个人健康体检表全集文档

r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）r（可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）个人健康体检表全集文档——12—个人健康体检表姓名性另U出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果多普勒医师签名：心电图医师签名：肝肾功能医师签名：乙肝两对半医师签名：血常规血型医师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“V”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：医师签名：体检日期：年月日

健康体检表姓名：编号:□□-□□□□□体检日期责任医生内容检査项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食27腹痛99其它□/□/□/□/□/□/□般状况体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重Kg腰围cmBMIKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/口抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分査体头颈部眼科视力：左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)色觉*：1正常2异常口眼底*：1正常2异常□其它异常*：□耳鼻喉科耳听力：1听见2听不清或无法听见□外耳：1正常2异常口鼻结构*：1正常2异常口鼻窦*：1正常2异常口嗅觉*：1正常2异常口咽*：1正常2异常口其它*：1正常2异常口口腔科*唇：1正常2异常□粘膜：1正常2异常□牙齿：1正常2异常□牙龈：1正常2异常口其它：1正常2异常口胸部胸廓：1正常2异常口呼吸音：1正常2异常口啰音：1正常2干啰音3湿啰音4其它口心脏心率次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口

査体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无2有口包块：1无2有口肝脏：1未触及2触及口脾脏：1未触及2触及口叩诊：双肾叩击痛：1无2有口移动性浊音：1无2有口其它皮肤、巩莫1正常2异常口淋巴结1未触及2触及异常口甲状腺*1正常2异常口乳房*1正常2异常口运动系统运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常2异常口脊柱：1正常2异常口下肢水肿1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2触痛3包块4其它口前列腺：1正常2异常口妇科*外阴1正常2异常口阴道1正常2异常口宫颈1正常2异常口子宫1正常2异常口附件1正常2异常口其它辅助检査血糖mmol/L（空腹□/随机口）血常规*△RBC/L,Hbg/L,WBC/L,PLT/L,其它：尿常规*△外观pH比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞：RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性2阳性□肝功能*ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L，TBILumol/L,DBILumol/L肾功能*Scrumol/L,BUNmmol/L,UAumol/L,血脂*mmol/LCHO,TG,LDL-C,HDL-C凝血功能*盯PCAPTTPTHBsAg*1阴性2阳性口HBsAb*1阴性2阳性口心电图*△1正常2异常（诊断）□——14—胸部X线检杳*△1正常2异常口B超也肝、胆、胰、脾：—13—双肾、膀胱：前列腺/子宫附件：其它特殊人群检查*糖尿病足背动脉搏动1明显2不明显口糖化血红蛋白%高血压血牛化K+,Na+COPD症状咳嗽0分：无咳嗽□1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）咯痰0分：无痰□1分：少（昼夜咯痰量V10ml）2分：中（昼夜咯痰量10〜50ml）3分：多（昼夜咯痰量〉50ml）呼吸困难0分：剧烈运动（如跑步）时感气短口1分：快步走或上楼时感气短2分：平地正常速度行走100米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短4分：静息状态下感气短查体口唇紫绀1无2有口颈静脉1正常2怒张口哮鸣音0分：无哮鸣音□1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3分：多（双肺满布哮鸣音）其它6分钟步行距离米（稳定期患者）血氧饱和度SaO2%肺功能FEV1/FVC%，FEV1%COPD患者生活质量SGRQ评分生活行为习惯体育锻炼锻炼频率1每天25-6天/周33-4天/周4少于1天/月51-3天/月91-2天/周□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走2登山3跑步4其他口饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7其它□/□/□/口吸烟史是否吸烟1疋的，每天吸2疋的，但不疋每天吸3过去吸，现在不吸4从不吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1每天25-6天/周33-4天/周41-2天/周51-3天/月9少于1天/月口

主要饮酒品种1白酒（＞42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时岁口以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类1白酒（＞42度）2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒5葡萄酒9其它口口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率：1不刷牙21次32次42次以上口主要负性生活事件1丧偶（两年之内）2目前独居3一年之内住院治疗4子女分家生活5失去亲人9其他□/□/□/□/口现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血4短暂性脑缺血发作5其它□/□/□/□/口心脏疾病1心肌梗塞2心绞痛3冠状动脉血运重建4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其它□/□/□/□/□血管疾病1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其它□/□/□/□/□消化系统疾病1胃十二指肠溃疡2返流性食管炎3慢性胃炎4溃疡性结肠炎5肝炎6胆囊炎7胆石症8脂肪肝9高脂血症10痔疮11其他□/□/□/□/□呼吸系统疾病1COPD2肺炎3支气管炎4支气管哮喘5肺结核6其他□/□/□/□/口肾脏疾病1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎4慢性肾炎5泌尿系统结石6其它□/□/□/□/口眼部疾病1屈光不正2结膜炎3白内障4青光眼4视网膜动脉硬化5黄斑部变性6其它□/□/□/□/口神经系统1无2有口其它疾病1234住院治疗情况住院史入/出院时间原因**医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床时间原因**医疗机构名称病案号//用药情况服药依从性：1规律服药2间断服药3不服药口药物1用法每次mg（片）每天次药物2用法每次mg（片）每天次药物3用法每次mg（片）每天次药物4用法每次mq（片）每天次

药物5：胰岛素用法吸氧*平均每日小时非免疫规划预防接种史流感疫苗1未接种2一次3二次4二次以上心□肺炎球菌疫苗丄J1从未接种2近五年内接种3五年前接种口其它疫苗名称1其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4处理意见（治疗随访转诊）：定期随访1无需2每年3每半年4每三个月5其它口健康教育处方危险因素控制：□/□/□/□/□/口1戒烟2健康饮酒3改善饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目2.*为有条件的地区可选择开展项目；3・*△为65岁以上老年人体检增加的必査项目**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检査结果应如实填写，未进行的检査项目不填写。检査出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。3•—般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。眼科检查：视力填写具体数值。如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。运动功能检查：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”；“双手拇指轮替运动”，判断被检查者运动功能。下肢水肿检查：如为单侧下肢水肿请在“单侧（左/右）”项目中勾选相应侧选项。辅助检查：检查结果（包括在本机构外做的）在相应栏内填写。血糖检查：请填写检验数值一栏后，在“（空腹/随机）”选项中，勾选相应检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中有其它结果异常，请填入“其它”一栏中。心电图检查请填写诊断结果。胸部X线检查项目请注明检查类型，如“胸部透视”“胸片”或其他，并填写影像学检查报告。一17一6•表中列出的检查项目以外的实验室检验结果或影像学检查结果填写在“其它”一栏。丄/7•体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。8•饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。9•吸烟史：从不吸烟者及被动吸烟者不必填写“开始吸烟时间”“吸烟量”等。饮酒史：从不饮酒者不必填写有关饮酒史项目。饮酒量可计算折合相当于白酒"XX两”白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。生活方式：——18———18—遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好=“完全按照医生建议”一般=“部分按照医生建议”差=“无能力或没有条件执行或拒绝接受医生建议”。现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检査项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他选填一年内连续、经常、多次出现的症状□/□/□/□/□/□/□/□/□/口般状况体温°C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估1可自理（0〜3分）2轻度依赖（4〜8分）3中度依赖（9〜18分）4不能自理（219分）口老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2逵倉食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均2两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□/口

职业病危害因素接触史（以职业病证明文件为准）1无2有（工种毒物种类粉尘放射物质物理因素未查填物质其他从业时间年）防护措施1无2有口防护措施1无2有口防护措施1无2有口□防护措施1无2有口防护措施1无2有脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿卄一3龋齿卄一4义齿（假牙□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率72次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有包块：1无2有口肝大：1无2有脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/口妇科*外阴1未见异常2异常口阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口

其他*辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞x109/L血小板x109/L其他尿常规*尿蛋白一尿糖一尿酮体一尿潜血一其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*1正常2异常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素gmol/L结合胆红素gmol/L肾功能*血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2异常口其他*甲胎蛋白（-）中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发6其他□/□/□/□/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/口

心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰6心前区疼痛7其他□/□/□/□/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/