横纹肌溶解护理查案课件

护理查房

2017.08刘xx护理查房2017.08病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者的病情观察及抢救4护理诊断及护理措施5容内病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌3病例介绍13病例介绍14病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-0611:00步行入病房。入科查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。4病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”5病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期项目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋白（mg/L）0-608-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.25病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出6病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期项目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋白（mg/L）0-608-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.76病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知8横纹肌溶解相关知识28横纹肌溶解相关知识29横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？9横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。什么叫横纹肌？10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼11横纹肌溶解的病因挤压与创伤运动与肌肉过度活动电击高热物理性原因非物理性原因药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病11横纹肌溶解的病因挤压与创伤物理性原因非物理性原因药物12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般13横纹肌溶解的病因物理性原因—挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。13横纹肌溶解的病因物理性原因—挤压与创伤任何原因所致的躯体14横纹肌溶解的病因非物理性原因—药物成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类14横纹肌溶解的病因非物理性原因—药物成瘾药降脂药其他：如利15横纹肌溶解的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵的功能共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。

15横纹肌溶解的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化

主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。

16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增高肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下形成管型阻塞肾小管诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增高肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下形成管型阻塞肾小管大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血尿液酸性环境下清除血管舒张因子NO诱因低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。

局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。

横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗

3并发症或合并症的防治横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗3并发症或横纹肌溶解的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。横纹肌溶解的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生特殊化验指标解读3特殊化验指标解读322肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。22肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不

肌酸激酶

◆血清肌酶学指标▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标★CK﹥1000U/L,提示肌肉损伤★CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿

肌酸激酶

◆血清肌酶学指标血、尿肌红蛋白◆肌红蛋白

▼血肌红蛋白阳性率为50%

▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高血、尿肌红蛋白◆肌红蛋白血、尿肌红蛋白

正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。

血、尿肌红蛋白正常情况下，血清肌红蛋白含血生化

肾功能异常

◆血尿素氮/肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,

横纹肌溶解时会降至6:1或更低。

内环境紊乱◆高钾血症、高磷酸血症、低钙血症◆代谢性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克

血小板减少或DIC◆PLT减少，纤维蛋白原降低◆PT、APTT延长血生化肾功能异常血清降钙素原（PCT）PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。

PCT结果分为：正常：＜0.5ng/ml；轻度升高≥0.5-2ng/ml；明显升高：≥10ng/ml）

血清降钙素原（PCT）病情观察及抢救4病情观察及抢救429病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。

29病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血护理诊断及护理措施5护理诊断及护理措施531护理诊断主要护理诊断：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及

肾功能受损有关。P5、营养失调——低于机体需要量:与能量消耗大及摄入

不足有关。P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。31护理诊断主要护理诊断：护理措施基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。护理措施基础护理：护理措施饮食护理：加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。护理措施饮食护理：护理措施疼痛护理：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法（1）疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2）取舒适的体位。（3）局部轻轻按摩，不可用力。（4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理措施疼痛护理：护理措施心理护理：由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和护理。知识宣教：由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,容易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以防下肢DVT。护理措施心理护理：THANKYOUTHANKYOU

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！横纹肌溶解护理查案课件横纹肌溶解护理查案课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。47FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡48HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通52责任护士与小组包干相结合模式：52做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾病护理常规2.各疾病、检查健康教育、护理告知统一一致3.根据科室疾病临床路径制定相应的护理路径4.规范各种手术护理流程5.梳理完善临床护理规章制度6.使各项工作有章可循优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：

换液不用叫护理专人管热情洒满床四有，五心，六个一，七声四有：入院有人迎，检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。五心：爱心，耐心，热心，细心，责任心。六个一：一声问候，一个微笑，一把椅子，一杯热水，一本健康教育手册，一张联系卡。七声：入院有问候声，巡视有称呼声，操作前有解释声，操作中有安慰声，操作失误有道歉声，配合操作有致谢声，出院有欢送声真正体现人性化服务。

优质护理核心三：人文护理

优质护理服务目标：优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优化工作流程。以护理程序为工作主线，进行相关表格设计。设计思路为护士评估患者护理需要，制定当日护理工作计划，按照患者实际需求，有计划地、定时地落实各项护理措施。护理记录以打钩形式为主，减少文字书写。优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。以患者为中心优优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：一问（问候病人）二看（查看病情）三做（基础护理）四教（健康宣教）优质护理核心五：夯实基础护理

晨间护理四部曲：优质护理核心六：健康教育敢说会说

协调沟通用心用情健康教育在病人想问之前；专业叮嘱在病人不了解之前；可能出现的问题解决在没有出现之前输液前沟通什么；发药时沟通什么；扫床前沟通什么；检查前沟通什么；劝走探视时怎么沟通；就事不能说事把患者的事放在心上（答应了-忘了-应付）健康教育的切入点：1.某一种病2.某一项特殊的诊疗措施3.某种手术4.某一项检查5.某一种特殊药物6.某一项护理措施优质护理核心六：健康教育敢说会说

一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护美国护士工作时间分配15%用于病人沟通病人诊疗服务中国护士工作时间分配一个关于中美护理工作时间分布的比较55%用于病人沟通病情看护优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：使我们的护士在健康指导中传授知识，在日常教育中展现自我，在护理操作中判断病情，在专业护理中体现价值，得到患者的认可，医生的信任、领导的赞扬、社会和政府的肯定，我们的护士也满意了，护士的职业价值感提升了。“只有满意的护士才有满意的病人”优质护理核心七：提升护士职业价值感通过开展优质护理服务工程：优点

包病人护理医师满意度病人满意度63护士责任感护士价值感优点包病人护理医师满意度病人满意度63护士责任感护士价值存在的问题：1、护士对优质护理的认知度不高，从思想上不重视。2、护理人员配备不足。3、还习惯以前的功能制护理，觉得做完治疗九完成了工作。4、沟通技巧欠缺。5、专科知识掌握欠缺。6、晨晚间护理不到位。存在的问题：在以后的工作中，我们应该做到：1、重视优质护理服务。2、夯实基础护理。3、加强病房巡视，变被动为主动，让铃声减少。4、提高护患沟通技巧，使患者满意。5、加强学习专科知识，在做健康宣教的时候才能做到与患者及家属有良好的沟通。6、让患者记住责任护士的名字。在以后的工作中，我们应该做到：愉快工作幸福生活营造良好的工作环境满足个人职业发展愿望是提高员工幸福感的重要保障。我们要热爱工作、关爱同事、不断加强自我修养。以欣赏宽容之心对待同事家人以积极进取之心对待工作学习以乐观平和之心对待荣誉挫折以真诚友善之心构建和谐团队以感恩奉献之心回报医院社会愉快工作幸福生活营造良好的工作环境优质服务护患和谐以患者需求为工作导向提供优质护理服务是提高病人满意度的根本举措。时刻把病人放在心上，用真心、真情为病人服务。以热情周到的服务带给病人温暖以认真负责的态度保障病人安全以娴熟精湛的技术减轻病人的痛苦以耐心细致的护理保证病人的舒适以专业详尽的宣教促进病人康复优质服务护患和谐以患者需求为工作导向在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的良机，让康复护理成为患者缩短病程的手段，让护理工作回归照顾的本质和关爱的天性。在优质护理的改革路上，让我们在照顾中得到成长和成熟，让我们在照顾中得到尊严和尊重，让我们在照顾中体现价值和品质。在优质护理的改革路上，走别人没有走过的路，看别人没有看过的风景。在优质护理的改革路上，让生活护理成为发现病情变化预防并发症的ThankYou!ThankYou!护理查房

2017.08刘xx护理查房2017.08病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌溶解患者的病情观察及抢救4护理诊断及护理措施5容内病例介绍1横纹肌溶解相关知识2横纹肌溶解特殊化验指标3横纹肌72病例介绍13病例介绍173病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”为主诉于2017-08-0611:00步行入病房。入科查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力Ⅳ级，肌张力稍高。入院诊断：1.热射病2.横纹肌溶解既往体检，父母体健，无家族史。4病例介绍患者王xx，男，37岁，因“四肢肌肉痉挛疼痛1天”74病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊120来我院，急查血生化：日期项目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋白（mg/L）0-608-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.25病例介绍现病史：患者于08月05日于室外工作时大量出汗后出75病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于08-07复查血生化：日期项目谷草（U/L）0-40谷丙（U/L）0-50尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌红蛋白（ug/L）0-90C-反应蛋白（mg/L）0-608-05（急诊）501168.120867445未查未查08-06（复诊）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.76病例介绍住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘76病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。7病例介绍患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知77横纹肌溶解相关知识28横纹肌溶解相关知识278横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。横纹肌长什么样？9横纹肌溶解的定义横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、79骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有600多条骨骼肌，约占全身重量的40%。什么叫横纹肌？10骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有600多块骨骼80横纹肌溶解的病因挤压与创伤运动与肌肉过度活动电击高热物理性原因非物理性原因药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病11横纹肌溶解的病因挤压与创伤物理性原因非物理性原因药物81横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用;洗虾粉中含有工业强酸“草酸”.12横纹肌溶解的病因小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般82横纹肌溶解的病因物理性原因—挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。13横纹肌溶解的病因物理性原因—挤压与创伤任何原因所致的躯体83横纹肌溶解的病因非物理性原因—药物成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂等抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪镇静催眠药巴比妥、苯二氮类14横纹肌溶解的病因非物理性原因—药物成瘾药降脂药其他：如利84横纹肌溶解的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤细胞内膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞能量耗竭，进而影响钠-钾-ATP酶和钙-钠的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响钠-钾泵的功能共同通路细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。

15横纹肌溶解的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧85横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化

主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。

16横纹肌溶解的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤小管缺血性损伤急性肾衰竭管腔内压力增高肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下形成管型阻塞肾小管诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤管腔内压力增高肾小球滤过受阻大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下形成管型阻塞肾小管大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血尿液酸性环境下清除血管舒张因子NO诱因低血容量或脱水血液重新分布肾脏缺血酸性尿横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。

局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。

横纹肌溶解典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解的临床表现局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗

3并发症或合并症的防治横纹肌溶解的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗3并发症或横纹肌溶解的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。横纹肌溶解的治疗治疗原则：及时、积极地补液、充分水化，维持生特殊化验指标解读3特殊化验指标解读391肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是CK-MM同功酶增高的患者。22肌酸激酶肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不

肌酸激酶

◆血清肌酶学指标▼肌酸磷酸激酶（CK）升高是最可靠、最敏感的指标★CK﹥1000U/L,提示肌肉损伤★CK﹥20000U/L，出现肌红蛋白尿

肌酸激酶

◆血清肌酶学指标血、尿肌红蛋白◆肌红蛋白

▼血肌红蛋白阳性率为50%

▼肌红蛋白﹥0.5-1.5mg/dl时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿▼肌红蛋白尿时显微镜检无RBC，而尿隐血试验阳性▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高血、尿肌红蛋白◆肌红蛋白血、尿肌红蛋白

正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。

血、尿肌红蛋白正常情况下，血清肌红蛋白含血生化

肾功能异常

◆血尿素氮/肌酐比率低正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为10:1,

横纹肌溶解时会降至6:1或更低。

内环境紊乱◆高钾血症、高磷酸血症、低钙血症◆代谢性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克

血小板减少或DIC◆PLT减少，纤维蛋白原降低◆PT、APTT延长血生化肾功能异常血清降钙素原（PCT）PCT：是一种多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。

PCT结果分为：正常：＜0.5ng/ml；轻度升高≥0.5-2ng/ml；明显升高：≥10ng/ml）

血清降钙素原（PCT）病情观察及抢救4病情观察及抢救498病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。3、密切观察电解质变化，RM多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。

29病情观察与抢救准备1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血护理诊断及护理措施5护理诊断及护理措施5100护理诊断主要护理诊断：P1、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。P2、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。P3、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。P4、PC：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及

肾功能受损有关。P5、营养失调——低于机体需要量:与能量消耗大及摄入

不足有关。P6、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。P7、有受伤的危险：与神志障碍有关。P8、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。P9、体温高热：与组织吸收及感染有关。31护理诊断主要护理诊断：护理措施基础护理：1、指导患者卧床休息，注意保暖。2、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。3、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。4、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。护理措施基础护理：护理措施饮食护理：加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐摄入量1-2g/d，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量1.0-1.2g/(kg.d)。饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。护理措施饮食护理：护理措施疼痛护理：1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。4、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。5、指导病人减轻疼痛的方法（1）疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（2）取舒适的体位。（3）局部轻轻按摩，不可用力。（4）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（6）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。护理措施疼痛护理：护理措施心理护理：由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动与患者沟通，说明疾病原因，治疗方法及配合要求，并予以心理安抚，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗和护理。知识宣教：由于无力、肌痛及肌肉肿胀,患者不愿翻身,容易影响局部血液循环并形成压疮。要向患者详细讲解翻身的必要性并协助翻身。并指导患者或协助其活动肢体，以防下肢DVT。护理措施心理护理：THANKYOUTHANKYOU

优质护理服务

优质护理服务上班时间不能玩手机！做治疗期间不能接打电话！横纹肌溶解护理查案课件横纹肌溶解护理查案课件护理改革的紧迫性病人不满意社会不满意政府不满意护士也不满意护理改革的紧迫性病人不满意优质护理服务目标护士满意患者满意医生满意医院满意社会满意政府满意护理管理者的挑战优质护理服务目标护士满意医院满意护理管理者的挑战“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款。“优质护理服务落实到位”是二甲复审和三级医院评审中的核心条款1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对优质护理目标和内涵知晓和落实情况。2、访谈医护人员与患者对护理服务满意情况。1、访谈院长、副院长、护理部主任及其他相关职能科室负责人，对什么是优质护理服务？坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。什么是优质护理服务？优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科室主任、医生配合，护士长、护士参与的一项工作。优质护理服务是由护理部牵头、院领导大力支持，职能科室及临床科优质护理服务的内涵以“病人为中心”，改革护理分工模式，落实责任制整体护理，提升护士专业水平，为患者提供安全、全程、全面、专业、人性化的护理服务。优质护理服务的目标

是加强临床护理工作，强化基础护理，改善护理服务，让患者满意、社会满意、政府满意。优质护理服务的内涵FIRSSPITA内涵全程、全面生活照顾病情观察治疗护理健康指导连续、完整入院到出院8小时在岗，24小时负责对患者而言：在住院期间有1-2名责任护士负责对护士而言：每位护士须负责一定数量的患者。116FIRSSPITA内涵全程、全面连续、完整对患者而言：在住院HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组负责一切护理工作体现护士分层次合作做到8小时在班，24小时负责护士协作意识强组里每个护士的岗位职责明确医护患之间更密切和谐。将病区病人平均分配每位护士，人人参与管理病人掌握病人情况有一定难度8小时在岗，直接护理患者的时间有限要求护士能力均衡117HOSPITAL排班模式小组责任包干模式责任包床到人模式小组如何做好优质护理？1、转变服务理念、提高服务意识借助榜样的力量，充分发挥潜能保持积极乐观的态度，充分衡量工作的利弊转变服务理念，服务端口前移真心对待自己的每一位病人如何做好优质护理？2、提升服务质量，提供优质护理换位思考，满足病人的需求不断摸索便捷的流程，积累优质护理的经验2、提升服务质量，提供优质护理3、责任护士主要职责：晨间护理时认真做好病房整理，主动和病人打招呼，让病人对责任护士更加熟悉。晨间参加交接班，认真听取夜班护士及医生的交班报告。参加床头交接班，床头有交接自己的病人。了解所管病人有无病情变化及特殊情况。为病人做任何治疗护理时要将沟通放在重要位置。按时巡视病房，及时发现病情变化，及时报告医生，及时处理。按时测量生命体征，及时记录。及时提出护理问题，制定护理计划。3、责任护士主要职责：责任护士与小组包干相结合模式：病人入院到出院均由一名护士负责到底责任护士固定，服务时间固定护士与患者有效交流的时间较多责任护士可以做到8小时在班，24小时负责

8小时之外也由相对固定的护士负责与主管医师的工作时间基本相符，便于沟通121责任护士与小组包干相结合模式：52做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从患者的病情、用药，到术前、术后注意事项，做到主动介绍，释义答问、沟通到位；准确、有效地实施各种医嘱；为每位患者提供各自疾病的用药、健康指导，解决患者关切的问题，提供全面、耐心、细致的护理服务。做到接待热心、护理精心，征求意见虚心，诊疗细心、解释耐心，从实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容优质护理核心三：人文护理优质护理核心四：简化护理文书优化护理流程。优质护理核心五：夯实基础护理优质护理核心六：健康教育敢说会说协调沟通用心用情优质护理核心七：提升护士职业价值感实施优质护理丰富护理内涵

优质护理核心一：改革分工方式优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制责任包干制，责任护士要充分了解所护理的病人优点：连续全程确保病人安全优质护理核心一：改革分工方式

相对固定的白班制优质护理核心二：完善规章制度，规范护理服务内容1.加细专科疾