脑卒中的全面康复教程课件

脑卒中的

全面康复湖北省宜昌市第一人民医院康复医学科黄肖群脑卒中的

全面康复湖北省宜昌市第一人民医院脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrovascularaccident)，是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局灶性神经功能缺失为特征。脑卒中的全面康复缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血脑卒中（stroke）又称脑血管意外(cerebrova2发病率为(100~300)/10万患病率为(500~740)/10万死亡率为(50~100)/10万约占所有疾病死亡人数的10％存活者致残率约80%，复发率41%流行病学发病率为(100~300)/10万患病率为(500~740)3常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因其病因可是一种，也可是数种常见病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学4病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织内伴有脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊缺血半暗带病理脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带诊断与鉴别缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似6脑卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。跟西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面。脑卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒7脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效地发挥康复疗效。改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高康复治疗水平，发展我国脑卒中康复事业有着重要的意义。脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，8中国脑卒中康复治疗指南2011年十一五课题组全国脑防办中国脑卒中康复治疗指南9说明推荐强度治疗措施的证据水平诊断措施的证据水平说明推荐强度10

推荐强度：

Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；

Ⅱ级基于B级证据和专家共识；

Ⅲ级基于C级证据和专家共识；

Ⅳ级基于D级证据和专家共识。推荐强度：11治疗措施的证据水平：

A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；

B级至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；

C级未随机分组但设计良好的对照试验；

D级无同期对照的系列病例分析和专家意见。治疗措施的证据水平：12诊断措施的证据水平：

A级多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；

B级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；

C级回顾性、非盲法评价的对照研究；

D级无对照的系列病例分析和专家意见。诊断措施的证据水平：13一、脑卒中康复的管理（一）脑卒中的康复体系（二）脑卒中康复的流程：1.脑卒中急性期的康复流程2.评定和检查一、脑卒中康复的管理（一）脑卒中的康复体系14（一）脑卒中的康复体系1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据）2、急性期康复（Ⅰ级推荐，D级证据）卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）3、专门康复机构的康复①医院康复科康复（Ⅰ级推荐，A级证据）②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据）4、社区康复社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复是十分必要的。（Ⅰ级证据，A级推荐）（一）脑卒中的康复体系1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据）15脑卒中的三级康复体系一级7天二级脑血管病病房

康复科

20天

三级80%社区康复脑血管病专科康复中心

20%2个月返回脑卒中的三级康复体系一级7天二级脑血管病病房康复科20天16脑卒中的三级康复体系康复任务一级协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级提高患者的肢体运动功能及日常生活能力三级80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理脑卒中的三级康复体系康复任务协助临床治疗，防止继发合并症的发17（二）脑卒中康复的流程1、脑卒中急性期的康复流程①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据）②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。（二）脑卒中康复的流程1、脑卒中急性期的康复流程182评定和检查①建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B级证据）②建议应由来自康复小组的专业临床人员进行正式的评价，评价可能的疗效，决定适当的护理水平，并制订治疗方案。（Ⅲ级推荐，C级证据）③建议评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持。（Ⅲ级推荐，C级证据）2评定和检查19二、功能障碍和康复（一）运动功能障碍的康复（二）感觉障碍的康复（三）认知障碍的康复（四）卒中后情绪障碍的康复（五）言语和语言障碍（六）吞咽障碍（七）排泄障碍（八）心肺功能障碍二、功能障碍和康复（一）运动功能障碍的康复20脑卒中的全面康复言语障碍认知障碍吞咽障碍运动障碍感觉障碍心理障碍ADL障碍常见康复问题脑卒中的全面康复言语认知吞咽运动感觉心理ADL常见康复问题21功能测评内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评社会心理及生活质量测评日常生活活动能力测评语言能力测评神经功能缺损评定量表功能测评下一张功能测评内容认识和知觉功能评定运动和感觉功能测评社会心理及生22神经功能缺损评定量表返回神经功能缺损评定量表23运动和感觉功能测评返回综合运动功能ClicktoaddText肌张力的评定痉挛模式评定反射ROM感觉功能评定平衡协调评定步态的分析运动和感觉功能测评常用的方法有：Brunnstrom评价法Bobath评价法Fugl－Meyer评价法上田敏评价法运动和感觉功能测评综ClicktoaddText肌痉反24认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特点来选择，常用的标准化评定方法有简易精神状态检查量表（MMSE）和中国版韦氏记忆量表（WMS）等。也可选择一些专项的测验方法，如积木测验、连线测验和拼图测验等返回认识和知觉功能评定一般根据临床的要求和针对脑卒中认知缺陷的特25语言能力测评国内常用检查法北京医科大学汉语失语检查方法1北京医院汉语失语症检查法2中国康复研究中心汉语标准失语症检查3临床汉语言语测评方法4返回语言能力测评北京医科大学汉语失语检查方法1北京医院汉语失语症26日常生活活动能力测评使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中患者的独立生活能力以及对其功能残疾状况进行定性或定量分析。常用的有巴塞尔指数（BarthelIndex）和功能独立性测量（FIM）返回日常生活活动能力测评使用ADL能力分级和评定量表来度量脑卒中27社会心理及生活质量测评用心理量表、社会生活活动量表评定病人的心理和社会生活活动。常用的心理评定量表有汉密尔顿抑郁量表（HAMD），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等。综合病人的运动、感觉、日常生活活动、情感、社会生活等内容，综合评定病人的生活质量。返回社会心理及生活质量测评用心理量表、社会生活活动量表评定病人的28确定康复目标远期目标康复治疗三个月后应达到的康复目标近期目标康复治疗一个月要求达到的康复目标康复目标如独立生活、部分独立部分介助、回归社会、回归家庭等等。康复目标必须根据病人情况作修正，对每个病人每月举行一次评定会议，评定是否达到目标，如果达到则制定新的目标及计划，如果没有达到，要分析其原因，变更目标，修正训练内容。确定康复目标远期目标近期目标康复目标如独立生活、部分独立部分29康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全面康复D持之以恒坚持不懈神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可进行康复治疗。康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再建功能。要求病人理解并积极投入，才能取得康复成效。康复与治疗并进，综合应用各种治疗方法，注重运动、感觉、言语、认知、心理、职业与社会康复等的全面康复。康复是一个持续的过程，需要长期坚持不懈的训练康复康复治疗原则A尽早进行早期康复B主动参与积极训练C促进患者全30（一）运动功能障碍的康复1、康复治疗开始时间2、康复治疗强度（①②）3、肌力训练（①②③）4、痉挛的防治（①②③④⑤⑥）5、康复训练方法（①②③④）6、强制性运动疗法（①②）7、减重步行训练（①②）8、运动再学习方案（一）运动功能障碍的康复1、康复治疗开始时间311、康复治疗开始时间建议尽可能早，病情稳定48h后。（I级推荐，A级证据）2、康复治疗强度①条件允许情况下，适当增加训练强度是有益的，如上肢功能训练。（Ⅱ级推荐，B级证据）②康复训练强度要考虑到病人的体力、耐力和心肺功能情况。（IV级推荐，D级证据）1、康复治疗开始时间建议尽可能早，病情稳定48h后32早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾病不再发展48h就开始的综合性康复医疗方案。早期康复的选择标准：急性期脑卒中第一次发病的病人，除TIA外。康复开始标准为：生命体征稳定，神经学症状无进展48h后，意识在GCS＞8分。对多次发病、或病情严重的病人应根据具体情况安排个体化的康复医疗方案。早期康复早期康复：即病人自发病后生命体征已稳定，神志清楚，疾333、肌力训练建议遵循如下方法：①适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。（Ⅱ级推荐，B级证据）②肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）③功能电刺激治疗。（I级推荐，A级证据）

3、肌力训练34早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处理关节被动活动ADL训练行走训练坐位训练言语认知训练转移训练站立训练良肢位摆放定时翻身情绪的纠正物理因子治疗下一张早期康复急性期康复的基本要求是每日1次。按流程进行：合并症处35良肢位摆放良肢位摆放36良肢位摆放返回良肢位摆放37坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保持中立位返回坐位训练正确坐姿不良坐姿调整椅子轮椅板的使用在轮椅板上前臂保38转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起转移训练床上侧方转移治疗师协助向患侧翻身向患侧翻身从床上坐起39转移训练从椅子移到床铺转移训练从椅子移到床铺40转移训练

转移训练41转移训练

转移训练42转移训练

返回转移训练43物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治疗超短波、气压治疗功能性电刺激疗法返回物理因子治疗经颅电刺激脑循环疗法直流电碘离子导入疗法高压氧治44合并症的预防与处理

废用综合征误用综合征合并症

痉挛、疼痛

肩关节功能障碍吞咽障碍返回合并症的预防与处理废用综合征误用综合征合并症45废用综合征局部表现废用性骨质疏松废用性肌无力肌肉萎缩关节挛缩压疮全身表现位置性低血压内分泌改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓

返回废用综合征局部表现46痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒素神经阻滞外科治疗运动疗法药物治疗返回痉挛治疗治疗方法脑卒中后痉挛物理疗法支具治疗生物反馈注射肉毒474、痉挛的防治①典型的阶梯式治疗方法。（Ⅰ级推荐，B级证据）②推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）③痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，特别是全身性肌肉痉挛的病人，建议使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替扎尼定可应用于慢性期的卒中病人。（Ⅱ级推荐，B级证据）4、痉挛的防治48④在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物。（Ⅱ级推荐，B级证据）⑤对局部肌肉痉挛者，建议使用肉毒毒素治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）⑥可以试用鞘内注射巴氯芬（Ⅱ级推荐B级证据）或手术方法，例如选择性脊神经后根切断术。（Ⅲ级推荐,C级证据）

④在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二49物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每日1次刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群10min，每日1次电兴奋疗法

在继续早期康复时理疗项目的同时，可以对痉挛肌进行以上理疗方法01直流电脊髓通电疗法02调制中频电疗法颈后（＋）极，腰骶部（－）极，每次20min，每日1次03返回物理因子治疗刺激痉挛肢体的拮抗肌，每组肌群5～7min，每505、康复训练方法①各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推荐，A级证据）②综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（II级推荐，B级证据）③推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（II级推荐，B级证据）④功能电刺激和常规训练相结合可以改善上肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）5、康复训练方法51恢复期的全面康复返回

脑卒中康复的宗旨

脑卒中患者的康复目的使脑卒中所造成的生理上、精神上、社会功能上的残疾尽可能恢复和重建到较好的水平。改善运动、言语、认知和其他受损的功能，促进患者在精神、心理和社会上的再适应，恢复自主活动、社会活动和人际间的交往，尽可能恢复患者的日常生活活动能力。恢复期的全面康复脑卒中康复的宗旨脑卒中患者的康复目的使脑52恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社53恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形物理治疗恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社545、康复训练方法①各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推荐，A级证据）②综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（II级推荐，B级证据）③推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（II级推荐，B级证据）④功能电刺激和常规训练相结合可以改善上肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）5、康复训练方法55物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、本体感觉训练2、肌痉挛的控制3、患肢功能训练、体操5、平衡功能训练6、步行的训练8、物理因子治疗9、其他物理治疗物理治疗物理治疗7、上、下台阶训练1、ROM主、被动活动4、56步行的训练步行的训练57步行的训练返回步行的训练58上、下台阶训练上、下台阶训练59上、下台阶训练返回上、下台阶训练60其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法的应用肌电反馈触发电刺激康复机器人治疗法其他物理治疗方法其他物理治疗减重步行训练的应用强制性诱导运动疗法运动想象疗法61作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用Bobath技术以抑制患者肢体的异常模式，合理地设计作业训练内容对患者进行翻身、进食、转移、穿脱衣物、入厕及沐浴等训练，提高患者的生活自理能力积极地ADL训练后功能仍达不到要求，可使用自助具帮助患者完成日常生活活动，以提高自理能力结合日常活动和其他训练内容对患者进行感知—认知的训练，如知觉训练、注意训练、记忆及思维训练等下一张作业治疗功能性作业治疗ADL训练自助具的应用感知认知训练应用626、强制性运动疗法①符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，病程>3月，推荐使用标准的CIMT治疗。（I级推荐，A级证据）②在符合CIMT治疗原则的前提下，可以使用改良的CIMT治疗方案。（Ⅱ级推荐，B级证据）6、强制性运动疗法637、减重步行训练①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。（I级推荐，A级证据）②脑卒中早期病情稳定，步行能力轻到中度障碍的病人，在严密观察的情况下，可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法。（III级推荐，C级证据）

7、减重步行训练648、运动再学习方案有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。（I级推荐，A级证据）8、运动再学习方案65恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形作业治疗恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社66功能性作业治疗

BrunnstromⅠ-Ⅲ期BrunnstromⅢ-Ⅳ期

BrunnstromⅤ-Ⅵ期主要在于抑制痉挛和躯干的异常姿势，以及训练粗大的动作。如利用患侧肢体伸肘支撑于体侧来抑制痉挛；双手进行转移木钉、推球、推斜板等训练患侧肩肘的屈伸。着重于精细动作和协调性、灵巧性训练。包括伸腕、握拳、放开、对指捏、侧捏等动作，并与日常生活活动结合起来。主要在于促进分离动作的产生，多采用单手进行的作业活动。如手只有轻微抓握功能时，进行九柱戏活动；手有抓握功能时进行前臂旋前旋后的练习；上肢的控制训练等等。返回功能性作业治疗BrunnstromⅠ-Ⅲ期Brunnstr67恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形言语治疗恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社68（五）言语和语言障碍1、失语①对卒中失语患者的干预措施可包括：对语音和语义障碍进行治疗。（II级推荐，C级证据）强制性疗法（II级推荐，B级证据）。②由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价,治疗其遗留的交流困难。（Ⅰ级推荐，A级证据）

（五）言语和语言障碍1、失语69③卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗，并推荐由SLP教授康复小组和家属/陪护一些技巧，以增强失语患者的交流能力（II级推荐，C级证据）。④对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ级推荐，A级证据），美金刚胺可促进失语的恢复，同时采用强制疗法效果更佳（II级推荐，B级证据）。③卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗，并推荐由SLP702、构音障碍①可能有效的治疗方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法（Ⅳ级推荐，D级证据）。②采用增强和代偿性交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益（Ⅳ级推荐，D级证据）。2、构音障碍71（六）吞咽障碍①标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（II级推荐，B级证据），应在一周内完成（III级推荐,D级证据）。②所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估（II级推荐，B级证据）。③饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B级证据，II级推荐）。④有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查（VFSS）（II级推荐，B级证据）。（六）吞咽障碍①标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能72⑤所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议（III级推荐,C级证据）。⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（>4周）给予PEG喂养（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑧经有经验临床医师的慎重考虑，可以应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等，并且要使用公认的参数（II级推荐,B级证据）。⑤所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议73（三）认知障碍的康复①推荐应用简易精神状态检查MMSE、长谷川痴呆量表和韦氏成人智力量表进行认知功能评定。（Ⅱ级推荐，B级证据）②康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。（I级推荐，D级证据）（三）认知障碍的康复①推荐应用简易精神状态检查MMSE、长谷74③推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。（I级推荐，D级证据）④推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。（I级推荐，A级证据）③推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。（I级75失语症的康复是促进和刺激言语

直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复

用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言言语治疗失语症的康复是促进和刺激言语构音障碍的康复言语治疗76言语治疗言语治疗的形式集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗言语治疗言语集体治疗自主训练电脑辅助训练与交流家庭治疗77恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形心理治疗恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社78心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶性的情绪对患者全身的状况和各方面的功能都有负面影响。脑卒中后最常见的心理异常是脑卒中后抑郁症，治疗以心理干预和药物为主。治疗时要与患者建立友好的、彼此信任的融洽的医患关系，给予言语的鼓励、精神的慰藉，以增强患者战胜疾病的信心。心理治疗脑卒中的心理治疗在于早期发现问题，及时干预，否则，恶79

（四）卒中后情绪障碍的康复

①所有患者均应注意其卒中后情绪障碍。（I级推荐，D级证据）②目前不推荐常规使用药物防止卒中后抑郁。（Ⅱ级推荐，B级证据）③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者的病人可以使用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。（I级推荐，A级证据）

（四）卒中后情绪障碍的康复

①所有患者均应注意其卒中后情80恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复工程义肢矫形恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社81（一）康复工程的康复措施①不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱位。（Ⅰ级推荐，A级证据）②使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器。（Ⅱ级证据，B级推荐）③手指屈肌痉挛重时可使用分指板。（Ⅰ级证据，A级推荐）④为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器。（Ⅱ级证据，B级推荐）（一）康复工程的康复措施①不推荐使用肩吊带预防肩关节半脱位。821、助行器：助行架；手杖等。2、自助具：3、矫形器：上肢矫形器；下肢矫形器。义肢矫形下一张1、助行器：助行架；手杖等。义肢矫形83助行器

返回助行器84自助具返回自助具85矫形器返回矫形器86恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形传统康复恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社87传统康复功法体操针灸中药推拿传统康复功法针灸中药推拿88（三）中医在卒中后康复中的应用①推荐在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法。（III级推荐，C级证据）②针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能。（Ⅱ级推荐，B级证据）③推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。（III级推荐，C级证据）④建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）（三）中医在卒中后康复中的应用①推荐在现代康复医学的基础上结89针灸治疗1、运动功能障碍2、吞咽障碍3、言语障碍4、认知缺陷针灸治疗1、运动功能障碍90恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复护理恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社91康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降康复护理床上体位处理排泄的管理褥疮的预防预防心身功能下降92（七）排泄障碍①急性卒中病人评价膀胱功能（II级推荐，B级证据）。②在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性；如果仍在使用，推荐使用银合金涂层导尿管(Ⅱ级推荐，A级证据)，应尽早拔除（II级推荐，B级证据）。③推荐为尿便失禁的病人制定和执行的膀胱、肠道训练计划（III级推荐,C级证据）（七）排泄障碍①急性卒中病人评价膀胱功能（II级推荐，B级93三、脑卒中后继发障碍的康复（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞（二）骨质疏松（三）中枢性疼痛（四）肩痛（五）肩关节半脱位（六）肩手综合征（七）关节挛缩（八）压疮三、脑卒中后继发障碍的康复（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞94（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞①使用抗血小板药物预防缺血性卒中患者DVT/PE的发生（I级推荐，A级证据）。②对有高度DVT/PE危险的特定患者以下干预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防剂量的肝素或低分子肝素（Ⅱ级推荐，B级证据）和使用长及大腿的弹力袜（I级推荐，A级证据）。③建议所有患者一旦可能即可开始活动（Ⅳ级推荐，C级证据）。（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞①使用抗血小板药物预防缺血性卒中95

（二）骨质疏松

①脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助（I级推荐，A级证据）。②预防及治疗建议用α-羟基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基膦酸钠（II级推荐，B级证据）。③为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略（II级推荐，B级证据）。

（二）骨质疏松

①脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松96（三）中枢性疼痛①使用0到10分量表法评价疼痛。（III级推荐,C级证据）②推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、量、持续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。（II级推荐，B级证据）③小剂量的中枢性镇痛药，阿米替林、卡马西平、吗啡等，及抗痉挛药可能对神经性疼痛有帮助。（II级推荐，B级证据）（三）中枢性疼痛①使用0到10分量表法评价疼痛。（III级推97（四）肩痛①预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改善肩侧方旋转（II级推荐，B级证据）；肩良好姿势保持，软瘫期患者可使用肩吊带（III级推荐,C级证据）。②推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展；治疗模式包括冰热刺激、软组织按摩和运动(Ⅳ级推荐,D级证据）。③训练通过牵拉和运动技术改善ROM，对于存在上肢痉挛的肩痛患者，A-型肉毒毒素应用可减轻肩痛（II级推荐，B级证据）。（四）肩痛①预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改善肩侧方98（五）肩关节半脱位①对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，联合应用电刺激优于单纯应用传统治疗(II级推荐，A级证据)。②对于已经发生肩关节半脱位的患者需使用牢固的支撑装置防止恶化(III级推荐，C级证据)。（五）肩关节半脱位①对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险99（六）肩手综合征①预防措施包括：限制过度被动活动；连续抬高患肢配合被动活动（Ⅳ级推荐,D级证据）。②对于肿胀肢体可采取：短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量(III级推荐，C级证据)；合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效(Ⅳ级推荐,D级证据)。③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅳ级推荐,D级证据)。

（六）肩手综合征①预防措施包括：限制过度被动活动；连续抬高患100（七）关节挛缩①对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续保持拉长状态的姿势来维持关节活动度。（II级推荐，B级证据）②不推荐头上方的滑轮操作训练来维持肩关节活动度。（Ⅲ级推荐，B级证据）③建议对已发生挛缩的患者应该采用支具扩大关节活动度。（I级推荐，A级证据）（七）关节挛缩①对于有发生挛缩可能的患者，采用能够使肌肉持续101（八）压疮①建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测一次。（III级推荐,C级证据）②建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，避免使用圆形气圈，及时清理大小便，改善全身营养状况。（II级推荐，B级证据）（八）压疮①建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测102恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形社区康复恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社103社区康复职业康复教育康复社会康复康复训练残疾预防家庭康复坏境改造社区康复内容社区康复职业教育社会康复残疾家庭坏境社区康复内容104坏境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯的楼房，或选择一楼居住。2、消除台阶患者居所内出入房门的台阶最好改为斜坡。3、厕所改建使用坐式便桶，安装把手等。4、厨房改建使用防滑地板，食柜改为低位平放形式，水龙头改为按式龙头等。坏境改造1、选择或更换住所对有条件的患者尽量选择有电梯105恢复期全面康复

康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社区康复康复宣教心理治疗义肢矫形康复宣教恢复期全面康复康复护理物理治疗传统康复作业治疗言语治疗社106康复宣教三级预防体系三级预防二级预防一级预防下一张康复宣教三级预防体系三级二级一级107一级预防教育一级预防教育是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防。对危险因素的许多可控因素应积极防治。

1、年龄、性别2、防治高血压3、心脏病治疗4、防治高血糖5、防治高脂血症6、治疗动脉病变7、防治抑郁症8、合理地饮食9、改掉不良生活习惯10、其他：如控制体重等一级预防教育一级预防教育是指对有脑卒中倾向但108二、三级预防教育二级预防教育是指对已有TIA、RIND(可逆性缺血性神经功能缺损)等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。三级预防教育是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。

二、三级预防教育二级预防教育是指对已有TIA、RIND(可逆109谢谢！谢谢！护理查房护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意112基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的113“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问114护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方115护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1161、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料117护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房118查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形119按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务120护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的121护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房122护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房123制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准124查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护125制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划126物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌127查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生128查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；129查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2130查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及131病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容132评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任133评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解134查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段135英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查136中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas137中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为138中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。139举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列140按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查141健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在142护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，143护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本144举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增145科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类146科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。147查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学148

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不149ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例151

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房152三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.153三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.154三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.155

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士156

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，157

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者158

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者159

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护160三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：161

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的162

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织163

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织164

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织165

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织166脑卒中的全面康复教程课件167

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑卒中的全面康复教程课件168脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）169基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

170主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉171现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史172既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

173功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态174功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态175功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态176家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史177心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

178客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料179客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料180主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断181调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征182低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善183营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病184排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：185皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破186便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-187躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯188谢谢！谢谢！189护理查房护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意191基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的192“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问193护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方194护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1951、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、