抑郁症治疗的STARD研究CPA课件

抑郁症治疗的STAR*D研究复旦大学附属华山医院王立伟2007－5－12抑郁症治疗的STAR*D研究复旦大学附属华山医院提纲资料来源研究背景与方法主要研究结果小结与启发提纲资料来源

STAR*D是什么？

SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression(STAR*D)抑郁症的序列性治疗选择研究PubMedsearch(64)

主要参考文献 AmericanJournalofPsychiatry(6) NewEnglandJournalofMedicine(2)

STAR*D是什么？

SequencedTreatmen背景疗效（efficacy）有效性（effectiveness）有效（response）完全缓解（remission）入组标准严格宽松研究机构挑选的患者医生日常接触到的厂商资助政府资助背景疗效（efficacy）有效性（effectivene特点NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“Realworld”门诊患者，不伴精神病性症状特点NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元主要研究目的目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何?对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳?主要研究目的目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何多重评估症状 临床痊愈（Remission）:QIDS-SR16≤5;HAMD17≤7 有效（Response）:QIDS-SR≥50%↓功能副反应负担患者和医生满意度医疗服务的利用和费用多重评估症状1. 入睡困难2. 夜间失眠3. 清晨失眠（早醒）4. 嗜睡5. 心境(悲伤)6. 食欲(减退)7. 食欲(增加)8. 体重(降低)9. 体重(增加)10. 注意力/决策11. 自我评价12. 自杀意念13. 负疚14. 活力/易疲劳15. 精神运动性迟缓16. 精神运动性激越QIDS=QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC=clinicianratedSR=self-rated;16and31itemversions;RushAJ,etal.IntJMethPsychiatrRes2000;9:45-59.QIDS-C16()1. 入睡困难9. 体重(增加)QIDS=QuickQIDS16量表的效度

QIDS-C/SR16(0-27)HRSD17(0-52)MADRS(0-60)无0-50-70-8轻度6-108-139-18中度11-1514-1919-27重度16-2020-2528-36极重度21+26+37+RushAJ,etal.BiolPsychiatry,2003;CarmodyTJ,etal.,JAffectDisordQIDS16量表的效度

QI研究方法随机、开放性研究(在第2-4阶段)每次临床随访时进行症状/副作用评定：在第2、4、6、9和12周时临床医生以流程/监督为指导“强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限对所有患者进行教育研究方法随机、开放性研究(在第2-4阶段)RushAJ,TrivediM,FavaM.AmJPsychiatry.2003Feb;160(2):237.STAR*D研究流程初始治疗：西酞普兰转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释）或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗（仅限于在第2阶段中接受认知治疗者）转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）转换：米氮平或去甲替林或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释)转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）第1阶段第2阶段第2a阶段第3阶段第4阶段RushAJ,TrivediM,FavaM.AmSTAR*D的主要结果第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普兰第2阶段转换选择（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛第2阶段强化治疗（2006年5月）－布普品、丁螺环酮第3阶段转换选择（2006年6月）－米氮平、去甲替林第3阶段强化治疗（2006年9月）－锂盐、T3第4阶段治疗（2006年9月）－反苯环丙胺、文拉法辛＋米氮平总体疗效结果（2006年11月）－4个阶段的比较认知治疗（2007年5月）－单独或联合认知治疗的疗效STAR*D的主要结果第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普获得知情同意书西酞普兰随访第二阶段疗效满意疗效不满意*STAR*D研究开始和第一阶段治疗*定义为未获临床痊愈. RushAJ,etal.AmJPsychiatry2003;160:237.获得知情同意书西酞普兰随访第二阶段疗效满意疗效不满意*STASTAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中

第一阶段临床痊愈率*(N=2,876)1临床痊愈定义为HAM-D<7;QIDS-SR<5西酞普兰平均剂量为41.8mg(20-60mg/day)TrivediMetal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中

第一阶段临床痊愈初级保健机构和精神科医疗机构中

达到有效及临床痊愈的时间接近

(N=2876)时间(周)Trivedietal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40初级保健机构和精神科医疗机构中

达到有效及临床痊愈的时间接在最终治疗有效的患者中，

有2/3在6周内起效n=2,876有效率=50%QIDS-SR16Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200665.2%在最终治疗有效的患者中，

有2/3在6周内起效n=2,876在最终获得临床痊愈的患者中，

有1/2在治疗6周实现n=2,876临床痊愈=QIDS-SR16

<5Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200652.9%在最终获得临床痊愈的患者中，

有1/2在治疗6周实现n=2,焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(N=2876)比值比Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=<.02)(p=<.0001)(p=.0007)(p=.02)(p=.03)(p=.12)焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(N=2876)Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=.001)与GMC=0相比比值比伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合（增效）治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第二阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段转换治疗)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段转换治疗)Rushet达到临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段转换治疗)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

获得临床痊愈的时间（周）丁氨苯丙酮-SR舍曲林文拉法辛-XR累计的临床痊愈率达到临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段转换治疗)Rushe副反应(第二阶段转换治疗) BUP-SRSERTVEN-XR特征(N=239)(N=238)(N=250)

第二阶段最大副作用负担(%)

无副作用 28.7 22.9 23.0

轻微～轻度 32.4 38.5 32.3

中度～显著 31.0 27.1 35.4

严重～不能耐受 7.9 11.5 9.3因不能耐受而退出(%)a27.9 21.5 21.9

a包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

副反应(第二阶段转换治疗) 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第二阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段增效治疗)(n=279)(n=286)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段增效治疗)(n=279)获得临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段增效治疗)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

获得临床痊愈的时间（周）临床痊愈的累计率安非他酮-SR丁螺环酮

获得临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段增效治疗)Trived副作用(第二阶段增效治疗) BUP-SRBUS特征(N=279)(N=286)

第二阶段最大的副作用负担(%)

无副作用 23.4 28.4

轻微～轻度 49.0 40.5

中度～显著 23.4 27.2

重度～不能耐受 4.2 3.9因为不能耐受而退出(%)c†

12.7 21.0Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

†P<.05a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致副作用(第二阶段增效治疗)增效治疗组的临床痊愈率>转换治疗组？两组患者没有可比性:大多数患者愿意仅在转换或增效治疗组内进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治疗，而其他患者更愿接受转换治疗RushAJ:AmJPsychiatry2007;164:201-204增效治疗组的临床痊愈率>转换治疗组？两组患者没有可比性:STAR*D第二阶段

认知治疗的疗效STAR*D第二阶段

认知治疗的疗效在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究转换成（单独）认知治疗的疗效否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛转换（单独）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率(n=36)(n=86)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752转换（单独）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率(n=36)(达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

换成认知治疗VS换成药物Log-rank=0.0067,p=0.9350.Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

换成认知治疗VS换成药物在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究联合（增效）认知治疗的疗效否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉联合（增效）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率)(n=65)(n=117)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752联合（增效）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率)(n=65)达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

联合认知治疗VS联合药物55.3天40.1天Log-rank=5.2124,p=0.0224Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

联合认知治疗VS联合药物单独或联合认知治疗的有效率

(QIDS-SR)(n=36)(n=86)(n=117)(n=65)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752单独或联合认知治疗的有效率

(QIDS-SR)(n=36)(在所接受的治疗策略范围内进行随机分组米氮平去甲替林锂盐T3

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第三阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组米氮平去甲替林锂盐T319.8％12.3％19.8％12.3％在所接受的治疗策略范围内进行随机分组米氮平去甲替林锂盐T3

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第三阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组米氮平去甲替林锂盐T315.9%24.7%因不良反应脱落的更多减分少Nierenberg15.9%24.7%因不良反应脱落的更多Nierenberg在所接受的治疗策略范围内进行随机分组反苯环丙胺文拉法新＋米氮平转换治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第四阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组反苯环丙胺文拉法新＋米氮13.7%6.9%McGrath因不良反应脱落的更多减分值少13.7%6.9%McGrath因不良反应脱落的更多RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006所有病例的累积临床痊愈率(N=3,671)**IncludingthosewithHRSD-17<14byROAafterenrollmentQIDS-SR临床痊愈率（%）30.613.7RushAJetal.AmJPsychiatry随访期患者的复发率（1年）RushAJetal.AmJPsychiatry163:11,1905-1917,2006完全缓解后未完全缓解后33.5%58.6%随访期患者的复发率（1年）RushAJetal.AmSTAR*D的主要结论尽管经过急性期的积极治疗后只有1/3患者获得临床痊愈，但经过4个阶段治疗后的累积痊愈率为67％2个阶段治疗后有超过半数的患者获得临床痊愈，此后的治疗达到临床痊愈的可能性很小慢性化、伴躯体疾病或其他精神障碍者需要更多次的治疗临床痊愈者的预后更好认知治疗与药物治疗的疗效相当，但起效较慢有必要通过研究确定个体化的多步骤的治疗序列，开发广谱的有效药物STAR*D的主要结论尽管经过急性期的积极治疗后只有1/3患谢谢!

谢谢!抑郁症治疗的STAR*D研究复旦大学附属华山医院王立伟2007－5－12抑郁症治疗的STAR*D研究复旦大学附属华山医院提纲资料来源研究背景与方法主要研究结果小结与启发提纲资料来源

STAR*D是什么？

SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression(STAR*D)抑郁症的序列性治疗选择研究PubMedsearch(64)

主要参考文献 AmericanJournalofPsychiatry(6) NewEnglandJournalofMedicine(2)

STAR*D是什么？

SequencedTreatmen背景疗效（efficacy）有效性（effectiveness）有效（response）完全缓解（remission）入组标准严格宽松研究机构挑选的患者医生日常接触到的厂商资助政府资助背景疗效（efficacy）有效性（effectivene特点NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元规模最大的前瞻性研究。共有来自41个机构的4000多个病人参与了该研究入组标准宽，因此本研究更能代表在临床实践中的患者。“Realworld”门诊患者，不伴精神病性症状特点NIMH项目，耗时6年，投资3500万美元主要研究目的目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何?对难治性抑郁症，如何使治疗结果达到最佳?主要研究目的目前的治疗在现实中的通科和精神科机构的有效性如何多重评估症状 临床痊愈（Remission）:QIDS-SR16≤5;HAMD17≤7 有效（Response）:QIDS-SR≥50%↓功能副反应负担患者和医生满意度医疗服务的利用和费用多重评估症状1. 入睡困难2. 夜间失眠3. 清晨失眠（早醒）4. 嗜睡5. 心境(悲伤)6. 食欲(减退)7. 食欲(增加)8. 体重(降低)9. 体重(增加)10. 注意力/决策11. 自我评价12. 自杀意念13. 负疚14. 活力/易疲劳15. 精神运动性迟缓16. 精神运动性激越QIDS=QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC=clinicianratedSR=self-rated;16and31itemversions;RushAJ,etal.IntJMethPsychiatrRes2000;9:45-59.QIDS-C16()1. 入睡困难9. 体重(增加)QIDS=QuickQIDS16量表的效度

QIDS-C/SR16(0-27)HRSD17(0-52)MADRS(0-60)无0-50-70-8轻度6-108-139-18中度11-1514-1919-27重度16-2020-2528-36极重度21+26+37+RushAJ,etal.BiolPsychiatry,2003;CarmodyTJ,etal.,JAffectDisordQIDS16量表的效度

QI研究方法随机、开放性研究(在第2-4阶段)每次临床随访时进行症状/副作用评定：在第2、4、6、9和12周时临床医生以流程/监督为指导“强制性的”剂量调整以实现临床痊愈，直至达到推荐剂量的上限对所有患者进行教育研究方法随机、开放性研究(在第2-4阶段)RushAJ,TrivediM,FavaM.AmJPsychiatry.2003Feb;160(2):237.STAR*D研究流程初始治疗：西酞普兰转换：安非他酮（缓释）、认知治疗、舍曲林、文拉法辛（缓释）或增效：安非他酮（缓释）、丁螺环酮、认知治疗（仅限于在第2阶段中接受认知治疗者）转换：安非他酮(缓释）或文拉法辛（缓释）转换：米氮平或去甲替林或增效：锂盐或T3，仅与安非他酮(缓释)、舍曲林、文拉法辛(缓释)转换：反苯环丙胺或米氮平联合文拉法辛（缓释）第1阶段第2阶段第2a阶段第3阶段第4阶段RushAJ,TrivediM,FavaM.AmSTAR*D的主要结果第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普兰第2阶段转换选择（2006年3月）－布普品、舍曲林、文拉法辛第2阶段强化治疗（2006年5月）－布普品、丁螺环酮第3阶段转换选择（2006年6月）－米氮平、去甲替林第3阶段强化治疗（2006年9月）－锂盐、T3第4阶段治疗（2006年9月）－反苯环丙胺、文拉法辛＋米氮平总体疗效结果（2006年11月）－4个阶段的比较认知治疗（2007年5月）－单独或联合认知治疗的疗效STAR*D的主要结果第1阶段治疗（2006年1月）－西酞普获得知情同意书西酞普兰随访第二阶段疗效满意疗效不满意*STAR*D研究开始和第一阶段治疗*定义为未获临床痊愈. RushAJ,etal.AmJPsychiatry2003;160:237.获得知情同意书西酞普兰随访第二阶段疗效满意疗效不满意*STASTAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中

第一阶段临床痊愈率*(N=2,876)1临床痊愈定义为HAM-D<7;QIDS-SR<5西酞普兰平均剂量为41.8mg(20-60mg/day)TrivediMetal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40STAR*D初级保健机构和精神科医疗机构中

第一阶段临床痊愈初级保健机构和精神科医疗机构中

达到有效及临床痊愈的时间接近

(N=2876)时间(周)Trivedietal.,AmJPsychiatry2006;163:28-40初级保健机构和精神科医疗机构中

达到有效及临床痊愈的时间接在最终治疗有效的患者中，

有2/3在6周内起效n=2,876有效率=50%QIDS-SR16Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200665.2%在最终治疗有效的患者中，

有2/3在6周内起效n=2,876在最终获得临床痊愈的患者中，

有1/2在治疗6周实现n=2,876临床痊愈=QIDS-SR16

<5Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,200652.9%在最终获得临床痊愈的患者中，

有1/2在治疗6周实现n=2,焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(N=2876)比值比Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=<.02)(p=<.0001)(p=.0007)(p=.02)(p=.03)(p=.12)焦虑障碍共病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)(N=2876)Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,2006(p=.001)与GMC=0相比比值比伴随的内科疾病与不能获得痊愈相关

(QIDS-SR16)在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合（增效）治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第二阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段转换治疗)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段转换治疗)Rushet达到临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段转换治疗)Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

获得临床痊愈的时间（周）丁氨苯丙酮-SR舍曲林文拉法辛-XR累计的临床痊愈率达到临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段转换治疗)Rushe副反应(第二阶段转换治疗) BUP-SRSERTVEN-XR特征(N=239)(N=238)(N=250)

第二阶段最大副作用负担(%)

无副作用 28.7 22.9 23.0

轻微～轻度 32.4 38.5 32.3

中度～显著 31.0 27.1 35.4

严重～不能耐受 7.9 11.5 9.3因不能耐受而退出(%)a27.9 21.5 21.9

a包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致Rushetal.,NEnglJMed

2006;354(12):1231-42

副反应(第二阶段转换治疗) 在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究STAR*D第二阶段治疗选择否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段增效治疗)(n=279)(n=286)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

治疗结果(临床痊愈率)

(第二阶段增效治疗)(n=279)获得临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段增效治疗)Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

获得临床痊愈的时间（周）临床痊愈的累计率安非他酮-SR丁螺环酮

获得临床痊愈所需时间（周）

(第二阶段增效治疗)Trived副作用(第二阶段增效治疗) BUP-SRBUS特征(N=279)(N=286)

第二阶段最大的副作用负担(%)

无副作用 23.4 28.4

轻微～轻度 49.0 40.5

中度～显著 23.4 27.2

重度～不能耐受 4.2 3.9因为不能耐受而退出(%)c†

12.7 21.0Trivedietal.,NEnglJMed

2006;354(12):1243-52

†P<.05a 包括无论何种原因在4周前退出者，4周后退出者仅限于患者认为退出由于不能耐受的副作用所致副作用(第二阶段增效治疗)增效治疗组的临床痊愈率>转换治疗组？两组患者没有可比性:大多数患者愿意仅在转换或增效治疗组内进行随机化分组，极少患者愿意随机接受转换治疗或增效治疗对西酞普兰耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治疗，而其他患者更愿接受转换治疗RushAJ:AmJPsychiatry2007;164:201-204增效治疗组的临床痊愈率>转换治疗组？两组患者没有可比性:STAR*D第二阶段

认知治疗的疗效STAR*D第二阶段

认知治疗的疗效在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究转换成（单独）认知治疗的疗效否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林丁氨苯丙酮文拉法辛转换（单独）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率(n=36)(n=86)Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752转换（单独）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率(n=36)(达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

换成认知治疗VS换成药物Log-rank=0.0067,p=0.9350.Thaseetal.,AmJPsychiatry2007164(5):739-752达到临床痊愈的时间和累积临床痊愈率

换成认知治疗VS换成药物在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉法辛认知治疗CIT+BUP

(279)CIT+BUS

(286)CIT+CT

转换治疗联合(增效)治疗获得知情同意书治疗策略是否接受?退出研究联合（增效）认知治疗的疗效否是在所接受的治疗策略范围内进行随机分组舍曲林

丁氨苯丙酮

文拉联合（增效）认知治疗的疗效比较

——临床痊愈率)