颈动脉内膜剥脱术麻醉管理课件

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理王天龙颈动脉内膜剥脱术麻醉管理王天龙1颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞颈2颈动脉内膜剥脱术麻醉管理课件3颈动脉内膜剥脱术麻醉管理课件4围术期关注点围术期关注点5卒中事件围术期脑卒中¼发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件围术期脑卒中6卒中事件*卒中事件*7心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%心血管事件53%25%7%Maxkey-614例Urbina8术前评估及准备?术前评估及准备?9Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）3.了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器功能Suggestedstrategy10容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合麻醉方式的选择局部麻醉麻醉方式的选择局部麻醉11麻醉方式的选择手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理全身麻醉麻醉方式的选择全身麻醉12术中监护？目标动脉压？术中监护？目标动脉压13焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是适当的

动脉压焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑14围手术麻醉期面临的最大挑战

脑灌注不足

术中阻断颈动脉、术中血压的维持脑过度灌注

术中开放颈动脉脑梗塞

颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落围手术麻醉期面临的最大挑战15脑的灌注及重要器官的灌注脑的灌注及重要器官的灌注16围手术期脑功能及血流的监测

决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBF围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、sh17EEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。EEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流18SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施SSEPSomatosensoryEvoked19TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子切面和切口缝合处有栓子评价人工高血压的脑灌注效能评估侧枝循环血流

但有相当一部分的病人在术中无法找到颞区超声窗口而使得监测失败。TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子20TCD阻断颈动脉后控制血压维持TCD不低于基础值的60%TCD/血压开放颈动脉后控制血压维持TCD不高于基础值的150%TCD阻断颈动脉后控制血压TCD/血压开放颈动脉后控制血压21ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压）直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的22SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)监测全脑血流和氧耗的一项指标由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血临界区域氧饱度(rSO2)确定数值没有定论阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)23目标动脉压升高的动脉压在基础压的20%或以上根据监测（TCD、BIS）信息升压药物及适当的液体兼顾重要脏器有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)颈动脉阻断目标动脉压BritishJournalofAnaest24全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物控制血压调控血糖水平合理液体管理维持PaCO2高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制控制血压调控血糖水平合25脑的高灌注?脑的高灌注?26目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内2.根据TCD3.适当的血管活性药物：推荐药物α、β受体阻滞剂如拉贝洛尔

α受体兴奋剂可乐定等4.推荐滴定式治疗方式，避免剧降5.兼顾重要器官的血供目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内27高灌注综合症(CHS)流行病学症状性CHS：0.3%~1.2%症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏高灌注综合症(CHS)流行病学28CHS—诊断标准诊断标准：同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高血压急剧升高头痛局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿CHS—诊断标准诊断标准：29CHS—干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法和麻醉药物2围术期慎用抗血小板药物和抗凝药3自由基清除剂—依达拉奉4CHS—干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法30CHS—干预措施2脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV,能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-yCHS—干预措施2脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量31CHS—干预措施2自由基清除剂—依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009CHS—干预措施2自由基清除剂—依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是C32主诉患者：男，55岁主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时一过性意识丧失30分钟主诉33术前诊断多发脑血管狭窄短暂性脑缺血发作多发脑梗塞肾动脉狭窄高血压三级（极高危）术前诊断34既往史高血压20年，最高160/110，平素140/90,用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史既往史35TCD1双侧颈动脉颅外段狭窄双侧颈内、外侧枝开放右后交通开放（前向后供血）2右侧椎动脉狭窄3左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变TCD1双侧颈动脉颅外段狭窄36颈部超声-1双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%）

右侧颈内动脉中段狭窄（70—99%）左侧颈动脉球部狭窄（50—69%）左侧颈内动脉近段狭窄（70—99%）颈部超声-137颈部超声-23.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%）颈部超声-238血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%)左侧颈内动脉起始段闭塞右侧椎动脉闭塞左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%)左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞血管造影(DSA-DigitalSubtraction39辅助检查EEG：窦性心率，ST-T改变超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常左室舒张功能减低主动脉瓣钙化伴返流（轻度）主动脉窦轻度扩张EF70%辅助检查40影像学检查--MRI双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死右小脑半球软化灶脑白质变性基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常影像学检查--MRI41术前一天访视T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg右上肢130/100mmHg体重:：75kg神志清楚，言语流利各系统检查无明显阳性体征。术前一天访视42手术方式

左侧颈动脉内膜切除术手术方式左侧颈动脉内膜切除术43麻醉监护心电监护、氧饱和度、PetCO2监测有创动脉压监测TCD监测双侧BIS监测经皮氧分压监测麻醉监护心电监护、氧饱和度、PetCO2监测44麻醉诱导术前肌注阿托品0.5mg麻醉诱导：芬太尼3µg/kg维库溴铵8mg依托咪酯20mg麻醉诱导45麻醉维持给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入间断追加芬太尼与维库溴铵BIS数值维持在40~60之间PETCO2维持在30~35之间麻醉维持46血压维持阻断前血压：160/95mmHg±阻断中血压：180/100mmHg±

去阻断血压：140/80mmHg±血压维持阻断前血压：160/95mmHg±47TCD阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20%开放：血流最高增加到231%降灌：局部按压、降低外周血压

（血流增加47%，脑血流平稳）TCD48TCD开放瞬间完全开放TCD开放瞬间完全开放49术后并发症术后第五天突发剧烈头痛急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解术后第七日转出监护室术后第十天出院术后并发症50术后并发症左额部出血灶术后并发症左额部出血灶51谢谢谢谢52颈动脉内膜剥脱术麻醉管理王天龙颈动脉内膜剥脱术麻醉管理王天龙53颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞颈54颈动脉内膜剥脱术麻醉管理课件55颈动脉内膜剥脱术麻醉管理课件56围术期关注点围术期关注点57卒中事件围术期脑卒中¼发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件围术期脑卒中58卒中事件*卒中事件*59心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%心血管事件53%25%7%Maxkey-614例Urbina60术前评估及准备?术前评估及准备?61Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）3.了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器功能Suggestedstrategy62容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合麻醉方式的选择局部麻醉麻醉方式的选择局部麻醉63麻醉方式的选择手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理全身麻醉麻醉方式的选择全身麻醉64术中监护？目标动脉压？术中监护？目标动脉压65焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是适当的

动脉压焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑66围手术麻醉期面临的最大挑战

脑灌注不足

术中阻断颈动脉、术中血压的维持脑过度灌注

术中开放颈动脉脑梗塞

颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落围手术麻醉期面临的最大挑战67脑的灌注及重要器官的灌注脑的灌注及重要器官的灌注68围手术期脑功能及血流的监测

决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBF围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、sh69EEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。EEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流70SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施SSEPSomatosensoryEvoked71TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子切面和切口缝合处有栓子评价人工高血压的脑灌注效能评估侧枝循环血流

但有相当一部分的病人在术中无法找到颞区超声窗口而使得监测失败。TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子72TCD阻断颈动脉后控制血压维持TCD不低于基础值的60%TCD/血压开放颈动脉后控制血压维持TCD不高于基础值的150%TCD阻断颈动脉后控制血压TCD/血压开放颈动脉后控制血压73ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压）直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的74SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)监测全脑血流和氧耗的一项指标由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血临界区域氧饱度(rSO2)确定数值没有定论阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)75目标动脉压升高的动脉压在基础压的20%或以上根据监测（TCD、BIS）信息升压药物及适当的液体兼顾重要脏器有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)颈动脉阻断目标动脉压BritishJournalofAnaest76全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物控制血压调控血糖水平合理液体管理维持PaCO2高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制控制血压调控血糖水平合77脑的高灌注?脑的高灌注?78目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内2.根据TCD3.适当的血管活性药物：推荐药物α、β受体阻滞剂如拉贝洛尔

α受体兴奋剂可乐定等4.推荐滴定式治疗方式，避免剧降5.兼顾重要器官的血供目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内79高灌注综合症(CHS)流行病学症状性CHS：0.3%~1.2%症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏高灌注综合症(CHS)流行病学80CHS—诊断标准诊断标准：同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高血压急剧升高头痛局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿CHS—诊断标准诊断标准：81CHS—干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法和麻醉药物2围术期慎用抗血小板药物和抗凝药3自由基清除剂—依达拉奉4CHS—干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法82CHS—干预措施2脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV,能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-yCHS—干预措施2脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量83CHS—干预措施2自由基清除剂—依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009CHS—干预措施2自由基清除剂—依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是C84主诉患者：男，55岁主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时一过性意识丧失30分钟主诉85术前诊断多发脑血管狭窄短暂性脑缺血发作多发脑梗塞肾动脉狭窄高血压三级（极高危）术前诊断86既往史高血压20年，最高160/110，平素140/90,用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史既往史87TCD1双侧颈动脉颅外段狭窄双侧颈内、外侧枝开放右后交通开放（前向后供血）2右侧椎动脉狭窄3左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变TCD1双侧颈动脉颅外段狭窄88颈部超声-1双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%）

右侧颈内动脉中段狭窄（70—99%）左侧颈动脉球部狭窄（50—69%）左侧颈内动脉近段狭窄（70—99%）颈部超声-189颈部超声-23.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%）颈部超声-290血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%)左侧颈内动脉起始段闭塞右侧椎动脉闭塞左侧锁骨下动