颅内动脉瘤进修班第二部分课件

⑵SAH

也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。⑶脑缺血

约有4%的病人由于瘤内血栓脱落形成血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多见。⑵SAH12.诊断颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（targetsign）。2.诊断2MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可表现位“靶环征”。最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可358-year-oldfemaleSAHpatient手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CASE358-year-oldfemaleSAHpatient4Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos5手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤Post-opCASE3手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤Post-opCASE36

手术

床突旁动脉瘤CASE4手术

床突旁动脉瘤CASE47aneurysmofleftICAaneurysmofleftICA8OcclusionofparentarterywithdetachableballoonOcclusionofparentarterywi9Fiveyearslater

Fiveyearslater103.治疗⑴瘤颈夹闭术⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术①直接结扎动脉②用球囊堵塞动脉③Hunter止血带结扎法⑶动脉瘤缝术⑷动脉瘤切除术

3.治疗11永久致残率10.Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm永久致残率10.另2例随访1.<8mm，老年，观察为主总共发现27例，占总数的6.最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。58-year-oldfemaleSAHpatient对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例Occlusionofparentarterywithdetachableballoon结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。女性33例⑵脑膜中动脉外伤性动脉瘤1)症状性动脉瘤⑴近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；偶然性动脉瘤为每年1.主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。15.未破裂颅内动脉瘤居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率为2%-5%，McCormick在其后期一组1587例尸检中发现125例颅内动脉瘤，占7.9%，其中28%曾经破裂（平均直径14.5mm），其余未曾破裂（平均直径4.8mm）。永久致残率10.15.未破裂颅内动脉瘤居大12Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和DSA检查，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；其余370例做了DSA，发现25例动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.7%。Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和13未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年1.4%其中症状性动脉瘤为每年3.6%偶然性动脉瘤为每年1.5%多发性动脉瘤为每年1.3%未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。14从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.2~23.1年）第1个10年中的破裂率为每年1.1%第2个10年中为每年2.0%第3个10年中为每年1.3%30年时累计破裂率为32%

从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.2~23.1年）15发现破裂的危险因素

Wiebers认为导致未破裂动脉瘤发生破裂仅有的决定意义的危险因素是瘤体的大小其病组中最大直径＜10mm者（2-9mm）102例，随访中无一例破裂，而51例＞10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，Juvela等则认为瘤体最大径＞7mm者破裂率增高，发现破裂的危险因素

Wiebers认为导致未破裂动脉16处理对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险-效益比率（risk-benefitratio）。如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，

处理171998年Raaymaler分析61组2460例UIAs手术死亡率2.6%永久致残率10.9%国际研究检测1172例UIAs手术治疗在一年时的死亡率3.8%致残率15.7%1998年Raaymaler分析61组2460例UIAs18

对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(risk—benefitratio)。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。在处理UIAs之前，医生应根据上述标准，揣度手术或介入的难度和自身能力来确定选择治疗或选择观察。

对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(risk—b19本组UIAs病人58例男性25例女性33例年龄19-71岁平均46.2岁分为三类：

1)症状性动脉瘤

2)偶然性动脉瘤

3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤

本组UIAs病人5201)症状性动脉瘤（32例）积极处理

动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)

手术治疗13例结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例结果均优良，无相关并发症。临床观察4例在平均随访的3.7年中均无明显变化。1)症状性动脉瘤（32例）积极处理212)偶然性动脉瘤（7例）

因其他原因行脑血管造影时偶然发现(incidentalaneurysm)

<8mm，老年，观察为主>8mm,中年，前循环，介入或手术后循环，介入手术1例（大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫神经介入治疗3例均恢复良好未予治疗3例，在随访2.3年中，未发生临床症状。2)偶然性动脉瘤（7例）22试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。Post-emboDSA梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。神经介入13例2)偶然性动脉瘤（7例）一次处理，先破例后未破⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），本组UIAs病人58例手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床观察4年，后失随访。⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术瑞金医院⑶混合性动脉瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未破裂的动脉瘤一次处理，先破例后未破手术6例同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例术后恢复良好3例，轻残1例。未处理未破裂动脉瘤2例临床观察4年，后失随访。试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤23神经介入13例同时栓塞破和未破动脉瘤者10例术后恢复良好或轻残2例中残或重残2例未同时栓塞未破裂动脉瘤3例1例5天后出血，再次栓塞，重残。另2例随访1.9年恢复良好1例重残

1例神经介入24双侧HCoAAGDC栓塞双侧HCoAAGDC栓塞25根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则1)小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤，治疗决定需个体的分析病人年龄，症状的严重性和进展性，以及选择的治疗。2)所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗，对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专家的经验。根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持263)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤有更高的出血风险，需要考虑治疗。如决定观察，应考虑定期CT/MRA或选择性血管造影再评估，观察动脉瘤大小变化，4)鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤(<10mm)出血风险明显低，一般不推荐治疗，而是观察。年轻病人、小动脉瘤达到10mm大小、病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH，应当考虑治疗。保守处理病人，应定期随访影象，一旦观察到动脉瘤大小或结构改变，应当考虑治疗。3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有275)如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻(＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，反之则可采取较为保守的态度，除非病人坚持要求手术治疗。6)无症状动脉瘤直径≥10mm一般应考虑治疗，根据病人年龄，存在内科和神经功能状况，和相对的治疗风险。7)鉴于年龄大于65岁的老年人，预期生存期短和治疗风险高，因此无症状动脉瘤的老年病人赞成观察。5)如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉28DBS栓塞海绵窦动脉瘤1)症状性动脉瘤26例DBS栓塞1)症状性动脉瘤26例292)偶然性动脉瘤11例Pre-emboDSAPre-emboCTAPost-emboDSA2)偶然性动脉瘤11例Pre-e30Hujinqing46-year-oldmaleSAHpatient颅内多发性动脉瘤Hujinqing46-year-oldmaleSAH3116.感染性动脉瘤感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），因各种病原菌引起的炎症破坏了脑动脉壁，所形成的动脉瘤称为感染性动脉瘤

16.感染性动脉瘤感染性动脉瘤（infectiousane321.细菌性动脉瘤颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的2.5%-6.2%。⑴血管内源性，常见的原因是细菌性心内膜炎的赀生物脱落，形成细菌栓子所致；⑵血管外源性例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。

1.细菌性动脉瘤33引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。细菌性动脉瘤多为单发，有22%为多发。多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。主张用抗生素治疗6周，如动脉瘤不缩小或者长大即行手术治疗。引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。34提出手术适应症是：⑴有占位病变者，因可能合并有脓肿；⑵周围支上单发的动脉瘤；⑶位于表浅部位的多发动脉瘤。药物治疗的适应症是：⑴近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；⑵大部分多发性动脉瘤。提出手术适应症是：35目前一般认为手术的适应证为⑴动脉瘤破裂⑵有明显占位效应；⑶经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；⑷单发性动脉瘤而手术又易于达到者。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗

目前一般认为手术的适应证为361994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。目前一般认为手术的适应证为⑴有占位病变者，因可能合并有脓肿；男性176例（68%），女性84例（32%）。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。而51例＞10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，男性176例（68%），女性84例（32%）。如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外-颅内动脉吻合术。如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，多发性动脉瘤为每年1.⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术另2例随访1.发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。1例5天后出血，再次栓塞，重残。多发性动脉瘤为每年1.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）③Hunter止血带结扎法2.霉菌性动脉瘤

真性霉菌性动脉瘤较少见曲菌（aspergilus）、念珠菌（candidiasis），藻状菌（phycomycetes）、青霉菌（penecilium）等均又导致颅内动脉瘤的报告。霉菌性动脉瘤多侵犯近侧段脑动脉，例如颈内动脉和基底动脉，其预后较细菌性动脉瘤差。

1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。2.3717.外伤性动脉瘤病因⑴颅脑穿透伤⑵闭合性颅脑伤⑶医源性损伤17.外伤性动脉瘤病因38分类⑴真性动脉瘤动脉瘤壁受到部分损伤，造成使局部动脉壁软弱，以后膨出而形成动脉瘤。⑵假性动脉瘤动脉壁的全层均受到损伤，在动脉了周围形成血肿，以后血肿外层机化，血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿。⑶混合性动脉瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。分类39⑴脑动脉的外伤性动脉瘤⑵脑膜中动脉外伤性动脉瘤⑶海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤

颅底骨折、一侧视力丧失合延迟性鼻出血，被称为海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤的三联征。⑴脑动脉的外伤性动脉瘤40少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%）。海绵窦内动脉瘤可结扎或用球囊堵塞颈内动脉。有大量鼻出血时，闭塞颈内动脉是最有效的止血方法。

少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡4120.剥离性动脉瘤这类病变可分为两类⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。⑵在中层合外膜之间发生剥离，或在中层内剥离，导致动脉瘤样膨大，可发生破裂合蛛网膜下腔出血，应称为剥离性动脉瘤（dissectinganeurysm）或夹层动脉瘤。

20.剥离性动脉瘤这类病变可分为两类42剥离性动脉瘤较为少见1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。有147例（56.5%）发生在SAH，其余113例（43.5%）无出血。多发性剥离有27例（10%）。剥离性动脉瘤较为少见432.临床表现主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。2.临床表现443.诊断血管造影的表现是多样的。梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。MRI可显示动脉有不同的信号，黑色的低信号为仍然畅通的残余管腔，亮的高信号为壁间血块。3.诊断45颅内动脉瘤进修班第二部分课件461)症状性动脉瘤（32例）积极处理手术治疗13例CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（targetsign）。另2例随访1.总共发现27例，占总数的6.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。1)症状性动脉瘤手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床观察4年，后失随访。本组UIAs病人58例试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），⑵大部分多发性动脉瘤。⑶经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，恢复良好1例恢复良好和轻残率为69%；治疗如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外-颅内动脉吻合术。抗凝治疗和抗血小板治疗只宜于在颅外段颈动脉或椎动脉剥离时应用。对表现为出血症状的动脉瘤，应结扎近侧载瘤动脉或行孤立术，促使瘤内形成血栓以闭塞动脉瘤。1)症状性动脉瘤（32例）积极处理治疗47小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤48小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤49

手术SCA动脉瘤手术50

手术SCA动脉瘤手术51试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。剥离性动脉瘤的治疗结果：恢复良好和轻残率为69%；中残和植物生存率为5%；死亡率为26%。试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤52欢迎访问瑞金医院神经外科网站谢谢欢迎访问谢谢53Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos54未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年1.4%其中症状性动脉瘤为每年3.6%偶然性动脉瘤为每年1.5%多发性动脉瘤为每年1.3%未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。55本组UIAs病人58例男性25例女性33例年龄19-71岁平均46.2岁分为三类：

1)症状性动脉瘤

2)偶然性动脉瘤

3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤

本组UIAs病人556手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专家的经验。Occlusionofparentarterywithdetachableballoon5mm），其余未曾破裂（平均直径4.动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)结果均优良，无相关并发症。总共发现27例，占总数的6.术后恢复良好3例，轻残1例。手术1例（大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例本组UIAs病人58例发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），1)症状性动脉瘤（32例）积极处理3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤⑵血管外源性例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；临床观察4年，后失随访。感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），另2例随访1.根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则临床观察4例1)症状性动脉瘤（32例）积极处理

动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)

手术治疗13例结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例结果均优良，无相关并发症。临床观察4例在平均随访的3.7年中均无明显变化。手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤1)症状性动脉瘤（32例）5717.外伤性动脉瘤病因⑴颅脑穿透伤⑵闭合性颅脑伤⑶医源性损伤17.外伤性动脉瘤病因58剥离性动脉瘤较为少见1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。有147例（56.5%）发生在SAH，其余113例（43.5%）无出血。多发性剥离有27例（10%）。剥离性动脉瘤较为少见592.临床表现主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。2.临床表现60颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。2)偶然性动脉瘤（7例）男性176例（68%），女性84例（32%）。5%）发生在SAH，其余113例（43.本组UIAs病人58例颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。手术死亡率2.1)症状性动脉瘤（32例）积极处理颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的2.第1个10年中的破裂率为每年1.多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。总共发现27例，占总数的6.也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。另2例随访1.3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤③Hunter止血带结扎法PrimitivemediancorpuscallosalarteryaneurysmOcclusionofparentarterywithdetachableballoon偶然性动脉瘤为每年1.颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。⑴有占位病变者，因可能合并有脓肿；第3个10年中为每年1.至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。<8mm，老年，观察为主3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。1)症状性动脉瘤永久致残率10.感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），多发性剥离有27例（10%）。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤手术死亡率2.对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤61⑵SAH

也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。⑶脑缺血

约有4%的病人由于瘤内血栓脱落形成血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多见。⑵SAH622.诊断颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（targetsign）。2.诊断63MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可表现位“靶环征”。最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可6458-year-oldfemaleSAHpatient手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CASE358-year-oldfemaleSAHpatient65Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos66手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤Post-opCASE3手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤Post-opCASE367

手术

床突旁动脉瘤CASE4手术

床突旁动脉瘤CASE468aneurysmofleftICAaneurysmofleftICA69OcclusionofparentarterywithdetachableballoonOcclusionofparentarterywi70Fiveyearslater

Fiveyearslater713.治疗⑴瘤颈夹闭术⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术①直接结扎动脉②用球囊堵塞动脉③Hunter止血带结扎法⑶动脉瘤缝术⑷动脉瘤切除术

3.治疗72永久致残率10.Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm永久致残率10.另2例随访1.<8mm，老年，观察为主总共发现27例，占总数的6.最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。58-year-oldfemaleSAHpatient对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例Occlusionofparentarterywithdetachableballoon结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。女性33例⑵脑膜中动脉外伤性动脉瘤1)症状性动脉瘤⑴近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；偶然性动脉瘤为每年1.主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。15.未破裂颅内动脉瘤居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率为2%-5%，McCormick在其后期一组1587例尸检中发现125例颅内动脉瘤，占7.9%，其中28%曾经破裂（平均直径14.5mm），其余未曾破裂（平均直径4.8mm）。永久致残率10.15.未破裂颅内动脉瘤居大73Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和DSA检查，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；其余370例做了DSA，发现25例动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.7%。Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和74未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年1.4%其中症状性动脉瘤为每年3.6%偶然性动脉瘤为每年1.5%多发性动脉瘤为每年1.3%未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。75从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.2~23.1年）第1个10年中的破裂率为每年1.1%第2个10年中为每年2.0%第3个10年中为每年1.3%30年时累计破裂率为32%

从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.2~23.1年）76发现破裂的危险因素

Wiebers认为导致未破裂动脉瘤发生破裂仅有的决定意义的危险因素是瘤体的大小其病组中最大直径＜10mm者（2-9mm）102例，随访中无一例破裂，而51例＞10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，Juvela等则认为瘤体最大径＞7mm者破裂率增高，发现破裂的危险因素

Wiebers认为导致未破裂动脉77处理对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险-效益比率（risk-benefitratio）。如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，

处理781998年Raaymaler分析61组2460例UIAs手术死亡率2.6%永久致残率10.9%国际研究检测1172例UIAs手术治疗在一年时的死亡率3.8%致残率15.7%1998年Raaymaler分析61组2460例UIAs79

对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(risk—benefitratio)。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。在处理UIAs之前，医生应根据上述标准，揣度手术或介入的难度和自身能力来确定选择治疗或选择观察。

对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(risk—b80本组UIAs病人58例男性25例女性33例年龄19-71岁平均46.2岁分为三类：

1)症状性动脉瘤

2)偶然性动脉瘤

3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤

本组UIAs病人5811)症状性动脉瘤（32例）积极处理

动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)

手术治疗13例结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例结果均优良，无相关并发症。临床观察4例在平均随访的3.7年中均无明显变化。1)症状性动脉瘤（32例）积极处理822)偶然性动脉瘤（7例）

因其他原因行脑血管造影时偶然发现(incidentalaneurysm)

<8mm，老年，观察为主>8mm,中年，前循环，介入或手术后循环，介入手术1例（大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫神经介入治疗3例均恢复良好未予治疗3例，在随访2.3年中，未发生临床症状。2)偶然性动脉瘤（7例）83试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。Post-emboDSA梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。神经介入13例2)偶然性动脉瘤（7例）一次处理，先破例后未破⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），本组UIAs病人58例手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床观察4年，后失随访。⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术瑞金医院⑶混合性动脉瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未破裂的动脉瘤一次处理，先破例后未破手术6例同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例术后恢复良好3例，轻残1例。未处理未破裂动脉瘤2例临床观察4年，后失随访。试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤84神经介入13例同时栓塞破和未破动脉瘤者10例术后恢复良好或轻残2例中残或重残2例未同时栓塞未破裂动脉瘤3例1例5天后出血，再次栓塞，重残。另2例随访1.9年恢复良好1例重残

1例神经介入85双侧HCoAAGDC栓塞双侧HCoAAGDC栓塞86根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则1)小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤，治疗决定需个体的分析病人年龄，症状的严重性和进展性，以及选择的治疗。2)所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗，对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专家的经验。根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持873)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤有更高的出血风险，需要考虑治疗。如决定观察，应考虑定期CT/MRA或选择性血管造影再评估，观察动脉瘤大小变化，4)鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤(<10mm)出血风险明显低，一般不推荐治疗，而是观察。年轻病人、小动脉瘤达到10mm大小、病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH，应当考虑治疗。保守处理病人，应定期随访影象，一旦观察到动脉瘤大小或结构改变，应当考虑治疗。3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有885)如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻(＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，反之则可采取较为保守的态度，除非病人坚持要求手术治疗。6)无症状动脉瘤直径≥10mm一般应考虑治疗，根据病人年龄，存在内科和神经功能状况，和相对的治疗风险。7)鉴于年龄大于65岁的老年人，预期生存期短和治疗风险高，因此无症状动脉瘤的老年病人赞成观察。5)如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉89DBS栓塞海绵窦动脉瘤1)症状性动脉瘤26例DBS栓塞1)症状性动脉瘤26例902)偶然性动脉瘤11例Pre-emboDSAPre-emboCTAPost-emboDSA2)偶然性动脉瘤11例Pre-e91Hujinqing46-year-oldmaleSAHpatient颅内多发性动脉瘤Hujinqing46-year-oldmaleSAH9216.感染性动脉瘤感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），因各种病原菌引起的炎症破坏了脑动脉壁，所形成的动脉瘤称为感染性动脉瘤

16.感染性动脉瘤感染性动脉瘤（infectiousane931.细菌性动脉瘤颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的2.5%-6.2%。⑴血管内源性，常见的原因是细菌性心内膜炎的赀生物脱落，形成细菌栓子所致；⑵血管外源性例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；⑶隐源性全身和颅内均未发现感染来源。

1.细菌性动脉瘤94引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。细菌性动脉瘤多为单发，有22%为多发。多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。主张用抗生素治疗6周，如动脉瘤不缩小或者长大即行手术治疗。引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。95提出手术适应症是：⑴有占位病变者，因可能合并有脓肿；⑵周围支上单发的动脉瘤；⑶位于表浅部位的多发动脉瘤。药物治疗的适应症是：⑴近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；⑵大部分多发性动脉瘤。提出手术适应症是：96目前一般认为手术的适应证为⑴动脉瘤破裂⑵有明显占位效应；⑶经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；⑷单发性动脉瘤而手术又易于达到者。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗

目前一般认为手术的适应证为971994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。目前一般认为手术的适应证为⑴有占位病变者，因可能合并有脓肿；男性176例（68%），女性84例（32%）。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径＜20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。而51例＞10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，男性176例（68%），女性84例（32%）。如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外-颅内动脉吻合术。如果动脉瘤的最大径＞5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（＜65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，多发性动脉瘤为每年1.⑵载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术另2例随访1.发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。1例5天后出血，再次栓塞，重残。多发性动脉瘤为每年1.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）③Hunter止血带结扎法2.霉菌性动脉瘤

真性霉菌性动脉瘤较少见曲菌（aspergilus）、念珠菌（candidiasis），藻状菌（phycomycetes）、青霉菌（penecilium）等均又导致颅内动脉瘤的报告。霉菌性动脉瘤多侵犯近侧段脑动脉，例如颈内动脉和基底动脉，其预后较细菌性动脉瘤差。

1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。2.9817.外伤性动脉瘤病因⑴颅脑穿透伤⑵闭合性颅脑伤⑶医源性损伤17.外伤性动脉瘤病因99分类⑴真性动脉瘤动脉瘤壁受到部分损伤，造成使局部动脉壁软弱，以后膨出而形成动脉瘤。⑵假性动脉瘤动脉壁的全层均受到损伤，在动脉了周围形成血肿，以后血肿外层机化，血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿。⑶混合性动脉瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。分类100⑴脑动脉的外伤性动脉瘤⑵脑膜中动脉外伤性动脉瘤⑶海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤

颅底骨折、一侧视力丧失合延迟性鼻出血，被称为海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤的三联征。⑴脑动脉的外伤性动脉瘤101少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%）。海绵窦内动脉瘤可结扎或用球囊堵塞颈内动脉。有大量鼻出血时，闭塞颈内动脉是最有效的止血方法。

少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡10220.剥离性动脉瘤这类病变可分为两类⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。⑵在中层合外膜之间发生剥离，或在中层内剥离，导致动脉瘤样膨大，可发生破裂合蛛网膜下腔出血，应称为剥离性动脉瘤（dissectinganeurysm）或夹层动脉瘤。

20.剥离性动脉瘤这类病变可分为两类103剥离性动脉瘤较为少见1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。有147例（56.5%）发生在SAH，其余113例（43.5%）无出血。多发性剥离有27例（10%）。剥离性动脉瘤较为少见1042.临床表现主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。2.临床表现1053.诊断血管造影的表现是多样的。梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。MRI可显示动脉有不同的信号，黑色的低信号为仍然畅通的残余管腔，亮的高信号为壁间血块。3.诊断106颅内动脉瘤进修班第二部分课件1071)症状性动脉瘤（32例）积极处理手术治疗13例CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（targetsign）。另2例随访1.总共发现27例，占总数的6.试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。1)症状性动脉瘤手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤临床观察4年，后失随访。本组UIAs病人58例试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。⑴在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），⑵大部分多发性动脉瘤。⑶经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，恢复良好1例恢复良好和轻残率为69%；治疗如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发作或进展性卒中等，可行颅外-颅内动脉吻合术。抗凝治疗和抗血小板治疗只宜于在颅外段颈动脉或椎动脉剥离时应用。对表现为出血症状的动脉瘤，应结扎近侧载瘤动脉或行孤立术，促使瘤内形成血栓以闭塞动脉瘤。1)症状性动脉瘤（32例）积极处理治疗108小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤109小脑后下动脉瘤小脑后下动脉瘤110

手术SCA动脉瘤手术111

手术SCA动脉瘤手术112试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤动脉近侧段或行孤立术。剥离性动脉瘤的治疗结果：恢复良好和轻残率为69%；中残和植物生存率为5%；死亡率为26%。试验不能耐受结扎者，应先行颅外-颅内动脉吻合术，然后结扎载瘤113欢迎访问瑞金医院神经外科网站谢谢欢迎访问谢谢114Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤CTADSACASE3Primitivemediancorpuscallos115未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年1.4%其中症状性动脉瘤为每年3.6%偶然性动脉瘤为每年1.5%多发性动脉瘤为每年1.3%未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。116本组UIAs病人58例男性25例女性33例年龄19-71岁平均46.2岁分为三类：