级。规定：在有明显的抑郁或躁狂症状的情况下，除非已经明确分裂症状出现在心境障碍之前，不应诊断为分裂症；分裂症症状与心境障碍症状共存，即使满足分裂症的诊断标准，也应诊断为分裂情感障碍诊断的历史演变（5）12/16/202245ICD-10标准（1992）诊断的历史演变（5）12/1DSM-Ⅳ标准（1994）症状学标准简练：（1）妄想（2）幻觉（3）言语紊乱（4）明显的紊乱或紧张症行为（5）阴性症状诊断要点：（1）急性期（一个月内）的特征性症状（2）社会功能的减退（3）6个月的病期（4）非物质、躯体因素或精神发育迟滞所致（5）排除心境障碍DSM-Ⅳ具有良好的操作性，多轴诊断体系受到好评诊断的历史演变（6）12/16/202246DSM-Ⅳ标准（1994）诊断的历史演变（6）12/11CCMD-3标准（2001）接纳了ICD-10的基本思想症状学标准包括9个条目，即包含了Bleuler的传统概念，又重视Schneider的一级症状在诊断概念上，指出必须以意识清楚，智力完好为基础与ICD-10同样规定分裂症与心境障碍处于同一等级，不存在优先诊断那种障碍的问题诊断的历史演变（6）12/16/202247CCMD-3标准（2001）诊断的历史演变（6）12/1精神分裂症早期诊断病因涉及生物，心理，社会多方面症状不稳定症状常常是非特异性的不符合疾病的诊断标准症状与概念的关系是可变的常合并其他精神障碍部分阴性症状是可逆的不同于慢性期12/16/202248精神分裂症早期诊断病因涉及生物，心理，社会多方面12/11/热点：寻找精神分裂症内表型内表型：指相互独立的，有各自特定遗传基础的特征。通过生物学内表型，可以从精神分裂症这一具有高度异质性的疾病中，筛选出具有不同表型（临床相）的群体，提高对精神分裂症诊治水平。目前热点：功能磁共振，神经电生理（P50,P300)精神分裂症生物学诊断12/16/202249精神分裂症生物学诊断12/11/202213精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920′S白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960′S氯氮平的出现1960-1990第一代（典型）抗精神病药1990′S维思通时代2000′S第二代（非典型）抗精神病药不断涌现长效非典型抗精神病药开始应用

治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。

12/16/202250精神分裂症治疗方法回顾中世纪的驱魔疗法12/11/20221抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Risperidone利培酮5HT2DA等24hr.阳性，阴性分裂症状，情感症状失眠，少见心动过速，低血压，月经障碍1mg2mg4~6mgQuetiapine奎的平5HT2DA等6hr.阳性、阴性，分裂症状头痛，失眠，嗜睡，低血压，不安，口干，便秘，低EPS，低泌乳25,50,100mg150-750mg/日12/16/202251抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Ris抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Olanzapine奥氮平D25HT2A等30.5hrs.阳性、阴性，分裂症状低血压，嗜睡失眠，体重↑，神经质，不安，无力，头痛，头昏，便秘，转氨酶↑，无泌乳，低EPS5mg10mg~20mgZiprasidone齐拉西酮5HT2＞D2NA，等3-10hr.阳性与阴性分裂症状，轻微抗焦虑抗抑郁适用于分裂情感性障碍。EPS少见，偶有嗜睡，恶心，泌乳素增高5mg10mg30-40mg12/16/202252抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量Ola抗精神病新药英文名Aripiprazole阿立哌唑作用受体D2部分激动与拮抗5HT1A部分激动,5HT2A拮抗D3作用半衰期治疗作用精分症阳性与阴性症状分裂情感的抑郁副作用EPS,QTC间期，催乳素，体重增加与空白对照无异剂型5mg日量15--30mg12/16/202253抗精神病新药英文名作用受体半衰期治疗作用副作用剂型日量12抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用EPS催乳素相关不良反应TD镇静作用体重增加糖尿病血栓栓塞血液学：粒缺等癫痫体位性低血压Q-T间期延长12/16/202254抗精神病药物的副作用转氨酶升高抗精神病药物的副作用抗胆碱能副精神分裂症治疗目标基本精神症状的良好控制（阳性-阴性）----要求治疗药物尽量高效认知功能的改善恢复社会功能12/16/202255精神分裂症治疗目标12/11/202219药物治疗的原则策略（1）

1.急性期，抗精神病药物应作为首选的治疗措施用药前，临床医生应仔细评估病人需要治疗的靶病状特征选药的原则：有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素12/16/202256药物治疗的原则策略（1） 1.急性期，抗精神病药物应作为首选药物治疗的原则策略（续2）

2.有效不换方的原则

既往应用效果好的药物，本次应用仍有效12/16/202257药物治疗的原则策略（续2）2.有效不换方的原则 12药物治疗的原则策略（续3）3.足量足疗程原则合适剂量治疗的最短显效时间要4～6周，如无效方可换药剂量相当于氯丙嗪（CPZ）400～700mg/天折算首发病人剂量宜偏小，按CPZ300～500mg/天折算首次用药疗效不佳者，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）12/16/202258药物治疗的原则策略（续3）3.足量足疗程原则12/11/药物治疗的原则策略（续4）

4.单一用药原则一般主张单一用药对某些难治的病人可合用其它不同种类的药物5.个体化用药原则

最低有效剂量（最大疗效，最少的副作用） 不要过份追求控制症状而超大剂量用药12/16/202259药物治疗的原则策略（续4）4.单一用药原则12/1药物治疗的原则策略（续5） 6.安全原则用药前应常规检查三大常规、肝、肾、心功能，并在服药过程中定期复查 以下情况在用药时应谨慎：病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类等药物合用严重的心、肝、肾等躯体疾病有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者12/16/202260药物治疗的原则策略（续5） 6.安全原则12/11/202药物治疗的原则策略（续6）7.在以下情况应作血药浓度监测对常用剂量反应不佳时；临床医生对鉴别药物副作用与精神症状有困难时；当合并其它药物而可能影响药代动力学时；在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时；当怀疑病人有藏药行为时。12/16/202261药物治疗的原则策略（续6）7.在以下情况应作血药药物治疗的原则策略（续7）

8.抗帕金森病药应用原则预防性给予抗帕金森病药不可取如要应用，应考虑:病人的躯体状况（青光眼禁用）病人既往EPS的发生史权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素12/16/202262药物治疗的原则策略（续7） 8.抗帕金森病药应用原则12/1药物治疗的原则策略（续8）

9.维持治疗方案急性症状控制后，维持治疗至少一年有效维持剂量为折合CPZ300～600mg/天计算减量方法：每六周减少10%，直到找到最低有效维持量足量维持，折合CPZ应大于300mg/天首发病人，在一年维持治疗中，无阳性症状及复发迹象可以试行停药观察方案，但病人需意识到有复发的潜在危险并同意这一方案复发病人宜长期维持治疗12/16/202263药物治疗的原则策略（续8） 9.维持治疗方案12/11/2药物治疗的原则策略（续9）

10.药物使用方法口服用药应小剂量开始，缓慢加量仔细观察疗效和副反应，达到最低有效量后维持特殊情况可做成特殊处理

12/16/202264药物治疗的原则策略（续9） 10.药物使用方法12/11/药物治疗的原则策略（续10）

11.合并用药

如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，辅助用药是合适的持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平12/16/202265