颅内动脉瘤护理课件

颅内动脉瘤

Aneurysm编辑课件1颅内动脉瘤

Aneurysm编辑课件1概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。编辑课件2概述颅内动脉瘤系指脑动编辑课件2Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段编辑课件3Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合编Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整编辑课件4Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端编辑课件5完整Willis环1右侧大脑前动脉A1编辑课件5形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cm编辑课件6形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

编辑课件7病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。编辑课件8临床表现1.出血症状：编辑课件8临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。编辑课件9临床表现2.非出血症状：编辑课件9Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

编辑课件10Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。

编辑课件11CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。

编辑课件12CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有CT表现②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。

编辑课件13CT表现②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形CT表现③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。

编辑课件14CT表现③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。编辑课件15MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

编辑课件16血管造影编辑课件16鉴别诊断①星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。

②垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。

③颅咽管瘤：以青少年多见。当为实质性肿块时，与动脉瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。编辑课件17鉴别诊断①星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高编辑课件18并发症编辑课件18脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退编辑课件19脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，分型1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：①Ｉ型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；②Ⅱ型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；③Ⅲ型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。

编辑课件20分型1977年Saito等将Pool和Pott分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：①Ⅰ级：局部血管痉挛范围不到50%；②Ⅱ级：局部血管痉挛范围超过50%；③Ⅲ级：弥漫而广泛的血管痉挛。

编辑课件21分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：编辑课件2临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

编辑课件22临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%②钙离子拮抗剂:尼莫地平编辑课件23治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释编辑课件23动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。编辑课件24动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

编辑课件25颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗编辑课件26治疗手术治疗编辑课件26目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。编辑课件27目的编辑课件27手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

编辑课件28手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：

编辑课件29手术方式分直接手术与间接手术颅内动脉瘤术中模拟图编辑课件30颅内动脉瘤术中模拟图编辑课件30②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

编辑课件31②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或颅内动脉瘤术前和术后DSA编辑课件32颅内动脉瘤术前和术后DSA编辑课件32概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

编辑课件33概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入编辑课件34编辑课件34支架(Stent)+线圈(Coil)编辑课件35支架(Stent)+线圈(Coil)编辑课件35宽颈、宽基底动脉瘤编辑课件36宽颈、宽基底动脉瘤编辑课件36适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

编辑课件37适应症①手术探查夹闭失败。编辑课件37Stent+coils编辑课件38Stent+coils编辑课件38方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。

编辑课件39方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧适应征

①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。

编辑课件40适应征

编辑课件40具体措施

①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

编辑课件41具体措施编辑课件41颅内动脉瘤术前颅内动脉瘤在临床上可因血压突然升高、情绪激动、用力大小便等诱发脑出血，甚至危及生命。临床上常以手术方法切除病变血管及夹闭动脉瘤。为了使病人配合治疗，应从以下几个方面护理病人。1心理护理避免情绪激动，因为情绪激动时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生命。编辑课件42颅内动脉瘤术前颅内动脉瘤在临床上可因血压突然升高、情绪激动、2术前护理（1）进食高蛋白、高热量、易消化高营养的饮食，以提高机体抵抗力及术后组织的修复能力。（2）术前禁食10～12h，禁饮6～8h，以免麻醉后呕吐造成误吸。（3）术前保证充足的睡眠，应尽量减少探视。（4）避免诱发颅内压升高的因素，如咳嗽、用力大便、情绪激动等。（5）训练床上大小便，避免术后因不习惯在床上排便引起便秘、尿潴留，保持大小便通畅。（6）皮肤准备:头部手术者剃光头后，用肥皂水和热水洗净，以免伤口或颅内感染。天冷时，备皮后要带帽，以防感冒。（7）有脑室引流者，进手术室前要夹闭引流管，以免因体位的改变造成引流过量或造成穿刺针移位而导致颅内出血，不要随意松动调节夹。编辑课件432术前护理编辑课件433术后护理（1）麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。（2）清醒后，血压平稳者，抬高床头15～30以利颅内静脉回流。（3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍方可进食少量流质饮食，以后逐渐改为软食。（4）有引流者应注意引流袋内口低于引流管出口位置，以免逆行感染。要防止引流管扭曲、脱出，引流液颜色由浅变深时，及时报告医护人员。（5）保持血压平稳:术后血压应控制在病人基础血压水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过高，可造成手术部位血管破裂出血;血压过低，可造成脑缺血、脑梗塞。（6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通畅，便秘时不要高压灌肠，应保持安静，避免情绪激动等。编辑课件44编辑课件44尼莫通应用尼莫通是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能明显减轻患者继发性脑损害的发生，早期使用可有效扩张脑血管，晚期因为脑血管中膜变性、纤维增生，不能起解痉作用。本组术后常规使用尼莫通，50～100ml/d，2～5ml/h持续泵，常规给予10～14d。尼莫通使用注意事项：①避光保存，输注时使用避光注射器和延长管。②输液方式选择持续微泵泵入，以维持其有效、恒定的血药浓度，利于发挥疗效。③保持输注通畅，防止管路脱落、扭曲等干扰因素。④观察血压变化，血压低于预定值时先减少输注量或暂停。本组1例用药后出现血压下降，减少用量后血压回升。⑤注意配伍禁忌，避免与其他钙离子拮抗剂合用，脑水肿或颅内压增高者禁用。⑥因尼莫通含有一定浓度的乙醇，单独使用可发生心率增快、面部潮红、胸闷不适等症状，对血管也有一定的刺激，故注意观察病情及有无静脉炎的发生。

编辑课件45尼莫通应用尼莫通是新一代二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，能明显减切口护理术后应严密观察切口引流管的情况，若引流液为鲜红、粘稠可能有活动性出血，应及时通知主管医生。若引流液为粉红色呈水样液，怀疑为脑脊液，及时通知主管医师，同时将负压改为常压。保持切口敷料整洁干燥，发现敷料潮湿及时通知医师更换。编辑课件46切口护理编辑课件46脑室引流管护理

脑室内置管引流的目的是排除血性脑脊液，可从病因上减少引起脑血管痉挛的因素。护理①本组控制引流量在150～300ml/天，引流高度为额上8～15cm。②严格无菌操作，防止颅内感染，整个引流装置密闭，定时更换敷料和脑室引流袋。③观察脑脊液色、质、量，每3天留取脑脊液送检常规和细菌培养。④保持引流通畅，观察有无波动，通过调节引流高低来控制引流量。⑤妥善固定，防误拔和非计划性拔管，躁动患者适当保护性约束或使用镇静剂。定时顺行挤压导管，防阻塞、扭曲。⑥适时拔除引流管。本组于术后5～7d拔除，无一例出现脱管和感染。（7）并发症的预防:①肺部并发症预防:鼓励病人咳嗽排痰，以增加肺活量并随时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。②如病人出现神志改变和头痛、呕吐，可能有脑水肿或颅内出血，应及时报告医生处理。③预防褥疮:每1～2h翻身1次，避免皮肤长期受压破损，随时更换尿湿、污染的床单。④保持口腔清洁，防止口腔感染，每次进食后应漱口，以去除食物残渣，预防口腔感染。

编辑课件47脑室引流管护理脑室内置管引流的目的是排除血性脑脊液，可从疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正常工作。2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床症状明显好转，部分恢复工作。3.未愈：动脉瘤未处理，症状无改善。编辑课件48疗效评价1.治愈：动脉瘤切除或消失，症状消失，恢复正THANKS编辑课件49THANKS编辑课件49颅内动脉瘤

Aneurysm编辑课件50颅内动脉瘤

Aneurysm编辑课件1概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。编辑课件51概述颅内动脉瘤系指脑动编辑课件2Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合在缺血性脑血管疾病是侧枝循环最充分的供血来源组成：前交通动脉（AcoA）、双侧大脑前动脉近侧段、颈内动脉分叉部、双侧后交通动脉（PcoA）、基底动脉顶端、双侧大脑后动脉近侧段编辑课件52Willis环连接大脑半球前循环及椎-基底动脉系统的大吻合编Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室下方，围绕垂体柄和乳头体;视神经及动眼神经上方，在视束下方通过，在小脑幕及颞叶的内侧形成一环形的血管吻合。Willis环在发育上常常有部分缺如使环不完整编辑课件53Willis环在颅底面蝶鞍上方的脚间池内，下视丘及第三脑室完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端编辑课件54完整Willis环1右侧大脑前动脉A1编辑课件5形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm 一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大动脉瘤:大于2.5cm编辑课件55形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

编辑课件56病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。编辑课件57临床表现1.出血症状：编辑课件8临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。编辑课件58临床表现2.非出血症状：编辑课件9Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

编辑课件59Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。

编辑课件60CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。

编辑课件61CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有CT表现②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。

编辑课件62CT表现②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形CT表现③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。

编辑课件63CT表现③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。编辑课件64MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（数字减影血管造影）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

编辑课件65血管造影编辑课件16鉴别诊断①星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，但形态不像动脉瘤规则，而且强化不如动脉瘤明显。

②垂体瘤：向鞍上生长，常呈葫芦状，动脉瘤可有类似表现。但动脉瘤一般无鞍底下陷，正常垂体结构亦保存。

③颅咽管瘤：以青少年多见。当为实质性肿块时，与动脉瘤可有类似改变，但其钙化多见，强化常不及动脉瘤明显。编辑课件66鉴别诊断①星形细胞瘤：下丘脑或视交叉星形细胞瘤亦为鞍上占位，并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高编辑课件67并发症编辑课件18脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退编辑课件68脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，分型1977年Saito等将Pool和Pott对脑血管痉挛的分类加以改良后分为3型：①Ｉ型：广泛而弥漫的脑血管变细，范围涉及颈内动脉、大脑中动脉与大脑前动脉的近段，血管呈线状纤细；②Ⅱ型：广泛性或多支脑动脉的细狭，呈节段性狭窄；③Ⅲ型：动脉细狭只限于动脉瘤的邻近动脉分支。

编辑课件69分型1977年Saito等将Pool和Pott分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：①Ⅰ级：局部血管痉挛范围不到50%；②Ⅱ级：局部血管痉挛范围超过50%；③Ⅲ级：弥漫而广泛的血管痉挛。

编辑课件70分级1984年Auer将脑动脉痉挛分为3级：编辑课件2临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

编辑课件71临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:HCT30%~35%②钙离子拮抗剂:尼莫地平编辑课件72治疗①3H疗法:扩容、升压、血液稀释编辑课件23动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。编辑课件73动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

编辑课件74颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗编辑课件75治疗手术治疗编辑课件26目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。编辑课件76目的编辑课件27手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

编辑课件77手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：

编辑课件78手术方式分直接手术与间接手术颅内动脉瘤术中模拟图编辑课件79颅内动脉瘤术中模拟图编辑课件30②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

编辑课件80②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或颅内动脉瘤术前和术后DSA编辑课件81颅内动脉瘤术前和术后DSA编辑课件32概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

编辑课件82概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入编辑课件83编辑课件34支架(Stent)+线圈(Coil)编辑课件84支架(Stent)+线圈(Coil)编辑课件35宽颈、宽基底动脉瘤编辑课件85宽颈、宽基底动脉瘤编辑课件36适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

编辑课件86适应症①手术探查夹闭失败。编辑课件37Stent+coils编辑课件87Stent+coils编辑课件38方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通动脉侧枝循环良好，患者又能耐受闭塞试验时，也可用可脱性球囊闭塞载瘤动脉、颈内动脉或基底动脉。

编辑课件88方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧适应征

①急性蛛网膜下腔出血的早期，病情的趋向不明确；②病情严重的Ⅳ、Ⅴ级病例不允许作开颅手术，或手术需延迟进行；③动脉瘤位于手术不能达到的部位；④拒绝手术治疗或等待手术治疗的病例。

编辑课件89适应征

编辑课件40具体措施

①患者应绝对卧床休息，头部可稍抬高；②严密观察患者血压、脉搏、体温、呼吸、瞳孔及意识的变化；③加强护理，预防各种并发症；④用导泻剂防止便秘；⑤有蛛网膜下腔出血时按蛛网膜下腔出血治疗进行；⑥血压过高的患者适当用降压药物，必要时给予控制性低血压；⑦止血剂和抗纤维蛋白酶制剂的应用；⑧抗脑血管痉挛的治疗；⑨防治脑积水的措施。

编辑课件90具体措施编辑课件41颅内动脉瘤术前颅内动脉瘤在临床上可因血压突然升高、情绪激动、用力大小便等诱发脑出血，甚至危及生命。临床上常以手术方法切除病变血管及夹闭动脉瘤。为了使病人配合治疗，应从以下几个方面护理病人。1心理护理避免情绪激动，因为情绪激动时，交感神经兴奋，引起小动脉痉挛，导致血压升高，可诱发脑出血，甚至危及生命。编辑课件91颅内动脉瘤术前颅内动脉瘤在临床上可因血压突然升高、情绪激动、2术前护理（1）进食高蛋白、高热量、易消化高营养的饮食，以提高机体抵抗力及术后组织的修复能力。（2）术前禁食10～12h，禁饮6～8h，以免麻醉后呕吐造成误吸。（3）术前保证充