肾癌的诊断及治疗课件

肾细胞癌诊断及治疗肾细胞癌诊断及治疗1概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系2内容流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图内容流行病学及病因学3一、流行病学及病因学

肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。一、流行病学及病因学

肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。4肾癌的诊断及治疗课件5二、病理

大体分类组织学分级分期分期图二、病理

大体6（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-207（二）分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。（二）分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。8肾癌的病理分类肾癌的病理分类9（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman

分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ

级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）

（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类10（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会｝的TNM分期和临床分期。AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=American112009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cmT1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cmT1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径<＝7cmT2:肿瘤局限于肾内，最大径>7cmT2a7cm<肿瘤最大径<＝10cmT2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cm2009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）12T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜

T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜

T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉

T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾13区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估14远处转移Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移远处转移Mx:远处转移无法评估15肾癌的诊断及治疗课件162009年AJCC肾癌临床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T3N0/N1M0T1T2N1M0IV:T4任何NM0;任何TN2M0任何T任何NM12009年AJCC肾癌临床分期I：T1N0M017三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。无症状肾癌的发现率约50。10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。18四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。191、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能202、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声213、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期>＝III期的患者3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择22头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者235、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限24不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死亡率＜0.031%影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿25

右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数0.8)右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。26右肾上极可见一圆形高回声结节病理:右肾透明-颗粒细胞癌右肾上极可见一圆形高回声结节27平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高28肾细胞癌左肾下极癌肾细胞癌左肾下极癌29肾细胞癌

右肾癌肾细胞癌右肾癌30肾细胞癌

右肾癌肾细胞癌右肾癌31五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM32（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根331、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。1、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈342、保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）NSS适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。NSS相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）

NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤<=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS）2、保留肾单位手术（nephronsparingsurg35保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10％，肿瘤<=4cm局部复发率0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。保留肾单位手术（nephronsparingsurger363、腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。对>=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症。3、腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。37经后腹腔入路经后腹腔入路38腹腔镜入路腹腔镜入路39腹腔镜入路腹腔镜入路404、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌。4、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适415、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。不推荐术前常规应用。5、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种426、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。6、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。43（二）局部进展性肾癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。（二）局部进展性肾癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和441、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。1、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴452、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。静脉瘤栓分类：推荐采用美国MayoClinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处<=2cm;II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。2、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且46下腔静脉瘤栓分型

推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm

Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm

Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内下腔静脉瘤栓分型推荐采用美国梅约医学中心（MayoCli473、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。3、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治48（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主，外科手术为辅助的治疗手段（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移脏器发生率依次为491、手术治疗对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切除肾脏原发灶可提高IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移瘤、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。肾癌骨转移治疗原则：内科综合治疗为主，手术切除转移灶为最有效方法。1、手术治疗对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切502、内科治疗中、高剂量的IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。在我国，推荐中、高剂量的IFN－a作为转移性肾透明细胞癌的基本治疗。分子靶向治疗（如索拉菲尼）作为转移性肾癌治疗的一、二线治疗用药。2、内科治疗中、高剂量的IFN－a或（和）IL－2为转移性肾512、内科治疗细胞因子治疗的方案：IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－26.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量方案：18MIU／dH5d/W*8周。近2年有研究结果显示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+IFN－a可提高治疗的有效率，但毒副作用亦相应增加。2、内科治疗细胞因子治疗的方案：523、放化疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。近年开展的立体定向放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。化疗对mRCC的有效率约10~15%。3、放化疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移53六、手术并发症可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。六、手术并发症可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺54七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，组织学类型，患者行为状态评分，症状，肿瘤中是否有坏死组织，生化指标亦与之有关。转移性肾癌预后的危险因素评分表。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，组织学类55八、遗传性肾癌的诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：1.VHL综合征2.遗传性乳头状肾癌3.遗传性平滑肌瘤病肾癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征八、遗传性肾癌的诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：56（一）遗传性肾癌的诊断要点患病年龄以中青年居多，有／无家族史常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变检测证实相应的染色体和基因异常（一）遗传性肾癌的诊断要点患病年龄以中青年居多，有／无家族史57（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径<3cm者观察等待，当肿瘤最大直径>=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径<58九、随诊目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤各期肾癌随访时限：1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查九、随诊目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤59常规随诊内容病史询问体格检查血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或／和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现胸部X线片腹部超声波检查常规随诊内容病史询问60肾癌诊治流程肾癌诊治流程61肾癌诊治流程肾癌诊治流程62谢谢！！谢谢！！63PPT制作思路及技巧64PPT制作思路及技巧6464调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题65调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑65学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现66学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明66PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式67PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理67PPT的逻67PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案68PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案68PPT的逻68讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。69PPT的逻辑性讨论：小要求：69PPT的逻辑性69PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？70PPT的逻辑性PPT：70PPT的逻辑性70目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考71PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解71PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122372PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员72工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况73PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况373金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴74PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C74金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具75PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三75时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！76PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看76地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！77举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！77举77三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！78举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！78举78PPT内容完整的基本格式总分总79PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总79PPT的逻辑性79小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲80PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲880PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版81PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计81PPT的美观性81关键页设计封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性82关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫83PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作83封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。84关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；84关键84①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123485关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123485关键页设计封面PPT的美观性8586关键页设计封面PPT的美观性86关键页设计封面PPT的美观性86人力资源部1致谢2作者信息87关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息87关键87封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。88关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；88关键页设884①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12389关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12389关键页设计封底PPT的美观性893页码2页面标识1目录90关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录90关键页设计目录页PPT的美观90传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录91关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录91关键页设计91传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。92关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。92关键页设计92图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。93关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。93关键页设计93图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。94关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。94关键页设计94创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。95关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。95关键页设计95目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。96关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标96方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。97关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。97关键页设计目97方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。98关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。98关键页设计98PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。99关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码991002章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1002章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过100101一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性101一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过101102123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性102123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1021031一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1031一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标103104标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性104标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1041051传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1051传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页105106关键页设计

标题栏PPT的美观性106关键页设计标题栏PPT的美观性106107请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏107请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页107108如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性108如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素108109如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性109如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；109110边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性110边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性110111模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性111模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素111112左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性112左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP112113PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计113PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1131.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1141.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1151.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1161.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用117另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1182.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1192.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩120弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为121不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过122123请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。123请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。123要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大124要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少124肾细胞癌诊断及治疗肾细胞癌诊断及治疗125概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。概念肾细胞癌（RCC）:起源于肾实质泌尿小管上皮系126内容流行病学及病因学病理临床表现诊断治疗手术并发症预后影响因素遗传性肾癌诊断和指南随诊肾癌诊治流程图内容流行病学及病因学127一、流行病学及病因学

肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。男女比例约为2：1。城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。一、流行病学及病因学

肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。128肾癌的诊断及治疗课件129二、病理

大体分类组织学分级分期分期图二、病理

大体130（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20％为多发。多位于肾脏上下两极。常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发肾癌的2％-4％。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。（一）大体绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤，10％-20131（二）分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。将颗粒细胞癌归为低分化（高分级）的透明细胞癌。（二）分类推荐采用WHO2004年肾细胞癌病理分类标准。132肾癌的病理分类肾癌的病理分类133（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化（未分化）的分级标准。将Fuhrman

分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ

级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）

（三）组织学分级以往常用的是1982年Fuhrman四级分类134（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=AmericanJointCommissionforCancerStaging]美国癌期划分联合委员会｝的TNM分期和临床分期。AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如果淋巴结病理检查结果均为阴性时或仅有1个阳性时，被检测淋巴结数目<8个，则不能评价为N0或N1。但如果病理确定淋巴结转移数目>＝2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。（四）分期推荐采用2009年AJCC｛[=American1352009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估To：未发现原发肿瘤T1：肿瘤局限于肾内，最大径<＝7cmT1a肿瘤局限于肾内，最大径<＝4cmT1b肿瘤局限于肾内，4cm<肿瘤最大径<＝7cmT2:肿瘤局限于肾内，最大径>7cmT2a7cm<肿瘤最大径<＝10cmT2b肿瘤局限于肾内，最大径>10cm2009年AJCC肾癌的TNM分期原发肿瘤（T）136T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜

T3a肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜

T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉

T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾137区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估NO：无区域淋巴结转移N1：单个区域淋巴结转移N2:一个以上区域淋巴结转移区域淋巴结 Nx:区域淋巴结转移无法评估138远处转移Mx:远处转移无法评估Mo：无远处转移M1：有远处转移远处转移Mx:远处转移无法评估139肾癌的诊断及治疗课件1402009年AJCC肾癌临床分期I：T1N0M0II：T2N0M0III：T3N0/N1M0T1T2N1M0IV:T4任何NM0;任何TN2M0任何T任何NM12009年AJCC肾癌临床分期I：T1N0M0141三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。无症状肾癌的发现率约50。10-40％的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症凝血机制异常等改变。30％为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。三、临床表现经典血尿、腰痛、腹部肿块临床出现率不到15％。142四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。确诊则依靠病理检查。四、诊断肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。1431、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能全血细胞计数、血红蛋白血钙、血糖、血沉碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶1、推荐必需包括的实验室检查项目尿素氮、肌酐、肝功能1442、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声胸部正侧位片腹部CT平扫和增强扫描。（腹部CT平扫和增强扫描、胸部正侧位片是术前临床分期的主要依据）2、推荐必需包括的影像学检查项目腹部B超或彩色多普勒超声1453、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期>＝III期的患者3、推荐参考选择的影像学检查项目以下情况可以选择146头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者1475、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。5、不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限148不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率＜0.01%针吸活检死亡率＜0.031%影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要由于CT和MRI诊断肾肿149

右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。（血流指数0.8)右肾下极可见中强回声结节，边界清，血流丰富。150右肾上极可见一圆形高回声结节病理:右肾透明-颗粒细胞癌右肾上极可见一圆形高回声结节151平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高密度。增强显示病变不均匀强化，中心坏死区显示不强化而显示密度更低。同时可以观察肾静脉或下腔静脉内有无瘤栓存在。平扫表现为密度不均的低密度软组织肿块影，可突向肾外，少数为高152肾细胞癌左肾下极癌肾细胞癌左肾下极癌153肾细胞癌

右肾癌肾细胞癌右肾癌154肾细胞癌

右肾癌肾细胞癌右肾癌155五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗五、治疗综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM156（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。术后辅助化疗。（一）局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根1571、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤<8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。1、根治性肾切除术根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈1582、保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）NSS适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。NSS相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）

NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤<=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS）2、保留肾单位手术（nephronsparingsurg159保留肾单位手术（nephronsparingsurgery,NSS）推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。局部复发率0-10％，肿瘤<=4cm局部复发率0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。保留肾单位手术（nephronsparingsurger1603、腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。对>=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症。3、腹腔镜手术包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。161经后腹腔入路经后腹腔入路162腹腔镜入路腹腔镜入路163腹腔镜入路腹腔镜入路1644、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径<4cm且位于肾周边的肾癌。4、微创治疗射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适1655、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。不推荐术前常规应用。5、肾动脉栓塞对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种1666、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。pT1b~pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。6、术后辅助治疗局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。167（二）局部进展性肾癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。（二）局部进展性肾癌的治疗定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和1681、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。对III、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。1、淋巴结清扫术最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴1692、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。静脉瘤栓分类：推荐采用美国MayoClinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内；I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾静脉开口处<=2cm;II级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2cm;III级：瘤栓在肝内下腔静脉，隔肌以下；IV级：瘤栓位于隔肌以上下腔静脉内。2、下腔静脉瘤栓的外科治疗建议对临床分期为T3bN0M0,且170下腔静脉瘤栓分型

推荐采用美国梅约医学中心（MayoClinic）五级分类法0级：瘤栓局限在肾静脉内Ⅰ级：瘤栓位于下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm

Ⅱ级：瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2cm

Ⅲ级：瘤栓在肝内下腔静脉，膈肌以下Ⅳ级：瘤栓位于膈肌以上下腔静脉内下腔静脉瘤栓分型推荐采用美国梅约医学中心（MayoCli1713、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得较好效果。术前放疗一般较少采用，对未能彻底切除干净的III期肾癌可选择术中或术后放疗。3、术后辅助治疗局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治172（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主，外科手术为辅助的治疗手段（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗转移脏器发生率依次为1731、手术治疗对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切除肾脏原发灶可提高IFN-a或（和）IL－2治疗转移性肾癌的疗效。对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移瘤、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。肾癌骨转移治疗原则：内科综合治疗为主，手术切除转移灶为最有效方法。1、手术治疗对于体能状态良好、低危因素的患者首选外科治疗，切1742、内科治疗中、高剂量的IFN－a或（和）IL－2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案。在我国，推荐中、高剂量的IFN－a作为转移性肾透明细胞癌的基本治疗。分子靶向治疗（如索拉菲尼）作为转移性肾癌治疗的一、二线治疗用药。2、内科治疗中、高剂量的IFN－a或（和）IL－2为转移性肾1752、内科治疗细胞因子治疗的方案：IFN－a：9MIU／次，im或H，3次／周，共12周。可从3MIU／次开始逐渐增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周每次9MIU.国外常用IL－2方案：大剂量方案：IL－26.0-7.2＊105IU／［kg（体重）.8h],15分钟内静脉注射，第1和第5天，第15-19天。间隔9天后重复一次。有4％的死亡率。小剂量方案：18MIU／dH5d/W*8周。近2年有研究结果显示，索拉菲尼增量或索拉菲尼+IFN－a可提高治疗的有效率，但毒副作用亦相应增加。2、内科治疗细胞因子治疗的方案：1763、放化疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息性放疗可达到缓解疼痛，改善生存质量的目的。近年开展的立体定向放疗对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。化疗对mRCC的有效率约10~15%。3、放化疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移177六、手术并发症可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺栓塞、肾衰竭、尿漏等并发症。严重者可因手术导致患者死亡，术前应向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症。六、手术并发症可能并发出血、感染、肾周脏器损伤、胸膜损伤、肺178七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，组织学类型，患者行为状态评分，症状，肿瘤中是否有坏死组织，生化指标亦与之有关。转移性肾癌预后的危险因素评分表。七、预后影响因素影响肾癌预后的最主要因素是病理分期，组织学类179八、遗传性肾癌的诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：1.VHL综合征2.遗传性乳头状肾癌3.遗传性平滑肌瘤病肾癌4.BHD（Birt-Hogg-Dube)综合征八、遗传性肾癌的诊断和治疗已明确的遗传性肾癌包括：180（一）遗传性肾癌的诊断要点患病年龄以中青年居多，有／无家族史常为双侧、多发，影像学上具有肾癌的特点有上述综合症的其他表现，如VHL综合症可合并中枢神经系统及视网膜成血管母细胞瘤、胰腺囊肿或肿瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤、附睾乳头状囊腺瘤、肾囊肿等改变检测证实相应的染色体和基因异常（一）遗传性肾癌的诊断要点患病年龄以中青年居多，有／无家族史181（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径<3cm者观察等待，当肿瘤最大直径>=3cm时考虑手术治疗，以NSS为首选，包括肿瘤剜除术大部分遗传性肾癌与VHL综合症的治疗方法和原则相近（二）遗传性肾癌的治疗VHL综合症肾癌治疗原则：肾肿瘤直径<182九、随诊目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤各期肾癌随访时限：1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查九、随诊目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤183常规随诊内容病史询问体格检查血常规和血生化检查：肝肾功能以及术前检查异常的生化指标，如血碱性磷酸酶异常，通常需要进一步复查，因为复发或持续的碱性磷酸酶异常通常提示有远处转移或有肿瘤残留。如碱性磷酸酶异常升高或／和有骨转移症状如骨痛，需要进一步骨扫描检查。碱性磷酸酶升高也可能是肝转移或副瘤综合症的表现胸部X线片腹部超声波检查常规随诊内容病史询问184肾癌诊治流程肾癌诊治流程185肾癌诊治流程肾癌诊治流程186谢谢！！谢谢！！187PPT制作思路及技巧188PPT制作思路及技巧64188调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题189调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑189学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现190学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明190PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式191PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理67PPT的逻191PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案192PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案68PPT的逻192讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。193PPT的逻辑性讨论：小要求：69PPT的逻辑性193PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？194PPT的逻辑性PPT：70PPT的逻辑性194目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考195PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解195PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223196PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员196工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况197PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3197金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴198PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C198金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具199PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三199时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！200PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看200地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！201举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！77举201三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！202举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！78举202PPT内容完整的基本格式总分总203PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总79PPT的逻辑性203小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲204PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8204PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版205PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计81PPT的美观性205关键页设计封面目录页过渡页正文页封底206PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底82PPT的美观性206关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫207PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作207封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近